что такое интертригинозные области
Особенности диагностики и лечения интертриго грибковой этиологии
Патологический процесс при интертриго локализуется в межпальцевых складках кистей и стоп, пахово-бедренных, межъягодичной складках, подмышечных впадинах и под животом. В местах поражения появляются эритематозные, отечные пятна с явлениями мокнутия, мацерация эпидермиса и трещины. Так как при интертриго любой этиологии клиническая картина поражения кожного покрова практически идентична (не считая некоторых нюансов) для правильной постановки диагноза и выбора этиотропной и патогенетической терапии, требуется проведение лабораторной диагностики. Диагностические мероприятия включают микроскопическое и культуральное исследования патологического материала, полученного из очага поражения (кожных чешуек, экссудата, гноя). В особо сложных для диагностики случаях прибегают к гистологическому исследованию кожи.
Лечение интертриго проводится в соответствии с установленной этиологией заболевания, при этом учитываются патогенетические факторы, способствовавшие развитию заболевания. При микозах назначаются местные антифунгальные препараты (производные алиламинов, азолов и полиены), а при распространенных микотических процессах применяют системные антимикотики (тербинафин, итраконазол, флуконазол). При бактериальных инфекциях препаратами выбора являются антибиотики, как местного, так и общего действия. При назначении местной терапии большое значение уделяется лекарственной форме (основе) антифунгального препарата, так как для лечения интертриго оптимальными являются основы, обладающие высокой гигроскопичностью, с выраженным противовоспалительным, противозудным и подавляющим экссудацию эффектом. Такими эффектами обладают присыпки, растворы, аэрозоли и гели <Ламизил® Дермгель). Кремы менее приемлемы, так как в некоторых случаях могут усиливать процессы экссудации и мокнутия.
Методы и материалы
Лекарственная форма Ламизил® Дермгель был назначен 85 больным с интертригинозной формой микотического процесса. Препарат наносился на предварительно очищенную дезинфицирующими растворами кожу 1 раз в день до полного разрешения микотического поражения. Больным с бактериально-грибковыми микст-инфекциями параллельно с лечением Ламизил® Дермгелем была проведена системная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (амоксициллином, цефалексином и т.д.). Оценка эффективности терапии проводилась на основании сроков разрешения основных клинических симптомов (зуда, экссудации, гиперемии, шелушения) и результатов микроскопического и культурального исследования кожных чешуек и ногтевых пластинок стоп. Определялась продолжительность лечения препаратом Ламизил® Дермгель.
Результаты исследования
Положительный результат применения Ламизил® Дермгеля был отмечен через 12 часов от начала терапии: значительно уменьшались зуд, жжение, гиперемия, отек. К концу 2-3-х суток у всех больных полностью прекращалось мокнутие, а к концу 4-х суток происходила эпителизация эрозий. Все больные отмечали выраженный охлаждающий эффект дермгеля и быстрое разрешение таких симптомов, как зуд и жжение. Продолжительность лечения Ламизил® Дермгелем варьировала от 7 до 15 дней в зависимости от площади поражения кожи и локализации процесса, и, в среднем, составила 10,3 ± 2,6 дней. Такая средняя продолжительность лечения связана с наличием у части больных сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, ожирения, а также иммунодефицитного состояния, развившегося в связи с приемом стероидных гормонов.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показали, что частота развития интертриго увеличивается в теплое и жаркое время года. Наиболее склонны к этому заболеванию пациенты с эндокринными заболеваниями, сахарным диабетом, ожирением и с иммунодефицитными состояниями. Наиболее частыми причинами развития интертриго являются грибковые, бактериальные и грибково-бактериальные инфекции [1,2,4].
