что такое каскадный скрининг
Каскадный скрининг в диагностике семейной гиперхолестеринемии: эффективная модель профилактической медицины
На европейском конгрессе по профилактической кардиологии (ESC Preventive Cardiology 2021) аспирант и лаборант-исследователь лаборатории клиномики Анастасия Викторовна Блохина представила клинический случай поэтапной диагностики семейной гиперхолестеринемии (СГХС).
СГХС – частое моногенное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся высоким уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) с рождения и ранним развитием атеросклероза и его осложнений, возможной инвалидизацией пациентов. Тем самым заболевание представляет важную проблему для здравоохранения.
Каскадный скрининг является поэтапной идентификацией пациентов с моногенным заболеванием среди членов семьи пробанда. Вовлекаются родственники первой, второй и, возможно, третьей степени родства. Проведение как фенотипического (основанного на клинических проявлениях), так и генетического (выявление патогенных вариантов с помощью молекулярно-генетического анализа) каскадного скрининга способствовало своевременной постановке диагноза СГХС пациенту и его родственникам, в том числе детям и даже внукам.
На Международной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», Анастасия Викторовна еще раз продемонстрировала уникальную роль каскадного скрининга в профилактической медицине. Являясь наиболее эффективным способом выявления новых случаев СГХС, каскадный скрининг позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия, включая коррекцию образа жизни и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, способствует раннему назначению интенсивной гиполипидемической терапии для достижения целевых показателей ХС-ЛПНП и предотвращения развития сердечно-сосудистых событий.
Данная информация предназначена для медицинских работников, а также для общего ознакомления с ее содержанием. Имеются противопоказания. Необходима консультация профильного медицинского работника.
Что такое каскадный скрининг
Диагностика семейной гиперхолестеринемии у детей: каскадный скрининг
Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) является самым распространенным генетическим заболеванием в мире. Ведущая роль в патогенезе СГХС отводится мутациям в генах рецептора липопротеинов низкой плотности (LDLR), аполипопротеина В (APOB), пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9). Результат мутаций проявляется повышением в организме уровня общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) уже с детства.
Диагностика заболевания среди детей остается на крайне низком уровне. Несмотря на высокую актуальность раннего выявления пациентов, в России диагноз СГХС выставлен лишь у 1% больных.
На базе липидных центров при ГАУЗ “Городская клиническая больница № 7” и ГАУЗ “Детская республиканская клиническая больница” было проведено исследование с целью осуществления каскадного скрининга и оценки его эффективности при диагностике СГХС у детей.
Первый этап исследования заключался в анализе историй болезни взрослых пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу ССЗ и выявлении лиц с повышенным уровнем ОХС >5 ммоль/л. Далее среди этой когорты пациентов был проведен целевой скрининг, направленный на диагностику СГХС. Критерии включения составлялись с учетом Российских клинических рекомендаций по семейной гиперхолестеринемии.
Второй этап включал проведение каскадного скрининга и заключался в выявлении родственников индексных пациентов 1-ой (сын, дочь) и 2-ой линии родства (племянники, внуки) младше 18 лет. На третьем этапе проводилось их обследование с двукратным проведением анализа липидного профиля, подробным сбором семейного анамнеза и клиническим осмотром. Четвертый этап включал полное клинико-лабораторное обследование детей, исключение вторичных причин гиперлипидемии и диагностику СГХС в соответствии с критериями Саймона Брума детям младше 16 лет или Голландских диагностических критериев DLCN при сумме баллов >6 детям старше 16 лет. Липид-снижающая терапия инициировалась с возраста 8 лет. Большое внимание специалисты уделяли организации профилактической работы с целью предотвращения возможных сердечно-сосудистых осложнений.
Генетическое тестирование было проведено методом высокопроизводительного секвенирования с применением панели из 5 генов, отвечающих за развитие моногенной формы СГХС (LDLR, APOB, APOE, LDLRAP1, PCSK9).
Авторы проанализировали 2542 истории болезни пациентов с ССЗ, из них выделено 1220 человек с уровнем ОХС >5 ммоль/л. Далее ими был проведен целевой скрининг, направленный на диагностику СГХС, в результате которого выявлен 61 индексный пациент.
