что такое катаболическое влияние на суставной хрящ
Деформирующий остеоартроз: можно ли остановить разрушение хряща?
Деформирующий остеоартроз – одна из самых распространенных патологий суставов. Около 80 % всех заболеваний ревматического характера приходятся именно на эту болезнь, в основе которой – повреждения хряща. Как правило, заболевание развивается от того, что суставный хрящ подвергается чрезмерной нагрузке и перестает справляться с ней. Почему так происходит и можно ли противостоять этому процессу?
Хрящ – субстанция хрупкая: его нужно беречь
Наиболее частые повреждения хряща
Чаще всего пациенты нуждаются в лечении артроза, остеоартроза и его деформирующей формы после таких травм:
По той или иной причине в организме стремительно снижается количество протеогликанов, повреждаются коллагеновые волокна гиалинового хряща. Это приводит к гибели хондроцитов – хрящ постепенно истончается.
Деформирующий остеоартроз суставов рук – профессиональная болезнь грузчиков и такелажников
Другие причины разрушения хряща
В ряде случаев к недостатку синовиальной жидкости и как следствие трению хрящей приводят другие причины, вызванные патологиями других систем организма.
Как правило, хрящ деформируется под действием сразу нескольких факторов, которые угнетают метаболизм в хондроцитах и замедляют выработку коллагена. Традиционно считается, что причиной артроза являются спортивные травмы, однако на самом деле первоисточником проблемы может быть совершенно другой фактор, не имеющий, на первый взгляд, ничего общего с заболеваниями суставов.
Иногда причиной деформирующего остеоартроза становится повреждение «невидимой» синовиальной оболочки
Причина развития деформирующего артроза – вовсе не отложение солей, как часто считают. Причина – в истирании хряща, и только опытный медик может разобраться, из-за чего развился этот процесс:
Можно ли предупредить разрушения хряща?
В случае с деформирующим остеоартрозом профилактика возможна, только если речь идет о первичной форме заболевания. Если вам еще не назначали лечение артроза, вы можете уделить особое внимание нагрузке на суставы и предупредить возможную проблему. Если по роду службы или в рамках хобби вы регулярно подвергаете суставы микротравматизации, еще не поздно прекратить это и защитить таким образом хрящ от повреждений.
Предупредить развитие так называемого симптоматического остеоартроза, вызванного неполноценностью хряща из-за аномалий других органов, практически невозможно. Если причиной разрушения хрящевой ткани стали врожденные заболевания, нарушение метаболизма, патологические состояния эндокринной системы или периферических нервов, все, что остается, облегчать симптоматику деформирующего остеоартроза, обращаясь к современным терапевтическим методам.
В большинстве случаев справиться с болью и вернуть суставу подвижность позволяют внутрисуставные инъекции «Нолтрекс». Препарат восстанавливает вязкость синовиальной жидкости, прекращает трение хрящей и избавляет от болевых ощущений, чем бы они ни были вызваны – регулярными чрезмерными нагрузками на колено, генетической предрасположенностью или неблагоприятной экологией.
Лечение остеоартроза: влияние на хрящевую ткань различных противовоспалительных препаратов
Синовиальные суставы (диартрозные) обеспечивают движение различных частей туловища человека. Кость в синовиальном суставе покрыта гиалиновым хрящом — высокоэластичной тканью, смягчающей давление на твердую костную ткань. В хрящевой ткани отсутствуют кровеносные сосуды, и питание его осуществляется за счет синовиальной жидкости. Таким образом, эластичность хряща важна не только для осуществления амортизационных функций, но и для собственного обеспечения питательными элементами, «впитываемыми» из синовиальной жидкости при сдавлении хряща.
При развитии дегенеративных процессов в хрящевой ткани вторично страдают и все остальные структуры сустава: в синовиальной оболочке развивается воспаление (синовит), в подлежащей кости увеличиваются деструктивные процессы (субхондральные кисты) и параллельно с ними компенсационное разрастание костной ткани (остеофиты), ослабевает сухожильно-связочный аппарат, что приводит к нестабильности сустава.
Дегенерация хряща является центральным звеном патогенеза самого распространенного ревматологического заболевания — остеоартроза (ОА).
Одним из основных клинических проявлений остеоартроза ОА) является боль, поэтому в первую очередь больным назначается анальгетическая терапия.
Рекомендации ВОЗ по лечению ОА динамически изменялись с 1995 г. по 2003 г., отражая получение новых данных об эффективности или недостаточной эффективности различных лечебных мероприятий (табл. 1). На современном этапе считается, что обезболивание при ОА надо начинать с назначения ацетаминофена (парацетамола), проведения ортопедических мероприятий, и назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из группы ЦОГ-2 селективных ингибиторов. Далее назначаются «хондропротективные» препараты, и только при необходимости назначают неселективные НПВП. Считается, что ацетаминофен имеет лучшую переносимость, чем неселективные НПВП. Однако недавнее исследование [1] показало, что использование парацетамола в высоких терапевтических дозах имеет одинаковую переносимость с НПВП. Основным показанием для использования НПВП является наличие вторичного синовита.