Результаты применения Ламизил® Дермгеля (действующее вещество тербинафин) показали его эффективность и безопасность. Выбор препарата Ламизил® Дермгель для лечения больных интертриго грибковой этиологии основывался на результатах проведенных в 1992 году клинических испытаний, в ходе которых было доказано, что тербинафин обладает высокой фунгицидной активностью по отношению ко всем наиболее часто встречающимся возбудителям микозов кожи и ее придатков [5]. Благодаря своей высокой проникающей способности, тербинафин хорошо накапливается во всех слоях эпидермиса. Через четыре часа после нанесения на кожу его концентрация в роговом слое значительно превышает минимальную ингибирующую концентрацию для большинства возбудителей микозов кожи, которая для дерматофитов, таких как T. rubrum составляет примерно 0,003 мкг/мл. При этом через 7 дней после прекращения лечения концентрация тербинафина в роговом слое составляет 0,33 нг/см3, что в 100 раз выше концентрации, вызывающей гибель грибка [6]. В то же время, концентрация тербинафина в дерме невысока, и, следовательно, нет его системного действия на микроорганизм. Препарат также проявляет активность против грамположительных и грамотрицательных бактерий и по своему антибактериальному эффекту не уступает гентамицину [5]. Это позволяет применять его при лечении интертриго бактериально-грибковой этиологии в некоторых случаях без применения антибиотиков.
При терапии интертриго грибковой, бактериальной и бактериально-грибковой этиологии имеет большое значение лекарственная основа препаратов для местного применения. Это связано с тем, что ряд лекарственных форм, таких как мази и кремы, могут способствовать развитию так называемого «парникового эффекта» и приводить к усилению экссудации и дальнейшему распространению инфекционного процесса на коже. В этом плане лекарственная основа дермгеля оптимально подходит для лечения интертриго. Она обладает высокой гигроскопичностью, проницаема для воздуха, обладает выраженным охлаждающим и противовоспалительным эффектом, что позволяет добиваться разрешения процесса в максимально короткие сроки [7]. Немаловажное значение имеет высокая безопасность и хорошая переносимость препарата, что подтверждается многочисленными клиническими испытаниями, проведенными в разных странах [3].
Выводы
ЛИТЕРАТУРА
1. Кожные и венерические болезни. Справочник. Под ред. Иванова О.Л. М.: Медицина.1997;352
2.Корнишева ВГ. Микозы кожи и подкожной клетчатки, патогенез, клиника, лечение: Авторефер. дисс. д-ра мед. наук. С.-Пб.:1998;34
З.Потекаев НС, Потекаев НН, Рукавишникова ВМ. Ламизил®: 10 лет в России. М.: 2003
4.Разнатовский КИ, Родионов АН, Котрехова ЛП. Дерматомикозы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО. 2003;159
5.Nolting S, Brautigam M. The clinical meaning of terbinafine’s antimicrobial activity. Br J Dermatol.1992; 126(suppl 39): 56-60
6.Hill S, Thomas R, Smith S, Finlay A. Pharmacokinetic study of 1% cream Lamisil. Br J Dermatol. 1992; 127: 396^00
7.Халдин АА, Сергеев ВЮ, Изюмова ИМ. Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия. Рос ж кож вен бол. 2005;5:1-8
Интертригинозный псориаз
Интертригинозный псориаз – нечасто встречающаяся разновидность псориатического поражения кожных покровов, характеризующаяся нетипичной локализацией патологического процесса в крупных складках кожи, нетипичными первичными элементами, практически лишёнными шелушения. Клинически проявляется образованием отёчных гиперемированных пятен ярко-розового цвета, папул с элементами мокнутия, которые трансформируются в эрозии с отслаивающимся по периметру эпителием. Особенностью интертригинозного псориаза является его склонность к спонтанному перерождению в тяжёлые осложнённые формы. Диагноз подтверждается гистологически. Лечение комплексное (медикаментозное – общее и местное, фототерапия, детоксикация).
Общие сведения
Интертригинозный псориаз – хронический дерматоз неясной этиологии, поражающий складки кожи. Заболевание является одной из форм псориаза, которой чаще страдают дети, люди пожилого возраста и пациенты с эндокринными нарушениями. Недуг не имеет расовых, гендерных особенностей, лишён эндемичности, однако у народов Крайнего Севера встречается чаще. Считается, что болеют псориазом около 100 млн. человек населения планеты. По данным разных авторов, распространённость псориаза в различных странах колеблется от 0,1% до 3% (в России болеет 1% населения).