Анализ липидного профиля индексных пациентов показал, что средний уровень ОХС составлял 8,1±1,2 ммоль/л, ХС ЛНП 6,8±1,4 ммоль/л. Следует отметить, что 15% (n=9) пациентов были осведомлены об изменениях в липидограмме и проходили плановые медицинские осмотры, но лишь 2 из них получали липидснижающую терапию, при этом целевые значения достигнуты не были. Остальные 52 (85%) пациента, несмотря на наследственную отягощенность, ранее не обследовались и были госпитализированы впервые по поводу сердечнососудистого события.
На следующем этапе в рамках каскадного скрининга из 102 родственников 1-ой и 2-ой линии родства младше 18 лет удалось обследовать 87 детей. У 43 из них (40 человек — родственники 1-ой линии родства, 3 ребенка — родственники 2-ой линии родства) диагностирована гетерозиготная СГХС, что составило 49,4%. Это свидетельствует об эффективности каскадного скрининга для выявления СГХС среди детей. Полученные данные согласуются с результатами зарубежных исследований, где подчеркивается, что при отсутствии молекулярно-генетического тестирования пробанда необходимо проводить фенотипический каскадный скрининг среди родственников, основанный на применении критериев диагностики СГХС.
Средний возраст детей с СГХС составил 8,7±3,6 лет. Следует отметить, что, если среди взрослых пациентов с СГХС преобладали мужчины, то при анализе детей этой разницы отмечено не было. Мальчики составляли 51%, девочки 49%. Особое значение приобретает отсутствие у детей признаков гиперлипидемии (ксантомы, корнеальная дуга, утолщения ахиллова сухожилия) и другой сердечно-сосудистой патологии, несмотря на то, что средний уровень у них ОХС был равен 7,8±2,3 ммоль/л, ХС ЛНП — 6,1±1,2 ммоль/л.
Генетическое исследование было проведено 11 детям с СГХС. У всех детей выявлена гетерозиготная мутация LDLR (локализация в экзонах 3, 6, 7, 9, 11, 12, 16), которая в 95% случаев ответственна за развитие моногенной формы СГХС.
Все дети, независимо от наличия/отсутствия изменений в липидограмме на момент обследования, находились под наблюдением. При мониторинге детей с изначально нормальным липидным профилем, при анализе следующей липидограммы с интервалом в 1 год были выявлены 4 пациента с гиперлипидемией, у которых впоследствии была диагностирована СГХС. Это свидетельствует о необходимости диспансерного наблюдения за детьми индексных пациентов с обязательным анализом липидного профиля, либо проведения генетического исследования с целью подтверждения/исключения заболевания.
Таким образом, каскадный скрининг является эффективным методом диагностики СГХС среди детей. Все дети индексных пациентов должны находиться под диспансерным наблюдением, либо необходимо провести генетическое исследование для подтверждения/исключения заболевания. Крайне важным аспектом является повышение информированности среди медицинских работников о диагностике СГХС у взрослых и детей.
Галимова Л.Ф., Садыкова Д.И., Сластникова Е.С., Усова Н.Э. Том 19, № 3 (2020)
КАСКАДНЫЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ В ДИАГНОСТИКЕ ГЕТЕРОЗИГОТНОЙ ФОРМЫ СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Полный текст:
Аннотация
Ключевые слова
Об авторах
Ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины», к.м.н. старший научный сотрудник лаборатории молекулярной эпидемиологии и биоинформатики Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»
Конфликт интересов: Конфликт интересов не заявляется
научный сотрудник лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины», к.м.н.
Конфликт интересов: Конфликт интересов не заявляется
Список литературы
1. Leren TP, Finborud TH, Manshaus TE, et al. Diagnosis of Familial Hypercholesterolemia in General Practice Using Clinical Diagnostic Criteria or Genetic Testing as Part of Cascade Genetic Screening. Community Genet 2008; 11:26–35.
2. Meshkov AN, Malyshev PP, Kukharchuk VV Familial hypercholesterolemia in Russia: genetic and phenotypic characteristics. Ter Arkh 2009; 81(9):23-28.
3. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. European Heart Journal 2013; 34: 3478–3490.
Для цитирования:
Шахтшнейдер Е.В., Иванощук Д.Е., Макаренкова К.В., Орлов П.С., Тимощенко О.В., Бажан С.С., Никитин Ю.П., Воевода М.И. КАСКАДНЫЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ В ДИАГНОСТИКЕ ГЕТЕРОЗИГОТНОЙ ФОРМЫ СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. Российский кардиологический журнал. 2017;(6):178-179. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-6-178-179
For citation:
Shakhtshneider E.V., Ivanoshchuk D.E., Makarenkova K.V., Orlov P.S., Timoshchenko O.V., Bazhan S.S., Nikitin Yu.P., Voevoda M.I. CASCADE GENETIC SCREENING IN DIAGNOSTICS OF HETEROZYGOUS FAMILIAL HYPERCHOLESTEROLEMIA: CLINICAL CASE. Russian Journal of Cardiology. 2017;(6):178-179. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-6-178-179
Е. В. Шахтшнейдер
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» Новосибирский национальный исследовательский государственный университет
Россия
Ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины», к.м.н. старший научный сотрудник лаборатории молекулярной эпидемиологии и биоинформатики Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»
Д. Е. Иванощук
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины»; Новосибирский национальный исследовательский государственный университет; Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук
Россия
научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний «НИИТПМ»; младший научный сотрудник лаборатории молекулярной эпидемиологии и биоинформатики Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»; младший научный сотрудник центра нейробиологии и нейрогенетики мозга Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук»;
К. В. Макаренкова
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины»
Россия
научный сотрудник лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины», к.м.н.
П. С. Орлов
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины»; Новосибирский национальный исследовательский государственный университет; Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук
Россия
научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины»; младший научный сотрудник лаборатории молекулярной эпидемиологии и биоинформатики Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»; младший научный сотрудник центра нейробиологии и нейрогенетики мозга Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук»;
О. В. Тимощенко
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины»
Россия
аспирант по специальности «кардиология» лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины»
С. С. Бажан
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины»
Россия
старший научный сотрудник научно-инновационного отдела Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины», к.м.н.;
Ю. П. Никитин
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины»
Россия
лаборатория этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины», академик РАН, д.м.н., профессор
М. И. Воевода
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины»; Новосибирский национальный исследовательский государственный университет; Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук
Россия
директор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины», академик РАН, д.м.н., профессор; зав. лабораторией молекулярной генетики человека Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук»; заведующий лабораторией молекулярной эпидемиологии и биоинформатики Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет»; заведующий лабораторией молекулярной генетики человека Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук»
Пренатальная (дородовая) диагностика врожденной патологии плода
Рождение здорового ребенка – естественное желание каждой беременной женщины. Но, к сожалению, надежды на счастливое материнство не всегда оправдываются. Около 5% новорожденных имеют различные врожденные заболевания. Скрининг в 1 и во 2 триместрах беременности позволяет определить, насколько велик риск врожденной патологии у будущего ребенка.
В настоящее время существуют достаточно эффективные методы пренатальной (дородовой) диагностики многих заболеваний плода, которые можно выявить с 11 недели беременности. Своевременное проведение скрининговых обследований дает возможность определить большой спектр патологии плода и увидеть ультразвуковые признаки хромосомных аномалий.
Что такое ранний пренатальный скрининг и когда он проводится
Скрининг (от англ. «просеивание») – это совокупность исследований, позволяющих определить группы беременных, у которых существует риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями и врожденными пороками. Но ранний скрининг – это только начальный, предварительный этап обследования, после которого женщинам, с выявленным риском врожденных аномалий, рекомендуется более детальное диагностическое обследование, которое точно подтвердит или исключит наличие патологии.
Что включает в себя ранний пренатальный скрининг
В комплексное обследование входят:
Полученные данные: анамнез, УЗИ и биохимические маркеры помещают в специально разработанную программу Astraia, которая рассчитывает риск рождения ребенка с врожденными аномалиями. Комбинация данных исследований увеличивает эффективность выявления плодов с синдромом Дауна и другими хромосомными заболеваниями.
