что такое индуцированный выкидыш
Поздний выкидыш
Поздний выкидыш — самопроизвольный вариант прерывания беременности на гестационном сроке с 13 по 22 неделю. В зависимости от этапа женщина испытывает боли тянущего или схваткообразного типа в пояснице и внизу живота, отмечаются кровянистые влагалищные выделения, отходит плодное яйцо или его фрагменты. Для диагностики применяют бимануальную пальпацию, трансабдоминальное гинекологическое УЗИ, анализ на содержание ХГЧ. При угрожающем позднем аборте назначают охранительный режим, гормональные, спазмолитические, седативные препараты. Пациенткам с начинающимся и состоявшимся выкидышем показано опорожнение полости матки, антибактериальная и противоанемическая терапия.
Общие сведения
Поздний самопроизвольный аборт (выкидыш) наблюдается у 2-4% женщин с клинически подтвержденной беременностью, что составляет около 1/5 всех случаев ее преждевременного прерывания. Ключевым отличием позднего выкидыша от преждевременных родов является нежизнеспособность плода, который при аборте весит до 500 г и не может самостоятельно развиваться вне полости матки, что приблизительно соответствует 22-й неделе гестации. Существует определенная разница в подходах отечественных и зарубежных акушеров к ведению беременных с угрозой выкидыша. В то время как за рубежом практикуется выжидательная тактика, в России пациенткам с угрожающим абортом назначают медикаментозное лечение.
Причины позднего выкидыша
В отличие от раннего самопроизвольного аборта, преждевременное прерывание беременности на 13-22 неделе в крайне редких случаях вызвано генетическими аномалиями. К этому времени уже сформированы основные органы плода, поэтому к выкидышу обычно приводят:
Кроме непосредственных причин, приводящих к позднему аборту, выделяют ряд предрасполагающих факторов. Так, беременность чаще самопроизвольно прерывается у пациенток с половыми инфекциями, дисгормональными состояниями, сопутствующими соматическими заболеваниями (сахарным диабетом, артериальной гипертензией), гестозами. Риск выкидыша возрастает у женщин, ранее перенесших искусственные аборты, гинекологические операции, инвазивные диагностические процедуры и осложненные роды с повреждением шейки матки. Поздний аборт также могут спровоцировать травмы, интоксикации, инфекционные заболевания, значительные физические и психологические нагрузки.
Патогенез
Механизм позднего самопроизвольного прерывания гестационного периода определяется вызвавшими его причинами. При этом обычно сначала повышается тонус матки и усиливается сократительная активность миометрия, что приводит к укорочению и раскрытию шейки, отторжению плодного яйца от маточной стенки с последующей гибелью и изгнанием. Иногда гибель плода предшествует позднему аборту. В начале второго триместра оболочки при выкидыше обычно не вскрываются, плодное яйцо выходит целиком. После завершения изгнания всех частей плодного яйца миометрий сокращается, кровотечение прекращается.
Классификация
Определение формы (этапа) позднего выкидыша основано на симптоматике и обратимости патологического процесса. Отечественные специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют следующие виды самопроизвольных поздних абортов:
Зарубежные специалисты предлагают несколько иной подход. В классификации ВОЗ начавшийся поздний аборт и выкидыш в ходу составляют общую категорию — неизбежный выкидыш, при котором беременность сохранить невозможно.
Симптомы позднего выкидыша
Клинические проявления зависят от этапа аборта. Пациентки с угрозой позднего выкидыша жалуются на возникновение тянущих болей в нижней части живота и пояснице. Влагалищные выделения обычно отсутствуют, реже бывают мажущими кровянистыми. При начавшемся выкидыше болевые ощущения нарастают, появляются или усиливаются выделения с примесью крови. На этапе аборта в ходу маточная мускулатура сокращается регулярно, что субъективно воспринимается пациенткой как схваткообразная боль, наблюдаются обильные кровянистые выделения, плодное яйцо отходит полностью либо частично. После изгнания плода, плаценты и оболочек боль исчезает, кровотечение останавливается, на протяжении некоторого времени могут сохраняться скудные выделения.
