что такое инвазия плевры

Опухоли средостения: что это такое, классификация.

Опухоли средостения – общее название новообразований, которые расположены в медиастинальном пространстве груди. В 40% случаев диагностирования опухоли являются злокачественными, и тогда ставится диагноз рак средостения. Все опухоли делятся на две большие группы – первичные и вторичные. В первом случае речь идет о тех новообразованиях, которые формируются непосредственно в области средостения, во втором – опухоли образуются сначала в тканях, расположенных вне обозначенной области, а рак средостения развивается уже из метастаз. Иногда опухоли средостения называют рак тимуса, но это не совсем корректное обозначение диагноза. Дело в том, что он обозначает наличие злокачественных клеток в вилочковой железе, тогда как опухоли средостения могут начать свой рост и из других структур.

В зависимости от локализации опухоли различают следующие виды злокачественных новообразований:

Злокачественные новообразования средостения диагностируются чаще всего в возрасте 18-45 лет, какой-то гендерной предрасположенности не отмечается.

Отдельно в медицине рассматриваются мезенхимальные опухоли – представляют собой рак мягких тканей, к таковым относятся липомы и гемангиомы, лейомиосаркомы и фибромы. Поражают разные части средостения, относятся к группе вторичных, потому что «вырастают» из метастаз.

К редким опухолям средостения относятся липо- и фибросаркомы. Их опасность заключается в том, что они долгое время протекают бессимптомно и пациент обращается за помощью к врачу при выраженных нарушениях, когда рак находится уже на 3 и 4 стадии развития. Также к этой группе относится рак тимуса (тимома) – развивается в клетках вилочковой железы.

Какие симптомы укажут на рак средостения?

Рак может протекать в двух стадиях – бессимптомной и с выраженными признаками. Продолжительность прогрессирования опухоли средостения без симптомов зависит от нескольких факторов – место локализации новообразования, уровень общего иммунитета, возраст человека. Часто бессимптомно протекающий рак диагностируется случайно, во время проведения стандартной процедуры флюорографии в рамках диспансеризации.

К основным признакам рака средостения относятся:

Злокачественные опухоли растут достаточно быстро, поэтому переход из бессимптомной стадии в форму с выраженной клинической картиной недолгий. Могут проявляться и дополнительные симптомы типа отечности верхней части туловища и лица, синюшного цвета лица, расширения подкожных вен шеи.

Самым ранним проявлением рака средостения считается болевой синдром, особенно часто он проявляется при раке тимуса. В таком случае боли идентичны приступам стенокардии. Существует и ряд специфичных признаков опухолей средостения:

Общие симптомы, слабовыраженная клиническая картина, многообразие признаков, которые присущи и другим патологиям, делают диагностику только по жалобам пациента и стандартным обследованиям практически невозможной. Кроме этого, опухоли средостения могут быть и доброкачественными – например, рак тимуса по своей клинической картине полностью идентичен признакам доброкачественных новообразований в вилочковой железе.

Диагностика опухоли средостения.

Опухоль средостения может быть диагностирован инструментальными методами, которые являются самыми информативными:

Если перечисленных обследований недостаточно, то назначается хирургическая биопсия. Морфологическое исследование биологического материала позволяет полностью охарактеризовать рак средостения. Эта манипуляция важна для классификации опухоли – будет ли диагностирован именно рак тимуса или опухоль представляет собой доброкачественное образование.

Если есть подозрение на тимому (рак тимуса), то целесообразно проводить ультразвуковое исследование. Оно не выявит опухоль средостения, но даст возможность оценить состояние лимфатических узлов и жировой ткани в подключичной области.

К общим методам диагностики относятся анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), анализ мочи (общий), ЭКГ.

Лечение опухолей средостения.

Самым эффективным методом лечения опухолей средостения считается его хирургическое удаление, которое всегда сопровождается и специфической терапией. Если диагноз был поставлен на ранней стадии, врач может четко определить размер и форму опухоли, то применяется радиохирургический метод ее удаления по системе КиберНож. В случае больших размеров опухоли средостения удаляются классическим хирургическим методом с последующей химиотерапией. Диагностирование рака на поздней стадии делает нецелесообразным оперативное удаление новообразования, поэтому пациенту назначают только поддерживающее лечение (химиотерапия или лучевая) – рак средостения прекращает стремительно разрастаться, снижается вероятность распространения метастаз, облегчается симптоматика.

Если диагностирован рак тимуса (тимома), то врач опирается на данные исследований – каков размер опухоли средостения, есть ли ее разрастание. В некоторых случаях сначала проводится несколько курсов химиотерапии и только после этого назначается хирургическое лечение. Дополнительно, после проведения операции по удалению опухоли средостения, пациенту назначают гормональные препараты, иммуноподдерживающие средства.

Принимать решение о проведении терапевтического лечения или хирургического удаления опухоли средостения может только лечащий врач. Операция выполняется только в том случае, если специалист будет уверен в том, что он сможет удалить сразу все новообразование. Так как диагноз рак средостения часто ставится на поздних стадиях заболевания, то даже хирургические методы могут быть бесполезными по причине распространения метастаз, поражения внутренних органов и мягких тканей вокруг средостения.

Прогноз рака средостения.

