что такое инвазивный ивл аппарат

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка

К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.

Что такое ИВЛ?

Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.

Показания к искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:

Инвазивная вентиляция легких

Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ

При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.

Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.

Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?

Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.

Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.

Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:

Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?

Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.

Особенности оборудования для инвазивной вентиляции

Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.

Неинвазивная вентиляция легких

За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.

Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed

НИВЛ — что это?

Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.

Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.

Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?

Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:

Источник

Что такое инвазивный ивл аппарат

В настоящее время, с учетом накопленного определенного опыта ведения пациентов с коронавирусной инфекцией, считается, что интубация трахеи и инвазивная вентиляция легких должны использоваться только в том случае, когда менее инвазивные методики лечения дыхательной недостаточности показали свою неэффективность. Нужно иметь в виду, что в условиях пандемии и массового поступления пациентов во многих учреждениях с ограниченными ресурсами обеспечение качества искусственной вентиляции легких станет сложной задачей. Это связано не только с малым количеством коек в отделениях интенсивной терапии, оснащенных дыхательными аппаратами, но также с проблемами, связанными с инфраструктурой, техобслуживанием оборудования, человеческими ресурсами и обучением. Примеры проблем: частая необходимость повторного использования одноразовых компонентов, плохой доступ к расходным материалам, включая тепло- и влагообменники, аспирационные катетеры, плохой доступ к запасным частям дыхательных аппаратов и так далее.

В настоящее время нет достаточной информации о наиболее подходящем времени для интубации гипоксических пациентов с тяжелым COVID-19, это также будет зависеть от местного потенциала для искусственной вентиляции легких. Считается, что у значительной части относительно молодых пациентов, гипоксемия (даже при сатурации менее 88%) достаточно хорошо переносится и не сопровождается тяжелым расстройством дыхания или истощением. Показания к интубации не должны основываться только на одной гипоксии, а скорее базироваться на расстройстве дыхания и общем состоянии пациента. Во время интубации могут генерироваться содержащие вирус аэрозоли, поэтому персонал должен использовать респираторы типа N95, FFP2, FFP3 или другие эквивалентного качества и принимать дополнительные меры предосторожности для снижения риска заражения. Интубацию предпочтительно выполнять с использованием ручного видеоларингоскопа, так как это позволяет увеличить расстояние между ртом пациента и лицом проводящего интубацию доктора. Однако в условиях с ограниченными ресурсами, как правило, видеоларингоскопия не будет доступна.

Инвазивная вентиляция легких может спасти жизни пациентам с тяжелым расстройством дыхания. Однако, на фоне тяжелого поражения легких, она также может усугубить или даже вызвать повреждение легких, включая баротравму, волюмотравму, ателектравму, биотравму и окситравму. В последние годы все меньше внимания уделяется применению более высоких PEEP для предотвращения ателектравмы. Искусственная вентиляция легких у пациентов с критическим COVID-19 отличается по некоторым важным аспектам от пациентов с другими причинами острого респираторного дистресс- синдрома (ОРДС). Важным отличием в легких, пораженных COVID-19, является сосуществование сильно пораженных участков легких, прилегающих к относительно незатронутым участкам. Пораженные участки с ателектазом не открываются или очень трудно открываются с помощью процедур открытия объема легких и использования более высокого PEEP. Непораженные участки остаются сохранными и, таким образом, подвержены риску перерастяжения из-за более высоких уровней PEEP. Таким образом, у этих пациентов стратегии предотвращения ателектравмы с применением более высоких уровней PEEP могут ухудшить состояние. Это аналогично предложенным индивидуальным стратегиями искусственной вентиляции легких в соответствии с фенотипами ОРДС, которые неоднократно описывались. Искусственная вентиляция легких должна быть направлена на предотвращение повреждений, вызванных респиратором, путем защиты неповрежденной ткани легкого.

