что такое ингибиторы кальциневрина
Что такое ингибиторы кальциневрина
Новые топические нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), пимекролимус (Элидел) и такролимус (Протопик), применяются в качестве альтернативы для терапии атопического дерматита. Эти ингибиторы кальциневрина селективно подавляют высвобождение воспалительных медиаторов из лимфоузлов, не влияя при этом на функцию меланоцитов, фибробластов и эндотелиальных клеток.
Следовательно, они не ассоциируются с изменениями пигментации, атрофией и телеангиэктазиями. Их можно наносить на любой участок, в том числе на кожу гениталий, молочных желез и лица. Однако эти препараты противопоказаны при эритродермических состояниях, когда может произойти значительная чрескожная абсорбция.
Нестероидные препараты могут применяться у детей старше 2 лет, но недавние исследования большого количества пациентов в возрасте от 3 мес. до 2 лет показали такую же безопасность и эффективность этих препаратов, как и у детей более старшего возраста.
На упаковках этих лекарственных средств имеется особое предупреждение о том, что их нельзя применять детям младше 2 лет, а также в течение длительного времени. Однако при разумном применении они являются безопасной альтернативой топическим кортикостероидным препаратам (КСП), особенно на участках чувствительной кожи.
Перед применением этих препаратов, вне зависимости от их инструкции по применению, врач обязательно должен обсудить предупреждение производителя, а также изложить свои доводы в пользу их назначения.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Средства от атопического дерматита
Атопический дерматит (АД) у детей является одним из наиболее распространенных заболеваний детей раннего возраста. Данное заболевание представляет собой аллергическое воспаление кожи, которое характеризуется зудом, а также частыми рецидивами и возрастными особенностями сыпи на коже. Как правило, дерматит появляется в раннем возрасте, при отсутствии лечения продолжает свое прогрессирование в более старшем возрасте, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и их родных.
Распространенность атопического дерматита у детей
Исследования показывают значительный рост распространенности атопического дерматита у детей в РФ.
Также комитетом экспертов по астме и аллергии Европейского бюро ВОЗ была разработана и утверждена еще одна программа – GA2LEN. GA2LEN ( Global Allergy and Asthma European Network ) исследовало частоту встречаемости аллергической патологии среди подростков в возрасте от 15 до 18 лет. Согласно исследованию, наличие симптомов АД встречалось у 33 % подростков, распространенность АД по данным анкет – у 10%, подтвержденный диагноз – у 7% детей подросткового периода. У девочек в 1,5 раза больше, чем у мальчиков.
Причины и симптомы атопического дерматита у детей
Лечение атопического дерматита у детей
В данной статье мы уделим большое внимание именно лечению данного недуга, а также расскажем об основных особенностях применения лекарственных средств у малышей с атопическим дерматитом.
Основой лечения является наружная терапия с использованием различных лекарственных средств. Целью наружной (местной) терапии является полное устранение воспалительных изменений, зуда, а также восстановление водно-липидного слоя кожи. В качестве таких средств используются местные глюкокортикостероиды (гормоны), ингибиторы кальциневрина, эмоленты. Особое внимание уделим эмолентам. Эмоленты представляют собой средства лечебной косметики, которые ухаживают за кожей и предотвращают сухость кожи. В ряде случаев назначается и системная терапия. Под системной терапией подразумевается использование средств, которые применяют внутрь. Наиболее часто в качестве системной терапии используют антигистаминные средства.
Ниже рассмотрим наиболее распространенные средства для лечения АД у детей.
Целью местной терапии атопического дерматита является полное устранение воспалительных изменений и зуда.
Гормоны
В качестве гормонов используют местные глюкокортикостероиды (МГК). Они являются наиболее сильными препаратами в начале заболевания, что позволяет в кратчайшие сроки добиться устранения симптомов данного заболевания. Длительность использования данных препаратов не должна превышать двух недель. По возможности, использование МГК должно быть коротким.
Что должны помнить родители при использовании данных средств:
Местные гормоны существуют различных классов, что зависит от силы их действия. Наиболее распространенными МГК являются: целестодерм, элоком, локоид, дермовейт, кутивейт.
