что такое калаторный шов
Что такое калаторный шов
Циркулярный обвивной шов по Каррелю является прототипом всех многочисленных модификаций сосудистого шва. При повреждении артерии, если есть возможность сблизить её концы, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. После иссечения поврежденных участков и удаления адвентиции (2—3 мм с каждой стороны) концы артерии сближают и накладывают на них 3 П-образных шва-держалки с помощью атравматических игл. При этом края сосуда выворачиваются, и здесь интима плотно прилежит к интиме. Участок сосуда между двумя ближайшими держалками сшивают обвивным швом, проводя иглу снаружи внутрь. Обычно шьют сверху вниз, то есть «на себя». Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут или гофрирован наложенный непрерывный шов. Затем таким же образом сшивают две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрываю! дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальпый сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают пальцем на несколько минут, после чего кровотечение, как правило, останавливается. Если кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные узловые швы (рис. 2.30).
В настоящее время хирурги чаще используют сосудистый шов Карреля в модификации Морозовой. По этой модификации накладывают два шва-держалки, используя в качестве третьего лигатуру с иглой, которой начинают сшивать сосуд.
Если сблизить края повреждённой артерии не удаётся, прибегают к её протезированию с помощью либо аутовены, либо синтетического протеза. Техника соединения артерии с трансплантатом остаётся такой же.
При ранении части окружности артерии накладывают боковой сосудистый шов, непрерывный или узловой.
Рис. 2.30. Этапы выполнения сосудистого шва по Каррелю.
I — 3 шва-держалки, наложенных на сшиваемые концы сосуда;
II — наложение обвивного шва между двумя держалками;
III — окончательный вид сосудистого анастомоза.
Механический шов сосудосшивающим аппаратом Гудова, довольно популярный в 60-е годы XX века, в настоящее время не применяется в связи с трудностями подготовки к сшиванию краёв артерий.
В заключение следует отметить, что сосудистый шов является основой всей реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии.
Что такое калаторный шов
Государственная медицинская академия, Нижний Новгород
Способы соединения сосудов
Успех восстановления поврежденных и пораженных патологическим процессом сосудов, а также сосудов, вовлеченных в опухолевый процесс, с использованием сосудистого шва или методов ауто– и аллопластики определяется высокой техникой оперирования, применением специальных инструментов и специального шовного материала.
Разработка швов сосудов — одна из самых драматичных страниц в истории хирургии. Успешное наложение сосудистого шва имело место лишь при своевременно распознанных небольших ранах сосудов, в основном ятрогенного происхождения (Хелоуэл, 1759; Шеде, 1882; М.В. Юрлов, 1886; Г.Ф. Цейдлер, 1894), когда для восстановления целостности сосудов и нормальной циркуляции крови в них требовалось только наложение бокового шва.
Циркулярный шов сосудов длительное время оставался для хирургов «камнем преткновения» вследствие развития в зоне швов тромбообразования. Причиной последнего в способе Мерфи (1895) явилось сужение просвета артерии и внедрение в него всех слоев стенок центрального конца сосуда. Идеальный, казалось бы, способ кругового сшивания сосудов, разработанный Нобелевским лауреатом Каррелем (1903), также приводил к тромбированию из-за оседания крови и появления сгустка на непрерывной шелковой лигатуре, выступающей в просвет сосуда. У С.Н. Сафотерова (1910) при 44 операциях с использованием циркулярного шва положительные результаты были получены только в 3 наблюдениях. Н.А. Богораз в эксперименте на собаках по сшиванию сосудов круговыми швами не имел ни одного удачного завершения операции.
Способы соединения концов сосуда без шва по Пайру (1-я и 2-я модели, 1904), «механизация» циркулярного сосудистого шва специальными щипцами, предложенными Г.М. Шпугой (1934), окутывание циркулярного шва муфтой по В.Л. Хенкину (1944), тубуляция зоны швов мышцей по А.А. Полянцеву (1945) не разрешили проблемы тромбообразования и сужения сосудов и не нашли широкого применения. Инвагинация центрального конца сосуда в периферический эндотелием наружу (Дани, 1912) и более совершенная методика инвагинации (Г.М. Соловьев, 1955) также не получили практического использования. Кольца Д.А. Донецкого (1956) для механического шва сосудов в настоящее время не применяют, и промышленность перестала их производить. Популярный в свое время аппарат для сшивания сосудов, разработанный В.Ф. Гудовым, Н.П. Петровой, П.И. Андросовым и др., оказался востребованным только при лечении повреждения сосудов, имеющих неизмененную эластичную стенку.