Следуя этим принципам, рядом авторов предлагается ряд практических стратегий по искусственной вентиляции легких. Эти предложения могут измениться, когда со временем появятся больше данных об искусственной вентиляции легких пациентов с COVID-19. Рекомендуется применять стратегию малых дыхательных объемов с ограничением дыхательного объема до 6 мл/кг по идеальной массе тела. Также рекомендуется использовать невысокое PEEP — не более 10 см водного столба и быть осторожным при применении более высокого PEEP. Кроме этого, важным моментом является контроль давления на вдохе. Самый простой способ достижения более низкого инспираторного давления — это ограничение дыхательных объемов. Адекватное титрование PEEP также может оказать благотворный эффект на давление на вдохе. Следует еще раз подчеркнуть, что это предварительные рекомендации и они могут измениться по мере накопления информации о коронавирусной инфекции и методах ее лечения.

Очень важным моментом в обеспечении адекватной респираторной поддержки пациентов с коронавирусной инфекцией является использование положения пациента на животе (прон-позиции). Положение лежа на животе может улучшить оксигенацию пациента и поэтому нашло широкое применение у пациентов с коронавирусной инфекцией.

Источник

Домой на инвазивной вентиляции легких – не страшно ли это?

Может ли человек на искусственной вентиляции легких находиться не в реанимации, а дома? Насколько это безопасно и правильно? Где можно получить аппарат искусственной вентиляции легких? Как обучиться навыкам ухода за пациентом на ИВЛ в домашних условиях? Эти и многие вопросы беспокоят как врачей, так и самих пациентов и их родственников. На них, на примере истории пациента, отвечает заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ Варвара Николаевна Брусницына.

Врач Варвара Брусницына / Фото из личного архива

С период с 1 января по 1 апреля 2020 года из респираторного центра было выписано домой 6 пациентов на ИВЛ. Нахождение такого пациента дома абсолютно безопасно и целесообразно. Во-первых, потому, что дома он находится в привычной для себя, комфортной среде и может быть социализирован, а во-вторых, длительное нахождение в отделении реанимации среди крайне тяжелых пациентов повышает риск возникновения воспалительных заболеваний. И в-третьих, получив весь объем специализированной помощи в ОРИТ, пациент, по сути, больше в ней не нуждается, а нуждается в паллиативной помощи. В такой ситуации оказался один из наших пациентов по имени Денис: ему был поставлен диагноз «Боковой амиотрофический склероз», это заболевание, которое отнимает у человека жизненно важные функции.

Через некоторое время после постановки диагноза у Дениса стала прогрессировать дыхательная недостаточность, поэтому он был госпитализирован в реанимационное отделение, где ему проводилась искусственная вентиляция легких, операции трахеостомии и гастростомии. Состояние его тогда стабилизировалось. Однако “отлучить” Дениса от аппарата ИВЛ и восстановить самостоятельное дыхание так и не удалось. Пришло время его выписки из стационара. Прогноз жизни при боковом амиотрофическом склерозе варьируется, в зависимости от формы, однако важно понимать, что, каким бы ни был прогноз, практически все пациенты на ИВЛ хотят находиться дома после выписки из реанимационных отделений.

В Москве на данный момент это возможно только после госпитализации в отделение длительной респираторной поддержки Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, поскольку необходимо оценить степень тяжести состояния пациента, возможность нахождения его дома, осуществить подбор параметров вентиляции, обучить уходу за пациентом родственников или сиделку. Все это и многое другое возможно только в этом отделении.

Далее я расскажу, как же происходит взаимодействие между лечебным учреждением, где находится пациент, и нашим Центром паллиативной помощи, когда возникает необходимость перевода.

Организация перевода в респираторный центр

В стационаре, где находится пациент, проводится врачебная комиссия: она выносит решение о признании пациента нуждающимся в оказании паллиативной помощи. Затем заведующий реанимационным отделением связывается с нашей диспетчерской службой по единому номеру (8-449-940-19-50). Если возникают уточняющие вопросы, то связывают со мной. По результату беседы мы понимаем, какое заболевание у пациента, по какой причине он находится в ОРИТ, причину длительной вентиляции легких. И далее на почту нашего центра врач направляет пакет документов на пациента, который мы изучаем и планируем визит врача ОВПС к пациенту.