Что такое программа Astraia
Astraia – это профессиональная программа, вычисляющая вероятность хромосомных аномалий у плода. Программа была разработана Фондом Медицины Плода (Fetal Medicine Foundation – FMF) в Лондоне и успешно апробирована на огромном клиническом материале во многих странах мира. Она постоянно совершенствуется под руководством ведущего специалиста в области пренатальной диагностики профессора Кипроса Николаидеса, в соответствии с последними мировыми достижениями в области медицины плода.
Специалист, проводящий ранний пренатальный скрининг, должен иметь международный сертификат FMF, дающий право на выполнение данной диагностики и работу с программой Astraia. Сертификат подтверждается ежегодно после статистического аудита проделанной за год работы и сдачи сертификационного экзамена. Таким образом обеспечивается высокая диагностическая точность полученных рисков.
Проведение раннего пренатального скрининга с помощью данной программы регламентировано приказом Министерства Здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство-гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Ранний пренатальный скрининг позволяет вычислить следующие риски:
Что оценивается при УЗИ в 1 триместре
1. Копчико-теменной размер (КТР) плода
Правильное измерение КТР плода
2. Маркеры хромосомной патологии:
— толщина воротникового пространства (ТВП) – является основным признаком хромосомной патологии у плода. Патологической величиной считается увеличение ТВП больше 95-й процентили для каждого срока гестации. Каждое увеличение ТВП повышает риск существования хромосомной аномалии у плода.
ТВП в норме ТВР при патологии
— носовая кость. У плодов с синдромом Дауна носовая кость может отсутствовать, либо быть уменьшенной (гипоплазированной). Очень редко такое может встречаться и у совершенно здоровых детей. Точный диагноз устанавливается только при помощи генетического анализа.
Нормальная носовая кость Отсутствие носовой кости
— кровоток в венозном протоке – это маленький сосуд в печени плода. При обратном (ретроградном) токе крови в данном сосуде можно предположить, что у плода хромосомный синдром, либо врожденный порок сердца.
Нормальный кровоток в венозном протоке
Но важно правильно получить этот кровоток и дать ему оценку. Для этого требуются определенные навыки и квалификация врача, которые подтверждаются ежегодной сертификацией FMF.
— кровоток через трикуспидальный клапан в сердце плода. Здесь ретроградный (обратный) кровоток тоже указывает на хромосомную патологию, либо может проявляться при врожденных пороках сердца.
3. Анатомические структуры плода и исключение крупных врожденных пороков
Ручка плода Мозг плода в виде “бабочки” в норме
4. Длина шейки матки
5. Стенки матки и придатков (яичников)
6. Кровоток в маточных артериях
УЗИ может проводиться как трансабдоминально, так и трансвагинально.
Что делать при высоком риске хромосомной патологии у плода
Если комплекс раннего пренатального обследования указывает на высокий риск врожденной патологии у плода, Вам будет рекомендована консультация генетика с последующей инвазивной диагностикой (биопсия ворсин хориона на сроке до 14 недель или амниоцентез, проводимый после 16 недель) и генетическим анализом. Именно генетический анализ точно определяет хромосомные заболевания и врожденные патологии у плода.
Что представляет собой скрининг во втором триместре беременности
Согласно приказу № 572н от 1.11.2012 г., второй скрининг состоит из ультразвукового исследования плода на сроке 18-21 неделя беременности. В этом возрасте кровь на биохимические маркеры уже не сдается. Плод имеет массу около 300-500 грамм и длину 20-25 см, и УЗИ позволяет детально проанализировать все анатомические структуры плода и выявить большинство пороков развития. Тогда же оценивается количество околоплодных вод, расположение и структура плаценты, длина шейки матки и др.
После проведения УЗИ на данных сроках беременности большинство вопросов пренатальной диагностики считаются закрытыми.
Надеемся, что эта информация поможет Вам лучше понять важность и необходимость скрининга в первом и втором триместрах беременности. В нашей клинике у Вас есть уникальная возможность пройти качественное обследование и получить максимально объективные данные о состоянии Вашего плода.