Теоретически прогнозы на выздоровление при диагностировании опухоли средостения (рака тимуса) положительные. Но проблема заключается в сложностях диагностики – клиническая картина не типичная для злокачественных образований, часто люди либо предпринимают попытки лечения сами, либо обращаются со стандартными жалобами к врачу и им ставят неверный диагноз. Пока проводится лечение неверного заболевания, время проходит и наступает рак, средостения достигает тяжелой стадии. При своевременном выявлении рака тимуса вероятность благоприятного исхода составляет 68%.

Опухоли средостения (рак тимуса) возможно вылечить, но при условии своевременного выявления. Хирургический метод и последующая химиотерапия дают возможность полностью выздороветь. По причине неспецифической клинической картины диагностирование на ранней стадии затруднено, поэтому важно проходит диспансеризацию – это реальный шанс полностью избавиться от злокачественных образований.

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль средостения (рак тимуса)

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии

Заведующий отделом – д.м.н. А.Б. РЯБОВ

В Отделении торакальной хирургии

Контакты: (495) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Заведующий Отделом торакоабдоминальной онкологии – д.м.н. В.Ю. СКОРОПАД

Источник

Роль компьютерной томографии в оценке инвазии плевры у пациентов с раком легкого (The role of CT in assessing pleura invasion in patients with lung cancer)

Инвазия висцеральной плевры у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) повышает фактор стадирования Т с Т1 до Т2, а стадию 1А до стадии 1B, даже если опухоль не превышает 30 мм в диаметре. Локально распространенная опухоль обычно может быть полностью резектабельна, но прогноз при T3 и Т4 опухолях разнится, он связан с полнотой резекции, глубиной инвазии, поражением лимфоузлов. Группа исследователей полагает, что резекция НМКРЛ единым блоком (en block) должна использоваться в случае инвазии грудной стенки, поэтому должно быть точное разграничение между Т3 и Т4 опухолями на дооперационном этапе [1]. Крайне важно определить фактор Т неинвазивным методом при невозможности удаления опухоли легкого у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
По данным литературы, существует несколько подходов к рентгенологической оценке инвазии плевры у пациентов с НМКРЛ. Scott Williams [2] предлагает использовать следующие КТ-критерии, позволяющие заподозрить инвазию висцеральной плевры и/или грудной стенки: фокальное утолщение плевры над- или под опухолью, контакт между опухолью и плеврой составляет более 3 см, тупые углы между опухолью и плеврой, повышение плотности экстраплеврального жира, контактная деструкция ребер и/или позвонка, асимметрия мягких тканей грудной клетки в месте прилежания опухоли и масс-эффект на грудную стенку. Автор предлагает считать инвазию достоверной, если присутствует два критерия и более.
Kazuhiro Imai и соавторы [1] предлагают для оценки наличия инвазии плевры использовать следующие КТ-критерии: протяженность прилежания к плевре (в виде дугообразной линии) и соотношение (индекс) плеврального прилежания опухоли к максимальному ее диаметру в одной и той же плоскости, на одном и том же срезе. Инвазия крайне вероятна, если индекс превышает 0,9 (чувствительность 89,7%, специфичность 96%).
По данным Hsu J.S. и соавторов [3], выделяется три типа тяжей между опухолью и плеврой. 1-й тип- один или более линейных тяжей между опухолью и плеврой, видимых в легочном окне; 2-й тип- один или более линейных тяжей с мягкотканным компонентом в точке их прилегания к плевре, мягкотканный компонент определяется в медиастинальном окне; 3-й тип- один или более мягкотканных «шнурообразных» тяжей, видимых в медиастинальном окне. Второй тип плевральных тяжей чаще всего ассоциируется с опухолевой инвазией плевры (чувствительность 36,4%, специфичность 92,8%, положительное прогностическое значение 76,2%, отрицательное прогностическое значение 69,6%).

Цель исследования

оценить возможности имеющихся рентгенологических критериев инвазии плевры при раке легкого на резекционном материале.

Задачи исследования

усовершенствование методики рентгенологической оценки инвазии плевры при раке легкого и ее апробация на пациентах многопрофильного фтизио-пульмонологического диспансера.
Материалы и методы. В работу включен 131 пациент с первичными и вторичными злокачественными опухолями, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ СО ПТД за период с января 2014 по октябрь 2016гг. Среди них было 83 мужчины и 48 женщин. Хирургическое лечение заключалось в атипичной резекции, лоб-, билоб- или пульмонэктомии. Перед оперативным лечением всем пациентам была выполнена компьютерная томография (КТ) легких.
В ходе исследования был проведён анализ историй болезни, патоморфологических заключений и ретроспективно данных КТ вышеуказанных пациентов, выполненной на мультиспиральном компьютерном томографе GE Brightspeedpro.
Для рентгенологической оценки инвазии плевры использовались следующие критерии: утолщение плевры, втяжение плевры, выбухание плевры, тяжи между опухолью и плеврой, протяженность прилежания опухоли к плевре, индекс Imai.
Патоморфологическая оценка наличия и степени инвазии плевры выполнялась на материале резектатов легкого в Центральном патологоанатомическом отделении ГБУЗ СО ПТД двумя специалистами, независимо друг от друга.

Результаты и их обсуждение

У 131 пациента было выявлено 136 злокачественных опухолей, из них 85- без инвазии в плевру (62,5%), 51- с инвазией в плевру (37,5%).
Распределение по полу: 83 мужчины (средний возраст 61,3 года), 48 женщин (средний возраст 61,47 года).