Врач ОВПС проводит осмотр пациента, знакомится с историей болезни, результатами проведенных анализов и обследований, беседует с лечащим врачом, чтобы узнать особенности ведения пациента, респираторной поддержки. Кроме этого, врач ОВПС обязательно проводит беседу с самим пациентом и его семьей, чтобы выяснить, чего именно они ожидают от госпитализации в Центр, и хочет ли этого сам пациент.

Затем пациент вносится в лист ожидания госпитализации, который я и диспетчесркая служба мониторируют. Противопоказаниями к переводу в отделение длительной респираторной поддержки является нахождение пациента на вазопрессорной поддержке, наличие активного воспалительного процесса, наличие интубационной, а не трахеостомической трубки.

Все вышеописанные процедуры были проведены и с Денисом. Он в сопровождении мамы поступил в отделение респираторной поддержки в крайне тяжелом состоянии, на искусственной вентиляции легких через трахеостомическую трубку. Денис и его мама были очень напуганы и растеряны.

И началась работа нашей команды. Мультидисциплинарной команды, которой я горжусь. Потому что в Центре паллиативной помощи мы работаем именно так, со всеми пациентами. В составе такой команды всегда лечащий врач, психотерапевт, психолог, диетолог, врач ЛФК, если необходимо, логопед и массажист.

Работа междисциплинарной команда

В хосписе / Архив фонда «Вера»

Частью медицинской помощи является респираторная поддержка как в стационаре, так и на дому. Оборудование в отделении длительной респираторной поддержки новое и современное, аппараты ИВЛ поддерживают все необходимые режимы вентиляции, в том числе режим «интеллектуальной» вентиляции, когда врач выставляет определенные параметры, и аппарат «подстраивается» под дыхание пациента, поддерживая его, либо полностью замещая отсутствующую у пациента дыхательную функцию. У Дениса почти все вдохи были инициированы аппаратом, а это значит, что был выставлен режим максимальной поддержки дыхательной функции. И на тот момент мы были почти уверены в том, что, учитывая нейромышечную патологию, дыхательная функция не восстановится.

Сатурация ( насыщение гемоглобина артериальной капиллярной крови кислородом ) у Дениса при поступлении была 88-89%, что соответствует второй степени дыхательной недостаточности. Однако использование кислородного концентратора для насыщения крови кислородом пациентам с нейромышечной патологией проводить категорически нельзя. Учитывая это, мы подобрали самый оптимальный режим вентиляции, на котором уровень сатурации приблизился к норме, и Денису стало комфортно.

Кроме того, чтобы понять, эффективна ли вентиляция, мы проводим анализ кислотно-щелочного состояния артериальной крови. И у него он стал близок к норме.

Родственники пациентов часто задают один и тот же вопрос: «Можете ли вы отлучить моего родного человека от ИВЛ, или он у вас просто лежит, и за ним ухаживают?»

Я отвечаю всегда так. Вначале мы оцениваем состояние поступающего к нам на ИВЛ пациента. Если оно крайне тяжелое, нестабильное, то мы вряд ли станем пробовать отлучать от аппарата, ведь это может привести к ухудшению состояния. Но бывает и так, что при поступлении состояние крайне тяжелое, а в дальнейшем отмечается положительная динамика. Тогда попытки отлучения предпринимаются. Что касается пациентов с реабилитационным потенциалом, в стабильном состоянии, то их мы стараемся отлучать от аппарата быстрее. Конечно, здесь многое зависит от исходной патологии, по причине которой аппарат ИВЛ замещает дыхательную функцию. Например, пациентов с нейромышечной патологией, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) высокой степени тяжести вряд ли можно полностью перевести на самостоятельное дыхание. Кроме того, если врач понимает, что вполне можно удалить трахеостомическую трубку, но при этом пациент все равно нуждается в периодической респираторной поддержке, то мы переводим пациента на неинвазивную вентиляцию легких. Она может осуществляться через маску, носовую канюлю или иные девайсы.

