что такое индукция в медицине

Публикации в СМИ

Особенности анестезиологического пособия

Компоненты общей анестезии: торможение психического восприятия, аналгезия, нейровегетативная блокада, миорелаксация, поддержание гомеостаза (адекватная оксигенация, элиминация углекислого газа, поддержание ОЦК, дыхательной деятельности, кровообращения, коагуляции, диуреза, КЩР и температуры).

• Особенность кардиохирургических вмешательств — извращённая гемодинамика (нарушения ритма и проводимости, анатомические нарушения в связи с основным заболеванием, ИК, гипотермия, остановка сердца). Поэтому поддержанию гомеостаза уделяют особое внимание, и обычные анестезиологические методы могут оказаться неприемлемыми (например, вводный наркоз барбитуратами и нейролептаналгезия в связи с гипотензивным эффектом могут быть нежелательными у больных с ИБС).

• Три основных принципа анестезии при кардиохирургических операциях •• Принцип максимального управления функциями организма (особенно важен в педиатрической практике, поскольку организм ребёнка особенно чувствителен к малейшим изменениям гомеостаза) •• Принцип заблаговременной профилактики операционных осложнений (требует от анестезиолога знания характера вмешательства, основных его этапов и теоретической подготовленности по вопросам терапии основного заболевания) •• Принцип индивидуализации метода анестезии (так, анестезиологическое пособие при радикальной коррекции врождённых пороков сердца имеет мало общего с таковым при коронарном шунтировании на работающем сердце, когда центральная гемодинамика практически не изменяется на протяжении всего вмешательства).

• Шесть правил анестезиологического пособия при кардиохирургических операциях •• Методы и средства анестезиологического пособия не должны подавлять собственной гемодинамики пациента, что особенно важно на этапах премедикации и индукции в наркоз •• ЛС подбирают с учётом особенностей основной патологии и характера вмешательства •• Многокомпонентная анестезия, цель которой — потенцирование основных и снижение частоты побочных эффектов каждого препарата •• Максимальная релаксация для более качественного управления внешним дыханием •• При выборе режима ИВЛ необходимо учитывать состояние малого круга кровообращения •• Своевременная коррекция нарушений гомеостаза.

• Особенности анестезии при проведении ИК: глубокая нейровегетативная блокада (дроперидол), профилактика органной гипоксии (натрия оксибат, гистохром), гепаринизация (расчётная доза гепарина для взрослых — 3 ЕД/кг массы тела), широкие показания для применения нитратов •• Анестезия в постперфузионном периоде не имеет какой-либо специфики •• Анестезия в доперфузионном периоде требует углубления аналгезии на этапе стернотомии, а также инфузии инотропных катехоламинов во время дислокации сердца при операциях на работающем сердце •• На этапе выделения аутоартерий или аутовен для коронарного шунтирования вводят 1/4–1/2 расчётной дозы гепарина.

Код вставки на сайт

Особенности анестезиологического пособия

Компоненты общей анестезии: торможение психического восприятия, аналгезия, нейровегетативная блокада, миорелаксация, поддержание гомеостаза (адекватная оксигенация, элиминация углекислого газа, поддержание ОЦК, дыхательной деятельности, кровообращения, коагуляции, диуреза, КЩР и температуры).

• Особенность кардиохирургических вмешательств — извращённая гемодинамика (нарушения ритма и проводимости, анатомические нарушения в связи с основным заболеванием, ИК, гипотермия, остановка сердца). Поэтому поддержанию гомеостаза уделяют особое внимание, и обычные анестезиологические методы могут оказаться неприемлемыми (например, вводный наркоз барбитуратами и нейролептаналгезия в связи с гипотензивным эффектом могут быть нежелательными у больных с ИБС).

