что такое ивл при ковиде
Что такое ивл при ковиде
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Коронавирус и ИВЛ: как лечат самых тяжелых пациентов
— На какие сутки обычно развивается коронавирусная пневмония, требующая серьезной медицинской помощи? Часто слышу, что поражение легких начинается еще до первых симптомов заболевания.
Степень тяжести и распространенность воспалительного процесса в легких напрямую зависят от так называемой вирусной нагрузки, то есть количества вирусных частиц, которые попали в организм человека. Свою роль играют и состояние иммунной системы, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний. Соответственно, чем больше вирусных частиц, слабее иммунитет, тем быстрее развивается и тяжелее протекает процесс. Хронические заболевания или какие-то генетические особенности, врожденные патологии тоже могут привести к более тяжелому течению COVID-19.
Действительно, поражение легких начинается еще до появления первых симптомов заболевания, но это вполне закономерно. Не будет клинических симптомов, если нет поражения. Я бы сформулировала эту мысль по-другому: главной особенностью COVID-19 является то, что имеющаяся у пациента клиническая картина часто не соответствует степени поражения легких. Этот феномен проявляется, например, неожиданными находками двусторонних пневмоний при случайно выполненных рентгенографии или компьютерной томографии легких. То есть человек чувствует себя хорошо, серьезных жалоб нет, а обратился в учреждение здравоохранения с каким-то другим заболеванием, ему выполнили КТ или рентген и нашли пневмонию. При этом характерных признаков воспаления (кашля, температуры, одышки) не было. Эта особенность коронавирусной инфекции и ставит ее в уникальное положение, когда приходится предпринимать комплекс шагов для своевременного выявления.
— В ситуации, если это случайно выявленная пневмония, она протекает легко или может перейти в тяжелую форму?
К слову, на многих смартфонах, фитнес-трекерах, умных часах есть функция пульсоксиметра. Например, в некоторых моделях смартфонов на задней панели рядом с камерой находится датчик сердечного ритма. К нему надо приложить палец и с помощью установленного приложения измерить уровень сатурации и частоту сердечных сокращений.
— В каких случаях принимается решение о подключении пациента с COVID-19 к аппарату искусственной вентиляции легких? Речь идет о пограничных состояниях?
— В принципе некорректно сравнивать летальность среди тех пациентов, которые находились на аппарате искусственной вентиляции легких, и тех, которые обошлись без ИВЛ. Это две совершенно разные группы. В аппаратном дыхании нуждаются люди, которые по каким-то причинам не могут дышать самостоятельно, у них критически нарушен газообмен в легких: кислород не может перейти из легочной альвеолы в кровь, а углекислый газ, наоборот, из крови в альвеолу. Это угрожающая жизни ситуация, поэтому перевод на ИВЛ действительно в какой-то мере последний шанс на спасение.
Что касается SARS-COV-2, который вызывает COVID-19, на сегодня лекарственных средств с хорошей доказательной базой против этого вируса нет. Мы уповаем на ответ собственной иммунной системы человека. Аппаратная поддержка (по сути, искусственное жизнеобеспечение) дает время организму справиться с вирусной нагрузкой.
— Есть ли методы, позволяющие отсрочить перевод пациентов с коронавирусом на искусственную вентиляцию легких?
На ИВЛ переводятся только те пациенты, у которых кислородотерапия с помощью носовых катетеров или лицевой маски и поворот на живот были неэффективны. Если эти меры не позволяют добиться улучшения оксигенации, мы принимаем решение о переводе на аппаратное дыхание, что позволяет моделировать функцию дыхания и увеличить процент кислорода в подаваемой смеси.
— Пожалуй, только высококлассный специалист четко знает, когда человека нужно переводить на ИВЛ. Ведь промедление, как и спешка, может сыграть не в пользу человека.
— Действительно, это должны быть высококвалифицированные анестезиологи-реаниматологи со стажем. На самом деле есть ряд еще более тонких и информативных показателей, кроме сатурации. Например, в реанимационных отделениях мы берем артериальную кровь для проведения лабораторных исследований, анализируются ее кислотно-основное состояние и газовый состав. Если парциальное напряжение кислорода меньше определенного уровня, это является абсолютным основанием для перевода на искусственную вентиляцию легких.
— А проводится ли обучение врачей в регионах? Ежедневно появляются новые знания по ведению коронавирусных пациентов, этот опыт важно донести до коллег.