По современным представлениям синовит облигатно развивается при ОА, поэтому за рубежом принят термин «остеоартрит», подчеркивающий постоянность воспалительного компонента в синовии. Безусловно, НПВП более эффективно купируют боль при ОА, однако неизбежность развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, печени, почек и др. при подавлении синтеза физиологически значимых простагландинов (ЦОГ-1 опосредованный механизм) лимитирует назначение неселективных в отношении ЦОГ НПВП. Тем более что большинство больных ОА — это пожилой контингент, что является фактором риска развития побочных эффектов неселективных средств. Именно у этой категории больных и стали широко применяться селективные (мелоксикам, нимесулид) и специфические ингибиторы ЦОГ-2 (Целебрекс), что позволило значительно уменьшить число осложнений в первую очередь со стороны слизистой желудка и кишечника [2,3,4].
Однако существуют и другие аспекты, лимитирующие назначение неселективных НПВП при ОА. Ряд авторов разделяет НПВП на потенциально «хондро-агрессивные» и «хондро-протективные» [5]. Для понимания возможной положительной или отрицательной роли НПВП в развитии и течении ОА следует обратить внимание на некоторые аспекты патогенеза этого заболевания. На рисунке 1 схематически представлены процессы, приводящие к прогрессирующей деградации матрикса хряща. Видно, что основными процессами, приводящими к развитию ОА, являются деструкция хряща, ригидность субхондральной кости и синовиальное воспаление.
Считается, что подавление образования провоспалительных простагландинов, цитокинов, свободных кислородных радикалов, протеаз (то есть подавление синовита) может иметь и некоторое «хондропротективное» действие [5,6]. Позднее появились новые данные, которые освещают влияние неселективных НПВП на синтез матрикса хряща. Некоторые НПВП (ибупрофен, салицилаты, фенопрофен) при систематическом применении в течение 4-6 мес. ускоряют деструкцию хряща, угнетая синтез простагландинов, пролиферацию хондроцитов, ингибируя ферменты, необходимые для синтеза гликозаминогликанов (ГАГ) [7,8,9].
Учитывая, что ГАГ играют центральную роль в супрамолекулярной организации агрегатов простагландинов и, вследствие этого, в биомеханической функции хряща, применение неселективных НПВП приводит к выраженному снижению содержания гиалуронана в хряще при экспериментальном ОА [10] и в хряще человека [11,12], не зависящее от возраста пациентов [13,14]. Оценка влияния на хрящ некоторых неселективных НПВП показала зависящие от дозы различия воздействия на катаболические и анаболические процессы. Введение низких доз НПВП (5 мг/кг тиапрофеновой кислоты) в эксперименте in vitro приводило к снижению деградации протеогликановых агрегатов и повышению синтетической активности хондроцитов, а введение более высоких (терапевтических) доз вызывало ускорение катаболических процессов и потерю протеогликанов из хрящевой ткани [15]. Аналогичные данные были получены для диклофенака и индометацина. Кроме того, было показано, что при длительном лечении диклофенаком и тиапрофеновой кислотой происходит гибель остеоцитов в субхондральной кости [16].
Синтез ГАГ хондроцитами при развитии ОА снижается [17]. В таблице 2 отражена синтетическая активность клеток головки и кондилусов бедренной кости при отсутствии ОА и при различной тяжести ОА. Исследование in vitro проведенное у 300 больных по исследованию влияния НПВП на синтез ГАГ хрящом головки бедра [17] показало, что в наибольшей степени отрицательным влиянием по сравнению с контрольной группой не леченных больных обладали ибупрофен, индометацин и напроксен и меньшим — диклофенак, пироксикам. На рисунке 2 продемонстрировано сравнительная частота увеличении и снижения синтеза ГАГ у больных, леченных различными НПВП. На рисунке 3 показано нарастание частоты рентгенологического прогрессирования (деградации хряща) при применении индометацина, напроксена и парацетамола по сравнению с плацебо [18,19].
В исследованиях in vitro и in vivo было показано, что неселективные и умеренно селективные НПВП ингибируют синтез простагландинов хряща [20,21], отрицательно влияя на метаболизм протеогликанов и гиалуронана. В недавнем исследовании in vitro в хряще, полученном при оперативном лечении больных ОА, было изучено влияния Целебрекса и диклофенака на процессы метаболизма хряща [22].
Целебрекс в отличие от диклофенака:
Это положительное влияние Целебрекса на метаболизм гиалуронана может иметь большое биологическое и клиническое значение. Считается, что лечебное действие Целебрекса на хрящ связано с предотвращением ингибиции синтеза простагландинов хряща, индуцируемое интерлейкином-1 и фактором некроза опухоли-a [23].