• Три основных принципа анестезии при кардиохирургических операциях •• Принцип максимального управления функциями организма (особенно важен в педиатрической практике, поскольку организм ребёнка особенно чувствителен к малейшим изменениям гомеостаза) •• Принцип заблаговременной профилактики операционных осложнений (требует от анестезиолога знания характера вмешательства, основных его этапов и теоретической подготовленности по вопросам терапии основного заболевания) •• Принцип индивидуализации метода анестезии (так, анестезиологическое пособие при радикальной коррекции врождённых пороков сердца имеет мало общего с таковым при коронарном шунтировании на работающем сердце, когда центральная гемодинамика практически не изменяется на протяжении всего вмешательства).

• Шесть правил анестезиологического пособия при кардиохирургических операциях •• Методы и средства анестезиологического пособия не должны подавлять собственной гемодинамики пациента, что особенно важно на этапах премедикации и индукции в наркоз •• ЛС подбирают с учётом особенностей основной патологии и характера вмешательства •• Многокомпонентная анестезия, цель которой — потенцирование основных и снижение частоты побочных эффектов каждого препарата •• Максимальная релаксация для более качественного управления внешним дыханием •• При выборе режима ИВЛ необходимо учитывать состояние малого круга кровообращения •• Своевременная коррекция нарушений гомеостаза.

• Особенности анестезии при проведении ИК: глубокая нейровегетативная блокада (дроперидол), профилактика органной гипоксии (натрия оксибат, гистохром), гепаринизация (расчётная доза гепарина для взрослых — 3 ЕД/кг массы тела), широкие показания для применения нитратов •• Анестезия в постперфузионном периоде не имеет какой-либо специфики •• Анестезия в доперфузионном периоде требует углубления аналгезии на этапе стернотомии, а также инфузии инотропных катехоламинов во время дислокации сердца при операциях на работающем сердце •• На этапе выделения аутоартерий или аутовен для коронарного шунтирования вводят 1/4–1/2 расчётной дозы гепарина.

Источник

Что такое индукция в медицине

Общие принципы нейроанестезии ничем не отличаются от принципов анестезии в других областях хирургии. Анестезиолог отвечает за безопасность пациента, обеспечивает наиболее комфортные условия для осуществления хирургических манипуляций и старается способствовать наиболее быстрому восстановлению пациента после операции. Задача анестезиолога—достижение этих целей при проведении манипуляций, способных нанести травму нервной ткани. Этот раздел не предлагает готовых решений для каждой конкретной ситуации, но является общим руководством но «стандартному» нейроанестезиоло-гическому пособию.

Предоперационная подготовка к нейроанестезии

Предоперационная оценка. Предоперационная оценка описана в предыдущей статье. Целью предоперационного визита анестезиолога является знакомство с пациентом, разъяснение ему предстоящих манипуляций и получение информированного согласия, а также установление уровня сознания пациента перед операцией и понимания им предстоящей операции.

Как при любой обширной операции пациенты могут испытывать беспокойство относительно предстоящего вмешательства, анестезии, восстановления после операции, результатов биопсии или проб. Установление контакта с пациентом особенно важно при планировании операция при сохраненном сознании. Во время предоперационного визита необходимо также провести неврологическую оценку и оценку по шкале Глазго.

Согласие на анестезию. Законное согласие на анестезию может быть получено после разъяснения пациенту смысла предстоящей анестезиологической техники и предложения альтернатив, если это возможно. Пациенту необходимо предоставить информацию о возможном риске анестезии, об используемых анальгетиках и возможной необходимости гемотрансфузии (хотя при нейрохирургических и нейрорадиологических операциях она возникает сравнительно редко).

В Великобритании согласие на анестезию дастся в устной форме (это также приемлемо и важно как и официальное, письменное согласие), по обязательно отмечается в медицинских документах. При большинстве нейрохирургических операций не существует альтернативы общей анестезии. Но пациенту нужно описать все детали манипуляций, включая инвазивный мониторинг, постановку мочевого катетера, центральных катетеров (при необходимости), а также послеоперационное лечение в послеоперационной палате или палате интенсивной терапии если это планируется или может потребоваться.