При несостоявшемся позднем выкидыше характерные боли и кровянистые выделения отсутствуют. В ожидаемый срок не появляется шевеление плода, а если такие движения отмечались ранее, они прекращаются. Пациентка отмечает исчезновение субъективных признаков ранее диагностированной беременности и размягчение грудных желез. Спустя 3-4 недели после гибели плода могут появиться признаки общего недомогания со слабостью, головокружением, повышением температуры до субфебрильных цифр. В ряде случаев именно в этот период развивается типичная симптоматика выкидыша.
Осложнения
Задержка в маточной полости элементов плода, его оболочек или плаценты вызывает массивное кровотечение, приводящее к значительной кровопотере и способное послужить причиной гиповолемического шока. Присоединение к выкидышу воспалительного процесса проявляется клиникой инфицированного аборта — тяжелого состояния, для которого характерны озноб, лихорадка, общее недомогание, кровянистые или гноевидные выделения из влагалища, сильная боль внизу живота. В последующем у таких пациенток возрастает риск развития воспалительных и дисгормональных гинекологических болезней. Отдаленным последствием позднего выкидыша является повышение вероятности самопроизвольного прерывания последующих беременностей. Кроме того, стресс, испытанный женщиной, иногда провоцирует развитие депрессии и психологических проблем.
Диагностика
Поздний аборт можно заподозрить по наличию типичной клинической симптоматики у женщин с 13-22-недельной беременностью. Для подтверждения диагноза и определения этапа выкидыша пациентке назначают:
Высокой информативностью отличается определение уровня хорионического гонадотропина, который снижается в случае гибели плода. При угрожающем выкидыше для выявления его причин дополнительно могут быть назначены обследование на внутриутробную инфекцию плода (герпес, токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус), бактериологическое исследование мазка, лабораторные анализы крови на половые инфекции (ПЦР, РИФ, ИФА), стандартный или расширенный тесты на хромосомные аномалии, коагулограмма. Дифференциальная диагностика позднего выкидыша проводится с эктропионом, доброкачественными и злокачественными неоплазиями половых органов, пузырным заносом, острой хирургической патологией. При необходимости к постановке диагноза привлекают онкогинеколога, хирурга, терапевта.
Лечение позднего выкидыша
Терапевтическая тактика при самопроизвольном аборте зависит от его формы. При наличии угрозы выкидыша рекомендовано медикаментозное лечение и охранительный режим с отказом от физической активности и половых отношений. Пациентке назначают:
После устранения угрозы позднего прерывания беременности дальнейшее ведение пациентки зависит от того, какие причины спровоцировали это состояние. При обнаружении истмико-цервикальной недостаточности на шейку матки накладываются швы или во влагалище устанавливается разгрузочный акушерский пессарий (кольцо Мейера). Тактика лечения выявленных гинекологических и сопутствующих заболеваний должна учитывать особенности назначения различных групп препаратов при беременности. Ведение беременной при диагностике внутриутробного инфицирования плода или хромосомных аберраций определяется видом возбудителя и генетических аномалий.
Поздний неполный аборт — прямое показание для оказания неотложной хирургической помощи, позволяющей избежать значительной кровопотери. В таких случаях остатки плодного яйца удаляются пальцами, кюреткой или вакуум-аспиратором. Параллельно назначается капельница с окситоцином. При вероятном полном аборте на 13-16 неделе беременности рекомендуется УЗИ-контроль и выскабливание матки при обнаружении в ее полости децидуальной ткани и элементов плодного яйца. Если выкидыш произошел на более позднем гестационном сроке, и матка хорошо сократилась, можно обойтись без выскабливания.
Тактика ведения пациентки при несостоявшемся выкидыше и погибшем плоде зависит от сроков беременности. До 16 недели плодное яйцо удаляется инструментальными методами, при большем сроке медикаментозно стимулируется родовая деятельность. С этой целью интраамниально вводят раствор хлористого натрия, назначают антипрогестагены и простагландины. После перенесенного самопроизвольного аборта показана противоанемическая и превентивная антибактериальная терапия. Больным с резус-отрицательной кровью рекомендовано введение антирезус-иммуноглобулина.