Требования к сосудистому шву за последние 50 лет изменились. Одним из требований к нему, по данным П.И. Андросова (1960), было не допускать проникновения шовного материала в просвет сосуда с тем, чтобы последний не соприкасался с протекающей кровью, не адсорбировал на себе ее форменные элементы и не вызывал тромбообразования. Очевидно, что при наложении обычного непрерывного шва (наиболее простого) не допустить проникновения ниточного материала в просвет cocyда практически невозможно. Кроме того, обычный шовный материал (шелк, капрон) и был причиной тромбообразования. В настоящее время в качестве сосудистого шовного материала используют монофиламентные синтетические нити на атравматичной игле, в которой конец нити запрессован в ее хвостовую часть. Диаметры нити и иглы одинаковы, это обеспечивает минимальную травму стенки сосуда при ее прошивании. Синтетические нити обладают биологической инертностью и к тканям, и к крови и не являются тромбогенными.
Другим требованием к сосудистому шву было добиться прекращения просачивания крови в местах прохождения шовного материала. В настоящее время это требование утрачивает свою значимость, поскольку современный атравматичный шовный материал обусловливает минимальный раневой канал, из которого, как правило, не наблюдается просачивания крови.
Еще одно требование к шву сосудов — получить возможность сшивать сосуды любого диаметра — от самых крупных до сосудов с диаметром 1 мм. 40 лет назад требование успешно сшивать вручную сосуды диаметром 1 мм явно было несостоятельным, без специального шовного материала, без лупы или операционного микроскопа это требование выполнить было невозможно.
Положение с сосудистыми швами долгое время оставалось неопределенным, несмотря на большое число работ по этой проблеме и большое число операций. Сосудистый шов часто оставался «спортивным упражнением для хирурга в виртуозности» (Дельбе). В настоящий момент залогом успешного наложения сосудистого шва служит соблюдение следующих требований:
1. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливаемым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последующем может также привести к некрозу стенок сосудов.
2. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасаться однородными слоями — интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с аналогичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.
3. Сосудистый шов не должен приводить к изменению просвета сосуда и его деформации. Это условие необходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.
4. При наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.
5. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по их ширине (1—2 мм один от другого), так и по расстоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстояние между отдельными стежками.
6. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей — 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий — 5/0, для артерий голени и предплечья — 6/0, для крупных вен — 5/0, для коронарных артерий — 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев — 10/0.
7. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты — сосудистые зажимы, сосудистые пинцеты, сосудистые иглодержатели и сосудистые ножницы.
8. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов должен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно матрацный, препятствует росту сосуда и в последующем может привести к сужению его просвета.
Степень сложности сосудистых швов различна и желание сделать их во всех случаях технически простыми и доступными каждому практическому хирургу до сих пор не выполнимо. Боковой шов проще кругового, обвивной непрерывный круговой проще выворачивающего непрерывного кругового. Сложнее наложение кругового шва при сшивании сосудов разного диаметра. Тот или иной вид сосудистого шва применяется в зависимости от сложившейся ситуации.
Показания и техника наложения бокового сосудистого шва
Так называемый боковой сосудистый шов применяется для ушивания боковых дефектов сосудов. При ушивании поперечных и продольных дефектов техника различна.
При ушивании поперечного дефекта используется обычный непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис. 1).
| Рис. 1. Схема бокового сосудистого шва |
 |
 |
Швы накладываются в поперечном направлении, что не приводит к сужению просвета сосуда, от дальнего угла раны к близлежащему к хирургу углу. При ранах малого размера и колотых ранах используют одиночные узловые и П-образные швы. Однако при ранах сосудов малого диаметра П-образные швы выворачивают их стенку и приводят к деформации просвета. Боковой шов применяется также для ушивания сосудов после поперечной артериотомии или венотомии с целью извлечения эмболов и тромбов.
Техника ушивания продольных боковых дефектов сосуда более трудоемкая и зависит от их калибра. На сосуды больше 8 мм в диаметре накладывается непрерывный обвивной шов. Продольные дефекты сосудов среднего и малого калибра закрывают путем вшивания заплаты из аутовены. Для этой цели используют ветви большой или малой подкожных вен, или подкожные вены на предплечье. Заплата вшивается обычно двумя нитями, одна из которых используется как держалка и позволяет растянуть венозную заплату по длине дефекта в сосуде. Швы накладывают в направлении артерия—вена, это предотвращает втягивание адвентиции заплаты под край ушиваемого сосуда. Ушивание продольных ран сосудов среднего и, особенно, малого калибра без применения заплаты приводит к заметному сужению их (рис. 2).
| Рис. 2. Обычный шов без заплаты приводит к сужению сосуда |
 |
При вшивании заплаты ее сужения не происходит (рис. 3).
| Рис. 3. Вшивание заплаты в продольный дефект сосуда |
 |
Однако поперечный размер заплаты должен быть таким, чтобы не было аневризматического расширения в зоне ее вшивания, которое за счет возникновения турбулентности кровотока создает условия для образования тромба.