Внутрисуставные (в/с) инъекции глюкокортикоидов (ГК) широко используются в лечении ОА. Однако результаты такого лечения могут быть различными, что обусловлено неодинаковой ролью воспалительного компонента в развитии и прогрессировании ОА у различных больных и в различные фазы болезни [24]. Эффективность в/с введений ГК зависит от наличия синовита, выбора препарата и типа пораженного сустава.
Основным показанием для в/с введения ГК является наличие воспаления в суставе — синовита. К сожалению, нередко ГК в/с назначаются при наличии только болевого синдрома. Напомним, что боль при ОА не всегда обусловлена наличием синовита.
Появление боли при ОА может быть следствием различных причин [25]:
Клинически при развитии синовита, помимо боли, имеет место утренняя скованность (до 30´ при артрозе большинства мелких и крупных суставов и до 60´ при наличии коксартроза), умеренная припухлость окружающих сустав тканей. Наличие синовита может быть подтверждено при ультразвуковом исследовании.
Рекомендации Министерства здравоохранения РФ по внутрисуставным манипуляциям (2001 г.) [26] определяют отсутствие воспаления («сухой» сустав) как противопоказание для введения ГК. Имеются данные о том, что наличие выпота и его выраженность ассоциируются с эффективностью ГК [27].
Продолжительность эффекта в/с введения ГК при ОА не велика и варьирует от 1 до 3-4 недель [24].
Механизмы, определяющие эффективность ГК при ОА до конца не ясны. По экспериментальным данным выраженность воспаления коррелирует со скоростью потери хрящевой ткани, клинические исследования также подтверждают, что наличие воспаления в коленном суставе ассоциируется с более неблагоприятным исходом и рентгенологическим прогрессированием ОА. С этой точки зрения подавление воспаления в синовиальной мембране имеет «хондропротективное» действие.
Однако в ряде других исследований было показано, что ГК не всегда оказывают положительный эффект и в некоторых случаях их введение может приводить к потере протеогликана хряща [28].
С учетом фармакодинамики современных ГК, используемых для в/с введения, повторное использование этого метода в лечении ОА возможно только через 4-6 недель. При правильно аранжированной терапии этот срок достаточен для реализации эффекта базисных (медленнодействующих) противоартрозных препаратов и необходимость в повторных введениях ГК отпадает. Следует учитывать, что если однократное введение ГК привело лишь к кратковременному эффекту (1-2 недели), повторные введения гормональных средств требуют особых показаний. Это связано с тем, что причиной усиления болей может быть не обострение синовита, а повреждение хряща, которое может прогрессировать при повторных введениях ГК. Таким образом, отсутствие эффекта при однократном введении ГК является противопоказанием для дальнейших в/с инъекций препарата.
Необходимо помнить, что превышение дозы ГК, в том числе и при в/с введении, ведет к увеличению частоты побочных эффектов, как самих стероидных гормонов, так и нежелательных явлений, связанных с в/с манипуляцией. Практически у всех больных наблюдается всасывание ГК из полости сустава в системный кровоток, локальная терапия ГК, как и системная, приводит к угнетению оси гипоталамуc-гипофиз-надпочечники [29], выраженность которого пропорциональна числу суставов, в которые вводились ГК. Значительные побочные эффекты ГК при превышении их дозы определяются особенностями фармакодинамики этих препаратов. ГК — это липофильные вещества, которые связываются со стероидосвязывающими белками — альбумином и транскортином.
Высокие дозы ГК уменьшают их способность связываться с белком с 80-90% до 60-70% за счет насыщения транскортинсвязывающих участков. В связи с этим большое количество препарата способно диффундировать в периферические ткани, что сопровождается увеличением побочных реакций ГК [30].
Наиболее частыми побочными эффектами ГК при в/с введении являются:
Реже встречаются:
Развитие «стероидной артропатии» (по типу сустава Шарко), как полагают, связано с катаболическим действием ГК [32] или с анальгетическим эффектом в/с инъекций ГК, что позволяет больным увеличивать нагрузку на суставы и тем самым способствовать прогрессированию суставной деструкции вплоть до остеонекроза [33]. Эта патология встречается не часто и, как правило, связана с слишком частыми (чаще 1 раза в месяц) в/с инъекциями или введением очень большого количества ГК. Особенно нежелательны в/с введения ГК в тазобедренные суставы, тем более повторные, поскольку именно в головке бедренной кости наиболее часто развивается асептический некроз, что резко увеличивает инвалидизацию пациента.
Таким образом, внутрисуставные введения ГК могут применяться только при наличии выраженного вторичного синовита, при формировании кист Беккера, но не являются способом бороться с болью при ОА. Решение о необходимости проведения этих манипуляций следует согласовывать с врачами, проводящими диспансерное наблюдения и лечение пациентов с ОА (ревматологами, терапевтами), необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний пациента и оценивать возможные осложнения такой терапии. В рекомендациях ВОЗ 2003 г. данный вид терапии (в/с введения ГК) не фигурируют. Неселективные НПВП, особенно при длительном приеме, ухудшают метаболизм хряща, усугубляя течение ОА. Специфический ингибитор ЦОГ-2 — препарат Целебрекс не только не оказывал отрицательного влияния на метаболизм хряща, но и продемонстрировал позитивное влияние на синтез гиалуронана в хряще человека.