— За каждым регионом закреплены консультанты, которые оказывают методологическую и практическую помощь, при необходимости могут выехать в конкретную больницу. Например, я закреплена за Гомельской областью. Кроме того, мы записываем видеолекции для докторов. Работы много, но она слаженная, врачи знают, что им делать.
Что касается перевода на ИВЛ, после 2009 года, когда была вспышка пневмоний, вызванных свиным гриппом, наша служба получила уникальный опыт. За эти годы мы очень далеко шагнули. В Беларуси накоплены знания и методики выхаживания пациентов с тяжелыми респираторными дистресс-синдромами, поэтому к этой пандемии мы были хорошо подготовлены. Аппаратов искусственной вентиляции легких у нас достаточно, есть квалифицированные кадры.
По данным наших зарубежных коллег, и мы это видим тоже, частота тромбозов у пациентов с COVID-19, находившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, составляет порядка 30%. То есть у каждого третьего пациента с тяжелым течением COVID-19 имеют место какие-либо тромботические осложнения. Это могут быть тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, острый коронарный синдром, инфаркты или ишемические инсульты. Еще одной особенностью коронавирусной инфекции является то, что при COVID-19 отмечается полиорганность повреждения. То есть страдают не только легкие, но и сердце, и почки, и нервная система. А в этом случае ИВЛ не поможет, нужно улучшать реологические свойства крови.
— Многих ли пациентов удается отключить от ИВЛ и перевести в палату?
— Вопреки распространенному среди обывателей мнению, ИВЛ не приговор, отключить от аппарата удается достаточно много пациентов. Однако нужно понимать, что процесс отлучения может занимать до двух третей всего времени нахождения на искусственной вентиляции легких. Снять пациента с ИВЛ непросто, это искусство.
У человека, которого в критическом состоянии перевели на аппаратное дыхание, в течение нескольких дней развивается атрофия мышц. Особенно это касается пожилых людей, которым и так свойственна возрастная естественная потеря массы и силы мышц. Если пациент неделю находился на ИВЛ, заставить его мышцы снова работать становится очень сложно. Процесс отлучения пожилых от искусственной вентиляции легких занимает дни, недели. Обязательно приходит реабилитолог, делаем гимнастику и т.д.
— Как проходит отлучение пациента от ИВЛ? Есть ли какие-либо техники тренировки дыхания?
Процесс отлучения от аппарата постепенный. Как я отмечала, он может занимать от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания. Сначала мы тренируем дыхание с помощью аппарата, постепенно изменяя параметры. Условно говоря, здоровый человек делает 16 вдохов в минуту. Мы выставляем специальный режим вентиляции, чтобы аппарат дышал за пациента 12 раз, а остальные четыре вдоха он делал сам. Затем начинаем снижать аппаратную поддержку и в итоге выставляем режим спонтанного дыхания. И только тогда, когда у человека появляются силы, ставится вопрос о том, чтобы полностью снять его с ИВЛ.
— Нуждаются ли пациенты с COVID-19 после этого в длительной реабилитации?
— Все пациенты, которые проходят через критические состояния в реанимации, в том числе после пневмоний, нуждаются в длительной реабилитации. И легкие нужно восстановить, и оправиться от стресса. У нас ежегодно есть пациенты с тяжелыми пневмониями, дистресс-синдромами, система их реабилитации хорошо налажена.
— Может ли экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) стать альтернативой ИВЛ при лечении коронавирусных пациентов?
— ЭКМО широко применяется, в частности, в кардиохирургии. Что касается тяжелых форм ОРДС, экстракорпоральная мембранная оксигенация показана пациентам с тяжелыми его формами, когда кислород не проходит из альвеол в кровь, то есть при неэффективности поддержания газообмена с помощью ИВЛ. Однако эта процедура непростая, очень дорогая и требует специально подготовленного персонала. Ни в одной стране мира ЭКМО не является панацеей и не может служить полноценной альтернативой ИВЛ, потому что тяжесть состояния связана не только с респираторными нарушениями, но и тромбозами, тромбоэмболиями и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.
Метод может точечно использоваться в отдельных случаях при ряде условий. При COVID-19 ЭКМО на сегодня используется нечасто. С момента начала эпидемии пациентам с подтвержденным диагнозом во всем мире проведено более 800 таких процедур, в том числе свыше 200 в Европе. С учетом количества заболевших это очень маленький процент.