Найти рак без симптомов: как устроен скрининг в онкологии
«Чем раньше обнаружить рак, тем выше шанс выздороветь» — наверняка вы не раз слышали об этом от врачей или читали в СМИ. Успех лечения онкологического заболевания зависит от многих факторов — гистологических особенностей опухоли, ее размера, состояния здоровья пациента и, не в последнюю очередь, стадии заболевания. «Поймать» болезнь помогают различные программы диагностики. Разбираемся, какие они бывают, кому и когда они нужны, всегда ли они полезны и с какими рисками сталкивается пациент чаще всего.
Какие методы диагностики бывают
В диагностике заболеваний — в том числе, онкологических — есть несколько ключевых понятий: скрининг, ранняя диагностика, диспансеризация, чек-ап и самообследование. Чем они отличаются друг от друга, кому и когда показаны — давайте разберемся.
Скрининг — организованное обследование здоровых людей, которое помогает выявить заболевание и предшествующие ему состояния на ранних стадиях, когда симптомов еще нет. В онкологии скрининг показан пациентам, которые входят в группу риска развития нескольких видов рака.
Вот основные факторы риска развития онкологических заболеваний:
Необходимость проведения скрининговых исследований зависит от наличия этих факторов риска, среди которых основные — пол и возраст. Календарь и объем обследований во многом опирается от них.
Чек-ап — условное название набора медицинских обследований для проверки общего состояния здоровья. Если коротко, он помогает ответить на вопрос: «А все ли в порядке с моим организмом?».Чек-апы — это в большей степени попытка частных медицинских организаций удовлетворить запрос пациентов на качественную диспансеризацию.
«Часто люди выбирают чек-апы вместо диспансеризации, потому что уровень доверия к бесплатной медицине в России оставляет желать лучшего. Частные клиники пользуются этим и формируют различные пакеты услуг, в том числе — по комплексному обследованию организма.
Но проблема в том, что сегодня не существует исследований, которые бы доказывали, что чек-апы помогают здоровому человеку избежать развития тех или иных заболеваний в будущем. Кроме того, растет медикализация — то есть расширяется представление о том, какие состояния считаются болезнью, и пациент проходит дополнительные дорогостоящие обследования, которые ему не нужны, а иногда и могут навредить», — отмечает онкоэпидемиолог Антон Барчук, научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, директор Института междисциплинарных медицинских исследований Европейского Университета в Санкт-Петербурге, соавтор сервиса Скрин 3.0 (проект Фонда «Не напрасно»), с помощью которого можно узнать о предрасположенности к раку.
Скрининг, ранняя диагностика, диспансеризация и чек-ап требуют взаимодействия с медицинскими организациями. А вот самообследование — осмотр тела — можно проводить дома самостоятельно.
Например, если женщина во время самоосмотра нащупала уплотнение в груди, которого раньше не было, это повод обратиться за консультацией к врачу и составить план обследований. Кроме того, самообследование помогает обнаружить новые родимые пятна и подозрительные изменения кожи — в этом случае также есть смысл незамедлительно обратиться к онкологу или дерматологу-онкологу, чтобы исключить меланому (рак кожи). Однако к самостоятельному методу диагностики самообследование отнести нельзя.
Как появился скрининг в медицине
Мы уже выяснили, что принципиальное отличие скрининга от других подходов к медицинской диагностике — наличие организованной программы. Перечень и календарь обследований подбирается с учетом риска развития заболеваний, которые планируется выявлять. При этом решение о включении того или иного исследования в скрининговую программу основано на результатах масштабных научных исследований. Но так было не всегда.
Первые скрининговые (профилактические) обследования появились еще в первой половине ХХ века, когда понятия «скрининг» как такового не было. Например, в 1927-1929 годах ученые Георгиос Папаниколау и Аурел Бабеш изобрели известный каждой женщине Пап-тест — взятие образцов клеток со стенок шейки матки для лабораторной диагностики, которая помогает понять, есть ли предраковые или раковые клетки.