Статистические показатели в группе пациентов без плевральной инвазии

83 пациента, из них 48 мужчин, 33 женщины.
Средний возраст мужчин- 60,87
Средний возраст женщин- 60,14

Анатомическое распределение

Сочетание прилежания опухоли к плевре на участке, более 30 мм, и утолщения плевры

Гистологический тип опухоли

Статистические показатели в группе пациентов с плевральной инвазией

51 пациент, из них 35 мужчин, 15 женщины.
Средний возраст мужчин- 62,28
Средний возраст женщин- 64,71

Анатомическое распределение

Сочетание прилежания опухоли к плевре на участке, более 30 мм, и утолщения плевры

Степень поражения плевры

Распределение сочетания типа поражения плевры и типа тяжей

Гистологический тип опухоли

У пациентов без плевральной инвазии, по данным патоморфологического исследования, самым частым признаком являлись тяжи к плевре (N=66, 79,5%), вторым по частоте- втяжение плевры (N=54, 65%), третьим по частоте- ее утолщение (N=50, 60,2%).
У 44 (53%) пациентов присутствовало утолщение и втяжение плевры (самое частое сочетание).
У 5 пациентов присутствовало 3 признака (все они с 3-м типом тяжей).
У 17 пациентов присутствовало утолщение и втяжение плевры в сочетании со 2-м типом тяжей.
15 (18%) пациентов не имело ни одного признака.
У 19 (22,8%) пациентов не было найдено ни одного из типов тяжей к плевре.
У 7 пациентов индекс Imai превышал 0,9.

У пациентов с плевральной инвазией, по данным патоморфологического исследования, самым частым признаком являлись тяжи к плевре (51, 100%), вторым по частоте- втяжение плевры (39, 76%) и утолщение плевры (39, 76%).
У 30 пациентов присутствовало утолщение и втяжение плевры (самое частое сочетание).
У 4 пациентов присутствовало 3 признака.
У 17 пациентов присутствовало утолщение и втяжение плевры в сочетании со 2-м типом тяжей.
0 пациентов не имело ни одного признака.
У 11 пациентов индекс Imai превышал 0,9.

Выводы

такие КТ-маркеры, как втяжение плевры в сторону опухоли, выбухание плевры, линейные тяжи между опухолью и плеврой, а также утолщение плевры, самостоятельно и в комбинации друг с другом не могут рассматриваться как достоверные критерии плевральной инвазии. Отсутствие каких-либо взаимоотношений между опухолью и плеврой является единственно достоверным критерием отсутствия плевральной инвазии. Не удалось подтвердить достоверность индекса Kazuhiro Imai в основной группе пациентов с верифицированной опухолевой инвазией в плевру (выборка недостоверна по результатам расчета критерия Колмогорова-Смирнова). Не были получены достоверные данные о том, что сочетание критериев прилежания опухоли к плевре на участке, превышающим 30 мм, и утолщения плевры, достоверно для оценки инвазии плевры.
В нашем исследовании 2-й тип плевральных тяжей встречался у 18,38% у пациентов с доказанной инвазией, у 15,44% пациентов с доказанным отсутствием инвазии (для сравнения- у Hsu J.S 2-й тип плевральных тяжей встречался у 36% пациентов с доказанной инвазией, у 5,1% пациентов с отсутствием инвазии). Однако, исследование Hsu J.S. было проспективным, наибольшую диагностическую значимость в нем имело положительное прогностическое значение 2-го типа плевральных тяжей в отношении плевральной инвазии.

Visceral pleural invasion in non–small cell lung cancer (NSCLC) increases the T staging factor from T1 to T2 and upstages the tumor from stage IA to stage IB, even if it is less than 3 cm in size. A standard definition of visceral pleural invasion is incorporated into the 7th edition of the Union Internationale Contre le Cancer (UICC) TNM staging system, and the recommendations include the use of elastic stains for determination of visceral pleural invasion. The 5-year survival rates among patients with pl1 (pleural invasion beyond the elastic layer) or pl2 (pleural invasion to the pleural surface) tumors of 3 cm or less are identical and significantly worse than those for patients with pl0 (tumor with no pleural involvement beyond its elastic layer) tumors of the same size. Furthermore, the accurate staging of pl3 (pleural invasion into any component of the parietal pleura) tumor is extremely important for patient treatment, as well as in clinical research. Total excision can usually be performed in a locally advanced tumor, but the curability of T3 or T4 tumors varies depending on the site involved.

The prognosis is strongly related to the completeness of resection, the depth of tumor invasion, and whether there is lymph node involvement. Several investigators have recommended that en bloc resection should be routine for patients with lung cancer involving the chest wall which highlights the importance of making an accurate diagnosis of T3 and T4 invasion before starting therapy[1].

According to the literature [2], there are several approaches to the radiological evaluation of pleural invasion in patients with NSCLC. CT findings which suggest chest wall invasion include:

(In general, two or more of the findings should be present prior to interpretation of the exam as positive)

1) Focal pleural thickening below the mass
2) More than 3 cm of contact between the mass and the pleural surface
3) An obtuse angle between the mass and the pleural surface
4) Encroachment on or increased density in the underlying extrapleural fat 5) Obvious rib/bone destruction
6) Asymmetry of the chest wall soft tissues adjacent to the tumor
7) Mass invading the chest wall

Kazuhiro Imai and et al. [1] suggest the following CT criteria for assessing the presence of pleural invasion: the extent of adherence to the pleura (in the form of an arcuate line) and the ratio (index) of pleural adherence of the tumor to its maximum diameter in the same plane, on one and in the same section. Invasion is extremely likely if the index exceeds 0.9 (sensitivity 89.7%, specificity 96%).