Литература
Источник: Русский медицинский журнал, 29 апреля 2005 г, том 13, № 8.
Чем опасно истощение хряща: как предупредить осложнения
Чаще всего к ортопеду обращаются с жалобами на боль в суставах – коленном, тазобедренном, голеностопном. Болевой синдром мешает двигаться, иногда стихает, а порой становится таким мучительным, что не дает покоя ни днем, ни ночью. Виной тому – истощение хряща, который подвергается во время движений непосредственной нагрузке. Именно от его состояния зависит, будет ли стремительно прогрессировать артроз и какие прогнозы озвучит врач. Как уберечь хрящ от дальнейших разрушений?
Разрушенный хрящ не способен заново «отрасти»
Что такое истощение хряща
Артроз проходит несколько стадий. На начальной – в суставе проявляются малозаметные изменения. На последней – говорят о полном изнашивании хряща и невозможности его восстановления. От того, на какой стадии человек обратился к врачу, напрямую зависит его судьба.
В норме суставный хрящ упругий и плотный, поэтому в здоровом состоянии он легко выполняет амортизирующую функцию во время движения. Вследствие дегенеративных процессов высота хряща уменьшается, он теряет влагу и перестает быть эластичным, начинает растрескиваться и расслаиваться.
По мере истощения хряща увеличивается негативное влияние на окружающие ткани. Страдают костные поверхности, сухожилия, мышцы, суставная сумка. Появляется утренняя скованность, боль после физической нагрузки. Чем тоньше и жестче хрящевая ткань, тем хуже работает сустав.
Разрушения сустава начинаются с истощения хряща
Способен ли хрящ к восстановлению? Что говорит наука?
Как предупредить осложнения
Дегенеративные процессы в хряще – это начало артроза. В зависимости от стадии, лечение бывает очень разным – от физиопроцедур до тотального эндопротезирования. Большинство пациентов обращаются за помощью при появлении устойчивого болевого синдрома – на второй стадии, когда хрящ разрушен еще не полностью. На этом этапе можно повлиять на ситуацию и приостановить процесс.
3 задачи терапии
Задача № 1. Уменьшить боль.
Очень эффективны в остром периоде нестероидные противовоспалительные препараты. Ввиду серьезных побочных эффектов (желудочные кровотечения, проблемы с давлением) долго использовать их нельзя. Эти лекарства негативно сказываются на состоянии хряща и могут усугубить течение заболевания. Кроме них, показана лечебная физкультура, с помощью которой можно укрепить мышцы вокруг сустава и улучшить его подвижность. Это справедливо при условии регулярных занятий, за исключением периода обострения.
Задача № 2. Снять воспаление.
Если с этой задачей нестероидные противовоспалительные средства не справляются, дополнительно подключают инъекции в сустав гормонов-глюкокортикоидов. Эти препараты также негативно влияют на состояние хрящевой ткани, замедляют в ней метаболизм, приостанавливают регенеративные процессы. Поэтому прибегать к этому методу нужно крайне осторожно и в исключительных случаях.
Рыба, холодец, желе – естественные источники глюкозамина
Задача № 3 – первоочередная. Остановить разрушение хряща.
Базовое средство – хондропротекторы с сульфатом хондроитина и глюкозамином, по отдельности или в комбинации. Они нужны для восстановления хрящевой ткани, приостанавливают ее разрушение и улучшают метаболизм. В состав некоторых новых препаратов включают серу и гиалуроновую кислоту.
Вместо того чтобы месяцами принимать хондропротекторы в надежде восстановить дефицит синовиальной жидкости, можно воздействовать на хрящ напрямую. Для этого на любой стадии лечения остеоартроза назначают внутрисуставные инъекции протеза синовиальной жидкости. Гель вводят в сустав, где он покрывает собой поврежденные хрящевые поверхности и прекращает трение.
По составу жидкий эндопротез «Нолтрекс» повторяет естественную синовиальную жидкость, поэтому он с легкостью замещает в суставе ее недостаток. Хрящ остается прежним, разрушенным и потрескавшимся, однако человек уже не испытывает боли при движениях. Гель увлажняет хрящевую ткань и приостанавливает ее дегенерацию, истощенный хрящ получает обновленное питание и новую жизнь!
При артрозе хрящевая ткань разрушается в ускоренном режиме: хрящу необходима помощь
Укрепить истощенный хрящ можно и с помощью ЛФК. Во время физических нагрузок кровоснабжение сустава улучшается, он получает больше питательных веществ. Однако лечебная физкультура не избавляет от трения и первопричины боли. Поэтому ортопеды все чаще рекомендуют, чтобы помочь хрящу, именно этот метод – внутрисуставные инъекции заменителя синовиальной жидкости.