В 1937 году доктор Элиза Л’Эсперанс основала Центр раннего выявления рака в Нью-Йорке. В первый год работы Центра обследование прошла 71 женщина. Им проводили Пап-тест, и если врачи выявляли патологию, пациентку отправляли на биопсию — брали небольшой участок ткани для гистологического исследования. Если патоморфолог обнаруживал предраковое состояние, женщине проводили операцию, чтобы удалить пораженный участок, или оставляли под наблюдением в клинике.
Уже через девять лет через Центр прошли 1356 женщин, и его модель быстро скопировали по всей стране: профилактические клиники открылись в Филадельфии (1938 год) и Чикаго (1943 год), а к в 30 штатах Америки открыли 181 центр.
Еще один интересный пример — появление скрининга рака молочной железы. Он начался в 60-х годах ХХ века, когда доктор Роберт Иган из Университета Хьюстона (США) вместе с коллегами предположил, что с помощью маммографии можно обнаружить не пальпируемую опухоль груди и отличить злокачественное новообразование от доброкачественного. Тогда скрининговое обследование состояло из пленочной маммографии и осмотра груди врачом-хирургом. Если у доктора возникали подозрения, пациентку направляли на биопсию.
В ней ВОЗ и авторы привели понятие скрининга:
«Скрининг — это предположительная идентификация невыявленной болезни или дефекта путем использования тестов, анализов или других процедур, которые можно применить быстро. Скрининг-тесты позволяют выделить внешне здоровых лиц, которые предположительно страдают от тех или иных болезней, среди тех, которые предположительно этих болезней не имеют. Скрининг-тесты не претендуют на диагностическое значение. Лица с положительными или подозрительными результатами должны направляться к врачам для установления диагноза и необходимого лечения».
«Ко мне на прием часто обращаются пациенты без каких-либо симптомов заболевания — они просто хотят знать о своем здоровье больше и обезопасить себя от рака в будущем. В этом случае на первом этапе консультации я задаю человеку ряд вопросов, которые помогают понять, какие скрининговые исследования ему можно рекомендовать.
А дальше начинается самое интересное — я рассказываю человеку о всех возможных вариантах, почему в его случае могут помочь именно они, и объясняю, какие плюсы и минусы у них есть. И только после этого мы вместе с пациентом принимаем решение, когда и какие исследования ему стоит пройти», — поясняет онколог-химиотерапевт Полина Шило, программный директор Высшей школы онкологии (ВШО) и соавтор сервиса Скрин 3.0.
Какие программы онкологического скрининга существуют сегодня
Скрининговые программы проводятся только в том случае, когда их эффективность доказана и есть все необходимые ресурсы (оборудование, лаборатории, учреждения для лечения и наблюдения пациентов, персонал и так далее) — поэтому сегодня в мире их всего пять.
Хороший плохой скрининг
Как мы уже выяснили, задача любой скрининговой программы — снижение смертности от того или иного заболевания и увеличение продолжительности жизни. Если скрининг не решает эту задачу, его не используют. При этом ожидаемая польза обследований должна превышать их потенциальный вред.
«Когда программа скрининга внедряется на уровне популяции, рассчитывается сумма спасенных лет жизней и количество потраченных на это денег в год. Такая практика есть во многих странах, и некоторые скрининговые программы, запущенные с оглядкой на такие расчеты, действительно экономически эффективны. Они не превышают порог выделенных на них расходов. Но надо понимать, что в задачу скрининга не входит экономия денег на здравоохранении. И мы намеренно в него вкладываемся, чтобы спасти годы жизни тысячам людей.
Это можно сравнить со страхованием — когда вы вкладываете определенную сумму в надежде, что рано или поздно это поможет предотвратить какую-то большую проблему у небольшого числа людей. Случится это или нет в каждом конкретном случае — скорее нет, но на уровне популяции это работает», — поясняет Антон Барчук.
Так, например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) четко регламентирует, как должны приниматься решения о внедрении той или иной скрининговой программы. В документе также прописано, как соотносятся вред и польза скрининга и как их соотношение может меняться в зависимости от возможностей страны. Подробнее о пользе и вреде скрининговых обследований читайте в следующей главе.