Ингибиторы кальциневрина (ИК)
Особенностью данных средств является отсутствие осложнений, свойственных гормонам. Они могут использоваться вместе с гормонами. После устранения симптомов, МГК можно заменить на ИК, что позволит избежать развития осложнений. Наиболее распространены два лекарства из этой группы: пимекролимус и такролимус. Пимекролимус используется при легкой степени тяжести заболевания, тогда как такролимус используется в тяжелых случаях.
Эмоленты
Как было сказано выше, эмоленты представляют собой средства, которые позволяют восстановить водно-липидный слой кожи. Тем самым они устраняют сухость и способствуют снижению зуда кожи. Используются как при обострении, так и в стадии ремиссии. Как правило, препараты используют несколько раз в сутки – утром и вечером. При отсутствии эффекта, возможно применение до 4-6 раз в день, иногда до 10 раз в сутки. Возможность более частого использования данных препаратов объясняется минимальностью побочных эффектов.
Эмоленты представляют собой средства, которые позволяют восстановить водно-липидный слой кожи.
Эмоленты выпускаются в виде лосьонов, термальной воды, кремов и мазей. Использование той или иной лекарственной формы зависит от стадии болезни. При остром процессе, если есть мокнутие, используют подсушивающие средства (термальная вода, лосьоны). Если нет мокнутия, то возможно использование масел для ванны. После купания нужно нанести крем-эмолент. Даже когда заболевание отступает, очень важно продолжать наносить эмоленты на кожу после купания. Если перестать следить за кожей, то заболевание может обостриться снова.
Ниже перечислим основные средства лечебной косметики, рекомендованные союзом педиатров России:
Помимо местного лечения, используются также и иные средства. Предпочтение отдается антигистаминным препаратам. Среди них используют: цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, лоратадин, фексофенадин, рупатадин, эбастин.
Атопический дерматит является заболеванием, которое хорошо поддается лечению. В связи со значительным ростом данной патологии, у родителей должна быть повышенная настороженность в плане развития данного недуга у ребенка. Очень важно придерживаться рекомендаций лечащего врача, соблюдать диету и режим, использовать только те препараты, которые имеют доказательный характер. Не занимайтесь самолечением с применением народных средств, при возникновении симптомов заболевания обращайтесь к педиатру.
Эффективность и безопасность применения топических ингибиторов кальциневрина в педиатрии
Кутасевич Янина Францевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи Института дерматологии и венерологии Национальной академии медицинских наук Украины
Уманец Татьяна Рудольфовна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения проблем аллергии и иммунореабилитации детей ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии» Национальной академии медицинских наук Украины», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Детская аллергология»
Актуальность проблемы
Атопический дерматит — хронический воспалительный дерматоз, распространенность которого среди детей раннего и школьного возраста составляет 7–21% (Larsen F.S. et al., 1986; Williams H. et al., 1999; Laughter D. et al., 2000). Наиболее высокие показатели его распространенности регистрируют в индустриально развитых странах, наиболее высокие темпы роста показателя в течение последних трех десятилетий отмечают в развивающихся странах (Fleming S. et al., 2001). В Украине, по данным Государственного комитета статистики Украины, в 2013 г. распространенность атопического дерматита среди детского населения составила 0,88%, что может косвенно свидетельствовать о гиподиагностике заболевания.
Нередко атопический дерматит регистрируют в семьях с анамнезом атопических заболеваний — атопического дерматита, бронхиальной астмы и/или аллергического риноконъюнктивита (Ring J. et al. (Eds), 2006). В 80% случаев заболевание манифестирует в возрасте до 5 лет (Rudikoff D., Lebwohl M., 1998). Атопический дерматит — наиболее часто выявляемое хроническое воспалительное заболевание кожи в детском возрасте (Eichenfield L.F., Totri C., 2014).