При высокой оперативной технике возможно наложение продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра (Cannon, 1963; А.А. Шалимов и Н.Ф. Дрюк, 1976). Это допускается у ослабленных больных для сокращения продолжительности операции. В таких случаях предлагается накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, что позволяет уменьшить риск сужения ушиваемого сосуда.
Показания и техника наложения циркулярного (кругового) сосудистого шва
Циркулярный шов применяется для сшивания сосудов, полностью пересеченных или разорванных в результате травмы, операционных повреждений, а также после удаления аневризм и реконструктивных вмешательств по поводу облитерирующих процессов.
Наиболее часто применяются различные модификации циркулярного сосудистого шва Карреля (1903). Техника шва по Каррелю заключается в следующем (рис. 4).
| Рис. 4. Отдельные моменты наложения сосудистого шва по Каррелю |
 |
После сближения концов сшиваемых сосудов до соприкосновения (но без натяжения) они прошиваются через все слои на равном расстоянии друг от друга тремя нитями, используемыми в качестве держалок. Нити завязываются и растягиваются, при этом зона сшивания приобретает треугольную форму. Необходимо стремиться к тому, чтобы треугольник стал равносторонним. После этого между держалками на каждую сторону треугольника накладывается обвивной непрерывный шов. Держалки, превращая круговое сечение сосуда в треугольное, гарантируют от захватывания иглой в шов противоположной стенки сшиваемых сосудов.
А.И. Морозова (1909) упростила шов Карреля и предложила вместо трех держалок применять две. В настоящее время держалки накладываются нитями с двумя атравматичными иглами, нити завязываются посередине. После чего одну из этих игл с нитью используют для наложения простого обвивного шва на переднюю стенку сшиваемых сосудов, а вторую — после поворачивания сосудов на 180° для обвивного шва задней стенки (рис. 5).
| Pис. 5. Циркулярный сосудистый шов с двумя держалками |
 |
При сшивании аорты с протезом, при сшивании аорты после ее резекции (при коарктации) и при сшивании крупных вен накладывается непрерывный обвивной шов на заднюю полуокружность сосудов со стороны просвета (вкол и выкол со стороны интимы), а передняя полуокружность ушивается со стороны адвентициального покрова (рис. 6).
| Рис. 6. Наложение циркулярного шва на сосуды крупного калибра |
 |
А.А. Полянцев (1945) для сближения концов сосудов использовал два П-образных шва, которые позволяют вывернуть края сшиваемых сосудов. Эти швы без угрозы их прорезания можно применять при некотором избытке сосудистой стенки в зоне сшивания. Между двух П-образных швов он накладывал обычный непрерывный обвивной шов (рис. 7).
| Рис. 7. Отдельные моменты циркулярного шва сосудов по А.А. Полянцеву |
 |
Выворачивающий шов не потерял своего практического значения до сих пор и применяется в виде узлового (рис. 8)
| Рис. 8. Выворачивающий узловой циркулярный сосудистый шов |
 |
и матрацного непрерывного (рис. 9).
| Рис. 9. Выворачивающий матрацный непрерывный циркулярный сосудистый шов |
 |
Достоинством выворачивающих швов является высокая герметичность сосудов по линии их наложения и, кроме того, шовный материал при выворачивании не попадает в просвет сосудов.
Большие трудности возникают при сшивании сосудов разного калибра. С этой целью используется тот же круговой шов по Каррелю или Морозовой, а для предупреждения сужения зоны анастомоза применяют различные приемы. Н.А. Добровольская (1913) разработала методы расширения сосудистого периметра путем выкраивания на концах сосудов 2—3 лоскутов, сшивание которых между собой позволяет избежать сужения анастомоза. Форма выкраиваемых лоскутов варьирует в зависимости от технических условий оперативного вмешательства (рис. 10).
| Рис. 10. Формы лоскутов на концах сшиваемых сосудов |
 |
Широко в практике сосудистой хирургии применяется скошенный анастомоз, при наложении которого косо срезаются концы сшиваемых сосудов, что предупреждает сужение просвета анастомоза (рис. 11).