— По прогнозам экспертов, коронавирусом переболеет большая часть земного шара. К счастью, 80-85% перенесут заболевание бессимптомно или в легкой степени. Какие рекомендации можно дать населению, чтобы не допустить тяжелого течения болезни и, соответственно, не попасть на ИВЛ?
Избежать встречи с вирусом будет трудно. Сейчас многие эксперты действительно прогнозируют, что около 70% населения земного шара переболеют. Этот вирус имеет тенденцию встроиться в обычную сезонную заболеваемость, поэтому не встретим его сегодня или завтра, встретим через год. В любом случае нужно постараться снизить вирусную нагрузку с помощью тех рекомендаций, которые дает наша система здравоохранения. Это очень простые правила, которые можно соблюдать и при этом работать и жить активной жизнью.
Например, группе риска в общественных местах желательно носить маски. Здоровым людям, кто не входит в группу риска, это не обязательно. Вместе с тем призываю к ответственности: если вы чувствуете себя плохо, вам не здоровится, проявите уважение к обществу и тоже наденьте маску, чтобы не заразить тех, кто находится рядом с вами.
Если вы не равнодушны и заботитесь об экологии, пользуйтесь в быту многоразовыми масками. Сейчас их в магазинах полно, на любой вкус и цвет, и стоят недорого. Неприятно видеть кучи выброшенных масок, валяющихся на земле возле лечебных учреждений, магазинов, во дворах. Да и в океане уже плавают тонны масок.
«Пережить критическое состояние»: как аппараты ИВЛ стали одним из главных средств в борьбе с пандемией Covid-19
Сложный, трудоёмкий и мучительный для пациентов прибор, история создания которого начинается в 16 веке.
К середине мая в мире зарегистрировано больше 4 миллионов случаев коронавирусной инфекции Covid-19, из которых больше 300 тысяч приходятся на Россию. По данным ВОЗ, большинству заболевших (более 80%) помощь медиков не требуется. Они лечатся на дому, средствами от обычного гриппа. Госпитализация требуется примерно каждому пятому или шестому заболевшему — в основном людям пожилым или имеющим хронические заболевания.
В тяжёлых случаях (около 4%) коронавирус провоцирует пневмонию, в особых случаях в борьбе с которой помогают лишь аппараты искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Они берут на себя задачу по насыщению организма кислородом, пока организм не победит болезнь. Эта технология работает по принципам, сформулированным ещё несколько веков назад, и спасает немало жизней. Но это происходит ценой мучений, которые продолжают испытывать пациенты.
История искусственной вентиляции лёгких начинается в 16 веке. Изначально технология применялась для избавления младенцев от асфиксии — недостатка кислорода в крови, вызывающего удушье. Позже её стали использовать для реанимации людей при остановке дыхания. Аппараты разделяют на инвазивные (кислород поступает в лёгкие через трубку в трахее) и неинвазивные (кислород поступает через маску).
Аппараты ИВЛ классифицируют по поколениям:
В 1530 году швейцарский лекарь Парацельс для устранения асфиксии у младенца воспользовался кожаными мехами для раздувания огня, к которым прикрепил специальный воздуховод. Именно это событие принято считать началом истории ИВЛ.
Три года спустя младший современник Парацельса Андреас Везалий, ставший основателем научной анатомии, написал учебник «О строении человеческого тела, в семи книгах». В нём он описал технологию искусственной вентиляции лёгких и трахеотомии: через отверстие в горле вставляется трубка из камыша или тростника, после чего лёгкие «продуваются».
В 1667 году секретарь Лондонского Королевского научного общества Роберт по технологии Парацельса провёл эксперимент по искусственной вентиляции лёгких с помощью мехов на животных. В результате он заключил, что не движение лёгких само по себе, а именно воздух — важнейшее условие дыхания.
Открытия Парацельса и Везалия способствовали значительному росту изобретений новых ИВЛ в 18 веке. В 1734 году изобрели армированную эндотрахеальную трубку, а спустя полстолетия появился способ интубации трахеи дренированием желудка с помощью зонда. Дренирование — метод лечения, предусматривающий выделение наружу содержимого полых органов.
В 1780 году французский анатомист Француа Шоссье предложил использовать для оживления новорождённых респиратор, состоящий из маски и мешка. При описании респиратора Шоссье рекомендовал добавлять в меха кислород. В 1799 году в России издали инструкцию по реанимации, в которой рекомендовалась использовать кожаный мешочек для вдувания воздуха «изо рта в рот». Благодаря этому технология ИВЛ вошла в повседневную жизнь медицинских работников 18-19 столетий.
Классический способ вентиляции лёгких с помощью мехов не всегда оказывался эффективным. Из-за отсутствия технологии, которая контролировала бы «вдувание», нередко происходил разрыв лёгких. Это привело к созданию в 1821 году дыхательного меха с мерной линейкой для дозирования воздуха. Изобретение предложил Леруа д’Этиоль во время доклада во Французской академии наук.
В 19 веке широко распространились операции полости рта, которые нередко сопровождались осложнениями в виде пневмонии. Из-за попадания крови в трахею возникла необходимость создать эндотрахеальную трубку, которая препятствовала бы осложнениям. В 1871 году немецкий хирург Фридрих Тренделенбург в одном из своих докладов описал трубку с муфтой. Его изобретение и послужило прообразом современной трубки с манжеткой.
В 1847 году русский хирург Николай Пирогов впервые применил наркоз парами эфира через вставленную в трахею трубку в эксперименте на собаке. Спустя пять лет анестезиолог Джон Сноу повторил эндотрахеальный наркоз в клинике, и с его помощью извлёк из гортани четырёхлетнего пациента пуговицу.
В 1887 году американский доктор Джордж Фелл провёл интубацию лёгких при отравлении опиумом с помощью мехов, соединённых с трахеотомической трубкой. Позднее его коллега Джозеф О’Двайере разработал металлическую трубку с оливообразным коническим концом для интубации трахеи у детей при дифтерии. Конец трубки прилегал к стенкам трахеи и позволял раздувать лёгкие во избежание их коллапса.
Трубка О’Двайера проводила искусственное дыхание, не прибегая к трахеостомии. Она вводилась в горло вслепую под контролем пальца, без предварительного обезболивания.
В 1893 году появился новый способ интубации трахеи аутоскопом (примитивный ларингоскоп). Он вводился в голосовую щель. После появления аутоскопа американский хирург Рудольф Матаc предложил использовать тогдашний ИВЛ при анестезии, и особенно при операциях на органах грудной клетки.
К 20 веку запрос к ИВЛ ощутимо возрос — в мире стремительно заражались полиомиелитом — инфекцией, поражающей нервную систему (в основном у детей). Одним из аппаратов ИВЛ новой эпохи стала барокамера «Железное лёгкое» для пациентов, которые потеряли контроль над дыхательными мышцами. Из-за вспышек полиомиелита в 1940-1950 годах в США разрабатывались также многоместные барокамеры.
В 1952 году появился аппарат объёмного вытеснения Энгстрома. Позднее на его базе создавались советские ИВЛ. Приборы успешно применялись вплоть до 1970-х, пока на смену им не пришли усовершенствованные камеры Зауэрбруха-Брауэролла. Это приспособления для создания колебаний внешнего давления вокруг тела пациента, которые состояли из кирасных (для грудной клетки) или циклопических танковых (для всего тела) респираторов. В 1960-е годы появился первый советский аппарат ИВЛ, работавший по принципу «управления по давлению» — ДП-8.
Современные аппараты ИВЛ используют при интенсивной терапии, реанимации, в послеоперационной реабилитации и анестезиологии. В современной медицине существует термин респираторная поддержка (РП) — от классических ИВЛ она отличается тем, что больной может самостоятельно управлять внешним дыханием, в то время как классические ИВЛ подразумевают полный или частичный контроль врача.
Это значит, что пациент может самостоятельно управлять аппаратом, в то время как техника поддерживает его дыхание. Наиболее современные модели могут автоматически подстраиваться под дыхание пациента.
В современную медицину опасность разрыва лёгких при вдувании вернулась в виде концепции баротравмы лёгких. При ней альвеолы разрываются, появляются боли в груди, откашливание мокроты, иногда с кровью, одышка, учащение дыхания и сердцебиения. Если пузырьки воздуха при баротравме попадают в сосуды, то это может повредить сердце и головной мозг.
Часто с подобным сталкиваются аквалангисты, но повреждения могут произойти и из-за неправильной настройки аппарата ИВЛ. Поэтому в аппаратах появились новые режимы, в которых врач задаёт основные характеристики пациента, целевые значения для искусственной вентиляции лёгких, а аппарат самостоятельно или под контролем специалиста подбирает параметры.