Вот несколько примеров рабочих программ скрининга:
Скрининг рака шейки матки (РШМ) в Финляндии. Программа охватывает женщин от 30 до 60 лет (возраст зависит от муниципалитета, в некоторых границы быть могут шире — 25-65): по достижении стартового для скрининга возраста их в индивидуальном порядке приглашают записаться в лабораторию для проведения Пап-теста (а теперь и теста на вирус папилломы человека).
В течение месяца после забора материала на исследование женщина получает на почту письмо с результатами теста, и если врачи обнаруживали какие-либо патологии, ее приглашают на дополнительное обследование. Сегодня программа охватывает более 70% женской части населения Финляндии.
Скрининг рака молочной железы в Нидерландах. Как и в финском кейсе, эта программа охватывает более 70% женщин. 1 раз в 2 года они получают приглашение пройти маммографию, а каждое действие врача-рентгенолога и диагноста тщательно анализируется — насколько все сделано правильно.
Скрининг колоректального рака в Словении. Людей также в индивидуальном порядке приглашают сдать тест на скрытую кровь в кале, и если анализ положительный, пациентам предлагают пройти колоноскопию, чтобы исключить заболевание.
Всегда ли скрининг полезен
У каждой скрининговой программы есть как польза, так и вред. Соотношение между ними зависит от организации программы скрининга, оборудования, которое используется в скрининговых исследованиях, от качества предоставляемых медицинских услуг в конкретном регионе или медучреждении и других факторов. Это значит, что стандарты проведения скрининговых программ в каждой стране могут быть свои — например, возраст для старта обследований может отличаться. Так, в США маммография показана женщинам с 50 до 74 лет раз в 2 года, а в России — начиная с 40 лет с той же периодичностью.
«Чтобы понять, какие исследования должны входить в ту или иную скрининговую программу, проводятся многочисленные исследования. Однако иногда они не дают исчерпывающий ответ на вопрос, когда конкретно нужно начинать обследования. Яркий пример — генетические тесты, которые помогают выявить мутации, увеличивающие риск развития рака.
Мы знаем, что скрининг у носителей BRCA-мутаций, повышающих вероятность развития рака груди, спасает жизни и проводить его нужно пациентам в возрасте 25-30. Однако показаны эти тесты далеко не всем женщинам, и задача врача — выяснить, нужно ли обследоваться конкретной пациентке», — отмечает Полина Шило.
Главное преимущество скрининга — он помогает обнаружить рак на ранних стадиях, когда шансы вылечиться выше, и вовремя начать терапию. При этом на ранних стадиях заболевания часто можно избежать радикальных методов лечения. Например, полного удаления молочной железы при раке груди.
«Сократить риск гипердиагностики очень просто — проходите скрининговые обследования согласно возрасту и согласованному с врачом графику. При этом выбирайте доктора, который в своей клинической практике придерживается принципов доказательной медицины — его решения основаны не на личном опыте, а на результатах научных исследований и международных стандартах», — рекомендует онколог-химиотерапевт Полина Шило.
Поскольку скрининговые программы разработаны далеко не для всех видов рака, возникает вопрос: «Как не пропустить начало заболевания и обезопасить себя?» К сожалению, не существует универсального средства: рак — своего рода лотерея, в которой никому не хочется участвовать. И главный совет здесь — не откладывайте поход к врачу, если заметили ухудшение самочувствия. Неприятные симптомы не обязательно указывают на развитие онкологического заболевания, но могут сигнализировать о других патологиях, которые так же важно вовремя лечить.
Что вы знаете о скрининге?
Итак, мы разобрались, что такое скрининг, как он появился и каким он бывает. Предлагаем вам пройти небольшую проверку знаний и убедиться, что теперь вы знаете о скрининге рака достаточно.
Нет. У скрининга есть как плюсы, так и минусы. С одной стороны, он помогает обнаружить заболевание на ранней стадии и оперативно начать лечение, а с другой — во время обследований человек проходит через не всегда приятные процедуры, находится в стрессе и рискует получить ложноположительный или ложноотрицательный результат тестов, а иногда — ненужное ему лечение.