| Рис. 11. Циркулярный скошенный сосудистый анастомоз |
 |
Для адаптации краев сшиваемых разных по диаметру сосудов предлагается рассечение вдоль стенки сосуда меньшего диаметра (рис. 12).
| Рис. 12. Продольное рассечение стенки сосуда меньшего диаметра для адаптации зоны анастомоза |
 |
При сшивании сосудов малого диаметра предлагается продольное, напротив друг друга, рассечение их стенок с тем, чтобы после наложения циркулярного сосудистого шва в зону рассечения вшить аутовенозную заплату, которая предупреждает сужение просвета сосуда (рис. 13).
| Рис. 13. Вшивание заплаты из аутовены для расширения просвета сосудов |
 |
При наложении циркулярного шва непреложным условием является отсутствие натяжения сосудов. С этой целью предлагается осуществлять мобилизацию концов сосуда, при этом иногда вынужденно приходится пересекать и перевязывать боковые ветви. При повреждении сосуда на протяжении более 2 см соединить концы сосуда циркулярным швом невозможно. В такой ситуации дефект замещается аутопластическим материалом или сосудистым протезом (рис. 14).
| Рис. 14. Замена дефекта артерии сосудистым протезом |
 |
Показания и техника наложения сосудистых боковых анастомозов — «бок в бок» и «конец в бок»
Сосудистые анастомозы «бок в бок» и «конец в бок» применяются при выполнении реконструктивных операций. Способом «бок в бок» сшиваются аорта и верхняя брыжеечная артерия при окклюзии начального отдела последней. Портокавальный анастомоз при внутрипеченочном блоке воротной вены также накладывается по принципу «бок в бок». В реконструктивной хирургии атеросклеротических артериальных окклюзий успешно используется обходное шунтирование с созданием анастомозов «конец в бок». Техника сосудистого шва при боковых анастомозах не отличается от таковой при сшивании сосудов «конец в конец» (рис. 15 и 16).
| Рис. 15. Вшивание конца аутовенозного шунта в бок общей бедренной артерии |
 |
| Рис. 16. Сшивание крупных вен способом «бок в бок» |
 |
До наложения анастомоза «бок в бок» между двумя крупными венами в каждой выкраивается овальное окно длиной от 1,5 до 2,5 см, окна сшиваются между собой круговым швом.
При вшивании конца сосуда малого калибра в бок более крупного для увеличения площадей сшиваемых образований используют метод выкраивания большего лоскута по Н.А. Добровольской (рис. 17).
| Рис. 17. Шов «конец в бок» по Н.А. Добровольской |
 |
Для увеличения диаметра проксимального конца аутовенозного трансплантата осуществляется сшивание его двух концевых вен (Mercier и соавт., 1972) или основного ствола и его боковой ветви после их продольного рассечения (рис. 18);
| Рис. 18. Формирование анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с расширением последнего путем сшивания его двух концевых вен |
 |
вшивание в конец трансплантата после его рассечения свободного треугольного лоскута, выкроенного из вены или артерии (рис. 19);
| Рис. 19. Формирование анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с расширением последнего путем вшивания в него свободного треугольного лоскута из аутовены |
 |
боковое анастомозирование с последующим подворачиванием краев трансплантата и расширением его начального отдела (рис. 20).
| Рис. 20. Формирование бокового анастомоза артерии и аутовенозного трансплантата с подворачиванием краев последнего и расширением его |
 |
Для удлинения трансплантата анастомозируются две вены, основная вена и дезоблитерированный сегмент артерии, основная вена и ее крупная ветвь и основная вена и сосудистый протез.
А.А. Шалимов и соавт. (1979) для расширения проксимального анастомоза артерии и аутовенозного шунта при малом его диаметре используют треугольный лоскут, выкроенный из стенки артерии (рис. 21).
| Рис. 21. Метод расширения анастомоза по А.А. Шалимову |
 |
Кроме высокой оперативной техники, специального шовного материала и инструментария для успешного наложения сосудистого шва с надежным восстановлением кровотока необходимы коррекция гемореологии и контролируемая антикоагулянтная терапия до, во время и после оперативного вмешательства.
Что такое калаторный шов
II этап — наложение непрерывного обвивного шва. Техника наложения непрерывного обвивного шва такая же, как и техника наложения шва Карреля. Губовидный валик, образующийся при натяжении швов-держалок, облегчает наложение стежков шва и позволяет хорошо адаптировать внутреннюю оболочку.
Шов Морозовой — непрерывный обвивной шов, накладываемый между двумя швами-держалками.