Что такое катаболическое влияние на суставной хрящ
Н.А.Хитров
ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва
Представлены данные о патогенезе и клинике остеоартроза (ОА), в основе которых лежат как воспалительные процессы, так и механизм дегенерации тканей суставов. Представлена характеристика синовита при ОА, полученная с помощью ультразвукового исследования. Описана противовоспалительная терапия ОА коленного сустава в фазе обострения нимесулидом – нестероидным противовоспалительным препаратом с селективной ингибицией ЦОГ-2. Получены хорошие клинические результаты в виде уменьшения боли и припухлости сустава, увеличения объема движений в нем с хорошей переносимостью препарата.
Ключевые слова: артроз, артрит, остеоартроз, остеоартрит, синовит, нимесулид.
Osteoarthrosis as a disease with inflammatory and catabolic processes in joints
N.A.Hitrov
Central hospital and policlinic of the Executive Office of President of the Russian Federation, Moscow
Data regarding pathogenesis and clinical features of osteoarthrosis as an inflammatory and degenerative tissue of joints disease are presented. Ultrasound characteristic of synovitis in osteoarthrosis are described. Results of selective COX-2 inhibitor nimesulide use during exacerbation of osteoarthrosis of knee joint are described. After treatment pain and swelling of the joint decreased, volume of movement increased and medication was well tolerated.
Key words: arthrosis, arthritis, osteoarthrosis, osteoarthritis, synovitis, nimesulide.
Сведения об авторе:
Хитров Николая Аркадьевич – д.м.н., доцент, заведующий ревматологическим кабинетом поликлиники ЦКБ УД Президента РФ
Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы околосуставных мышц [1].
ОА является самой распространенной формой суставной патологии, им болеет 10–20% населения. Заболевание коррелирует с возрастом, чаще развивается после 35–40 лет, а у людей старше 70 лет рентгенологические признаки ОА встречаются до 90% случаев.
До конца не установлен эпицентр поражения при ОА – хрящ или субхондральная кость. Суставной гиалиновый хрящ не имеет нервных окончаний и кровеносных сосудов и остается открытым вопрос – откуда он получает питание: из внутрисуставной синовиальной жидкости или субхондральной кости, которой в последнее время уделяется все большее внимание. При ОА дегенеративные процессы в хряще и в субхондральной кости протекают параллельно. Но причины данных катаболических процессов при этом до конца не известны.
Воспалительные процессы и, прежде всего, синовит постоянно сопровождают течение ОА, играют значительную роль как в формировании клиники болезни, так и в деструкции суставных структур [2]. Огромное значение воспалительного компонента при ОА привело к тому, что в англоязычной литературе остеоартроз называется остеоартритом, да и в нашей стране, особенно на врачебных конференциях данная болезнь называется то остеоартроз, то остеоартрит.
На протяжении всей истории медицины в названия болезней закладывалась топическая принадлежность, особенности патогенеза заболевания (воспалительный, сосудисто-трофический характер и т.п.), например: пиелонефрит, инфаркт миокарда, цирроз печени и т.п. «Правильность» названия болезни помогает врачу разработать верный путь лечения больного с данной нозологией: посоветовать нужный режим, рекомендации по питанию; выбрать тактику медикаментозной терапии: противовоспалительной, метаболической и т.д. Само название болезни часто «узаконивает» для врача (и для пациента тоже) верность или неверность выбранной тактики лечения, улучшает комплаенс – сотрудничество в лечении между врачом и пациентом.
По мере развития научных знаний о сущности патогенетических процессов в организме рождаются новые, не известные ранее, нозологические формы, например: остеонекроз головки бедра, анкилозирующий спондилит, реактивные артриты и т.д. Данный процесс никогда не будет завершен, и по мере развития медицинских представлений о сути болезни, будут пересматриваться их названия.
Остеоатроз длительное время считался «золушкой в ревматологии». Этому заболеванию не уделялось должного внимания как в частных этиопатогенетических механизмах развития болезни, так и в общемедицинских воззрениях на данную болезнь. Недопонимание многих существенных моментов ОА сказывается в частности на том, что в настоящее время перед ревматологами России стоит выбор названия одной и той же болезни: остеоартроз или остеоартрит?
Еще в 1911 г. T. Muller предложил выделить группу заболеваний суставов дегенеративно-дистрофической природы как «arthrosis deformans», где ОА отводилось ведущее место. ОА традиционно определялся как «хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явно или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом» [2]. В последние годы произошел поворот в воззрениях на ОА. Ранее заболевание расценивалось как стигма старения организма в целом и сопутствующей этому процессу дегенерации суставных структур, в частности. В настоящее время ОА воспринимается как агрессивный катаболизм суставного хряща под воздействием воспаления, требующий противовоспалительной активной терапии [3–5].
Вторичные воспалительные процессы и, прежде всего, синовит сопровождают течение ОА, играют значительную роль как в формировании клиники болезни, так и в дальнейшей деструкции суставных структур [1, 6].