Прогноз и профилактика
Прогноз для плода и беременной определяется причинами, спровоцировавшими поздний выкидыш. При отсутствии аномалий развития и грубых анатомических изменений матки своевременное назначение охранительного режима и медикаментозного лечения в большинстве случаев позволяет сохранить беременность. При начавшемся, неполном, полном и несостоявшемся аборте сохранение беременности невозможно, а основные усилия акушеров-гинекологов направлены на оказание помощи женщине. После перенесенного выкидыша риск повторного самопроизвольного аборта возрастает на 3-5%. С профилактической целью женщинам с вероятной угрозой прерывания беременности рекомендуется планирование зачатия, превентивное лечение воспалительных заболеваний женской половой сферы, своевременная постановка на учет и регулярное наблюдение в женской консультации.
Индуцированный аборт
(Прерывание беременности)
, MD, MPH, Virginia Commonwealth University Medical Center
В США, аборт на раннем сроке развития плода является законным, хотя в каждом штате существуют свои конкретные ограничения (например, обязательные периоды ожидания, гестационный возраст). В США, около половины беременностей являются нежелательными. Около 40% незапланированных беременностей заканчиваются индуцированным абортом; около 90% процедур выполняются в течение первого триместра.
В странах, где аборты разрешены, они, как правило, являются безопасной процедурой и осложнения довольно редки. Во всем мире около 13% случаев материнской смертности являются вторичными по отношению к искусственному аборту, при этом подавляющее большинство случаев смерти происходит в странах, где аборты запрещены.
Беременность должна быть подтверждена до проведения процедуры. Часто, гестационный возраст устанавливается с помощью УЗИ, но иногда история беременности и физическое обследование могут с большей точностью подтвердить гестационный возраст во время 1-го триместра. Следует сделать допплерографию, если женщина находится на 2 триместре и имеет предлежание плаценты или переднее предлежание плаценты п Предлежание плаценты Предлежание плаценты представляет собой имплантацию плаценты над внутренним зевом шейки матки или около него. Как правило, после 20 недель гестации развивается безболезненное кровотечение алой. Прочитайте дополнительные сведения люс историю рубца на матке.
Завершение индуцированного аборта может быть подтверждено непосредственным наблюдением за удалением содержимого матки или с помощью ультразвука, используемого во время процедуры. Если УЗИ не используется во время процедуры, прерывание беременности может быть подтверждено путем измерения уровня количественного анализа сывороточного бета-хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) до и после процедуры; снижение > 50% после 1 недели подтверждает прерывание.
Антибиотики, эффективные против организмов репродуктивного тракта (в том числе, хламидий), должны быть прописаны пациенту в день аборта. Традиционно используется доксициклин; 200 мг дается до операции. По окончанию процедуры, Rho(D) иммунноглобулин дается женщинам с отрицательным резус-фактором.
Аборты в первом триместре часто выполняются под местной анестезией; но опытные врачи могут также предложить седативные препараты в качестве дополнения. Для более поздних абортов, требуются седативные препараты более глубокого действия.
Контрацепцию (все формы) можно начать сразу после индуцированного аборта, выполненного не позднее 28 недель беременности.
Методы суицидальной попытки
Общие методы индукции абортов:
Инструментальная эвакуация из полости матки после расширения цервикального канала
Медицинская индукция (лекарства для стимуляции маточных сокращений)
Используемый метод зависит, в частности, от срока беременности. Инструментальная эвакуация может использоваться для большинства беременностей. Для некоторых беременностей на сроке 15 недель можно использовать лекарственные препараты.
Маточная хирургия (гистеротомия или гистерэктомия) является крайним средством, которого обычно избегают в связи с более высоким уровнем смертности. Гистеротомия также приводит к образованию рубца на матке и при последующих беременностях может произойти разрыв по рубцу на матке.
Инструментальная эвакуация
Обычно при прерывании беременности сроком
Для абортов сроком
На сроке 14–24 недель обычно выполняют дилатацию и эвакуацию (Д&Э). Применяются щипцы для расчленения и удаления плода и канюля для аспирации амниотической жидкости, плаценты и частей эмбриона. Д&Э требуют больше навыков и подготовки, чем другие методы инструментальной эвакуации.
Для расширения шейки матки перед процедурой зачастую используются конические расширители с постепенно увеличивающимися размерами. Тем не менее, в зависимости от гестационного возраста и паритета, врачи могут предложить использование расширителей другого типа, вместо или в дополнение к коническому расширителю, чтобы минимизировать ущерб для шейки матки, который могут вызвать расширители. Варианты лечения включают:
Аналог простагландина E1 (мизопростол)
Осмотические расширители, такие как ламинария (сухие стебли морской капусты)
Мизопростол расширяет шейку матки, стимулируя высвобождение простагландина. Мизопростол обычно дается вагинально или буккально за 2–4 часа до процедуры.
Осмотические расширители размещают в шейке матки и оставляют на ≥ 4 часов (часто на ночь, если срок беременности > 18 недель). Осмотические расширители обычно используются на сроках > 16–18 недель.
Медикаментозная индукция
Метод медикаментозной индукции используют на сроке 11 недель или > 15 недель. Если пациенты страдают тяжелой анемией, метод медицинской индукции должен быть проведен только в стационарных условиях, чтобы переливание крови было легко доступным.
В США, на медикаментозный аборт приходится 25% абортов, выполненных на сроках
При беременности на сроках
Мифепристон 200 мг перорально с последующим приемом мизопростола 800 мкг буккально через 24–48 часов (при беременности в 10–11 недель дополнительную дозу мизопростола 800 мкг буккально принимают через 4 часа после начальной дозы мизопростола)
Мизопростол может приобретаться самим пациентом или выдаваться врачом.
Последующий визит к врачу необходим для подтверждения прерывания беременности и, при необходимости, для обеспечения методов контрацепции.
Супозитории вагинального простагландина E2
Вагинальные и буккальные таблетки мизопростола
Внутримышечные инъекции простагландина F2-альфа (динопрост, трометамин)
Типичная доза мизопростола составляет 600-800 мкг вагинально, затем 400 мкг буккально через 3 часа до 5 доз. Также, могут быть использованы две 200-мкг вагинальные таблетки мизопростола каждые 6 часов; аборт происходит в течение 48 часов почти в 100% случаев.
Неблагоприятные явления при приеме простагландинов включают: тошноту, рвоту, понос, гипертермию, покраснение лица, отеки, сосудистые реакции, бронхоспазм и снижение судорожного порога.
Справочные методы
1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1.
Осложнения
Частота осложнений при безопасном, легальном аборте (серьезные осложнения возникают в 1% случаев; смертность составляет 1 на 100 000) выше, чем при использовании контрацепции, хотя частота возникновения осложнений в 14 раз ниже, чем при родах доношенного ребенка, и снизилась в последние десятилетия. Частота осложнений увеличивается при повышении срока гестации.
Серьезные ранние осложнения включают
Перфорацию матки (0,1%) или, менее часто, перфорацию кишки или другого органа при помощи инструментов.
Травма или атония матки, которые могут привести к обильному кровотечению (в 0,06% случаев)
Травмирование шейки матки (0,1–1%), которыми обычно являются поверхностные разрывы, нанесённые медицинскими инструментами, однако могут быть более серьёзными и требовать хирургической коррекции.
Общая или местная анестезия редко вызывает серьезные осложнения.
Наиболее распространенные осложнения включают:
Кровотечение и серьезные инфекции (0,1–2%)
Психологические осложнения обычно не встречаются, но могут возникнуть у женщин, которые:
Имели психологические симптомы до беременности
Имели значительную эмоциональную привязанность к состоянию беременности
Имеют ограниченную социальную поддержку или чувствуют себя стигматизированными своей системой оказания поддержки
Ключевые моменты
Около 40% нежелательных беременностей заканчиваются искусственным абортом.
Самыми распространенными методами проведения аборта являются инструментальное опорожнение матки после расширения шейки или медикаментозная индукция (стимуляция маточных сокращений).
Перед выполнением аборта необходимо подтвердить беременность и, если результат положительный, определить гестационный возраст на основе истории беременности и объективного обследования и/или УЗИ.
Для инструментальной эвакуации, как правило, используют дилатацию и кюретаж на сроках беременности
Для медицинской индукции, назначается прием мифепристона, с последующим приемом мизопростола на сроках беременности
Серьезные осложнения (например, перфорация матки, сильное кровотечение, серьезная инфекция) составляют
Индуцированный аборт, вероятно, не увеличивает риск последующих беременностей.