According to Hsu J.S. et al. [3], three types of tags are distinguished between the tumor and pleura. Type 1 is one or more linear tags between the tumor and pleura, visible in the lung window; Type 2 is one or more linear tags with a soft tissue component at their point of contact with the pleura, the soft tissue component is determined in the mediastinal window; Type 3 is one or more soft-tissue «cord-like» strands visible in the mediastinal window. The second type of pleural tags is most often associated with tumor invasion of the pleura (sensitivity 36.4%, specificity 92.8%, positive prognostic value 76.2%, negative predictive value 69.6%).

The aim of the study was to evaluate the possibilities of the available CT criteria for pleural invasion in lung cancer on the resection material.

The objectives of the study are to improve the methodology for the CT evaluation of pleural invasion in lung cancer and its validation in patients of thoracic surgery center.

Materials and methods

The study included 131 patients with primary and secondary malignant tumors who were on inpatient treatment at the thoracic surgery center for the period from January 2014 to October 2016. Among them there were 83 men and 48 women. Surgical treatment consisted of atypical resection, lobe-, bilobe- or pulmonectomy. Before surgical treatment, CT of the lungs was performed for all patients.

In the course of the study, an analysis of the case histories, pathomorphological findings and retrospectively of CT data was carried out on the GE Brightspeedpro.

For the CT evaluation of pleural invasion, the following criteria were used: pleural thickening, pleural traction, pleural bulging, tags between tumor and pleura, extent of tumor adherence to the pleura, Imai index.

A pathomorphologic evaluation of the presence and extent of pleural invasion was performed on the material of lung resection in Central Pathology Department of Regional Thoracic Center by two pathomorphologist, independently of each other.

Results and its discussion.

131 patients had 136 malignant tumors, 85 of them without pleura invasion (62.5%), 51 patients with pleura invasion (37.5%).

Distribution by sex: 83 men (mean age 61.3 years), 48 women (mean age 61.47 years).

In patients without pleural invasion, according to the pathomorphological study, the most frequent sign was pleural tags (N = 66, 79.5%), the second in frequency was the pleura traction (N = 54, 65%), the third in frequency was pleural thickening (N = 50, 60.2%).

44 (53%) patients had thickening and pleural traction (the most common combination). Five patients had 3 signs (all of them with the 3rd type of cords).

There were a thickening and a pleural traction in combination with the 2nd type of tags in 17 patients.

15 (18%) patients did not have any sign.
In 19 (22.8%) patients none of the types of pleura tags were found. In 7 patients Imai index exceeded 0.9.

In patients with pleural invasion, the most frequent sign was pleural tags (N=51, 100%), pleural traction (39, 76%) and pleural thickening (39, 76%) were the second most frequent signs.

30 patients had thickening and pleural traction (the most common combination). 4 patients had 3 symptoms.

In 17 patients there was a thickening and a pleural traction in combination with the 2nd type of tags.

0 patients did not have any sign.
In 11 patients the Imai index exceeded 0.9.

CONCLUSIONS

CT markers such as pleural traction in the direction of the tumor, pleural bulging, linear tags between the tumor and pleura, and also pleural thickening, alone and in combination, can not be considered reliable criteria for pleural invasion. The absence of any relationship between the tumor and the pleura is the only reliable criterion for the absence of pleural invasion. It was not possible to confirm the reliability of the Kazuhiro Imai index in the main group of patients with verified tumor invasion into the pleura (the sample is not reliable based on the Kolmogorov-Smirnov test). There was no reliable evidence that a combination of tumor adherence criteria to the pleura at a site greater than 30 mm and pleural thickening was significant for evaluation of pleural invasion.

Источник

Мезотелиома плевры

Общая информация

Краткое описание

Мезотелиома плевры – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся из мезотелия плевры.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи онкологи, химиотерапевты, хирурги, лучевые терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕЗОТЕЛИОМЫ ПЛЕВРЫ ПО TNM: определение распространения первичной опухоли (Т:
Tх – первичная опухоль не может быть оценена
Tо – отсутствие данных о первичной опухоли
Т1 – опухоль прорастает в париетальную плевру на стороне поражения с очаговым поражением висцеральной плевры или без него
T1а – опухоль прорастает париетальную (медиастинальную, диафрагмальную) плевру на стороне поражения без вовлечения висцеральной плевры
T1b – опухоль прорастает париетальную (медиастинальную, диафрагмальную) плевру на стороне поражения с очаговым поражением висцеральной плевры
T2 – опухоль прорастает в любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
· сливающаяся опухоль висцеральной плевры (включая борозду);
· инвазия в мышцу диафрагмы;
· инвазия в паренхиму легкого
T3*– опухоль прорастает в любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
· инвазия во внутригрудную фасцию;
· инвазия в жировую клетчатку средостения;
· единичный опухолевый узел, прорастающий мягкие ткани грудной клетки;
· поражение перикарда не на всю толщу
T4** – опухоль прорастает в любую поверхность париетальной плевры на стороне поражения. Присутствует одна из следующих характеристик:
· диффузная или многоочаговая инвазия в мягкие ткани грудной клетки;
· любое поражение ребер;
· прорастание через диафрагму в брюшину;
· прорастание в любой орган (органы) средостения;
· непосредственное распространение на плевру противоположной стороны;
· прорастание в позвоночник;
· распространение на внутреннюю поверхность перикарда;
· выпот в перикарде с положительной цитологией;
· прорастание в миокард;
· прорастание в плечевое сплетение
NB! * Характеризует очагово прогрессирующую, но потенциально резектабельную опухоль.
** Характеризует очагово прогрессирующую, технически нерезектабельную опухоль.