Все больше и больше уделяется внимание суставу не как совокупности костных суставных поверхностей, хрящевых структур, синовиальной жидкости, суставной капсулы и параартикулярного аппарата, а как единому органу с присущими ему едиными воспалительными, иммунными, нейротрофическими метаболическими и функциональными составляющими.
В последних определениях ОА все больше и больше внимания уделяется синовиту при ОА. Синовит усиливает деструкцию суставных структур. Активизирующиеся при синовите различные медиаторы воспаления: интерлейкины, фактор некроза опухоли, колониестимулирующие факторы, субстанция Р, простагландины, активаторы плазминогена и плазмина, металлопротеиназы, катепсины, супероксидные радикалы и другие пагубно, деструктивно влияют на различные суставные структуры и, прежде всего, на гиалиновый хрящ, усиливая в них разрушительные процессы [7, 8]. Главная трагедия синовита при ОА состоит в его деструктивном действии на хрящ за счет активации литических ферментов на фоне активации фагоцитарных, воспалительных, иммунных и ферментноклеточных реакций, которые усиливают катаболические процессы в структурах сустава.
Обострение ОА характеризуется вторичным синовитом сустава, когда усиливается боль, припухлость суставов, ухудшается подвижность в нем. Воспалительная, утолщенная синовиальная оболочка, выстилающая полость суставной капсулы при синовите, хорошо видна при ультразвуковом исследовании суставов (рис. 1). Длинной стрелкой указаны утолщения синовиальной оболочки в верхнем завороте коленного сустава, хорошо визуализируемые на фоне гиперпродукции анэхогенной гомогенной синовиальной жидкости – короткая стрелка.
Синовит при ОА занимает значимое место не только в патогенезе болезни, но и в клинической картине заболевания, резко усугубляя ее, и заставляя больного обращаться за врачебной помощью. Клиника ОА во многом определяется болевым синдромом, который многогранен при ОА.
Боль при ОА носит неоднородный характер. В целом для ОА характерен механический ритм болей – возникновение боли под влиянием физической нагрузки и стихание ее за период отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и подхрящевых костных структур к нагрузкам.
Возможны ночные боли, связанные с венозным стазом и повышением кровяного внутрикостного давления в спонгиозной части кости. Нередко боли в пораженных суставах усиливаются под влиянием неблагоприятных метеорологических условий – высокого атмосферного давления, низкой температуры, повышения влажности, которые могут воздействовать на интраартикулярные рецепторы.
Кратковременная «стартовая боль» возникает при первых движениях после покоя и вскоре проходит на фоне двигательной активности. Стартовые боли обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит – продукт разрушения хрящевой ткани. После нескольких движений в суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки и боли прекращаются.
Возможна так называемая «блокада сустава» – быстро развивающийся резко выраженный болевой синдром вследствие ущемления «суставной мыши» – костного или хрящевого фрагмента между суставными поверхностями. При этом боль лишает больного возможности выполнять малейшие движения в данном суставе. Блокаде коленного сустава способствует часто развивающаяся при ОА дегенеративная менископатия.
Боли при движении, «стартовая» боль и «блокада сустава» объясняются нарушениями кинематики сустава, поэтому в покое данная болезненность, как правило, уменьшается. ОА – первично хроническое заболевание. Человек, у которого возник остеоартроз, обречен страдать им навсегда и сталкиваться с суставной болью на протяжении всей своей оставшейся жизни. В данных случаях боль носит охранительный характер и определяет лечебный щадящий двигательный режим для больного, является индикатором адекватности физической нагрузки на суставы.
Иной механизм боли формируется при синовите. При синовите появляется постоянная боль, связанная с длительной сенситизацией ноцицепторов в процессе воспаления. Данную боль, которой сопутствуют утренняя скованность, припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры, можно трактовать как хроническую, которая в сочетании с вегетативными, психологическими и эмоциональными факторами теряет приспособительное биологическое значение и снижает качество жизни.
Синовит при ОА характеризуется повышенным образованием провоспалительных цитокинов, простагландинов, фактора некроза опухоли, лизосомальных ферментов, металлопротеаз и других ферментов, которые не только поддерживают воспаление в суставе, но и усиливают катаболические процессы в хрящевой и субхондральной ткани сустава. При этом пункция сустава с эвакуацией воспаленной синовиальной жидкости и последующим введением глюкокортикоидов при ОА дает положительный, но непродолжительный эффект.
Синовит побуждает врача (и больного) к проведению противовоспалительного лечения, которое на сегодняшний момент сохраняется краеугольным камнем в курации данной болезни, несмотря на активное внедрение хондропротективной терапии. Противовоспалительная терапия не только снимает тягостный для пациента симптом суставной боли, но и устраняет другие симптомы воспаления при ОА: припухлость, гипертермию сустава, улучшает его функцию. Более важный смысл противовоспалительной терапии при ОА заключается в ингибиции провоспалительных цитокинов и, за счет этого, уменьшения катаболических процессов суставных структур [9].
