что такое индовазиновая маска
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Что такое индовазиновая маска
Неинвазивная вентиляция легких при COVID-19
Во время пандемии COVID-19 у примерно 5–6% пациентов отмечается тяжелая гипоксемия с необходимостью интенсивной терапии, а некоторым из этих пациентов требуется инвазивная или неинвазивная вентиляция легких. Причиной гипоксемической дыхательной недостаточности является или тяжелая пневмония, или развившееся вследствие этой пневмонии состояние, сходное с ОРДС. Тяжелая пневмония характеризуется лихорадкой или подозрением на инфекцию дыхательных путей и частотой дыхания более 30 в минуту, тяжелым диспноэ или сатурацией (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Диагноз ОРДС ставится на основании действующих в текущий момент клинических руководств или рекомендации с соответствующей градацией по степени тяжести: ОРДС легкой, умеренной и тяжелой степени в зависимости от отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода вдыхаемого воздуха. В данной статье мы рассмотрим возможности и ограничения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.
Причиной тяжелой дыхательной недостаточности при ОРДС традиционно принято считать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочный шунт. Более новые данные в отношении ОРДС, вызванного COVID-19, говорят о том, что патофизиологические изменения, лежащие в основе ОРДС, могут быть весьма разнообразными. В частности, у этих пациентов может наблюдаться не классический ОРДС, а так называемый атипичный ОРДС. Атипичный ОРДС характеризуется нарушением механизмов перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции на фоне сохраненной легочной механики.
У пациентов с COVID-19 динамика развития заболевания от возникновения первых респираторных симптомов до ОРДС и до интубации может быть очень быстрой и занимать всего несколько дней, поэтому может потребоваться принять быстрое решение в отношении проведения вентиляции легких. При наличии у пациента гипоксемии или дыхательной недостаточности первоначально на первый план выходят такие возможности терапии, как подача кислорода через носовые канюли, или маску Вентури и высокопоточная назальная оксигенотерапия. При ухудшении газообмена и повышении кислородозависимости в динамике следует рассмотреть наличие показаний для CPAP-терапии или ИВЛ. Наряду с определением показаний следует определить не только форму ИВЛ (будь то инвазивная или неинвазивная вентиляция легких), но и момент времени перевода на ИВЛ.
НИВЛ может способствовать благоприятному исходу при ее применении у пациентов с классическим ОРДС только в том случае, если с ее помощью удается обеспечить протективную вентиляцию легких с соответствующим высоким уровнем PEEP. У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и недостаточной эффективностью применения чистого кислорода или же при легкой форме ОРДС, а также при гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, при сопутствующем заболевании сердца, ХОБЛ, гипервентиляции, вызванной ожирением, нейромышечном заболевании) следует предпринять попытку лечения с применением НИВЛ или же с применением CPAP-терапии на первом этапе и затем переходом на НИВЛ. При этом порог интубации должен быть низким, и при ухудшении состояния (повышение кислородозависимости, резко или постоянно снижающийся показатель сатурации артериальной крови и/или частоты дыхания и усиление работы дыхания), следует незамедлительно выполнить интубацию и начать механическую ИВЛ. Таким образом, НИВЛ может применяться у отдельных пациентов на ранних этапах и с легкой формой острой гипоксемической дыхательной недостаточности. В то же время накапливается все больше данных, что у пациентов, у которых не наступило улучшение на раннем этапе, НИВЛ лишь откладывает проведение интубации, а не помогает ее избежать.
Как НИВЛ, так и высокопоточная назальная оксигенотерапия, которая проводится с интервалами (в зависимости от применяемых настроек и при увеличении показателей потока) сопровождается повышенным образованием аэрозоля, что в случае COVID-19 приводит к потенциальному риску контаминации вирусом. Поэтому обеспечению защиты персонала от инфекции следует уделить особое внимание. По этой же причине следует своевременно определять неэффективность неинвазивной ИВЛ, а затем правильно готовить и выполнять интубацию пациента. Это позволяет избежать экстренной интубации, которая не только сопряжена с менее благоприятным исходом для пациента, но и вследствие увеличения времени реакции и недостаточных мер предосторожности ведет к повышенному опасности для бригады за счет увеличения вирусной нагрузки. Ввиду тех же причин, при проведении инвазивной ИВЛ утечки воздуха следует свести к минимуму. Следует применять рото-носовые и полнолицевые кислородные маски, а также шлемы для кислородотерапии и отдавать предпочтение аппаратам с реверсивным контуром. При применении аппаратов ИВЛ с нереверсивным контуром между маской и клапаном сброса (или клапаном выдоха) следует установить вирусный фильтр.