Региональные лимфатические узлы: региональными лимфатическими узлами являются внутригрудные узлы, внутренние грудные узлы, узлы лестничной мышцы и надключичные узлы.
Поражение региональных лимфатических узлов (N):
· Nх – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
· N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах
· N1 – метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах (узле) и/или лимфатических узлах (узле) корня легкого на стороне поражения
· N2 – метастазы в лимфатических узлах (узле) под килем и/или медиастинальных лимфатических узлах (узле) на стороне поражения
· N3 – метастазы на стороне поражения в медиастинальных, внутренних грудных лимфатических узлах (узле) ворот легкого и/или на стороне поражения либо на противоположной стороне надключичных лимфатических узлов (узле) или лимфатических узлах (узле) лестничной мышцы
· Отдаленные метастазы (М):
· М0 – нет отдаленных метастазов
· М1 – есть отдаленные метастазы

Отдаленные метастазы
Категории M1 и pM1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: на кашель с мокротой или без, наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье), одышка при физической нагрузке, слабость, потливость по ночам, субфебрильная температура, похудание, локальные боли на стороне поражения опухолью. В анамнезе характерно – постепенное нарастание жалоб по мере прогрессирования болезни.

Физикальное обследование: осмотр, пальпация, перкуссия грудной клетки, аускультация легких.

Лабораторные исследования: по показаниям.
Изменения со стороны крови не являюся патогномоничными, однако на них следует отметить внимание при выраженном клиническом проявлении болезни. Наиболее часто при мезотелиоме отмечается анемия, увеличение СОЭ, при наличии плеврита может быть лейкоцитоз (особенно если больному производилась в общей лечебной сети трансторакальная пункция и эвакуация плевральной жидкости).
· ОАК – норма или незначительные не патогномоничные изменения такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз;
· биохимического анализа крови – гипопротеинемия, гиперглюкоземия;
· коагулограммы крови – склонность к гиперкоагуляции.

Инструментальные исследования:
· стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография в прямой и боковой проекции) – для уточнения диагноза и локализации опухоли;
· компьютерная томография органов грудной клетки – для уточнения диагноза и локализации опухоли;
· прицельная биопсия опухоли (с целью забора материала для цитологического или/и гистологического исследования) путем трансторакальной пункции или же видеоторакоскопии (открытая биопсия путем торакотомии) – для верификации диагноза;
· УЗИ надключичных лимфатических узлов – для уточнения распространенности процесса и исключения Мтс лимфатических л/узлов;
· электрокардиография – для оценки сердечной функции (по показаниям);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – для оценки состояния органов брюшной полости и исключения Мтс поражения печени, забрюшинных л/узлов и др. органов брюшной полости (по показаниям);
· видеобронхоскопия – для оценки состояния трахео-бронхиального дерева.

Дополнительные исследования по показаниям:
· срединная рентгентомография через корень легкого – для уточнения локализации опухоли.
· фиброгастродуаденоскопия – оценка функционального состояния желудка;
· ангиографическое исследование – оценка связи с магистральными сосудами и определение ангиоархитектоники опухоли;
· сцинтиграфия легких, печени – оценка функции легких и печени, уточнение объема поражения органа;
· компьютерная томография головного мозга, органов брюшной полости – исключение Мтс процесса;
· магнитно-резонансная томография – оценка размеров опухоли, распространенности процесса;
· ПЭТ КТ – оценка первичного очага, распространенности процесса и стадирования по TNM;
· МРТ всего тела (WHOLE BODY MRI) – оценка первичного очага, распространенности процесса и стадирования по TNM;
· спирография – для определение функции внешнего дыхания.

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение мезотелиомы плевры является чрезвычайно сложным, так как на постановку правильного диагноза зачастую уходит 6-12 месяцев. Богатый опыт, накопленный врачами-онкологами, позволяет с уверенностью сказать, что лечение мезотелиомы плевры должно быть комбинированным, только в этом случае можно рассчитывать на относительно удовлетворительный исход заболевания. Своевременный комбинированный подход (операция, химиотерапия и лучевая терапия) позволяет уменьшить боли и увеличить продолжительность жизни пациента.
Наиболее распространенной схемой лечения мезотелиомы плевры является следующая:
· выполнение экстраплевральной плевропневмонэктомии;
· через 1-1,5 месяца проведение химиотерапии с препаратами платины (до 6 курсов);
· лучевая терапия области удаленного легкого и средостения.