Характерные клинические проявления данного дерматоза — интенсивный зуд и сухость кожи (ксероз), сопровождающиеся такими кожными симптомами, как эритема, экскориации и папулезная сыпь. В своей классической форме атопический дерматит наиболее часто поражает кожу лица, а также сгибательные поверхности верхних и нижних конечностей. Отмечается также эритродермия, требующая проведения дифференциальной диагностики (Fölster-Holst R., 2014).
Дети с атопическим дерматитом проявляют особо повышенную чувствительность ко многим факторам, в том числе пищевым продуктам, пыли, парфюмированным средствам гигиены и другим ирритантам, вследствие нарушенных барьерных функций кожи и патологического кожного иммунного ответа (Kiken D.A., Silverberg N.B., 2006). Течение болезни, как правило, хроническое с частыми обострениями. У части детей кожные поражения носят хронический, персистирующий характер с периодическими обострениями. У некоторых детей поражения кожных покровов в периоды между обострениями могут отсутствовать. Дети с атопическим дерматитом подвержены развитию бактериальной суперинфекции, импетиго и генерализованной вирусной инфекции (Kiken D.A., Silverberg N.B., 2006).
Наличие атопического дерматита у ребенка оказывает глубокое воздействие на социальные, психоэмоциональные и финансовые аспекты семьи (Su J.C. et al., 1997). К симптомам зуда и общего недомогания, ассоциирующимся с атопическим дерматитом, в дальнейшем могут присоединиться расстройства психоэмоциональной сферы — диссомния, повышенная утомляемость, лабильность настроения. Ощущение неловкости, боязнь комментариев дразнящих сверстников часто способствует развитию социальной изоляции детей, депрессии и пропуску школьных занятий (Lewis-Jones S., 2006).
Этиологический фактор заболевания неизвестен. Полагают, что развитие атопического дерматита является результатом сложного взаимодействия генетической предрасположенности, нарушения барьерных функций кожи и воздействия внешних триггерных факторов. Воспаление при данной патологии носит двухфазный характер: инициальная фаза Т-хелперов-2 предшествует хронической фазе, в которой доминируют Т-хелперы-0 и Т- хелперы-1. Т-хелпер-2-цитокины (интерлейкин-4, интерлейкин-5 и интерлейкин-13) доминируют в острой фазе кожных поражений, в хронической фазе отмечается повышение уровней интерферона-γ, интерлейкина-12, интерлейкина-5 и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (Grewe M. et al., 1995; Taha R.A. et al., 1998; Bieber T., 2010).
Лечение пациентов с атопическим дерматитом
Лечение пациентов с атопическим дерматитом зависит от распространенности, тяжести и хронизации симптомов заболевания. Обучение пациента и членов его семьи является важным аспектом терапии при данной патологии. Исключение возможных внешних триггеров и систематическое применение смягчающих средств (эмолентов) — краеугольный камень эффективных терапевтических подходов. Вместе с тем многие пациенты нуждаются в применении эффективной фармакотерапии. В большинстве случаев лечение атопического дерматита начинают с топических (наружных) средств. У тяжелых больных, не отвечающих на применение топической терапии, возможно проведение фототерапии и системной иммуносупрессивной терапии (Kalavala M., Dohil M.A., 2011).
Отметим, что при лечении атопического дерматита у детей следует учитывать высокий коэффициент соотношения площади поверхности тела к массе тела, что способствует повышенной абсорбции применяемых топических препаратов. Для педиатрической практики проблемой является также широкое применение препаратов «off label» — не одобренных официально к применению у детей для лечения атопического дерматита. Указанные моменты требуют проведения интенсивной информационно-образовательной работы как с врачами-педиатрами, так и с родителями (Fölster-Holst R., 2014).
Последние достижения медицинской науки в понимании этиологии и патогенеза атопического дерматита — в частности роли генетически детерминированной кожной барьерной дисфункции и бактериальной инфекции в развитии рецидивов болезни — способствовало пересмотру и усовершенствованию терапевтических подходов к лечению при данной патологии. Топические противовоспалительные препараты (глюкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина) в сочетании со смягчающими наружными средствами остаются основой терапии у детей с атопическим дерматитом. Кроме того, родители нуждаются в четких рекомендациях относительно того, как и когда применять указанные средства, а также в информационной поддержке относительно безосновательности опасений по поводу отдаленных последствий проводимой терапии (Eichenfield L.F., Totri C., 2014).
Глюкокортикоиды
В течение последних 50 лет топические глюкокортикоиды различной силы воздействия рассматривают в качестве терапии первой линии местного противовоспалительного лечения при данном дерматозе. Топические глюкокортикоиды представлены различными фармацевтическими формами — мазями, кремами, гелями, лосьонами, пенками, трансдермальными пластырями. Продолжительное применение данных препаратов ограничено риском развития местных побочных реакций (атрофии кожных покровов и телеангиэктазии), системных побочных реакций (подавления гипоталамо-гипофизарно-корковых механизмов и развития катаракты) и снижения эффективности лечения (развития тахифилаксии). Опасения в отношении указанных побочных реакций способствовали формированию у родителей так называемой стероидной фобии (Charman C.R. et al., 2000).
Топические глюкокортикоиды классифицируют по силе воздействия, что следует учитывать при их назначении. Применение мощных и очень мощных глюкокортикоидов (III и IV групп) с большей вероятностью способствует подавлению функции коры надпочечников в сравнении с препаратами I группы (мягкого воздействия) и II группы (умеренного воздействия). Однако их системный эффект достаточно быстро снижается вследствие более эффективного восстановления барьерных функций кожи (Darsow U. et al., 2013).
Для лечения тяжелых форм атопического дерматита рекомендуют применение препаратов II и III групп.
Зуд является ключевым симптомом в оценке ответа больных на терапию, до исчезновения зуда снижать интенсивность терапии не рекомендуют. Тактика снижения интенсивности терапии предусматривает переход на применение глюкокортикоидов меньшей интенсивности в ежедневном режиме либо применение препарата прежней силы со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим) (Darsow U. et al., 2013).
Одними из наиболее успешно зарекомендовавших себя в клинической практике топических глюкокортикоидов мягкой силы воздействия является линейка препаратов — Локоид ® крем/мазь, Локоид Липокрем и Локоид Крело эмульсия накожная («Астеллас Фарма Юроп Б.В.», Нидерланды). Все формы линейки топических глюкокортикоидов содержат 0,1% гидрокортизона бутират — 1 мг/г — и оказывают быстронаступающее противовоспалительное, противоотечное, противозудное действие. Применение препарата в рекомендуемых дозах не вызывает подавления гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. После аппликации происходит накопление активного вещества в эпидермисе, в основном в зернистом слое. Лекарственная форма Локоид Липокрем отличается высоким содержанием липидов, которые способствуют восстановлению физиологической барьерной функции кожи. Лекарственную форму Локоид Крело (эмульсия накожная) целесообразно применять на мокнущие участки воспаления, кроме того, данная форма является оптимальным выбором при поражении участков кожи с обильным волосяным покровом (например волосистой части кожи головы).
Немногие топические глюкокортикоиды имеют доказательную базу безопасного и эффективного применения в педиатрической практике у детей в возрасте ≥3 мес. Вместе с тем, данные клинических исследований подтверждают высокую эффективность применения 0,1% гидрокортизона бутирата в форме липокрема у детей в возрасте от 3 мес до 18 лет со стабильной формой атопического дерматита в сравнении с плацебо. У детей с поражением, по меньшей мере, 10% поверхности тела липокрем с гидрокортизона бутиратом применяли 2 раза в день в течение 1 мес, значительное клиническое улучшение подтверждено различием в степени интенсивности зуда, а также индексами PGE и EASI. В ходе лечения не выявлено сколько-нибудь значимых побочных реакций и тяжелых осложнений (Abramovits W., Oquendo M., 2010).
Топические ингибиторы кальциневрина
В последние годы в терапии при атопическом дерматите стало возможным применение препаратов группы топических иммуносупрессоров — ингибиторов кальциневрина — такролимуса и пимекролимуса. Такролимус представлен в форме 0,03% и 0,1% мази, пимекролимус — в форме 1% крема.