Что такое индовазиновая маска
В настоящее время, с учетом накопленного определенного опыта ведения пациентов с коронавирусной инфекцией, считается, что интубация трахеи и инвазивная вентиляция легких должны использоваться только в том случае, когда менее инвазивные методики лечения дыхательной недостаточности показали свою неэффективность. Нужно иметь в виду, что в условиях пандемии и массового поступления пациентов во многих учреждениях с ограниченными ресурсами обеспечение качества искусственной вентиляции легких станет сложной задачей. Это связано не только с малым количеством коек в отделениях интенсивной терапии, оснащенных дыхательными аппаратами, но также с проблемами, связанными с инфраструктурой, техобслуживанием оборудования, человеческими ресурсами и обучением. Примеры проблем: частая необходимость повторного использования одноразовых компонентов, плохой доступ к расходным материалам, включая тепло- и влагообменники, аспирационные катетеры, плохой доступ к запасным частям дыхательных аппаратов и так далее.
В настоящее время нет достаточной информации о наиболее подходящем времени для интубации гипоксических пациентов с тяжелым COVID-19, это также будет зависеть от местного потенциала для искусственной вентиляции легких. Считается, что у значительной части относительно молодых пациентов, гипоксемия (даже при сатурации менее 88%) достаточно хорошо переносится и не сопровождается тяжелым расстройством дыхания или истощением. Показания к интубации не должны основываться только на одной гипоксии, а скорее базироваться на расстройстве дыхания и общем состоянии пациента. Во время интубации могут генерироваться содержащие вирус аэрозоли, поэтому персонал должен использовать респираторы типа N95, FFP2, FFP3 или другие эквивалентного качества и принимать дополнительные меры предосторожности для снижения риска заражения. Интубацию предпочтительно выполнять с использованием ручного видеоларингоскопа, так как это позволяет увеличить расстояние между ртом пациента и лицом проводящего интубацию доктора. Однако в условиях с ограниченными ресурсами, как правило, видеоларингоскопия не будет доступна.
Инвазивная вентиляция легких может спасти жизни пациентам с тяжелым расстройством дыхания. Однако, на фоне тяжелого поражения легких, она также может усугубить или даже вызвать повреждение легких, включая баротравму, волюмотравму, ателектравму, биотравму и окситравму. В последние годы все меньше внимания уделяется применению более высоких PEEP для предотвращения ателектравмы. Искусственная вентиляция легких у пациентов с критическим COVID-19 отличается по некоторым важным аспектам от пациентов с другими причинами острого респираторного дистресс- синдрома (ОРДС). Важным отличием в легких, пораженных COVID-19, является сосуществование сильно пораженных участков легких, прилегающих к относительно незатронутым участкам. Пораженные участки с ателектазом не открываются или очень трудно открываются с помощью процедур открытия объема легких и использования более высокого PEEP. Непораженные участки остаются сохранными и, таким образом, подвержены риску перерастяжения из-за более высоких уровней PEEP. Таким образом, у этих пациентов стратегии предотвращения ателектравмы с применением более высоких уровней PEEP могут ухудшить состояние. Это аналогично предложенным индивидуальным стратегиями искусственной вентиляции легких в соответствии с фенотипами ОРДС, которые неоднократно описывались. Искусственная вентиляция легких должна быть направлена на предотвращение повреждений, вызванных респиратором, путем защиты неповрежденной ткани легкого.
Следуя этим принципам, рядом авторов предлагается ряд практических стратегий по искусственной вентиляции легких. Эти предложения могут измениться, когда со временем появятся больше данных об искусственной вентиляции легких пациентов с COVID-19. Рекомендуется применять стратегию малых дыхательных объемов с ограничением дыхательного объема до 6 мл/кг по идеальной массе тела. Также рекомендуется использовать невысокое PEEP — не более 10 см водного столба и быть осторожным при применении более высокого PEEP. Кроме этого, важным моментом является контроль давления на вдохе. Самый простой способ достижения более низкого инспираторного давления — это ограничение дыхательных объемов. Адекватное титрование PEEP также может оказать благотворный эффект на давление на вдохе. Следует еще раз подчеркнуть, что это предварительные рекомендации и они могут измениться по мере накопления информации о коронавирусной инфекции и методах ее лечения.
Очень важным моментом в обеспечении адекватной респираторной поддержки пациентов с коронавирусной инфекцией является использование положения пациента на животе (прон-позиции). Положение лежа на животе может улучшить оксигенацию пациента и поэтому нашло широкое применение у пациентов с коронавирусной инфекцией.
Все о масках для неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ)
Виды масок
Так как же выбрать маску для НИВЛ? Будем разбираться.
Итак, поговорим сначала о видах масок.
Они бывают: по типу прилегания к лицу
по наличию отверстия для выдоха:
по наличию лобного упора маски:
По наличию порта для подачи кислорода:
Размер: как подобрать?
Чтобы подобрать маску, нужно знать ее размер. Обычно производители предоставляют лекало, приложив которое к лицу, можно определить, какой размер вам подойдет. Но если лекала нет, можно ориентироваться на усредненные значения.
Измерения для подбора ротоносовой маски
Измерения для подбора носовой маски
Измерения для подбора полнолицевой маски
Таблица для правильного подбора размера масок для НИВЛ
Типы масок: подробнее
Носовая маска, как можно догадаться из названия, надевается на нос. Выполнена она обычно в виде чаши округлой формы или пиалы и прилегает к коже вокруг носа. Выбор размера мы обсудили выше. Среди носовых масок тоже есть универсальные, не имеющие размера: «подушечка» такой маски, облегая нос пациента при первом надевании, как бы подстраивается под любую форму и размер носа пациента. Это достигается нанесением жидкого силиконового каучука на поверхность «подушечки».
В чем же преимущество носовой маски? Многим пациентам, которые дышат именно носом, она пришлась по душе. Они отмечают, что привыкание к ней проходит быстрее, чем к ротоносовоей маске, и что подача воздуха ощущается как более плавная. Одна из наших пациенток с ХОБЛ перепробовала разные виды масок, но остановилась именно на носовой: «Как будто я дышу сама, но чуть более интенсивно». К тому же в такой маске можно разговаривать. Да и риск формирования пролежней меньше.
Носовая маска подойдет при синдроме обструктивного апноэ сна, о котором я упоминала в статье про НИВЛ. И когда у пациента уже есть ротоносовая маска и он находится на НИВЛ более 12 часов подряд, носовая маска может служить временной заменой ротоносовой.
Пациент в такой маске должен дышать носом, а не ртом. Иначе воздух, подаваемый аппаратом под давлением, просто будет выходить через открытый рот, не поступая в дыхательные пути. Конечно, существуют ремни для подбородка, которые удерживают рот и челюсть закрытыми, но их использование часто причиняет дискомфорт пациенту.
Что такое канюльная маска? Канюли для СИПАП, также называемые назальные кушионы, являются самыми маленькими по размеру СИПАП-масками. Канюли вставляются в ноздри (а не надеваются на нос) и лежат над верхней губой. Два валика (или подушечки) маски плотно прилегают к вашему носу, поставляя давление более направленным способом, в отличии от носовых СИПАП-масок. Они удобны в использовании для пациентов, которые носят очки, читают. Так же, как и носовые маски, канюли функционируют только при дыхании через нос.
Пример канюльной маски. Фото: Sharon McCutcheon / Unsplash
Ввиду плотного прилегания к ноздрям и фиксации они позволяют пациенту, например, спать на животе. Кроме того, у пациентов-мужчин с бородой такая маска обеспечивает лучшую герметичность.
С психологической точки зрения использование канюльной маски может даваться человеку легче. У нас был один пациент с БАС, у которого даже использование носовой маски вызывало тревогу. Была ли это клаустрофобия или нет, не совсем понятно, однако именно назальные канюли решили эту проблему.
Ротоносовая маска на пациентке с БАС. Фото: Анна Гальперина / Фонд «Живи сейчас», http://als-info.ru/
Для пациентов, страдающих из-за сухости во рту, такие маски будут наилучшим вариантом, потому что увлажненный воздух будет поступать и через рот, и через нос. Кроме того, частые риниты или анатомические изменения носовой полости, искривления носовой перегородки не являются противопоказанием для использования ротоносовой маски в отличие, например, от маски носовой.
Если пациент привык дышать через рот, такая маска также будет хорошим вариантом. Ротоносовые маски хорошо подходят людям с клаустрофобией, так как они прилегают к лицу только снаружи, в отличие от назальных кушионов или назальных СИПАП-масок, которые касаются верхней губы и переносицы или вставляются непосредственно в ноздри.
Однако при использовании ротоносовых масок труднее добиться герметизации, потому что из-за большой поверхности соприкосновения с лицом может возникать утечка воздуха. А утечка воздуха из верхней части маски вызывает сухость и раздражение глаз у некоторых людей.
Еще одним недостатком ротоносовых масок является то, что они затрудняют сон на боку или на животе, затрудняют чтение, просмотр телевизора и ношение очков.
Полнолицевая маска для НИВЛ / Mediflex Homecare. mfhc.ru
Однако к полнолицевой маске труднее привыкнуть, поскольку при ее использовании все лицо находится как бы в замкнутом пространстве. Но у нее много преимуществ.