Хирургическое вмешательство является основным, но оно может быть проведено не каждому пациенту, а объем его чаще ограничивается паллиативными целями. Радикальные операции подразумевают удаление легкого и плевры, возможно иссечение опухолевой ткани с сохранением легкого, а паллиативное лечение заключается в наложении шунтов или плевродезе, препятствующем образованию избытка выпота.
Цель паллиативных операций – уменьшить болевой синдром и избавить пациента от накопления жидкости в плевральной полости со сдавлением тканей легкого.
Тяжелым проявлением опухоли является скопление плеврального выпота в грудной полости. Жидкости образуется довольно много, она ограничивает подвижность легкого и приводит к расстройствам дыхания и сердечной деятельности.
В качестве паллиативного метода может быть проведен плевродез с распылением талькапри диагностической торакоскопии. Тальк вызывает образование спаек в пораженной плевральной полости, листки плевры срастаются между собой, а возможность постоянного выделения жидкости устраняется. Эффективность операции достигает 80-100%, но если имеет место тотальное поражение опухолью серозной оболочки и спадение легкого, то процедура не принесет желаемого результата. В таком случае предпочтительно наложение плевро-перитонеального шунта для отведения излишков экссудата в брюшную полость.

Удаление пораженной плевры
Другим вариантом паллиативного лечения считается плеврэктомия – удаление плевры для предотвращения продукции жидкости, а при невозможности и этого метода больному проводят торакоцентез – прокол и эвакуацию содержимого грудной полости. Плеврэктомия подразумевает удаление всей париетальной и частично – висцеральной плевры, а также при необходимости – фрагментов перикарда и диафрагмы. Операция обязательно дополняется химиотерапией и показывает неплохие результаты даже при значительном опухолевом поражении. Плеврэктомия позволяет не только устранить некоторые тяжелые проявления мезотелиомы, но и продлить жизнь пациентов с 4 до 14 месяцев.

Лечение мезотелиомы плевры в зависимости от стадии

Немедикаментозное лечение:
· Режим общий;
· Диета стол №15.

Медикаментозное лечение

Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:
РР: Повторение цикла каждые 3 нед.

В качестве второй линии лечения могут использоваться следующие варианты лекарственной терапии (цитостатики – антиметаболиты Гемцитабин, алькилирующие соедениения Цисплатин, винкоалколоиды Винорельбин):
· Гемцитабин 1200мг/м2 в/в капельно 1й и 8й день
+ Винорельбин 25мг/м2 в/в капельно-струйно 1й и 8й день;
Схему повторяют каждые 14-й день от начала 1-го дня.
· Гемцитабин 1200мг/м2 в/в капельно 1й и 8й день
+ Эпирубицин 60мг/м2 в/в капельно 1й день;
Схему повторяют каждые 21 день.
· Цисплатин 80мг/м2 в/в капельно 1й день
+ Винорельбин 25мг/м2 в/в капельно 1й и 5й день;
Схему повторяют каждые 21 день.
· Винорельбин 30мг/м2 капельно-струйно 1й и 8й день в монотерапии.
Схему повторяют каждые 21 день.

Таргетная терапия
В последние 10 лет при МП были изучены такие препараты как гефитиниб, эрлотиниб, иматиниб, сунитиниб, бевацизумаб и др. Однако, обладая различной активностью в монотерапии и комбинации с химиотерапией, они не показали возможности увеличения времени без прогрессирования и общей выживаемости.

Хирургическое вмешательство
Роль хирургии в лечении злокачественной мезотелиомы плевры (МП) еще до конца не определена. Полное удаление опухоли хирургическим путем является возможным вариантом лечения у небольшого числа пациентов с МП. Выполняются три основные хирургические процедуры: хирургический плевродез посредством видеоассистируемой торакоскопии, а также две циторедуктивные операции – плеврэктомия с декортикацией и экстраплевральная пневмонэктомия.

Экстраплевральная пневмонэктомия включает в себя удаление единым блоком легкого, прилегающих лимфатических узлов, перикарда и вовлеченных участков диафрагмы. Впервые операция была выполнена в 1980 г. с целью достижения локорегионарного контроля заболевания. Первые результаты указывали на увеличение выживаемости при хирургическом вмешательстве у пациентов с I стадией заболевания, преимущественно с эпителиальной формой опухоли, при этом уровень послеоперационной смертности и осложнений был достаточно высок и составлял 10–20%. В 1990-е гг. удалось значительно снизить уровень смертности – до 5–10%. D.J. Sugarbaker и соавт. сообщали об уровне послеоперационной смертности 3,4% у 328 пациентов, подвергшихся экстраплевральной пневмонэктомии за период с 1980 по 2000 г. Значительное уменьшение уровня операционной смертности было связано в первую очередь с накоплением опыта проведения хирургического вмешательства в данном объеме, более тщательным обследованием пациентов, интенсификацией лечения осложнений и привлечением высококвалифицированного персонала.

Хирургическое вмешательство при мезотелиоме плевры проводится при локальных формах опухоли без признаков диссеминации.
· Иссечение пораженного участка плевры и/или легкого.
Показание к оперативному вмегшательству: дооперационные критерии отбора включают в себя: хорошее физическое состояние пациентов, наличие достаточного кардиопульмонального резерва, а также отсутствие местнораспространенной или диссеминированной форм заболевания. Купирование симптомов, уменьшение объема опухоли или ее радикальное удаление.
· Критерии отбора пациентов на операцию при мезотелиоме: отсутствие противопоказаний для проведения общей анестезии и пульмонэктомии, стадия заболевания.
Противопоказания к оперативному вмешательству: сниженное физическое состояние пациентов ECOG 2-4, наличие сниженного кардиопульмонального резерва, наличие местнораспространенной или диссеминированной форм заболевания, ИБС, ХСН, тяжелые сопутствующие заболевания печени и почек.