Причины интертригинозного псориаза
В современной дерматологии интертригинозный псориаз принято считать дерматозом с гетерогенной этиологией. Последние научные разработки показали, что основным геном, участвующим в мутации, определяющей наследственную предрасположенность к интертригинозному псориазу, является ген PSOR1, влияющий к тому же на генетическую детерминацию нарушений липидного и углеводного обменов. Это косвенно подтверждается клиникой заболевания: страдают этой формой псориаза преимущественно молодые пациенты, у пожилых развитие патологии связано с возрастным изменением гормонального фона, ведущим к нарушению липидного и углеводного обмена. Также заболевание прослеживается у пациентов с сахарным диабетом, передающимся по наследству.
Иммунологическая нестабильность в генезе развития болезни связана с дисрегуляцией иммунокомпетентных клеток с гиперпродукцией цитокинов, провоцирующих спонтанное развитие генерализованного воспаления, что так же подтверждается клинической картиной. Наконец, фокальная инфекция в условиях локализации первичного очага в складках кожи из-за отсутствия там воздуха, вентиляции, солнечного света, постоянного травмирования, раздражения дезодорантами становится фактором, осложняющим первичные элементы.
Симптомы интертригинозного псориаза
Диагностика и лечение интертригинозного псориаза
Клинические проявления атипичны, клиническая триада отсутствует (возможно сохранение симптома терминальной плёнки и кровотечения по типу «капель росы»). Диагноз ставят на основании данных гистологического исследования (гиперкератоз, инфильтрация в верхних слоях кожи). В неясных случаях проводят иммунологическое тестирование, включая поиск антигенов тканевой совместимости и ревматоидного фактора. Дифференцируют интертригинозный псориаз с кандидозом, эпидермофитией, рубромикозом.
Неосложнённые формы псориаза хорошо поддаются наружной терапии. Применяют салициловые мази, крем Унна. Эффективны кортикостероидные мази по индивидуальной программе под наблюдением врача. Они обладают антисептическим, антиаллергическим, противовоспалительным действием, снимают зуд. Показано УФО, ПУВА-терапия псориаза. Пациентам с интертригинозным псориазом необходимо тщательно выбирать дезодоранты (антиперспиранты), поскольку они могут спровоцировать появление новых высыпаний. Прогноз относительно благоприятный, в период обострения качество жизни существенно нарушается.
Акции
Поражения и болезни вульвы многообразны. К ним относят дематозы: атопический дерматит, атрофические изменения на фоне гипоэстрогенного состояния, нейродермит, аллергический контактный дерматит, интертриго (механический дерматоз), псориаз, склерозирующий лишай, красный плоский лишай и другие; кисты вульвы, вестибулярный папилломатоз, доброкачественные опухоли вульвы, системные болезни, инфекции вульвы и другие. Все перечисленные заболевания сопровождаются гиперемией (покраснение) и зудом, жжением, но поставить правильный диагноз возможно только при осмотре у врача и иногда использовании дополнительного метода – вульвоскопии.
Заболевания вульвы
Поражения и болезни вульвы многообразны. К ним относят дематозы: атопический дерматит, атрофические изменения на фоне гипоэстрогенного состояния, нейродермит, аллергический контактный дерматит, интертриго (механический дерматоз), псориаз, склерозирующий лишай, красный плоский лишай и другие; кисты вульвы, вестибулярный папилломатоз, доброкачественные опухоли вульвы, системные болезни, инфекции вульвы и другие. Все перечисленные заболевания сопровождаются гиперемией (покраснение) и зудом, жжением, но поставить правильный диагноз возможно только при осмотре у врача и иногда использовании дополнительного метода — вульвоскопии.
Лечение и осмотр дерматозов включают в себя консультацию двух специалистов — врача гинеколога и врача дерматолога.
Рассмотрим каждое заболевание в отдельности.