Применение топических иммуносупрессоров в лечении атопического дерматита у детей является важной инновацией, значительно усиливающей терапевтический арсенал в борьбе с данным заболеванием.
Оба указанных препарата глубоко изучены во многочисленных клинических исследованиях. Клинические исследования по изучению такролимуса или пимекролимуса в сравнении с плацебо, топическими глюкокортикоидами, а также прямые исследования подтвердили эффективность и безопасность их применения в непрерывных краткосрочных курсах терапии и прерывистых курсах лечения продолжительностью до 4 лет. Долгосрочная безопасность применения препаратов данной группы не установлена, поскольку период их клинического использования не превышает 10 лет (Kalavala M., Dohil M.A., 2011).
В обзоре представлен анализ существующей научной доказательной базы данных относительно эффективности и безопасности применения ингибиторов кальциневрина в педиатрической практике при лечении атопического дерматита.
Механизм действия ингибиторов кальциневрина
Ингибиторы кальциневрина являются производными аскомицина макролактама. Такролимус — продукт жизнедеятельности бактерий Streptomyces tsukabaensis, пимекролимус — химически модифицированный аскомицин, являющийся результатом жизнедеятельности родственной группы бактерий Streptomyces hygroscopicus.
Эффективность применения топических форм ингибиторов кальциневрина
В метаанализе с включением 8 рандомизированных контролируемых клинических исследований представлен обзор эффективности применения топической формы такролимуса в терапии атопического дерматита у 1781 ребенка в возрасте 2–17 лет. Улучшение состояния здоровья в сравнении с исходными данными, оцениваемыми в соответствии со шкалой «Индекс оценки тяжести и площади поражения экземой» (Eczema Area and Severity Index — EASI), значительно более выражено в группах больных, леченных такролимусом, в сравнении с группами контроля, в том числе группами плацебо (р 2 лет, в последние годы проводятся исследования по изучению клинической эффективности и переносимости ее применения у детей более раннего возраста. В частности, проведено двухнедельное исследование фармакокинетического профиля 0,03% мази такролимуса у 53 детей в возрасте от 3 до 24 мес с применением 1–2 раза в сутки. Результаты исследования продемонстрировали минимальное системное воздействие такролимуса и после первого, и после последнего нанесения. За краткий период наблюдения у большинства пациентов отмечено значительное улучшение состояния кожных покровов, при этом серьезных побочных реакций или клинически значимых отклонений лабораторных показателей не наблюдали (Reitamo S. et al., 2009).
Наиболее убедительные данные об эффективности и безопасности клинического применения мази такролимуса у детей раннего возраста получены в ходе недавнего многоцентрового некомпаративного исследования II фазы продолжительностью 24 мес, в рамках продолжения международного исследования фармакокинетики такролимуса при его наружном применении, проводившегося в Канаде, Финляндии, Ирландии, Латвии и Великобритании (Mandelin J.M. et al., 2012). Пациентам с острым кожным процессом, ассоциированным с атопическим дерматитом, 0,03% мазь такролимуса наносили на все очаги поражения до полного их очищения. Мазь применяли 2 раза в сутки (каждые 12 ч) в течение не более 3 нед, после чего терапию продолжали по схеме 1 раз в сутки до достижения полного очищения кожи. В случае обострения или ухудшения клинического течения дерматоза возобновляли аппликации в режиме 2 раза в сутки, при этом наблюдали улучшение всех без исключения показателей врачебной оценки индивидуальных симптомов — по индексу PGE у 63,3% пациентов терапевтический эффект расценен как «полное очищение кожи»/«очень выраженный эффект»; 85,7% родителей/опекунов расценили динамику клинических симптомов как «намного лучше». Применение 0,03% мази такролимуса в течение 2 лет ассоциировалось со значительным клиническим улучшением у детей в возрасте ® Липокрем и Локобейз ® Рипеа («Астеллас Фарма Юроп Б.В.»), топических глюкокортикоидсодержащих препаратов — Локоид ® крем/мазь, Локоид Липокрем и Локоид Крело эмульсия накожная — и 0,03% мази Протопик. Рациональное сочетание указанных средств в зависимости от фазы и тяжести течения заболевания является гарантией эффективного лечения и стабилизации состояния ребенка с атопическим дерматитом.