И обратите внимание, я говорю именно о качестве жизни. Не длительности ее, а именно качестве. Что бы вы выбрали: жить в мучениях три года или в полном комфорте год? Конечно, каждый делает свой выбор, и мы его уважаем.

Что касается Дениса, то за год нам удалось перевести его на самостоятельное дыхание днем. Ночью же по данным оксиметрии происходило падение сатурации. Кроме того, находясь без аппарата ночью, он жаловался на сильную головную боль, разбитость и сонливость по утрам. А это прямые признаки не только гипоксии, но и накопления углекислого газа, который в норме у нас с вами выделяется при выдохе. Учитывая дисфагию, а также прогностически возможное ухудшение дыхательной и глотательной функций, трахеостомическая трубка была оставлена и ночью, ИВЛ проводилась через нее.

Пациентка в маске для неинвазивной вентиляции легких. Фото: Анна Гальперина / Архив фонда «Живи сейчас»

Кроме лечебных аспектов немаловажную роль играет гигиена. Когда Денис узнал о том, что ванну у нас принимают все пациенты, в том числе и пациенты на ИВЛ, он плакал от счастья, ведь находясь длительное время в ОРИТ, он не имел возможности полноценно помыться. Как же происходит мытье?

Параллельно у Дениса шли процессы реабилитации, правильно выбранной алиментарной поддержки. Под алиментарной поддержкой мы понимаем определенную диету, питание, которое содержит нужное количество нутриентов и покрывает суточный калораж, необходимый пациенту. У Дениса было смешанное питание, то есть в гастростому вводилось и естественное питание, взбитое блендером, и энтеральное в виде готовой смеси.

Подготовка к выписке

Наступил период подготовки к выписке. Когда пациент психологически готов, мы переключаем его со стационарного аппарата ИВЛ на “домашний”. Домашним мы называем тот аппарат ИВЛ, с которым пациент будет находиться дома. И, конечно, мы должны убедиться, что пациенту будет комфортно на новом аппарате, он должен к нему привыкнуть.

Длительность периода привыкания к новому аппарату очень индивидуальна и занимает от недели до нескольких месяцев. Чаще всего причина долгого периода привыкания в психологическом страхе. Поэтому в этот период лечащий врач должен быть особенно внимателен к пациенту.

После переключения на домашний ИВЛ Денис стал сильно нервничать, появилось учащенное дыхание. Лечащий врач и я были рядом, и нам удалось успокоить его. Первый сеанс продлился 3 часа. Но в последующем Денис привык к аппарату и дискомфорта не отмечал.

Очень важную часть работы занимает обучение человека, который будет ухаживать за пациентом на ИВЛ. Это может быть любой близкий человек, сиделка. Их обучает весь наш персонал. Им предстоит обучиться уходу, противопролежневым мероприятиям, санации трахеобронхиального дерева, уходу за трахеостомой, гастростомой, если она есть, особенностям мытья. Насколько хорошо обучились всему необходимому родственники или сиделка, проверяют наши медицинские сестры и врач. Мама Дениса обучилась довольно быстро.

Кроме того, родственники проходят инструктаж по работе с оборудованием. Кроме обрабатывания поверхностей оборудования антисептиком необходимо также осуществлять замену фильтров. В аппарате ИВЛ их два вида: грубой очистки, его еще называют “пыльник”, и тонкой очистки. При выписке мы всегда даем несколько фильтров грубой очистки, потому что в зависимости от запыленности окружающей среды эти фильтры могут достаточно быстро загрязняться. Грязный фильтр можно промыть мыльным раствором, высушить на бумаге, избегая попадания прямых солнечных лучей, и использовать снова. Что касается фильтров тонкой очистки, их тоже легко поменять. Каждый из них рассчитан на 1000 часов работы (наработка часов выводится на экране аппарата). Старый фильтр спустя это время снимается и выбрасывается. А новый ставится.