· Укладка больного: на здоровом боку;

· Доступ при операциях на плевре – переднебоковая, или заднебоковая торакотомия (в зависимости от разработок и предпочтений клиники). Пневмонэктомию можно осуществлять из различных оперативных доступов: переднебокового в положении больного на спине или на здоровом боку, бокового в положении больного на здоровом боку, заднебокового в положении больного на животе. Чаще пользуются переднебоковым доступом в положении больного на спине и более широким боковым доступом в положении больного на здоровом боку. Заднебоковой доступ в положении больного на животе (положение по Оверхольту) применяют в основном при большом количестве мокроты и при П. на высоте легочного кровотечения, когда желательно как можно быстрее пережать главный бронх. Заднебоковой доступ имеет определенные преимущества при повторных операциях, если предыдущие были сделаны из других доступов.

· Выделение пораженного участка плевры с ее локальным электрохирургическим иссечением. При поражении висцеральной плевры возможно клинивидная резекция легкого в пределах здоровых тканей.

При массивных поражениях легких и плевры производится полное иссечение париетальной плевры с выполнением экстраплевральной пневмонэктомии. После полного иссечения париетальной плевры приступают к пневмонэктомии.

Методика выделения легкого зависит от выраженности и локализации плевральных сращений. При отсутствии сращений пересекают и лигируют легочную связку. При наличии прочных сращений висцеральной плевры с париетальной на большом протяжении часто целесообразнее не разделять сращения, а выделить легкое экстраплеврально и произвести плевропневмонэктомию. Можно сочетать интра- и экстраплевральное выделение легкого. Если выделение легкого сопровождается значительным кровотечением, лучше обработать все элементы корня, а уже затем выделить и удалить легкое. Особая осторожность необходима во время отделения легкого от купола плевры и верхнего средостения. Очень прочные и плотные сращения нередко бывают в области диафрагмальной плевры. В некоторых случаях допустима окончатая резекция диафрагмы с последующим ее ушиванием. Все манипуляции при выделении легкого необходимо производить в условиях достаточного освещения. В качестве дополнительных источников света можно, при необходимости, использовать лобную лампу, осветители для глубоких полостей, лампочку торакоскопа. Выделяют легкое острым и тупым путем — длинными ножницами, тугими марлевыми тупферами на длинных корнцангах, рукой. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию и марлевую тампонаду.

Как правило, при пневмонэктомии магистральные сосуды корня легкого и главный бронх должны быть выделены, обработаны и пересечены раздельно. Последовательность выделения сосудов и бронха зависит от оперативного доступа, анатомических условий, особенностей патологии, количества мокроты, оперативно-технических приемов. Рекомендуется вначале обработать легочную артерию для того, чтобы предупредить депонирование крови в удаляемом легком после перевязки легочных вен. Однако при необходимости допустима предварительная перевязка легочных вен. При пневмонэктомии по поводу рака легкого предпочтительнее раньше обрабатывать именно легочные вены. По мнению М. И. Кузина, О. С. Шкроба, этим можно предупредить выброс в кровяное русло раковых клеток, которые попадают в кровь во время манипуляций на легком. Иногда определенные преимущества дает предварительная (до сосудов) обработка главного бронха. После пересечения главного бронха и небольшой тракции за легкое сосудистая ножка удлиняется, что облегчает препарирование и обработку сосудов, а также позволяет в некоторых случаях наложить на блок сосудов танталовый шов аппаратами УО-40 или УО-60. При гнойных заболеваниях легких с большим количеством мокроты предварительная обработка главного бронха предотвращает возможность затекания мокроты в здоровое легкое. Если применяется раздельная интубация, бронх можно обработать и позже.

При подходе к сосудам с вентральной поверхности корня легкого рассекают покрывающую их плевру разрезом, параллельным диафрагмальному нерву. Ножницами и тупфером сдвигают с сосудов жировую клетчатку, рассекают соединительнотканные тяжи. Пинцетом захватывают адвентицию и рассекают ее вдоль сосуда. Образовавшиеся лоскуты адвентиции подтягивают, выделяют сосуд со всех сторон и обходят его диссектором. Перевязывают сосуд по обе стороны от линии пересечения обязательно двумя лигатурами, из которых одна должна быть наложена с прошиванием. Затем сосуд пересекают между лигатурами. Если легочные сосуды очень склерозированы, их можно прошивать танталовыми скобками с помощью аппарата УС. За линией скобок для полной безопасности целесообразно накладывать дополнительную круговую лигатуру. Метод прошивания сосудов аппаратом УС особенно удобен при коротких и глубоко расположенных сосудах. У некоторых больных воспалительный инфильтрат, рубцы, опухоль или патологически измененные лимф, узлы закрывают доступ к сосудам корня легкого, делают все манипуляции опасными из-за риска кровотечения. В таких случаях целесообразна внутрипери-кардиальная перевязка сосудов. Различают два варианта внутриперикардиальной перевязки сосудов: трансперикардиальный и интраперикардиальный. При трансперикардиальном варианте сосуд выделяют после разреза задней стенки перикарда, а при интраперикардиальном заднюю стенку перикарда рассекают вдоль краев сосуда, который перевязывают вместе с мостиком из задней стенки перикарда.