Список использованной литературы
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работниковПротопик
Основные подходы к наружной терапии атопического дерматита у детей
Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.54-59
Ключевые слова: атопический дерматит, наружная терапия, базовая терапия, топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина
Key words: atopic dermatitis, topical treatment, basic treatment, topical corticosteroids, topical calcineurin inhibitors
При назначении терапии следует включать:
Всем больным АтД вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей. Базовая терапия должна включать рациональный уход за кожей, направленный на восстановление нарушенной функции кожного барьера путем использования смягчающих и увлажняющих средств, средств для очищения кожи, а также выявление и устранение контакта со специфическими и неспецифическими триггерами [5].
Купание ребенка с АтД является необходимой процедурой, позволяющей очистить кожу от нанесенных ранее слоев препаратов, слущивающихся чешуек эпидермиса, корок. Очищение кожи позволяет достигнуть непосредственного контакта лекарственного средства с кожей. Исключением является наличие очагов выраженного мокнутия, вторичного инфицирования кожи. В этот период целесообразно воздержаться от принятия ванной, общего душа в течение нескольких дней, для того, чтобы избежать диссеминации инфекции. Далее купание можно проводить ежедневно, соблюдая комфортную для малыша температуру воды. Вода для купания должна быть 35-36 градусов и желательно дехлорированной (отстаивание воды в течение 1-2 часов). Один-два раза в неделю используются не щелочные моющие средства (так называемые синдеты), без использования жестких мочалок. Высушивание кожи проводится промокающими движениями, без травмирующего растирания кожи. После очищения кожи необходимо обработать расчесы, трещины раствором антисептика (фукорцин, зеленка, мирамистин или др.). Это позволяет свести к минимуму риск вторичного инфицирования и возникновения инфекционно-зависимых обострений дерматита, избежать попадания компонентов наружных средств на участки с нарушенной целостностью кожных покровов, ведущее к возникновению неприятных субъективных ощущений в виде жжения и зуда.
Сразу после купания необходимо использование увлажняющих, релипидирующих средств по уходу за кожей. Это позволяет удержать влагу в эпидермисе, исключить пересыхание кожи [6, 7]. Следует избегать нанесения средств косметического ухода за кожей на очаги острого и подострого воспаления. Конкретный препарат и его лекарственная форма подбираются индивидуально на основании предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий, а также времени суток.
Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств согласно федеральным клиническим рекомендациям по лечению атопического дерматита [2]:
Средства с противовоспалительной активностью выбираются в соответствии со стадией воспалительного процесса (табл.) [7,11].
Таблица.
Применение лекарственных форм при различных стадиях атопического дерматита
| Характер воспалительного процесса | Лекарственная форма |
Острое воспаление с мокнутием (фото 1, 2) | Примочка Аэрозоль Лосьон Раствор |
Острое воспаление без мокнутия (фото 3) | Водные болтушки Крем Липокрем Паста Аэрозоль |
Подострое воспаление (фото 4, 5) | Крем Липокрем Паста |
Хроническое воспаление (фото 6) | Мазь Паста Компресс |
Количество топического препарата для наружного применения измеряется согласно правила «длины кончика пальца» (FTU, FingerTipUnit), при этом одна 1 FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе около 0,5 г. Этой дозы топического средства достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека, что составляет около 2% всей площади поверхности тела. Наружные противовоспалительные лекарственные средства необходимо наносить на увлажненную кожу, непосредственно на очаги поражения кожи. Их применение прекращают при разрешении процесса и переходят на базовую терапию. В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолиентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [2,12]. Эффективность наружной терапии зависит от трех основных принципов: достаточная сила препарата, достаточная доза и правильное нанесение. При атопическом дерматите с противовоспалительной целью используются топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина, активированный пиритоин цинка. Также возможно использование экстемпоральных мазей, паст, примочек, имеющих в своем составе салициловую кислоту, вазелин, вазелиновое масло, метилурацил, ланолин, нафталан, ихтиол, дерматол, цинк, крахмал, висмут, тальк, борную кислоту, йод, масло оливковое, они обладают комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушивающим действием.
На сегодняшний день основой местной терапии при обострениях АтД являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС). Выбор ТГКС определяется тяжестью течения и обострения. Согласно Европейской классификации (Miller J., Munro D., 1980), выделяют четыре класса данных препаратов в зависимости от их активности. Основные глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения АтД у детей: гидрокортизон, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат. Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от выбранного препарата и тяжести воспалительного процесса. Не рекомендуется разведение официнальных топических препаратов индифферентными мазями, так как такое разведение изменяет концентрацию действующего вещества, но не снижает частоту появления побочных эффектов. Необходимо избегать использования ТГКС высокой активности на кожу лица, область гениталий и интертригинозные участки. Для этих областей обычно рекомендуются ТГКС с минимальным атрофогенным эффектом (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона-17-бутират). Во избежание резкого обострения заболевания дозу ТГКС следует снижать постепенно. Это возможно путем перехода к ТГКС средствам меньшей степени активности с сохранением ежедневного использования или путем продолжения использования сильного ТГКС, но со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим) [2, 13]. В ряде клинических исследований было показано, что использование топических ТГКС совместно со смягчающими/увлажняющими средствами позволяет уменьшить курсовую дозу ТГКС [14].
При наличии или подозрении на инфекционное осложнение показано назначение ТГКС, комбинированных с антибиотиками и противогрибковыми средствами (фото 2, 5). Следует учитывать. Что многие комбинированные препараты содержат высокоактивный бетаметазона дипропионат, применение которого у детей нежелательно.
Группа топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) включает такролимус и пимекролимус. Фармакологическое действие ТИК обусловлено ингибированием кальциневрина и дальнейшего выделения Т-лимфоцитами и тучными клетками воспалительных цитокинов и медиаторов.
Общие рекомендации по применению ТИК [13]:
Вакцинацию необходимо провести до начала применения мази или спустя 14 дней после последнего использования мази такролимус. В случае применения живой аттенуированной вакцины этот период должен быть увеличен до 28 дней.
Пимекролимус 1%-й крем показан при атопическом дерматите легкого и среднетяжелого течения и может применяться у детей старше 3 месяцев. Однако в ряде стран Европы, США и Канаде пимекролимус разрешен к применению у детей старше 3 лет. Препарат обладает выраженным действием на большинство штаммов Malazessia, что может быть полезно в случаях сенсибилизации к этому грибу [3]. В 2013 году рядом авторов предложен новый алгоритм терапии атопического дерматита легкой и средней тяжести с применением 1%-го крема пимекролимус [13]. При длительно существующем АтД легкой степени тяжести препарат используется дважды в день при появлении первых признаков обострения. Острый АтД легкой и средней тяжести: на протяжении 3-4 дней использование ТКС, с дальнейшим назначением пимекролимуса дважды в день на все пораженные участки до исчезновения симптомов. Предложено проведение поддерживающей терапии длительностью до 3 месяцев 1 раз в день или реже, по усмотрению лечащего врача, на ранее пораженных участках кожи для предотвращения обострений заболевания.
Активированный пиритион цинка (аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шампунь 1%) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Препарат снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Его применение сопровождается уменьшением выраженности кожного зуда, уменьшением степени тяжести и активности кожного процесса, снижением потребности в использовании топических и антигистаминных препаратов. Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2-3 раза в сутки [2].
Таким образом, современный интегральный подход к терапии АтД включает ступенчатое использование ТГКС, ТИК или других противовоспалительных средств, постоянное использование базовой терапии эмолиентами, бережное очищение кожи, своевременное назначение наружных антисептиков, антибактериальных, противогрибковых препаратов.