Атопический дерматит вульвы
— это самый частый вид дерматита. Страдает около 20% населения. Обычно возникает у девочек раннего возраста, имеющих отегощенную каким — либо атопическим расстройством (бронхиальной астмой, аллергическими реакциями, сенной лихорадкой, крапивницей) наследственность или страдающим им. Атопический дерматит склонен к рецидивам и сопровождается сильным зудом. Заболевание стало понятным недавно, когда у страдающих ею обнаружили наследственный дефект ороговения, повышающий проницаемость эпидермиса и приводящий к его сухости. В мелкие трещины пересохшего эпидермиса легко проникают аллергены, раздражающие вещества и патогенные микроорганизмы. Мыло или гигиенические средства, усиливая повреждение барьерной функции эпидермиса, способствуют проникновению в его дефекты других раздражающих веществ и аллергенов. Атопический дерматит возникает в результате сложного взаимодействия радражающих и аллергенных химических веществ или лекарственных средств на фоне наследственного иммунодефицитного состояния, в части случаев на фоне наследственного дефекта барьерной функции эпидермиса, инфекции кожи, грибковые, бактериальные, протозойные или вирусные, приводят к обострениям атопического дерматита за счет прямого действия и дополнительной аллергизации. Наиболее часто вызывает и поддерживает обострения атопического дерматита Staphylococcus aureus. Основные симптомы атопического дерматита — «зуд — расчесы — зуд» и мокнутие (влажность), приводят к резкому утолщению кожи с нарушением пигментации и появлению сыпи. Расчесы становятся входными воротами вторичной инфекции. Нередко причиной обострения является — щелочное мыло и средства личной гигиены, входящие в их состав ароматизаторы и даже влажные гигиенические салфетки. Изменения кожи зависят от давности процесса. Чаще всего поражаются большие половые губы, несколько реже малые или внутренняя поверхность бедер и межягодичная складка.
В лечении в первую очередь необходимо устранить причины и пусковые факторы дерматита.
Нейродермит вульвы
— это заболевание, является переходом от атопического дерматита, к которому приводит порочный круг «зуд — расчесы — зуд». Синонимы нейродермита вульвы — «простой хронический лишай», «гиперпластическая дистрофия», «чешуйчатая гиперплазия». Изменения кожи происходят такие же, как и при атопическом дерматите, но важными пусковыми механизмами является психическое перенапряжение. Самый характерный симптом нейродермита вульвы является упорный зуд, часто на протяжении многих лет, усиливающийся в тепле, во время менструации и под воздействием стрессовых факторов. Расчесывание носит привычный, почти навязчивый характер. Кожа вульвы утолщается, становится более или менее пигментированной, процесс постоянно распространяется на паховые складки и бедро. Лечение многогранно и сложно. Наблюдаются частые рецидивы.
Атрофические изменения на фоне гипоэстрогенного состояния
Сопровождаются падением уровня гормона эстрогена в крови, вследствие наступления естественной менопаузы и других состояний: удаление яичников, резецирование яичников, дисфункция яичников, применение антиэстрогенов, избирательное подавление эстрогенных рецепторов.
До менархе (становления менструального цикла, половое созревание) и в период вскармливания грудью уровень эстрогенов относительно низок. Это приводит к истончению и сухости эпителия вульвы и влагалища с ослаблением его барьерной функции, предрасполагающим к раздражению и инфекции.
Лечение включает в себя гормональную терапию и при присоединении вторичной инфекции антибактериальную.
Контактный дерматит вульвы
— это воспаление кожи, вызванное экзогенным раздражающим веществом. Важно отличить простой контактный дерматит от аллергического дерматита. И тот, и другой может иметь острое, подострое и хроническое течение. Возникает контактный дерматит вульвы в результате постоянного прямого, не связанного с иммунными механизмами химического или физического повреждения кожи. Причины его многообразны, например, воздействие мочи, испражнений. Предрасполагает к нему низкий уровень эстрогенов, сопутствующие заболевания кожи, инфекция, травма — все, что ослабляет барьерную функцию эпителия и делает кожу более чувствительной к повреждающим воздействиям. Однако, повторный контакт с химическими средствами приводит к развитию истинного аллергического контактного дерматита. Контактный дерматит вульвы — заболевание очень распространенное. Беспокоит повышенная чувствительность кожи, зуд и жжение вульвы. Больные нередко прибегают к самолечению противогрибковыми препаратами, противозудным или анестезирующими мазями, накладывая их уже на воспаленную кожу, а медицинские работники, к которым обращаются данные пациенты, уже затрудняются установить причину контактного дерматита. Поэтому обращаться к врачу следует при первых появившихся беспокойствах, чтобы врач мог выявить причину и назначить правильное лечение. Итак, самые частые причины простого контактного дерматита вульвы: мыло и его заменители, недержание мочи и кала, потливость, выделения из влагалища, раздражение прокладками и нижним бельем.
Лечение поэтапное, с исключением причины заболевания.
Аллергический контактный дерматит вульвы
Представляет собой выраженную аллергическую реакцию на небольшие количества какого-либо химического вещества. Аллергичекий контактный дерматит вульвы как правило начинается остро, в отличии простого контактного дерматита. Зуд и жжение возникают внезапно. Иногда больная сама указывает причину. Зуд может сочетаться с жжением. Причиной может служить какой-либо радражающий фактор: высокощелочные или сильно ароматизированные сорта мыла и его заменители, сильно ароматизированные прокладки и другие аллергены, перечень возможных аллергенов весьма велик. Нередко к моменту обращения заболевание принимает подострую или хроническую фазу течения. Тяжелая острая воспалительная реакция сопровождается гиперемией (покраснением), образованием везикул (пузырьков), и даже пузырей, мокнутием (влажность), расчесами с кровянистыми или желтыми корками, иногда присоединяется вторичная инфекция.
Лечение основывается на разных методах, но в первую очередь исключение главного —аллергена, в ином случае оно безуспешно.
Интертригинозный дерматит вульвы
— это воспаление кожи в складках, вызванное трением, воздействием тепла, потливостью, скоплением влагой под одеждой. Заболевание особо распространенное у женщин с глубокими кожными складками. Основная его причина — это трение соприкасающихся поверхностей кожи и их мацерация потом в тепле. Воспаленные мокнущие поверхности легко инфицируются бактериями и грибами рода Candida (называемой в народе «молочницей»). Предрасполагают к заболеванию увлажнение, тесно прилегающая одежда из синтетических волокон, недержание мочи и кала. Особенно часто страдают интертригинозным дерматитом вульвы больные с ожирением и сахарным диабетом, в частности пожилые люди, у которых ожирение сочетается с неподвижностью и недержанием кала и мочи. Для такого дерматита характерны в бедренно — половых и паховых складках, и нависающей складке внизу живота, и на коже под молочными железами повышенная чувствительность кожи, жжение, выраженный в той или иной степени неприятный запах. Кожа во всех этих складках подвергается постоянному трению. Нельзя данный вид дерматита путать с псориазом, склероатрофическим лишаем, доброкачественной семейной пузырчаткой.
Лечение комплексное, при присоединении вторичной инфекции показана и антибактериальная терапия.
Псориаз вульвы
— хронический наследственно обусловленный дерматоз, для которого характерны красноватые папулы и бляшки, покрытые плотно прикрепленными серебристо-белыми чешуйками. Псориазом страдает 2% населения. Поражение вульвы при нем наблюдается нередко, но во многих случаях остается нераспознанным, так как больные и врачи не замечают его. Обращаясь к дерматологам, больные не предъявляют соответствующих жалоб. Провокатором псориаза вульвы являются мелкие травмы (трение, расчесы), инфекции (бактериальная или грибковая), химические раздражители (косметические средства), некоторые лекарственные препараты. Психическое перенапряжение ослабляет барьерную функцию эпидермиса (кожи). Высыпания псориаза на месте расчесов вследствие зуда, сопровождающего депрессию и тревогу. Способствует проявлению псориаза и колебанию уровня гормонов. Наиболее часто псориаз вульвы возникает в периоде полового созревания и в менопаузе. Провоцирует его развитие употребления алкоголя и курение. Высыпаниям псориаза вульвы способствует в основном травматизация кожи. Основное беспокойство при псориазе это зуд той или иной интенсивности. Он приводит к расчесам, которые в свою очередь приводят к жжению и боли.
Лечение псориаза вульвы сложно и состоит из местной терапии и системной.
Склероатрофичесский лишай вульвы
Лечение включает местную и общую терапии.
Красный плоский лишай вульвы
Относительно распространенный дерматоз и мукозит (воспалительный процесс полости рта), опосредованный механизмами клеточного иммунитета. Обычно поражается кожа и слизистая полости рта, в 25% случаев только слизистые. Поражению слизистой рта у женщин в 57% случаев сопутствует поражение вульвы и влагалища. Истинная распространенность неизвестна, так как он нередко остается недиагностированным. Даже у больных с поражением слизистой рта и кожи половые органы осматривают не всегда. Синонимы: эрозивный красный плоский лишай, десквамативный воспалительный вагинит, вульвовагинально — десневой синдром.