Это обуславливает лечение синовита и хронического болевого синдрома препаратами, подавляющими воспаление, к которым, прежде всего, относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Больные очень часто негативно относятся к данным препаратам, воспринимая их как «обезболивающие» препараты, принимаемые от случая к случаю при усилении болей в суставе. Врачу необходимо объяснять, что курсовое противовоспалительное лечение является патогенетическим – влияющим на механизмы болезни, в своем роде хондропротективным, «защищающим» хрящ от деструктивного влияния воспаления.
При подходе к лечению ОА необходимо основываться на нескольких положениях:
1. Боль при ОА, являющаяся ведущим симптомом и причиняющая мучительные страдания, требует скорейшего лечения. Эффективное купирование болевого синдрома является первоочередной задачей фармакотерапии ОА. Быстрота достижения и стойкость анальгетического эффекта относятся к основным критериям оценки адекватности лечения, по крайней мере, с точки зрения больного.
2. Простые анальгетики, наиболее часто используемые при ОА, тем не менее, мало приемлемы, т.к. не действуют на патогенетические звенья синовита, что нивелирует их эффект. Кроме того, простые и опиоидные анальгетики вызывают феномен «анальгетической личности», при которой больной, не чувствуя боли, чрезмерно расширяет свою двигательную активность, которая не улучшает, а усугубляет как вторичное воспаление, так и клинику болезни.
3. Назначение миорелаксантов при ОА, патогенетически обусловленное, чревато применением у пожилых больных, так как может ухудшить координацию движений.
4. Лечение боли, во многом, должно сводиться к лечению синовита, который при ОА усугубляет клинику, обостряя все симптомы, и снижает качество жизни больного. Главная трагедия синовита при ОА состоит в его деструктивном действии на хрящ за счет активации литических ферментов на фоне активации фагоцитарных, воспалительных, иммунных и ферментноклеточных реакций, которые усиливают катаболические процессы в структурах сустава.
5. Лечение необходимо проводить в короткие сроки, чтобы активный синовит, утяжеляющий боль, был бы быстро купирован и не оказал патологического деструктивного воздействия на суставные ткани. При ОА острый болевой синдром обычно сопровождается выраженной воспалительной реакцией.
6. Важнейшим классом лекарств, используемых для патогенетической терапии болевого синдрома, (особенно в тех ситуациях, когда развитие боли тесно связано с процессами тканевого воспаления и, особенно, синовита), являются НПВП. Их отличает хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, доступность и удобство применения.
7. Длительное или постоянное применение НПВП нецелесообразно ввиду повышения риска развития осложнений, а также отрицательного влияния ряда препаратов этой группы на метаболизм хряща. Поэтому данные препараты рекомендуются больному курсом на период обострения ОА.
8. Множество соматический заболеваний сопутствуют ОА, что часто встречается у пожилых людей. Терапия не должна иметь побочных действий, чтобы не усугубить клинику сопутствующих болезней. Хорошо известно, что основное фармакологическое действие НПВП связано с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ)-2, фермента, активно синтезирующегося в очагах повреждения и воспаления клетками воспалительного ответа и отвечающего за синтез важнейших медиаторов боли и воспаления – простагландинов. Осложнения, возникающие при приеме НПВП (прежде всего со стороны ЖКТ), традиционно связываются с подавлением «физиологической» формы ЦОГ-1, играющей важную роль в поддержании многих параметров гомеостаза человеческого организма, в том числе, защитного потенциала слизистых оболочек ЖКТ [10, 11].
Тем не менее «физиологическая» ЦОГ-1 также принимает участие в процессе развития воспаления и поэтому подавление ее активности в области повреждения (а не во всем организме!) может рассматриваться как положительный момент. Именно такое свойство имеет нимесулид, обладающий умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2, практически не влияющий на «физиологическую» ЦОГ-1 в слизистой оболочке желудка, но эффективно подавляющий ее в очагах воспаления [12].
9. Для борьбы с болевым и противовоспалительным синдромом в виде синовита при ОА полезно использовать комбинацию различных способов введения лекарственного препарата: системный – пероральный и локальный – аппликационный желательно одного препарата, так как пути воздействия на патомеханизмы болезни при этом несколько разнятся, а совокупность побочных действий препарата не увеличивается.
Для лечения болевого и воспалительного синдрома при ОА коленного сустава при обострении в виде синовита хорошо зарекомендовал себя Найз (нимесулид Д-р Редди`с Лабораторис Лтд, Индия) – нестероидный противовоспалительный препарат, обладающий анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием.
Фармакологически Найз преимущественно ингибирует циклооксигеназу-2, подавляет синтез воспалительных простагландинов в очаге воспаления, тем самым подавляет синовит при ОА. Найз, ингибируя синтез металлопротеиназ, нивелирует их катаболическое действие на суставной гиалиновый хрящ, тем самым осуществляет хондропротекцию, что особенно важно при ОА. После приема внутрь хорошо всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация достигается через 1,5–2,5 ч, период полувыведения – 2–3 ч. Биотрансформируется в печени. Основным метаболитом является фармакологически активный гидроксинимесулид. Выводится преимущественно почками. При длительном применении не кумулируется в организме.