Самопроизвольный аборт (выкидыш) и индуцированный аборт, виды
Аборт может быть ранним (до 12 нед беременности) или поздним (между 12 и 20 нед). Такое подразделение обусловлено тем, что оказание медицинской помощи во втором случае значительно сложнее. После 12 нед беременности полость матки полностью закрывается, поэтому риск перфорации при инструментальном вмешательстве выше. Возрастает также вероятность кровотечения, так как по мере формирования плаценты ее кровоснабжение усиливается. В связи с развитием скелета плода во время эвакуации возможно прободение матки длинными костями конечностей. Кроме того, размеры плода после 12 нед беременности требуют значительного расширения шейки для его прохождения.
Аборт может быть самопроизвольным или индуцированным. Самопроизвольный аборт (выкидыш) происходит без инструментального вмешательства. Индуцированный аборт производится по медицинским показаниям или по желанию женщин.
Аборт, производимый для спасения жизни или здоровья женщины, называют медицинским.
В случае самопроизвольного аборта различают угрожающий, начавшийся, неполный и полный выкидыш.
Если у женщины произошло подряд три или большее число самопроизвольных абортов, это называют привычным выкидышем; подобные случаи требуют тщательного обследования, в том числе генетического и хромосомного анализа. При этом необходимо исключить такие эндокринные и обменные нарушения, как гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет и хроническое заболевание почек. Следует выяснить возможную роль иммунологических факторов, например волчаночного антикоагулянта. Всегда можно предполагать нарушение функции желтого тела. Патологию анатомического строения матки (наличие полипов, фибром, врожденных дефектов) выявляют методами гистерографии, выскабливания или гистероскопии; могут потребоваться специальные методы коррекции пороков развития (таких, как удвоение матки, внутриматочные перегородки) или удаление миомы.
Синдром мертвого плода обычно развивается только во 2-м триместре беременности или позднее. Подозрение на несостоявшийся выкидыш возникает при остановке роста матки, отсутствии сердечных тонов плода в надлежащие сроки при допплеровском УЗИ (допплер-эхография), а также при исчезновении ранее слышимых тонов. Одновременно определение Р-субъединицы ХГЧ в сыворотке и моче дает отрицательные результаты, а при УЗИ не регистрируется сердцебиение плода. Последний метод позволяет подтвердить диагноз и значительно раньше начать лечение.
Септический выкидыш имеет место при инфицировании содержимого матки до, во время или после аборта. У женщины развивается типичная клиническая картина острой инфекции, а также угрожающего или неполного выкидыша: озноб, повышение температуры, септицемия и перитонит, лейкоцитоз (количество лейкоцитов 16000-22000). В тяжелых случаях развивается бактериальный шок (септический или эндотоксический) с вазомоторным коллапсом, гипотермией, гипотензией, олигу-рией или анурией, угнетением дыхания. Возбудителями могут быть Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, гемолитические стрептококки, стафилококки и некоторые анаэробы, например Clostridium perfringens. Септицемия, вызванная последним организмом, может сопровождаться анурией, анемией, желтухой и тромбоцитопенией с подкожными кровоизлияниями. В США до легализации абортов септический выкидыш часто был результатом криминального аборта, проведенного неподготовленными лицами в нестерильных условиях; с момента легализации частота септических выкидышей резко снизилась.
Клинические протоколы. Выкидыш в ранние сроки беременности диагностика и тактика ведения
Самопроизвольный аборт (выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.
В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности.
O03 Самопроизвольный выкидыш
O02.1 Несостоявшийся выкидыш
O20.0 Угрожающий выкидыш
Ранее используемый термин
Потери беременности, происходящие до
22 недель с весом плода менее
Угроза прерывания беременности
Кровянистые выделения из матки до 22 недель беременности
Выкидыш неизбежен, продукт зачатия находится в процессе изгнания из матки
Часть продуктов зачатия осталась в
Выкидыш произошел полностью, нет необходимости в медицинском или хирургическом вмешательстве
УЗИ подтвердило нежизнеспособность беременности, кровотечения нет
Выкидыш, осложненный инфекцией
органов малого таза
Привычное невынашивание беременности
3 или более выкидышей подряд у одной и той же женщины
Беременность неясной (неизвестной)
Отсутствие УЗИ-признаков маточной или внематочной беременности при положительном ХГЧ-тесте
Средний внутренний диаметр плодного яйца менее 20 мм, желточный мешок или плод не видны или КТР эмбриона менее
6мм без сердцебиения
Локализация плодного яйца вне полости матки (например, в маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости)
яйцеклетки в стенку матки произошла, но развития плода не начинается. В полости матки определяется плодное яйцо с или
без желточного мешка, эмбриона нет
Патология трофобласта, также известна как пузырный занос (полный или частичный)
Клинические варианты ранних потерь беременности
Диагностика
Анамнез
Наличие ассоциированных симптомов:
Подтверждение беременности: всем женщинам репродуктивного возраста, обращающимся с жалобами на недавние/текущие боли в животе, боли в области таза, плеча и/или вагинальное кровотечение, обморок или признаки шока (слабость, головокружение) необходимо срочно выполнить исследование сыворотки крови на беременность (независимо от начала последней менструации, контрацепции, стерилизации, указание на отсутствие половой жизни).