Что касается настроек в аппарате (ИВЛ и откашливателе), то их выставляет врач, и родные сами не могут их изменить.

В день выписки мы даем родным все необходимые расходные материалы на определенный срок. К ним относятся контуры, гафрированные трубки, фильтры бактериостатические и тепловлагообменные, фильтры к аппаратам. Трахеостомические трубки с собой мы не выдаем: если подошел плановый срок замены (примерно через 1 месяц), то врач выезжает и осуществляет замену. В случае возникновения необходимости замены трубки раньше срока, врач также выезжает с новой трубкой для замены.

Часто родственники не знают, как организовать дома пространство для человека на ИВЛ. Все это обычно проговаривается с лечащим врачом, однако в случае необходимости домой может выехать социальный работник.

Дома. Фото: Анна Гальперина / Из архива фонда «Живи сейчас»

Во-первых, необходима функциональная кровать, которую родственники приобретают сами. В случае, если по финансовым соображениям они этого сделать не могут, возможно их обращение в орган территориальной социальной защиты. Зачем нужна именно функциональная кровать? Дело в том, что в ней есть возможность с помощью пульта поднимать головной конец, среднюю часть туловища, колени, поворачивать человека вправо и влево. Такая кровать достаточно широкая, у нее есть поручнями, что также облегчает уход. Конечно, если приобрести кровать родственникам все же не удается, это не повод не выписать пациента домой. Но надо понимать, что функциональная кровать существенно облегчает уход за тяжелобольным человеком. Противопролежневый матрац также необходим, если большую часть времени пациент лежит.

Учитывая, что кровать будет занимать достаточно много места, нужно заранее продумать, где она будет располагаться в комнате. Рядом с кроватью должны находиться минимум две тумбочки: на одной из них должен стоять аппарат ИВЛ и откашливатель. В тумбочки можно поставить предметы ухода за самим пациентом, трахеостомой, гастростомой, а также расходные материалы к аппаратам.

В комнате не должно быть пыльно, и, по возможности, не должно быть предметов, которые “собирают” пыль, например, ковров. Влажную уборку следует проводить в помещении, где будет находиться пациент на ИВЛ, каждый день.

Транспортировку пациента на ИВЛ домой осуществляет реанимобиль, сопровождает пациента врач-реаниматолог.

У Дениса состояние было стабильным, и семья была готова к выписке. Был назначен день. Однако в самый последний момент мама Дениса вдруг отказалась от транспортировки сына домой, стала нервничать. При этом говорила, что ничего не произошло. Оказалось, что она очень боялась быть дома одна с сыном: «Мы так привыкли к сотрудникам ЦПП, что это наша семья, как я теперь одна буду». Лечащий врач и я снова объяснили ей, что она будет не одна, и к ним с сыном будет приезжать врач респираторного отделения.

Первый осмотр врачом после выписки осуществляется на третий день. Затем осмотры проводятся один раз в две недели. Кроме того, родственники могут звонить нам в центр для консультации, наши врачи также выезжают к пациентам, если возникают ситуации, требующие срочного вмешательства. К ним может относиться обтурация трахеостомической трубки мокротой, а также необходимость изменения параметров аппарата при ухудшении состояния пациента. На этот случай родственники используют мешок Амбу, пользоваться которым мы их также учим. В любом случае, если показания, которые выдает аппарат, вызывают тревогу, родственники звонят в наш центр, где реаниматолог уже определяет дальнейшие действия. В случае отключения электричества дома, аппарат может работать на батарее 4 часа. Однако если электричество отключают на более длительный срок, то, конечно, мы можем госпитализировать пациента в отделение.

Нашим пациентам помогает еще и поликлиника по месту жительства, куда родственники обращаются после выписки пациента.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Источник