Найз используется в лечении больных ОА в двух формах: таблетированной и геля. Пероральный Найз для взрослых назначают в два приема в сутки по 100 мг. Рекомендуется осуществлять прием таблеток до еды, но при наличии диспепсии можно принимать препарат после еды. Найз гель наносят на кожу. Перед этим желательно область кожи тщательно вымыть и высушить. Столбик Найз геля, длина которого составляет 3 см, наносят на максимально болезненный участок и растирают до тонкого равномерного слоя. Эту процедуру нужно проводить 3–4 раза в сутки. И таблетированный Найз, и Найз гель давно используются в нашей стране с большим успехом.
Материал и методы
Для лечения Найзом были отобраны 30 пациентов с ОА коленного сустава в фазе обострения, проявлявшегося усилением болей, тугоподвижностью, припухлостью сустава. В группу вошли 7 мужчин, 23 женщины, среднего возраста 61,3±9,2 года, давностью заболевания 7,3±2,8 лет, преимущественно
II и III-й рентгенологической стадии по Kellgren.
Больным назначался Найз по 100 мг 2 раза в день перорально и одновременно Найз гель местно
4 раза в день, 14 дней. На фоне лечения другая терапия не проводилась, кроме стандартных рекомендаций по режиму. Внутрисуставные и параартикулярные инъекции стероидов не проводились пациентам за 1 мес до начала терапии Найзом.
Результаты и обсуждение
Результаты показали, что на фоне проведенного лечения у значительного большинства пациентов уменьшилась боль в суставе, что выражалось улучшением самочувствия, повышением настроения, уменьшением раздражительности и нормализацией сна, прежде всего, за счет уменьшения ночных болей. До начала лечения боль по оценке больных по ВАШ равнялась 68,5±8,7 мм, в конце лечения боль составила 31,7±6,8 мм. Средняя окружность больного коленного сустава, изначально составлявшая 43,7±3,4 см, в конце лечения уменьшилась до 42,3±3,6 см. Объем сгибания в коленном суставе в среднем изначально равнялся 96,4±8,9°, а через 14 дней – 129,1±9,6°. Уменьшение болей и увеличение амплитуды движений в суставе привели к положительной динамике индекса WOMAC, который до начала лечения составил 668,6±139,7 мм, а в конце лечения снизился до 412,4±115,3 мм. По окончании лечения Найзом значительное улучшение отметили 18 больных, улучше-ние – 10, отсутствие динамики – 2 больных. Отрицательной динамики при лечении не отмечено.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) коленного сустава до и после лечения проводилось 14 пациентам. До лечения у 12 из них в супрапателлярном завороте отмечалось наличие жидкости, утолщение синовиальной оболочки, представленные на рис. 1. После лечения Найзом, по данным УЗИ 14 пациентов, жидкость сохранялась только у 5 больных, у 9 больных она отсутствовала, что представлено на рис. 2. Уменьшение жидкости в суставе вместе со снижением параартикулярных воспалительных процессов отразились на уменьшении окружности коленного сустава в процессе терапии.
Таким образом, при назначении больным, страдающим гонартрозом, 2-недельного курса Найза отмечено его симптом-модифицирующее действие, проявившееся в уменьшении болевого синдрома, уменьшении припухлости, увеличении объема движений в суставе, уменьшении индекса WOMAC. Результаты проведенного исследования позволяют констатировать хорошую переносимость Найза и его клиническую эффективность у больных ОА.
В целом, как видно из работы, синовит определяет патоморфогенез, клинику, качество жизни при ОА и требует активного лечения НПВП. С другой стороны, синовит при ОА не вызывает лихорадочного синдрома, симптомов хронического воспаления (слабости, психастении, анорексии, похудания, значимых изменений в анализах крови), что не позволяет ему достигнуть роли синовита, как, например, при ревматоидном артрите. Варианты синовита при различных суставных заболеваниях требуют дальнейшего пристального изучения, и только будущее покажет, какое название в отечественной ревматологии сохранится: остеоартроз или остеоартрит.
Данные о воспалительных процессах в артрозном суставе, ведущих к катастрофическим процессам в нем, эффективность противовоспалительной терапии артроза вроде бы склоняет нас пересмотреть название ОА в пользу остеоартрита. Это позволит врачам «узаконить» и уточнить место противовоспалительной терапии при данном процессе. С другой стороны, название болезни остеоартрит с воспалительным окончанием «-ит» побудит практических врачей сблизить данное заболевание с такими воспалительными суставными нозологиями, как ревматоидный артрит, реактивный артрит и т. п., отличающимися более агрессивной противовоспалительной терапией, во многом единственной, но не хондропротективной. Будет ли это правильно или в головах практических врачей возникнет «кризис»?