Главный бронх выделяют ножницами, марлевыми тупферами, диссектором. Возможно ближе к трахее на края бронха, освобожденного от окружающих тканей, накладывают два шва-держалки-У перепончатой стенки главного бронха обшивают и перевязывают бронхиальные ветви грудной части аорты. Пересекают главный бронх по межхрящевому промежутку и аспирируют его жидкое содержимое. Для ушивания культи бронха предложено св. 50 способов. Большинство хирургов ушивает бронхиальную культю через все слои тонкими синтетическими монофильными нитями на тонкой круглой игле (принцип Свита). Можно накладывать швы и без захватывания слизистой оболочки бронха (принцип Метра). Швы накладывают с таким расчетом, чтобы перепончатая стенка главного бронха равномерно подтягивалась к его хрящам. При этом удобно вначале наложить центральный шов, который как бы делит культю на две равные части. Число последующих швов должно быть небольшим (по 2-4), но достаточным для создания герметичной культи. Швы завязывают без сильного затягивания, до соприкосновения стенок бронха. Правильно ушитая культя приобретает серповидную (полулунную) форму. При пневмонэктомии когда нет специальных показаний к вскрытию бронха (инородное тело, опухоль), а его стенка представляется нормальной, не утолщенной, не склерозированной и не воспаленной, бронх можно предварительно не пересекать, а прошить танталовыми скобками аппаратом У0-40 затем бронх пересекают. Этот способ отличается асептичностью и быстротой. Герметичность культи бронха проверяют после заполнения плевральной полости теплым р-ром фурацилина (1:5000) путем повышения давления в системе наркозного аппарата. В случаях просачивания газа, хорошо определяемого в жидкости, на культю накладывают дополнительные швы. Затем культю по возможности укрывают клетчаткой средостения или, лучше, медиастинальной плеврой, которую фиксируют швами.
С анатомическими различиями между корнями легких связаны некоторые особенности пневмонэктомии справа и слева.

При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов перикард вскрывают на протяжении 6-8 см дорсальнее и вдоль диафрагмального нерва. Лоскуты перикарда прошивают нитями-держалками и разводят в стороны. На дорсальной стенке перикарда, у места впадения верхней полой вены в правое предсердие, обнаруживают лежащую мезоперикардиально нижнюю легочную вену. Покрывающий ее листок перикарда рассекают в поперечном направлении. Вену выделяют и обрабатывают. Далее выделяют и обрабатывают расположенную более краниально верхнюю легочную вену. После пересечения обеих легочных вен открывается доступ к правой легочной артерии. Дефект в перикарде после удаления легкого суживают редкими швами.

При пневмонэктомии слева после рассечения плеврального листка обрабатывают относительно длинную левую легочную артерию, а затем обе легочные вены и длинный левый главный бронх. Плевризировать культю главного бронха обычно нет необходимости, т. к. она уходит глубоко под дугу аорты.

При необходимости внутриперикардиальной обработки сосудов после вскрытия перикарда первой обрабатывают нижнюю легочную вену, которая лежит тотчас кзади и ниже ушка левого предсердия. Верхняя легочная вена лежит выше. Препарирование левой легочной артерии может оказаться весьма сложным из-за короткой внутриперикардиальной части и близости ствола легочной артерии. Поэтому обработку артерии легче делать после пересечения левого главного бронха.

После пневмонэктомии большинство хирургов предпочитают на короткое время дренировать грудную полость. Обычно через восьмое межреберье по задней подмышечной линии вводят клапанный (подводный) дренаж (дренирование по Бюлау). Рану грудной стенки зашивают наглухо.

Дальнейшее ведение: смотреть Амбулаторный уровень.

NB! Изучение эффективности комбинации Цисплатина и Пеметрекседа в сравнении монотерапией Цисплатином у ранее не леченных пациентов (n = 456) показало, что больные из группы «цисплатин + пеметрексед» получили в среднем 6 курсов ХТ. Наиболее частыми проявлениями гематологической токсичности были нейтропения 3-й и 4-й степени (28%) и лейкопения (18%). Негематологическая токсичность 3-й степени включала тошноту (15%), повышенную утомляемость (10%) и рвоту (13%). Токсические проявления чаще регистрировались в группе ПХТ. Эффективность также была выше в этой группе и составила 42% против 17% в группе монотерапии цисплатином (р

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· госпитализация для верификации диагноза при отрицательном результате трансторакальной биопсии или/и при не возможности верификации диагноза в амбулаторном этапе (сложная локализация, высокий риск осложнений), путем видеоторакоскопии или открытой биопсии (торакотомии);
· наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически. Мезотелиома плевры (I-III стадии).

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Карасаев Махсот Исмагулович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра торакальной онкологии.
2) Баймухаметов Эмиль Таргынович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии.
3) Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий дневным стационаром химиотерапии.
4) Арыбжанов Дауранбек Турсункулович – кандидат медицинских наук, заведеющий отделением химиотерапии и эндоваскулярной онкологии, ГКП на ПХВ «Областной онкологический диспансер» УЗ ЮКО»
5) Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Ганцев Шамиль Ханафиевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсами ИПО онкологии и патологической анатомии ГОУ ВПО Башкирский медицинский университет, г. Уфа.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник