что такое катетеризация яремной вены
Что такое катетеризация яремной вены
Что такое катетеризация центральной вены или центральный венозный катетер?
Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой длинную гибкую трубочку, которая устанавливается в просвете крупной вены, фиксируется и может подсоединяться к системе для инфузий (капельнице) или шприцу. Эту манипуляцию и называют катетеризацией (установкой катетера).
Для чего это бывает необходимо?
Все венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов непосредственно в кровоток, а также для забора крови. Катетер может стоять несколько суток, пока необходимо проводить лечение, что позволяет избежать многочисленных и болезненных прокалываний вен.
ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен (подключичная, внутренняя яремная, бедренная).
Зачем же катетеризировать именно крупные сосуды?
Показания к установке ЦВК:
Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:
Противопоказания:
Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.
К основным противопоказаниям относятся:
Осложнения во время и после установки ЦВК:
Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с катетеризацией подключичной вены. При подключичном доступе велик риск пневмоторакса (повреждение плевры, покрывающей наши легкие) и непреднамеренное ранение подключичной артерий. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии и низком артериальном давлении у больного, двигательном возбуждении, наличие трахеостомы и т.д.
Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно непреднамеренное его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.
При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет менее подвижен из-за повязки в паху. Есть повышенный риск тромботических осложнений и инфицирования катетера из-за близости промежности. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, отсутствие по близости жизненно важных органов, которые можно непреднамеренно повредить. Это важно в случае оказания экстренной помощи и используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа.
Процедура проводится в следующем порядке:
Что позволяет минимизировать осложнения?
Катетеризация центральных вен
Просто о катетеризации центральных вен.
Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.
За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.
Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.
Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.
Общий вид набора для катетеризации центральных вен:
Показания и противопоказания
Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:
Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:
Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.
Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:
Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:
При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:
Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:
Публикации в СМИ
Катетеризация центральных вен
Реанимационное пособие или интенсивная терапия невозможны без проведения постоянной трансфузионной терапии и взятия проб крови для лабораторных исследований, зачастую экстренных. В этих условиях необходимо наличие постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего как инфузию любого р-ра с оптимальной скоростью и эффективностью, так и возможность лабораторной диагностики и мониторинга. Этой цели служит катетеризация центральных вен.
В реанимационной практике чаще всего пунктируют и катетеризируют подключичную вену, наружную и внутреннюю яремные вены, реже — бедренную и ещё реже — локтевую вены (периферические вены при гиповолемии спадаются и запустевают, поэтому плохо контурируются).
• Подключичная вена •• Показания: шоке любой этиологии, т.к. эта вена в силу анатомических особенностей не спадается при гиповолемии. Кроме того, при использовании подключичной вены обеспечивается хороший комфорт для больного и возможность тщательного ухода даже при длительном пребывании катетера в вене (в течение нескольких месяцев) •• Недостатки катетеризации подключичной вены — высокий риск развития пневмоторакса, возможность ранения подключичной артерии и трудности при необходимости остановки кровотечения (невозможность компрессии).
• Наружная яремная вена •• Показания ••• Доступ к этой вене предпочтительна у пожилых, она хорошо контурируется даже у тучных пациентов ••• Меньше опасность развития пневмоторакса ••• Возможно её быстрое эффективное прижатие в случае возникновения геморрагических осложнений на фоне нарушений свёртывающей системы •• Неудобства — невозможность её длительной эксплуатации из-за некомфортности для пациента, трудностей ухода, сравнительно ненадёжной фиксации.
• Внутренняя яремная вена •• Характерны редкость осложнений, особенно пневмоторакса, хороший контроль в случае геморрагических осложнений, высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-лёгочной реанимации •• Недостатки ••• Возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева ••• Невозможность её использования при внутричерепной гипертензии и при проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии ••• Эта вена может быть коллабирована при глубоком шоке или гиповолемии.
Техника выполнения. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены.
• Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
• Надключичный доступ •• Положение больного — как при подключичном доступе •• Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.
• После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый «гепариновый замок»), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.
• При подозрении на тромбоз, флебит или катетерный сепсис катетер подлежит удалению с последующим проведением соответствующих лечебных мероприятий.
Код вставки на сайт
Катетеризация центральных вен
Реанимационное пособие или интенсивная терапия невозможны без проведения постоянной трансфузионной терапии и взятия проб крови для лабораторных исследований, зачастую экстренных. В этих условиях необходимо наличие постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего как инфузию любого р-ра с оптимальной скоростью и эффективностью, так и возможность лабораторной диагностики и мониторинга. Этой цели служит катетеризация центральных вен.
В реанимационной практике чаще всего пунктируют и катетеризируют подключичную вену, наружную и внутреннюю яремные вены, реже — бедренную и ещё реже — локтевую вены (периферические вены при гиповолемии спадаются и запустевают, поэтому плохо контурируются).
• Подключичная вена •• Показания: шоке любой этиологии, т.к. эта вена в силу анатомических особенностей не спадается при гиповолемии. Кроме того, при использовании подключичной вены обеспечивается хороший комфорт для больного и возможность тщательного ухода даже при длительном пребывании катетера в вене (в течение нескольких месяцев) •• Недостатки катетеризации подключичной вены — высокий риск развития пневмоторакса, возможность ранения подключичной артерии и трудности при необходимости остановки кровотечения (невозможность компрессии).
• Наружная яремная вена •• Показания ••• Доступ к этой вене предпочтительна у пожилых, она хорошо контурируется даже у тучных пациентов ••• Меньше опасность развития пневмоторакса ••• Возможно её быстрое эффективное прижатие в случае возникновения геморрагических осложнений на фоне нарушений свёртывающей системы •• Неудобства — невозможность её длительной эксплуатации из-за некомфортности для пациента, трудностей ухода, сравнительно ненадёжной фиксации.
• Внутренняя яремная вена •• Характерны редкость осложнений, особенно пневмоторакса, хороший контроль в случае геморрагических осложнений, высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-лёгочной реанимации •• Недостатки ••• Возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева ••• Невозможность её использования при внутричерепной гипертензии и при проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии ••• Эта вена может быть коллабирована при глубоком шоке или гиповолемии.
Техника выполнения. Положение больного лёжа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного подложен валик, голова больного повёрнута в сторону, противоположную месту пункции. Рука больного на стороне пункции приведена к туловищу, резко супинирована, ассистент тянет её в каудальном направлении. Возможно положение больного по Тренделенбургу. Существует два оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены.
• Подключичный доступ •• Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают •• Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают •• В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие •• В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха •• Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
• Надключичный доступ •• Положение больного — как при подключичном доступе •• Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх. После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.
• После окончания каждой инфузии в катетер вводят 0,1 мл гепарина (так называемый «гепариновый замок»), благодаря чему можно использовать катетер в течение нескольких недель без осложнений.
• При подозрении на тромбоз, флебит или катетерный сепсис катетер подлежит удалению с последующим проведением соответствующих лечебных мероприятий.
Ультразвуковой контроль при катетеризации центральных вен у детей
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Введение
Катетеризация центральных вен является одним из необходимых мероприятий интенсивной терапии критических состояний. Как правило, эту операцию врачи делают на основании знаний о нормальной анатомии, руководствуясь наружными ориентирами (ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, яремная вырезка и т.д.). Однако существует множество факторов, затрудняющих налаживание сосудистого доступа у больных, находящихся в тяжелом состоянии: особенности телосложения, гиповолемия, шок, врожденные деформации и аномалии развития. В связи с этим вероятность таких тяжелых ятрогенных осложнений, встречающихся при катетеризации центральных вен, как пневмоторакс, гемоторакс, лимфоторакс и их сочетаний (при ранении легкого, вены, артерии или грудного лимфатического протока), остается достаточно высокой даже при проведении процедуры опытными специалистами.
По данным ряда зарубежных авторов, механические осложнения при катетеризации центральных вен встречаются в 5-19% случаев (David C. McGee, Michael K. Gould 2003).
Количество осложнений во время катетеризации центральных вен у детей варьирует от 2,5 до 16,6% при катетеризации подключичной вены (James, Myers, Blackett et al.) и от 3,3 до 7,5% при катетеризации внутренней яремной вены (Prince et al., Hall, Geefhuysen). По нашим данным, осложнения при катетеризации внутренней яремной вены до использования предварительного ультразвукового исследования (УЗИ) встречались в 11% случаев. Все это побуждало врачей-исследователей искать пути визуализации предполагаемой вены с целью снижения частоты осложнений.
Материал и методы
Обследовано более 300 больных детей при катетеризации центральных вен с неотложными состояниями, вызванными инфекционными заболеваниями, в возрасте от 1 мес до 14 лет с массой тела от 2,6 до 62 кг. Для исследования использовались ультразвуковой сканер SonoAce-Pico (фирма «Medison», Южная Корея) с возможностью цветового допплеровского картирования, микроконвексный датчик с изменяемой частотой от 4 до 9 МГц. В своей практике мы применяли статическую и динамическую методики ультразвукового наведения.
Статическая методика: контрольное УЗИ с визуализацией интересуемых сосудов выполнялось непосредственно перед пункцией центральных вен, разметка на коже наносилась до стерилизации операционного поля (рис.1). УЗИ проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях в поперечном и сагиттальном (продольном) сечении между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при исследовании внутренней яремной вены (рис. 2, 3) и в паховой складке при исследовании бедренной вены. С помощью предварительного УЗИ определяли глубину расположения вены от поверхности кожи, непосредственно ход венозного ствола, диаметр вены, диаметр артерии, взаимное расположение вены и артерии, степень сокращения (спадения) внутренней яремной вены на вдохе при наличии гиповолемического состояния.
Рис. 1. Предварительная разметка расположения внутренней яремной вены.
Рис. 2. Нормальное расположение и размеры внутренней яремной вены и сонной артерии при исследовании в поперечном сечении.
Рис. 3. Нормальное расположение и размеры внутренней яремной вены и сонной артерии при исследовании в продольном сечении (сонная артерия находится глубже внутренней яремной вены).
Динамическая методика отличается от статической тем, что на операционное поле устанавливается стерильный датчик и пункция сосуда проводится под ультразвуковым наведением в режиме реального времени. При динамической методике ультразвукового наведения нами использовался как упомянутый выше сканер SonoAce-Pico, так и специальный ультразвуковой сканер для катетеризации центральных вен Site-Rite 5 (производства BARD Access, США) с линейным мультичастотным датчиком от 5 до 11 МГц, оснащенным направляющей пункционной иглой. Стерильность датчика в области операционного поля поддерживалась путем одевания на датчик специальных стерильных одноразовых «рукавов» или как альтернативный и более дешевый вариант использования стерильной перчатки.
Результаты и обсуждение
Данные УЗИ показали, что из всех центральных вен наименьшую глубину расположения имеет внутренняя яремная вена (глубина расположения от 4 до 9 мм независимо от возраста больного).
Нами были установлены факторы риска безуспешных пункций и катетеризаций независимо от опыта врача. К таким факторам относятся аномалии развития сосудов шеи и степень спадения (уменьшения диаметра вены) во время вдоха в условиях гиповолемии.
Так, в 3% наблюдений нам удалось выявить различные аномалии размеров и расположения сосудов шеи, при наличии которых успешные пункция и катетеризация внутренней яремной вены практически были невозможными. Аномалии условно были разделены на аномалии размеров и расположения сосудов. В норме внутренняя яремная вена находится более поверхностно и латерально по отношению к сонной артерии (см. рис. 2).
При аномалии размеров отмечалось нормальное расположение внутренней яремной вены и сонной артерии, однако диаметр внутренней яремной вены был меньше диаметра сонной артерии (рис. 4).
Рис. 4. Аномалия размера внутренней яремной вены при ее нормальном расположении (вена меньше сонной артерии и имеет округлый вид).
При аномалии расположения отмечалось обратное расположение сосудов: внутренняя яремная вена находилась более глубоко и медиально по отношению к сонной артерии. Как правило, диаметр внутренней яремной вены при аномалии расположения сосудов был существенно меньше диаметра сонной артерии (рис. 5). Все аномалии имели односторонний характер.
Рис. 5. Аномалия расположения и размера внутренней яремной вены (вена располагается медиальнее артерии, ее размер существенно меньше размера артерии).
С целью определения диагностической значимости степени сокращения размеров внутренней яремной вены (спадения) во время вдоха мы исследовали 10 здоровых взрослых (медицинский персонал) и в динамике 50 больных детей с грубыми волемическими нарушениями: при поступлении до проведения инфузионной терапии и перед переводом из отделения реанимации и интенсивной терапии после устранения волемических расстройств. Нами было установлено, что у здорового человека без признаков гиповолемии внутренней яремной вены имеет также тенденцию к спадению во время вдоха в горизонтальном положении, однако сокращение ее размеров не превышает 25-30%. В то же время при выраженных явлениях гиповолемии отмечается спадение внутренней яремной вены во время вдоха на 50% и более, до полного смыкания стенок вены. У больных с острыми кишечными инфекциями и явлениями обезвоживания без признаков острой дыхательной недостаточности спадение внутренней яремной вены на вдохе более 50% было расценено нами как диагностический критерий гиповолемии. Он находится в тесной взаимосвязи с другими диагностическими признаками и данными инструментальных исследований. Этот признак соответствует снижению центрального венозного давления менее 1 см вод.ст. и повышению фракции выброса, по данным ЭхоКГ, более 80%.