Зачастую ИВЛ используют при реанимации, когда у человека серьёзные нарушения дыхания, или для защиты от нехватки кислорода (например, при анестезии). Но бывают и другие показания для нормального функционирования лёгких.
ИВЛ также используют для поддержания состояния пациента после операции. Чтобы убрать мокроту из лёгких, поддержать сердечно-сосудистую систему, снизить риск нижнего глубокого венозного тромбоза (свёртывания крови в венах), для питания через трубку при расстройствах ЖКТ или восстановления скелетной мускулатуры после длительного действия анестетиков.
Из-за пандемии коронавируса в мире резко выросло производство аппаратов ИВЛ. В марте в России на закупку аппаратов выделили 7,5 миллиарда рублей. В документах сказано, что в течение года на эту сумму закупят почти шесть тысяч приборов. В том же месяце стало известно, что богатые россияне начали скупать аппараты ИВЛ на фоне пандемии коронавируса. Собеседник издания The Moscow Times рассказал, что его семье удалось получить один аппарат ИВЛ, а теперь она пытается приобрести ещё два, но находится в восьмимесячном листе ожидания. Одно устройство обошлось им в 1,8 миллиона рублей.
По данным газеты, ситуация с аппаратами ИВЛ в России лучше, чем в других странах. Как подсчитала компания Headway, в больницах по всей стране около 42-43 тысяч аппаратов. При этом в статье отмечалось, что устройства могут быть бесполезны без нужного специалиста. Это позже подтвердили в Минздраве России, пояснив, что применять эти машины можно только в больницах и только под контролем врачей, а дома они бесполезны.
Как полагает доцент факультета экономики Европейского университета в Санкт-Петербурге Юлия Раскина, количество аппаратов ИВЛ в России по сравнению с другими странами значительно выше, однако это не показатель основательной подготовки к пандемии.
Правительство говорит, что у нас более 40 тысяч аппаратов ИВЛ. Послушайте, мешок Амбу — тоже аппарат ИВЛ. Ручной. Надеюсь, мешки Амбу не входят в эти 40 тысяч. Но среди них наверняка есть аппараты ИВЛ для транспортировки больных (которые не могут применяться для круглосуточного лечения). К аппаратам ИВЛ должны прилагаться анестезиологи-реаниматологи. Сколько у нас таких врачей? Статистике не известно.
Меры по увеличению отечественного производства ИВЛ связаны не только с пандемией, но и с постановлением 2019 года, в котором перечислены медицинские аппараты, запрещённые к закупке из-за границы. В этот перечень вошли и аппараты ИВЛ.
Многие специалисты раскритиковали запрет, ссылаясь на то, что российское оборудование уступает зарубежному по качеству. В марте 2020 года врач-пульмонолог и эксперт фонда «Живи сейчас» Василий Штабницкий назвал российское оборудование недостаточно мобильным и безопасным, хотя подчеркнул рост его качества относительно более ранних моделей.
Главная проблема в том, что, во-первых, в России есть, по сути, только одна степень интенсивности реанимации, нет никаких промежуточных вариантов.
Конечно, есть палаты интенсивной терапии, отделения кардио- и нейрореанимации, но они либо дублируют общую реанимацию, либо не оказывают должной интенсивной терапии.
Заместитель генерального директора российского отделения антикоррупционной организации Transparency International Илья Шуманов считает, что качество отечественных ИВЛ уступает зарубежному, потому что они собраны из плохих запчастей, произведённых в Китае или Тайване. Позже «Ростех», производящий аппараты ИВЛ в России, опроверг это заявление, заявив, что всё оборудование тщательно проверяется.
Главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Свердловской области Александр Левит убеждён, что зачастую в технике экспертного класса нет нужды. По его словам, отечественные аппараты хороши тем, что производство рядом и сервис дешевле. Он также рассказал, что реанимационно-анестезиологическое отделение СОКБ №1 уже приобретало аппараты ИВЛ у крупного иностранного производителя, и у двух из пяти аппаратов возникли серьёзные неполадки после окончания срока бесплатного обслуживания.
В апреле глава Минпромторга Денис Мантуров заявил, что в стране работают более 20 производителей комплектующих для ИВЛ, и к июню 2020 года производство возрастёт до трёх тысяч аппаратов в месяц. Однако, по словам Мантурова, в России оборудования всё ещё не хватает.
9 мая в московской больнице имени Спасокукоцкого, где лежат пациенты с коронавирусом, произошёл пожар, в котором погиб один человек. 12 мая стало известно о пожаре в больнице Святого Георгия в Петербурге, где погибли пять пациентов на ИВЛ. После этого власти приостановили использование отечественных аппаратов модели «Авента-М», которые использовались в обоих случаях.
Загоревшиеся аппараты ИВЛ произвели на Уральском приборостроительном заводе. Сотрудник завода предположил, что проблема не в аппарате ИВЛ, а в проводке, которая могла загореться из-за скачков напряжения.
В данном аппарате нечему гореть. Да и устроен он максимально просто: электронная начинка, защитный корпус, пара внутренних насосов и турбина. Последнее – это как тот же вентилятор, только более специализированный. А для возгорания необходимо наличие трущихся деталей, но там такого нет. И ещё важный момент: потребляемая мощность аппарата – не более 75 ватт. Домашний компьютер потребляет в пять раз больше – от 400 ватт.
Власти США отказались от использования российских аппаратов до выяснения причин пожара. Представители штатов Нью-Йорк и Нью-Джерси заявили, что получили 45 аппаратов ИВЛ из России и намерены вернуть их обратно. По словам властей, оборудование не использовалось, так как в США пока удаётся сдерживать пандемию своими аппаратами.
Зачастую Covid-19 протекает бессимптомно или с недомоганием и кашлем, но в особых случаях сопровождается пневмонией или другими болезнями с затруднением дыхания. Подключать инфицированных к ИВЛ следует при учащённом дыхании или гипоксемии (снижение кислорода в крови). Считается, что если у пациента с коронавирусом наблюдаются эти симптомы, то с наибольшей вероятностью его заболевание пройдёт в тяжёлой форме.
Лёгкие заразившегося Covid-19 заполняются жидкостью в пространстве между альвеолами — структурами в форме пузырьков, осуществляющими газообмен в лёгких. При обыкновенной пневмонии жидкость образуется в самих альвеолах, из-за чего возникает пневмония.
При коронавирусе доступ воздуха в организм затрудняется и у пациента развивается дыхательная недостаточность. Когда инфекция попадает в нижний отдел дыхательных путей, в лёгких размножаются патогенные микроорганизмы. Если болезнь прогрессирует, то человек не в состоянии дышать самостоятельно.
У больных, перенёсших коронавирус, в течение года может наблюдаться фиброз лёгкого (пневмосклероз). При этом осложнении лёгочная ткань уплотняется, что приводит к потере эластичности лёгких (кислород труднее проникает в организм) и нарушению дыхания.
По данным Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS), около 66% британцев, заражённых коронавирусом и помещённых на ИВЛ, умирают. В США смертность на аппаратах в апреле достигла 88%. Это связано с тем, что большинство пациентов с тяжёлой формой заболевания — люди старше 65 лет. Их иммунитет сложнее справляется с нагрузкой, а хронические заболевания усугубляют состояние.
8 мая глава Минздрава Михаил Мурашко сообщил о 1200 пациентах, подключенных к ИВЛ в России. В апреле таких было лишь около 240. Врач-кардиолог и заместитель директора Медицинского центра МГУ Симон Мацкеплишвили рассказал, что зачастую основная причина перевода пациентов с Covid-19 на искусственную вентиляцию лёгких — это респираторный дистресс-синдром (сопровождается острым повреждением лёгких). При этом осложнении, замечает он, высокая смертность во всём мире — от 15% до 30%.
Мацкеплишвили замечает, что слишком раннее подключение к ИВЛ бывает для больного так же опасно, как и слишком позднее.
Искусственная вентиляция позволяет пациенту пережить критическое состояние, минимизировать его энергетические затраты, направить все силы организма на борьбу с инфекцией. Когда состояние лёгких улучшается и человек начинает самостоятельно дышать, аппарат ИВЛ переводится во вспомогательный режим, а затем и вовсе становится ненужным.
При этом главный внештатный пульмонолог Минздрава РФ Сергей Авдеев сообщил, что смертность на аппаратах ИВЛ среди больных коронавирусом в России составляет более 50%. По его мнению, ИВЛ не всегда безвредны для человека.
У нас уже давно есть сведения о так называемых ИВЛ-ассоциированных повреждениях лёгких. ИВЛ безусловно имеет определённый повреждающий потенциал, поэтому в этой области даже существует понятие «протективная» вентиляция лёгких. Сегодня наши коллеги – врачи, реаниматологи – в первую очередь выбирают щадящие режимы, малые дыхательные объёмы, пытаются не форсировать повышение давления в дыхательных путях.
Со времени первых моделей аппараты ИВЛ стали гораздо комфортнее для пациентов, однако их использование — часто трудный и мучительный процесс. Пациенты не могут выполнять большую часть даже простейших действий и говорить из-за трубки в горле. Из-за этого некоторые оставляют записки, где просят санитаров или родных об услуге или делятся своим состоянием. Часто они жалуются на нехватку воздуха, боли, немощность, усталость и неудобства.
55-летняя испанка Диана Агилар, перенесшая тяжёлую форму коронавируса, поделилась своим опытом нахождении на ИВЛ. По словам Дианы, когда врач готовился ввести ей в горло трубку, она лишь думала про себя: «Я не могу дышать. У меня нет воздуха. Я сдаюсь». Женщина описала болезненные ощущения глубоко в лёгких и чувство, что шансы на выживание ничтожно малы. Пациентка находилась на искусственной вентиляции лёгких 10 дней.
Другой пациент из Москвы Денис Пономарёв рассказал, что лечился в течение двух месяцев от коронавируса и двух видов пневмонии. По словам Пономарёва, трубка в организме давала ему надежду на выздоровление, но восстановление после аппарата далось тяжело. Он до сих пор страдает от упадка сил и одышки.
Сразу после отключения у меня было несколько секунд на то, чтобы поймать своё дыхание, «нащупать» его рядом с машинным. Мне показалось, что прошла целая вечность. Когда я начал дышать сам, то почувствовал необыкновенный прилив сил и радость от того, что я выкарабкался. С того момента я понял, что умею радоваться мелочам: возможности самостоятельно дышать, есть, вставать с кровати, передвигаться.
Многие выздоровевшие пациенты после ИВЛ столкнутся с трудностями в повседневной жизни, считает медицинский директор отделения интенсивной терапии Сомерсета Майкл Родрикс. По его мнению, выжившие должны будут заново научиться таким базовым навыкам, как ходьба, речь и глотание. Заведующий отделением неотложной помощи в Клинике Кливленда Хассан Коули добавил, что некоторые выздоровевшие так и не смогут оправиться после болезни.
Некоторые из них останутся ослабленными. Это может дойти до того, что они не смогут выполнять ежедневные действия — бриться, принимать ванну, готовить еду — до того, что они будут прикованы к постели.
Пульмонолог в Университете Миннесоты Крейг Вайнерт, который изучал результаты психического здоровья пациентов в отделении интенсивной терапии, заключил, что среди поборовших коронавирус пациентов на ИВЛ могут распространяться психологические проблемы. Часто такие пациенты сталкиваются с синдромом пост-интенсивной терапии, который выражается в физической слабости, апатии и плохом настроении.
Для больных на аппарате ИВЛ синдром пост-интенсивной терапии обусловлен ещё и тем, что они напуганы возможным наступлением смерти. Весь мир этого пациента «сжимается до уровня постели», говорит Вайнерт. Привычные действия невозможно выполнять самостоятельно, а постоянное присутствие медработников лишь напоминает о том, что больной в любой момент может скончаться.
«Очевидно, что пребывание в отделении интенсивной терапии для состояния лёгких будет иметь очевидные последствия для вашего мозга», — говорит Джеймс Джексон, директор долгосрочных исследований в Центре восстановления Университета Вандербильта.
Дополнительные осложнения на психику могут дать и седативные препараты, ведь врачи не всегда точно понимают, как регулировать дозировку, чтобы это не отразилось на ментальном здоровье пациента. Однако медикаментозный сон необходим для многих больных на ИВЛ, так как пациент, находящийся в полном сознании, будет инстинктивно бороться с протягиванием трубки вниз по горлу.
Главный врач больницы в Коммунарке Денис Проценко рассказал, что у 17 из 125 подключённых к ИВЛ пациентов зафиксировано успешное отлучение от аппарата. Более половины из пациентов на ИВЛ — мужчины возрастом около 64 лет. При этом 7% находится в крайне тяжёлом состоянии, около 60% — в тяжёлом и 34% — в состоянии средней тяжести.
Пациент больницы в Коммунарке Максим Орлов, находившийся на ИВЛ 22 дня, описал свой опыт как «крайне болезненный и неприятный». В начале режима самоизоляции он работал на строительстве инфекционной больницы в Вороновском. После госпитализации мужчина находился в коме, после чего его переместили на аппарат ИВЛ. По словам Орлова, при подключении у него возникло чувство эйфории, но во время смены режимов аппарата и санации на него накатывали приступы кашля.
Прошёл все круги ада, включая кому, ИВЛ, умерших соседей по палате и даже то, что моей семье успели сообщить: «Орлова не вытянут». Но я не умер, и теперь являюсь почётным – третьим пациентом Коммунарки, которого в этой больнице спасли после ИВЛ.
Основные источники статьи:
Статья создана участником Лиги авторов. О том, как она работает и как туда вступить, рассказано в этом материале.
А многие думают, че там, если и заболею, полежу в больничке пару недель и все, даже и не представляют что такое ИВЛ. Эту статью надо по телику бабулям в целую передачу перевести, чтоб не думали, что все так просто.
Это очень больно! У меня вчера была операция по удалению щитовидной железы. Шрам никак не беспокоит, а вот трахея болит сильно. Грудная клетка будто находилась под давлением, глотать больно, а голос сел. Никому не пожелаю этот аппарат. Лучше носите маски.
Желаю вам больше с подобным не сталкиваться, поправляйтесь🙏
Спасибо большое! Хоть было и страшно, я с этим справилась. 🙏🏻
Спасибо! Я не знала. Погуглю
А как жить без щитовидки? Всю жизнь на лекарствах?
Гугл отключили и ты решил меня подолбить?
Кхм странная связь. Тебя можно долбить только без Гугла?
Просто оставь своё любопытство при себе. Неужели ты не понимаешь, что твои вопросы абсолютно неуместны в моем положении? Всех благ.
Это ТЖ познавательный. Первый вопрос был точно безобидный
Годнота то какая, господи.
Как будто задал вопрос в интернете. Заголовок о том, что ощущает пациент, в статье предыстория развития аппаратов
Попробуйте почитать до конца
Много лишней инфы, я по кликбейту зашел
Ты бы предпочел, чтобы статья свелась к двум абзацам «пизда больно»?
Прочитал статью и складывается впечатление, что все проблемы у пациентов попавших на ИВЛ, как раз таки от проводимой вентиляции. А не от течения основного заболевания, в данном случае Ковид19 при котором страдают лёгкие, в следствие чего уже возникает фиброз, чувство слабости, усталости, истощения и прочих ужасов, с чем сама процедура ИВЛ не особо то и связана. И потом появляются странные выводы, что «почти никто не выживает на ИВЛ». Так может причина не в вентиляции, не в аппарате, а в том, что ИВЛ проводится пациенту уже в заведомо тяжёлом или критическом состоянии. И если бы не проводимая вентиляция, ни кто бы не выживал. А так хоть меньший процент да выживает, и в этом заслуга ИВЛ.
Да и по тексту статьи много вопросов, сборник ужасов, каких-то домыслов. Пациент на ИВЛ, при грамотно подобранных параметрах, не испытывает страдания или чувство дискомфорта. С ним точно также можно общаться, он может себя обслуживать, пить, как-то поудобнее устраиваться в кровати и прочее. Если проводится ИВЛ с так называемыми «жёсткими параметрами», то однозначно проводится медицинская седация, когда человек находится в состоянии глубокого сна, а зачастую и в состоянии миорелаксации, когда не может пошевелить ни единой мышцей.
Всё что сейчас происходит, внезапная популярность ИВЛ связана только в связи актуальностью на фоне Ковид19, при этом сама по себе процедура применяется уже очень давно, также как и ОРДС и подходы к его лечению в виде вентиляции. ЭКМО стало более-менее доступным последние лет пять.
Я чего сказать то хотел, не надо кошмарить саму процедуру, аппараты, не надо их бояться, это столь сложная и трудозатратная процедура, что проводится исключительно по показаниям. И если понадобится то лучше, что бы был рядом свободный вентилятор.
Кстати, к автору, смысл указывать мнение пульмонологов по поводу ИВЛ, если ни один из них в принципе не умеет вентилировать пациента. Их этому не обучают, они не допущены к работе с вентиляторами.