Недееспособный пациент может быть не способен дать информированное согласие. В Великобритании согласие, полученное от родственников или близких, недействительно, до тех пор, пока им не предоставлена адвокатская доверенность или не выдана доверенность, позволяющая принимать решение о лечении, согласно Закону о дееспособности от 2005 г. Однако, опытные врачи полагают, что информировать родственников о планах лечения и дать им возможность задавать вопросы все-таки необходимо. В неотложных случаях суд всегда поддерживает решения принятые врачом в интересах пациента.

Премедикация. Премедикация в современной нейроанестезиологической практике редко назначается нейрохирургическим пациентам, а седативных препаратов в нейрохирургии избегают уже давно. Исключение делается только для тревожных пациентов с отсутствием значимого неврологического дефицита, т.е. ШКГ= 15. В день операции пациент получает стандартную медикаментозную терапию, за исключением ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотепзина II. В некоторых случаях пациенты с риском аспирации получают Н2-блокаторы или блокаторы протонной помпы, хотя нет данных, подтверждающих достоверное снижение частоты или тяжести аспирационных пневмоний при их применении.
Пациенты, которым предстоит фиброоптическая интубация при бодрствовании,также получают средства, уменьшающие слюноотделение, например, гиосцин или гликопирролат.

Индукция анестезии

Мониторинг. Минимальный стандарт для интраоперациониого мониторинга описан на сайте ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии.
Сигнальные устройства. Эти устройства полезны только при установке определенных значений. Например, они устанавливаются на инфузионные приборы, анестезиологические мониторы и аппараты ИВЛ, оповещая о достижении предельных значений.

Внутриартериальный мониторинг давления. При выполнении всех, кроме самых мелких нейрохирургических манипуляций, необходим инвазивпый мониторинг АД. Кроме того, что этот метод мониторинга позволяет четко контролировать артериальное давление и парциальное давление СО2 в конце выдоха (ЕТСО2), он также дает возможность следить за изменениями артериального давления между сердечными сокращениями, указывающими на повреждение нервов, например, при тракции нервов хирургом или сдавлении нервной ткани.

Периферическая стимуляция нервов. Электростимулятор периферических нервов используется для определения глубины нейромышечного блока и всегда должен использоваться при применении миорелаксангов. Двигательный ответ на электрическую стимуляцию мышц в TOF-режиме обычно оценивается субъективно. В нейроанестезиологии стимуляция периферических нервов используется в трех основных случаях:
• При интубации трахеи чтобы избежать увеличения ВЧД, вызванного неполным параличом голосовых связок.
• Интраоперационно, когда проводится инфузия миорелаксантов
• Перед экстубацией, чтобы начать введение таких антагонистов антидеполяризующих препаратов, как неостигмин, суммадекс.

Мониторинг температуры. Приборы, измеряющие температуру в ушном канале, мочевом пузыре, пищеводе, дают показания, согласующиеся с температурой в головном мозге. Ректальное изменение температуры хуже коррелирует с температурой мозга. Учитывая повреждающее воздействие гипертермии на головной мозг, измерение внутренней температуры тела пациента должно производиться во всех случаях, когда применяются приборы, способные вызвать нагревание.

Мониторинг ЦВА. Абсолютных показаний для мониторинга ЦВД в нейроапестезии нет. Его применяют обычно в следующих ситуациях:
• В случаях высокого риска воздушной эмболии (например, при операциях в положении сидя).
• При высоком риске массивного кровотечения во время операции
• При интракраниальном клипировании аневризм, когда излияние крови из сосуда может усилить гипоперфузию, которая развилась на фоне вазоспазма.
• У пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью для измерения ЦВД при периоперационпой инфузии жидкости.
• Для введения лекарственных средств, которые можно вводить только в центральную вену.
• При необходимости длительного венозного доступа, например, для антибиотикотерапии.

Мониторинг сердечного выброса. В последние 10 лет в Великобритании отказались от использования легочных артериальных флотационных катетеров, и предпочтение отдается менее инва-зивным методам оценки сердечного выброса. Для контроля объема внутривенных ипфузий используются мониторинг артериальных пульсовых волн и транспищеводная допплерография, которые могут с успехом применяться у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца. Однако их применение, скорее исключение, чем общепринятый метод мониторинга.

Прекардиальная допплерография. Это самый чувствительный метод исследования для диагностики венозной воздушной эмболии. Он позволяет выявить воздушную эмболию прежде, чем проявятся сердечно-легочные изменения, определяемые другими видами мониторинга (например, оценка парциального давления СО2 в конце выдоха (ЕТ-СО2), внутриаорталмтая баллонная контрпульсация, измерение объема церебрального кровотока).

Индукция анестезии обычно выполняется внутривенными препаратами. Хотя ингаляционные анестетики могут иногда использоваться в ситуациях с неконтактными или тревожными детьми, для взрослых пациентов абсолютные показания отсутствуют. Для индукции анестезии необходимо обеспечить венозный доступ диаметром минимум 16G.
• Наиболее часто используемыми внутривенными препаратами являются пропофол и тиопентал.
• Этомидата обычно избегают из-за его влияния на мозговой кровоток.
• Кетамин не используется в нейроанестезии из-за его влияния на внутричерепное давление и кровоток (хотя исследуются его нейропротективные свойства).
• При обширных нейрохирургических операциях во время индукции также используются опиоиды.
• Из опиоидов чаще всего применяется ремифентанил (хотя нет данных о более благоприятном исходе при его использовании чем у фентанила или алфентанила). Ремифентанил обычно вводится болюсно и затем продолжается иифузия или управляемая инфузия.
• Для малых интракраниальных операций и при спинальных операциях альтернативой является болюсное введение фентанила.

При необходимости поддержания достаточной глубины анестезии, пациенты с высоким внутричерепным давлением подвержены риску развития гипоперфузии при снижении артериального давления. В особенности пациенты с тяжелой травмой головного мозга (особенно те, у которых имеются и другие тяжелые травмы) очень чувствительны к препаратам для индукции, поэтому их нужно использовать с большой осторожностью и заранее иметь препараты для экстренной коррекции артериального давления.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Лекарственно-индуцированные поражения печени. Диагностика и лечение

Гепатотоксичность является наиболее частым и опасным побочным эффектом лекарственной терапии. Для врача лекарственно индуцируемые поражения печени (ЛИПП) являются сложной клинической проблемой, в связи с тем что спектр клинико-морфологических вариантов чр

Гепатотоксичность является наиболее частым и опасным побочным эффектом лекарственной терапии. Для врача лекарственно индуцируемые поражения печени (ЛИПП) являются сложной клинической проблемой, в связи с тем что спектр клинико-морфологических вариантов чрезвычайно широк, диагноз ставится методом исключения и не разработаны четкие принципы терапии, за исключением отмены лекарственного препарата.

Истинная частота развития ЛИПП не известна, но предположительно она составляет 6–3,9 на 100 000 пациентов [1, 2]. Согласно мировой статистике в структуре острых и хронических заболеваний печени ЛИПП составляют от 0,7% до 20% [3]. В настоящее время в развитых странах прием лекарств является лидирующей причиной развития печеночной недостаточности, требующей пересадки печени [4]. Несмотря на то, что из-за токсичности многие лекарства были изъяты из употребления или имеют существенные ограничения к использованию, в современных литературных источниках описано более 1000 препаратов, вызывающих гепатотоксические реакции.

При этом частота развития ЛИПП существенно возрастает, что связано с увеличением количества производимых лекарств, с одновременным приемом вступающих во взаимодействие нескольких препаратов, ростом популярности не прошедших клинической апробации «натуральных», растительных и других средств альтернативной терапии, включая пищевые добавки, многие из которых, несомненно, оказывают токсическое влияние на печень. В группу гепатотоксических препаратов, прием которых приводит к развитию ЛИПП более чем у 40% пациентов, входят антимикробные и противогрибковые средства, противосудорожные, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики, лекарственные средства, используемые в психиатрии [5].

Известно, что только печень выводит из организма все липофильные субстанции, включая лекарственные препараты, путем биотрансформации их в водорастворимые, которые экскретируются различными органами выделения. Фармакокинетика лекарства включает четыре этапа: связывание препарата с белками плазмы, транспорт с током крови к печени, поглощение его гепатоцитами (печеночный клиренс) и экскреция препарата или его метаболитов с мочой или желчью. Метаболизм лекарств в печеночной клетке является сложным и энергозатратным процессом. При поступлении препарата в гепатоцит в гладкой эндоплазматической сети с участием монооксигеназ, цитохром С-редуктазы и системы ферментов цитохрома Р450 происходит его гидроксилирование или окисление с образованием токсических метаболитов (первая фаза).

Далее включаются механизмы биотрансформации метаболитов, а именно, конъюгация их со многими эндогенными молекулами — глутатионом, глюкуронидами, сульфатами и др., направленные на снижение их токсичности (вторая фаза). Следующим этапом является активный трансцитозольный транспорт и экскреция образованных субстанций из печеночной клетки с участием белков-переносчиков, ферментов и помп, локализованных в цитоплазме, на базолатеральном и каналикулярном полюсе гепатоцита (третья фаза). Нарушение кинетики лекарственного средства на любом этапе его метаболизма может привести к развитию органных поражений и, в первую очередь, печени [6].

При метаболизме лекарств образуются гепатотоксические субстанции, как присущие данному препарату, так и идиосинкразического типа. В зависимости от действия данных токсинов на гепатоцит выделяются две группы патологических процессов: 1) иммунонезависимые токсические, обусловленные повреждающими эффектами лекарственных метаболитов, которые предсказуемы, дозозависимы и возникают в пределах нескольких дней от начала терапии; 2) иммуноопосредованные идиосинкразические, которые развиваются непредсказуемо в различные сроки (от недели до года и более) от начала приема лекарств в обычных терапевтических дозах. Большинство лекарственных средств вызывают идиосинкразические эффекты [7]. К предрасполагающим факторам развития ЛИПП относят: наличие заболеваний печени с признаками печеночно-клеточной недостаточности, снижение печеночного кровотока, женский пол, полипрагмазию (употребление одновременно трех и более препаратов, включая средства альтернативной медицины), пожилой возраст, ожирение, снижение массы тела, прием алкоголя, беременность [8].

Факторы риска развития токсических поражений печени подразделяются на две категории: генетические и связанные с воздействием внешней среды. Установлено, что печеночные клетки повреждаются не столько самим лекарством, сколько его метаболитами, образование и спектр которых генетически детерминированы. Генетическая вариабельность ферментов цитохрома Р450 и приобретенный в результате действия факторов внешней среды полиморфизм состава и активности конъюгационных систем гепатоцита лежит в основе индивидуальной восприимчивости к токсическим и идиосинкратическим реакциям и объясняет тот факт, что определенный препарат у различных пациентов способен вызывать различные ЛИПП.

При ЛИПП в патологический процесс могут вовлекаться гепатоциты, холангиоциты, стеллатные (клетки Ито) и эндотелиальные клетки, что лежит в основе формирования большого разнообразия клинико-морфологических вариантов данных заболеваний [8]. Основные патогенетические механизмы развития лекарственных поражений печени представлены в табл. 1.

При ЛИПП патология гепатоцитов проявляется в трех патоморфологических вариантах: некроз, жировая дистрофия и нарушение функции печеночной клетки при отсутствии ее структурных нарушений. Некрозы гепатоцитов могут быть связаны с прямым токсическим эффектом препарата или иммуноопосредованными. Прямое токсическое повреждение гепатоцитов обусловлено образованием с участием энзиматической системы цитохрома Р450 большого количества токсических субстанций и высокореактивных молекул, усиливающих перекисное окисление липидов (ПОЛ) в мембранах, сопровождающееся повышением их проницаемости, дисбалансом клеточных ионов, снижением уровня АТФ, нарушением жизненно важных функций и развитием некроза клеток. Данный механизм цитолиза гепатоцитов лежит в основе большинства острых и хронических лекарственных гепатитов, включая и стеатогепатиты.

Иммуноиндуцированная гепатотоксичность обусловлена способностью лекарственных метаболитов приобретать свойства гаптенов, связываться с протеинами гепатоцитов и выступать в качестве неоаутоантигенов, презентация которых на наружных клеточных мембранах активизирует Т-клетки и индуцирует продукцию аутоантител. Последние связываются с фиксированными на клеточных мембранах гепатоцитов аутоантигенами, и образованные иммунные комплексы являются пусковым механизмом аутоантителозависимых цитолитических и воспалительных реакций. Иммуноопосредованные острые гепатиты встречаются редко, однако они часто трансформируются в хронические гепатиты и цирроз печени.

В механизмах аккумуляции триглицеридов в гепатоците ведущая роль принадлежит повреждению митохондрий. Лекарства и его метаболиты могут ингибировать митохондриальное бета-окисление и/или дыхательные цепи с развитием оксидативного стресса и переводом процессов метаболизма клетки на анаэробный путь. При этом в условиях лактоацидоза и избыточного количества свободных радикалов нарушается синтез липопротеинов очень низкой плотности и происходит накопление в клетке триглицеридов. Клинически у больных формируется неалкогольная жировая болезнь печени с наличием при гистологическом исследовании микровезикулярной жировой дистрофии, включающая стеатоз (функциональные пробы печени не изменены) или стеатогепатит (повышение уровня аминотрансфераз, возможны и другие отклонения).

Лекарственные препараты и их метаболиты способны нарушать функции ферментов и транспортных белков без существенного органического повреждения гепатоцита. В результате формируется картина печеночно-клеточной дисфункции при отсутствии некрозов гепатоцитов и повреждений других структур печени. Типичными проявлениями данной патологии являются конкурентная неконъюгированная гипербилирубинемия или изолированная конъюгированная гипербилирубинемия, а также повышение уровня гаммаглютамлтрансферазы, обусловленное индукцией энзимов цитохрома Р450, при отсутствии других изменений в функциональных пробах печени.

Блокада ферментов, участвующих в экскреции компонентов желчи, повреждение билиарного полюса гепатоцита, а также холангиоцитов внутри- и внедольковых желчных протоков метаболитами лекарств лежит в основе формирования холестаза. Внутрипеченочный холестаз подразделяется на интралобулярный (гепатоцеллюлярный и/или каналикулярный) и экстралобулярный с поражением эпителия желчных протоков портальных трактов. Лекарственно-индуцированный холестаз может быть самостоятельным процессом или одним из синдромов других ЛИПП.

Прогрессирующий фиброз печени формируется или в результате раздражения стеллатных клеток лекарствами и их метаболитами, или вследствие некрозов гепатоцитов, что сопровождается накоплением компонентов соединительной ткани в пространствах Диссе и капилляризацией синусоидов, с последующим формированием септального фиброза и цирроза печени.

Другие лекарственные поражения печени, включая поражения сосудов печени, гранулематозный гепатит, доброкачественные опухоли, встречаются редко, и механизмы их развития изучены недостаточно.

Диагноз ЛИПП ставится при наличии в анамнезе указаний на прием любого препарата или альтернативных средств, при исключении других причин и, в первую очередь, вирусных гепатитов (гепатит А, В, С, цитомегаловирусный, Эпштейна–Барр и др.), аутоиммунного гепатита, метаболических и холестатических заболеваний печени и билиарной системы. Для подтверждения этиологической роли лекарственного препарата в поражении печени учитываются следующие параметры [9]:

Развитие патологических изменений в печени считается связанным с приемом препарата при наличии трех первых критериев или двух из первых трех и четвертого критерия.

Клинические проявления лекарственно-индуцированных заболеваний печени, как правило, неспецифичны и могут колебаться от отсутствия или наличия слабо выраженных симптомов, таких как тошнота, потеря аппетита, абдоминальный дискомфорт с незначительными нарушениями результатов лабораторных тестов, до выраженного цитолитического и холестатического синдромов с желтухой и даже развитием острой печеночной недостаточности с печеночной комой и летальным исходом. У ряда больных могут развиваться системные иммуно­опосредованные гиперчувствительные реакции, когда наряду с вовлечением в процесс печени появляется лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия, эозинофилия. Латентный период, от начала приема лекарств до проявления гепатотоксичности, зависит от механизма влияния лекарственного препарата на печень. При использовании гепатотоксичных дозозависимых препаратов патологические эффекты развиваются в пределах дней или недель от начала их приема. В то же время продолжительность латентного времени при использовании препаратов, оказывающих иммуноопосредованные эффекты, составляет недели и месяцы.

Большая роль в диагностике типа лекарственного поражения печени принадлежит оценке биохимических проб печени, с выделением синдромов цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и печеночно-клеточной недостаточности.

Маркерами цитолиза гепатоцитов (активность процесса) является повышение уровня аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и общего билирубина, с преобладанием конъюгированных фракций. При этом выделяется: низкая активность с повышением уровня АЛТ, АСТ до двух норм и нормальным сывороточным билирубином; умеренная — с уровнем АЛТ, АСТ до пяти норм и нормальным сывороточным билирубином; высокая активность — с содержанием АЛТ, АСТ свыше пяти норм, с повышенным или нормальным уровнем сывороточного билирубина.

Более 30 лет назад Hyman Zimmerman показал, что развитие желтухи при лекарственно-индуцированном гепатоцеллюлярном повреждении является чрезвычайно опасным признаком, увеличивающим вероятность летального исхода на 10%. С этого времени в качестве индикатора тяжелого лекарственного поражения печени был введен термин «Hy’s Rule» или «Hy’s law», который используется для обозначения ситуации, когда при использовании лекарственного препарата отмечается более чем трехкратное повышение уровня АЛТ в сочетании с двукратным и более повышением уровня общего билирубина при отсутствии билиарной обструкции (холестаза) или синдрома Жильбера [10].

В зависимости от ведущего механизма некроза гепатоцитов целесообразно выделять следующие патогенетические варианты цитолитического синдрома, которые учитываются при выборе тактики лечения ЛИПП:

Биохимическими маркерами синдрома холестаза являются повышение в сыворотке крови ГГТП, ЩФ и, в ряде случаев, общего билирубина с преобладанием конъюгированного. При интралобулярном холестазе отмечается или изолированное повышение уровня ГГТП (гепатоцеллюлярный холестаз), или повышение уровня ГГТП в сочетании с увеличением, не превышающим двухкратный уровень, содержания ЩФ (каналикулярный холестаз). Для экстралобулярного (дуктулярного) холестаза характерно повышение уровня ГГТП и содержания ЩФ, превышающее норму в два и более раза.

Для синдрома иммунного воспаления характерно наряду с повышением уровня АЛТ и АСТ увеличение содержания гамма-глобулинов в полтора и более раз, а также ЦИК и иммуноглобулинов.

При наличии синдрома печеночно-клеточной недостаточности отмечается снижение протромбинового индекса или увеличение протромбинового времени и нередко — уровня альбуминов.

На основе анализа содержания в сыворотке крови АЛТ и ЩФ выделяются:

Источник