К методам профилактики спадения внутренней яремной вены относятся: положение пациента при катетеризации с пониженным головным концом (положение Тренделенбурга) и создание кратковременного избыточного давления под маской во время наркоза, что увеличивает кровенаполнение внутренней яремной вены и ее диаметр на 25-50%.
Если катетеризация проводится у детей старшего возраста под местной анестезией и ребенок способен сотрудничать с врачом, то при проведении пробы Вальсальвы отмечается увеличение диаметра вены в 1,5-2 раза.
Одной из проблем при катетеризации центральных вен является корректная позиция центрального венозного катетера, при которой его конец должен находиться в полости верхней полой вены над правым предсердием. По данным отечественных и зарубежных исследователей, некорректная позиция центрального венозного катетера против тока крови встречается в 0,5-18% случаев (в 5-18% при катетеризации v. subclavia и в 0,5-5% при катетеризации v. jugularis interna). Наиболее частым вариантом некорректной позиции является расположение катетера в полости внутренней яремной вены при катетеризации одноименной подключичной вены (рис. 6). В настоящее время существует несколько методов верификации позиции центрального венозного катетера: рентгено-контроль, ЭКГ-контроль; одним из них на практике становится УЗИ для уточнения положения центрального венозного катетера (рис. 7, 8).
Рис. 6. Рентгенография. Некорректная позиция центрального венозного катетера, установленного через подключичную вену (катетер расположен против тока крови во внутренней яремной вене).
Рис. 7. Тот же катетер в просвете внутренней яремной вены при поперечном сканировании.
Рис. 8. Центральный венозный катетер в просвете внутренней яремной вены (продольное сканирование).
При отработке динамической методики использование сканера Site-Rite 5 «в одних руках», эффективного во взрослой практике, у детей раннего возраста было сопряжено с рядом технических трудностей, несмотря на хорошую визуализацию вены и точное соответствие направляющей иглы и ее предполагаемой проекции на экране (рис. 9). У детей раннего возраста из-за небольших размеров пунктируемой вены (от 3,5 до 6 мм в диаметре) при использовании этой методики (см. рис. 9) затруднена четкая фиксация руки оператора, в связи с чем появляется высокая вероятность выхода части просвета иглы из вены или, напротив, перфорации дальней стенки вены. И то, и другое может привести к проникновению проводника в паравазальную клетчатку, что делает невозможным проведение катетера в сосудистое русло и может способствовать образованию гематомы шеи, а это усложняет задачу при последующих пункциях. Эффективное использование динамической методики, на наш взгляд, возможно только при наличии ассистента (рис. 10). При использовании динамической методики мы имели опыт пункции внутренней яремной вены и установки центрального венозного катетера через наружную яремную вену и ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в связи с чем считаем целесообразным проводить предоперационную разметку анатомических ориентиров: расположения наружной яремной вены и контуров грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Рис. 9. Пункция внутренней яремной вены (динамическая методика) с помощью ультразвукового сканера Site-Rite 5.
Рис. 10. Пункция внутренней яремной вены (динамическая методика) с помощью ассистента и ультразвукового сканера SonoAce-Pico.
В настоящее время несоответствие величины датчика и размеров операционного поля у детей с массой тела менее 5 кг, к сожалению, делают эффективность использования динамической методики у этого контингента больных весьма проблематичной.
Выводы
Предварительное ультразвуковое сканирование позволило выявить возможные аномалии расположения сосудов шеи в 3% наблюдений, при наличии этих аномалий резко возрастает риск осложнений во время пункции и катетеризации внутренней яремной вены.
Выраженная гиповолемия у инфекционных больных без признаков острой дыхательной недостаточности проявляется тенденцией к спадению внутренней яремной вены, что также служит фактором риска безуспешной пункции. Применение методик, повышающих внутригрудное давление, эффективно для увеличения размеров внутренней яремной вены и проведения успешной ее пункции и катетеризации. Спадение внутренней яремной вены на вдохе более 50% может считаться диагностическим критерием гиповолемии у больных без признаков острой дыхательной недостаточности.
Литература
Журнал «SonoAce Ultrasound»
Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.