Иногда пациенты сталкиваются с запотеванием внутренней поверхности маски. В таком случае можно протереть внутреннюю поверхность специальным раствором от запотевания очков.
Большая площадь поверхности выравнивает давление в маске и минимизирует раздражение глаз.
Вентилируемая и невентилируемая маска
Продолжим разбор типов масок согласно классификации. Что такое вентилируемая и невентилируемая маска?
Под вентилируемую и невентилируемую маску подбираются и разные контуры. Все зависит от того, какую именно маску вам посоветует лечащий врач.
Маски с дополнительным портом
Маски с дополнительным портом (дополнительным отверстием) нужны, например, для подсоединения кислорода, Например, при ХОБЛ тяжелой степени зачастую требуется подача дополнительного кислорода, а значит, нужна именно такая маска.
Маски с лобным упором
Проблемы и осложнения при использовании маски
Рассмотрим самые частые проблемы, связанные с использовании маски, с которыми сталкиваются пациенты на НИВЛ.
Во-первых, это вероятность появления красных пятен на коже в области прилегания маски к лицу. В этом случае вначале нужно проверить, а не туго ли она затянута. Если не удалось решить проблему, ослабив ремешки маски, то можно использовать дополнительные гелевые накладки на силиконовую часть маски, мягкие пластыри на кожу в области прилегания маски или лобного упора к лицу. На лице под маской может быть раздражение кожи, воспалительные элементы из-за пренебрежения правилами гигиены.
Во-вторых, при длительном использовании носовых канюль, как мы уже и говорили выше, могут образовываться ранки в носу в месте прилегания силиконовых канюль к носовой полости. В некоторых случаях нужно время для того, чтобы кожа уплотнилась в ответ на воздействие чужеродного объекта, создающего давление на нее — как, например, бывает у людей, которые часто занимаются с гантелями: кожа у основания пальцев у них становится более жесткой, утолщается. Но если спустя время ранки в носу все равно образуются, нужно заменить канюльную маску на носовую или ротоносовую и использовать их попеременно. Причем в то время, пока ноздри отдыхают от канюльной маски, можно смазывать ранки ранозаживляющими, противовоспалительными мазями.
В-третьих, сжатый воздух, даже увлажненный, может сушить слизистые оболочки. Даже если аппарат оснащен увлажнителем, люди с чувствительной слизистой носа (например, с аллергическими ринитами, с хроническими заболеваниями носовых пазух) могут чувствовать сухость. В аппаратах НИВЛ, как правило, есть возможность настроить силу увлажнения воздушной смеси, и эта опция доступна в меню пациента. Кроме того, можно применять дополнительное орошение слизистой носа солевыми растворами для промывания носа, которые можно найти в аптеке.
Если вы просыпаетесь с головной болью после использования маски для CPAP-терапии, причин может быть две: либо чрезмерно высокое давление воздуха, либо проблемы с пазухами носа, такие как, например, хронический воспалительный процесс в них.
Необходимо обратиться к вашему лечащему врачу. Проблемы с пазухами носа также могут проявляться головной болью, отдающей в область за ушами, за скулами или в области лба или глаз. Иногда головные боли бывают вызваны инфекцией носовой полости наподобие синусита. Боль может также быть вызвана заложенностью носа или перепадом давления, который проявляется как боль, или сухостью пазух от воздуха, проходящего под давлением.
Кстати, в тексте «Домой на инвазивной вентиляции легких: не страшно ли это?» Варвара Брусницына рассказывает, какие переживания возникают у людей, когда появляется альтернатива находиться дома на аппарате НИВЛ. Врач подробно объясняет, как происходит перевод пациента домой, как к нему подготовиться и что предусмотреть. Читайте по ссылке.
Уход за маской
За масками любых видов и типов необходимо ежедневно ухаживать.
Резюме: как выбрать идеальную маску?
Так как же выбрать идеальную для вас маску для НИВЛ? Во-первых, нужно правильно подобрать размер. Во-вторых, вы не должны испытывать сильный дискомфорт при первом надевании маски. К сожалению, многих осложнений, которые возникают при использовании масок, не избежать, но их можно и нужно профилактировать.
Сейчас выбор масок очень широк, производители улучшают их свойства. Но какая маска подойдет именно вам, знаете только вы и, возможно, для того чтобы остановиться на идеальной маске, нужно попробовать несколько вариантов. У меня был пациент, который попробовал 10 (!) разных видов масок, а остановился на одиннадцатом. Он говорил: «Да, черт возьми, они дорогие, но то улучшение, которое я ощущаю после использования аппарата, для меня важнее, поэтому я и искал удобную для меня маску».
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.