По клиническим показаниям может использоваться исследование b-чХГ в моче.
Физикальное обследование
Жизнеспособная маточная беременность:
Беременность неопределенной жизнеспособности:
Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).
Ранние потери беременности:
Признаки ранних потерь беременности с задержкой продуктов зачатия в матке:
Если средний внутренний диаметр плодного яйца 25 мм и эмбрион не визуализируется, или если эмбрион 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.
NB! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эмбриона разными специалистами составляет 18%. В ряде случаев это может привести к ложно-положительному диагнозу неразвивающейся беременности. В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе.
Неполный выкидыш:
Полный выкидыш:
Беременность неизвестной локализации:
Уровень прогестерона
УЗИ с динамическим измерением уровня b-чХГ
Маточная беременность
Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до недель беременности, действуют следующие правила:
Не установлено доказанного диапазона значений для при многоплодной беременности.
Тактика ведения
Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.
Медикаментозная терапия
Эффективно
Эффективно
Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечении, не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений, ни вызванной беременностью гипертензии у матери.
Схемы назначения гестагенов.
Микронизированный прогестерон (утрожестан)
NB! Недопустимо одновременное назначение препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены).
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату:
Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.
Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся с порадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана.
Однако в систематизированном обзоре 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47%.
Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В).
В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.
При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.
NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:
Дополнительные признаки
Профилактика спонтанного выкидыша
Методов специфической профилактики спорадического выкидыша не существует. Пациентки должны быть проинформированы о необходимости своевременного обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота и кровянистых выделений из половых путей.
Для профилактики дефектов нервной трубки и других пороков развития, которые частично приводят к ранним самопроизвольным выкидышам, рекомендован прием фолиевой кислоты за два-три менструальных цикла до зачатия и в первые 12 недель беременности в суточной дозе 400 мкг (0,4 мг).
Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическая доза фолиевой кислоты должна быть увеличена до терапевтической
Профилактика имплантационных потерь после применения ВРТ.
Неэффективно: использование эстрогенов и ХГЧ для поддержки лютеиновой фазы после применения ВРТ не улучшает исходы, при этом использование ХГЧ ассоциировано с увеличением частоты синдрома гиперстимуляции яичников.
Прогноз, как правило, благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе.
При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендовано обследование до наступления желательной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.
Психологические аспекты невынашивания беременности на ранних сроках.
Врачи всех специальностей должны знать психологические последствия, связанные с выкидышем, и должны оказать психологическую поддержку и последующее наблюдение, а также обеспечить доступ к профессиональному психологическому консультированию (уровень доказательности рекомендаций В).
Ранний выкидыш отрицательно воздействует на психическое состояние определенной части женщин, их супругов и других членов семьи (уровень доказательности III). Для некоторых женщин психологическая травма оказывается достаточно серьезной и продолжительной, даже если выкидыш происходит в самом начале беременности. И этот факт не может быть не принят во внимание специалистами, оказывающими медицинскую помощь таким пациенткам.
Женщинам, перенесшим выкидыш, должна быть предоставлена возможность для получения дальнейшей помощи. В оказание помощи могут быть вовлечены не только врачи, занимавшиеся пациенткой на этапе выкидыша, но и работники службы первичной медицинской помощи (врачи общей практики, медсестры, акушерки, патронажный персонал), службы психологической поддержки и консультирования.
Планы давнейшего ведения должны быть ясно изложены пациентке в рекомендациях при выписке