Причины красного плоского лишая неизвестны, но многие данные четко указывают на его аутоиммунную природу, опосредованную механизмами клеточного иммунитета. По последним данным, возможно, имеется связь между антигеном DQB1*0201 системы HLA и красным плоским лишаем вульвы, влагалища и десен. Обнаруживается распространенное повреждение зоны базальной мембраны эпидермиса, по-видимому, аутоиммунной природы.
Повреждения могут быть и на волосистой части головы, и на ногтях, глазах, слизистых рта, носа, пищевода, гортани, мочевого пузыря, заднего прохода. В большинстве случаев заболевание развивается в возрасте 30-60 лет и сопровождается разнообразными жалобами. Наиболее распространенные из них: болезненность при дотрагивании и боль, и зуд по отдельности и в сочетании. Однако жалобы, даже при характерных изменениях бывают не всегда. Иногда может присоединяться зуд, который проявляется по-разному в зависимости от формы. Картина изменений вульвы зависит от варианта заболевания. В большинстве случаев имеются эрозии красного цвета с фестончатыми «кружевными» белесоватыми краями. Поверхность их часто блестящая, стекловидная. Но могут наблюдаться фиолетовые с шелушением мелкие папулы и бляшки, локализующиеся на лобке, больших половых губах, бедрах. Расчесы способствуют распространению высыпаний и сопровождаются вторичными изменениями. При данных картинах вульва со временем и несвоевременном лечении утрачивает нормальное строение. Нередко поражению вульвы и влагалища предшествует поражение других участков кожи и слизистых. Диагноз ставится на основании клинической картины и данных биопсии. Иногда красному плоскому лишаю сопутствует склероатрофический лишай.
Лечение включает местную и общую системные терапии.
Кисты вульвы
На вульве можно иногда обнаружить кисты разных размеров и разного происхождения, которые появляются в результате воспаления или травмы. Кисты бартолиновых желез можно увидеть невооруженным взглядом. Клиническая картина воспалительного процесса бартолиновой железы и ее выводного протока находится в зависимости от анатомического строения. Бартолиновая железа находится глубоко в толще мышц промежности. Из нее выходит несколько мелких выводных протоков, сливающихся в ампулу, из которой выходит затем главный выводной проток большой длины, но суживающийся по направлению к своему наружному отверстию. Выводной проток железы поражается чаще, чем сама она. К заболеваниям бартолиновой железы и ее протока — бартолинитам — относятся: каналикулит, абсцесс бартолиниевой железы, киста бартолиниевой железы, редко эндометриоз. По всей поверхности половых губ, чаще между зоной оволосения и малыми губами, наблюдаются небольшие сальные ретенционные кисты. Они содержат желтоватое содержимое. Беспокоит как правило только зуд. Часто при осмотре в кольпоскоп обнаруживаются мелкие эрозивные поверхности. Иногда кисты встречаются больших размеров.
Лечение консервативное, в запущенных случаях оперативное.
Вестибулярный папилломатоз
Представляет собой собирательный термин, в клиническом отношении включающий типичные мелкие острые кондиломы, обусловленные папилломавирусной инфекцией и микропапилломы (псевдокандиломы), ассоциация которых с папилломавирусной инфекцией отсутствует. Часто бывает бессимптомным, обнаруживается случайно, хотя иногда сопровождается белями, болями и жжением вульвы, проявлением боли во время полового акта.
Лечение назначается при беспокойствах. В зависимости от ситуации иногда требуется биопсия с последующим хирургическим лечением. Подход индивидуальный. Основная тактика при данном заболевании наблюдение у врача гинеколога.
Доброкачественные опухоли вульвы
Опухоли вульвы разнообразны, требуют хирургического лечения с последующим гистологическим исследованием.
Системные болезни
Наиболее выраженные изменения на вульве наблюдаются при болезни Бехчета и болезни Крона.
Инфекции вульвы
Это различные воспалительные заболевания, симптомы и кольпоскопическая картина которых зависит от вида возбудителя. К инфекциям вульвы относят генитальный герпес, хламидиоз, уреаплазмоз, кондиломы, контагиозный моллюск, микозы, чесотка, энтеробиоз, педикулез, фурункулез, донованоз, сифилис, туберкулез, венерическая гранулема, вирус папилломы человека.