I этап — наложение швов-держалок. Отступив на 1 —1,5 мм от края сосуда, накладывают узловые швы сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки соединяемых участков сосудов. Такое расположение швов-держалок позволяет избежать образования задней стенки, на которую наложить шов довольно сложно. Образовавшиеся 2 боковые стенки для наложения швов более удобны.
II этап — наложение непрерывного обвивного шва. Техника наложения шва такая же, как и техника наложения шва Карреля. но при этом в качестве третьей держалки, которая оттягивает стенку сосуда и не дает возможности захватить иглой его противоположную стенку, используют нить, которой накладывают шов и которую ассистент постоянно подтягивает кверху.
II этап — наложение рантовидного шва. Рантовидный шов накладывают прямыми сосудистыми иглами, находящимися на обоих концах длинной нити, одновременно вкалывая под манжетками. После наложения шва одну из нитей проводят на противоположную сторону, на которой обе нити связывают.
Шов Литтманна — непрерывный матрацный шов, накладываемый между
Время П-образными швами-держалками. I этап — наложение швов-держалок. На одинаковом расстоянии друг от друга накладывают три П-образных шва-держалки, их нити связывают. II этап — на каждую из сторон сосуда отдельной нитью накладывают матрацный шов. Нити матрацных швов связывают с соответствующими нитями швов-держалок. Непрерывный матрацный шов можно накладывать между двумя П-образными швами-держалками. В этом случае в качестве третьей нити-держалки. как и при наложении шва Морозовой, используют нить, которой накладывают шов.
Шов Бриана и Жабулея — выворачивающий отдельный П-образный шов.
I этап — наложение швов-держалок. На переднюю и заднюю стенки сосудов накладывают П-образные швы, нити которых связывают.
II этап — наложение отдельных П-образных швов. На переднюю и заднюю полуокружность на расстоянии 1 — 1,5 мм один от другого накладывают отдельные П-образные швы. Для предупреждения прошивания противоположной стенки ассистент постоянно натягивает нити предыдущего «шва. Этот шов не препятствует росту сосуда, поэтому его чаще применяют у детей.
Шов Дорранса — непрерывный краевой двухэтажный шов.
I этап — наложение швов-держалок. Отступя на 1 —1,5 мм от края сосуда, накладывают два П-образных шва-держалки.
II этап — ушивание задней и передней полуокружности сосуда. Вначале накладывают непрерывный матрацный шов (1-й ряд). Поверх него, отступя 2 мм от края сосуда, накладывают непрерывный обвивной шов (2-й ряд). В настоящее время шов применяют редко.
Инвагинационные сосудистые швы. Шов Соловьева — инвагинационный шов с двойной манжеткой. Для выполнения шва необходимо мобилизовать центральный и периферический отрезки сшиваемого сосуда.
I этап — наложение 4 инвагинирующих швов. На центральном конце сосуда, отступя от края на расстояние, соответствующее 1,5 части диаметра сосуда, дважды на небольшом участке прошивают его наружную оболочку.
Затем этой же нитью на расстоянии 1 мм от края в направлении снаружи внутрь прошивают все слои стенки сосуда. Периферический отрезок сосуда прошивают на расстоянии 1 мм от края в направлении изнутри наружу. Накладывают 4 таких шва — 2 на заднюю и 2 на переднюю полуокружности сосуда.
II этап — формирование манжетки. Участки нитей-держалок захватывают зажимами и равномерно подтягивают в стороны и в направлении центрального отрезка. При этом стенки сосуда выворачиваются и формируется манжетка.
III этап — инвагинация манжетки и завязывание швов. Концы сосудов сводят зажимами, нити сближают. При этом должна произойти инвагинация центрального отрезка сосуда в периферический. Если инвагинация не происходит самостоятельно, ее осуществляют с помощью анатомического пинцета, заводя его браншу под манжетку.
Инвагинацию начинают с задней полуокружности сосуда. Нити завязывают. При пуске кровотока через сосуд вначале зажим снимают с его центрального, а затем с периферического отрезков. При недостаточной герметизации накладывают дополнительные отдельные узловые швы. захватывая все слои стенки периферического и наружную оболочку центрального отрезков сосуда.
Преимуществом шва Соловьева является то, что при его наложении шовный материал и рана сосуда не соприкасаются с протекающей по нему кровью.
Недостатками шва является то, что для его выполнения необходима мобилизация сосуда на длительном протяжении; длина сосуда после ушивания значительно укорачивается; создание двойной манжетки значительно суживает просвет сосуда.