Аннотация Рассматриваются вопросы диагностики ишемии миокарда при холтеровском мониторировании, значимость «немой» ишемии, причины ошибок в автоматическом измерении смещения сегмента ST.
Annotation The problems are considered of diagnosis of myocardial ischemia with the aid of Holter monitoring, significance of silent ischemia, and causes of errors in automated measurement of the ST segment displacement
Автор Рябыкина, Г. В.
Номера и рубрики ВА-N26 от 12/04/2002, стр. 5-9 /.. Материалы конференций
Версия для печати PDFs
Более чем за 30 лет, с тех пор как Холтер использовал портативное устройство для расширенной записи ЭКГ, развитие компьютерных технологий привело к появлению нового метода регистрации длительных записей ЭКГ – холтеровского мониторирования (ХМ).
При использовании этого метода перед врачами возникло множество до сих пор неизученных проблем. Наиболее важной среди них являлось определение: «Что есть нормальная ЭКГ в условиях обычной жизнедеятельности человека?».
На какое время устанавливать монитор? Bigger et al. считает, что количество выявляемых экстрасистол находится в нелинейной зависимости от длительности мониторного наблюдения. Установлено, что наибольшее число желудочковых экстрасистол, в том числе парных, R на Т выявляется в первые 6-12 часов наблюдения. Напротив, такие нарушения ритма как желудочковые тахикардии выявляются при более длительном наблюдении и находятся в линейной зависимости от продолжительности мониторирования. При наличии же синкопальных или полуобморочных состояний для выявления их причин необходимо мониторирование ЭКГ более продолжительное время, более 24 часов. Cообщается, что при увеличении мониторирования до 3-ех суток процент выявления атриовентрикулярных и синоатриальных блокад увеличивается в три раза.
Число используемых электродов зависит от задач исследования и определяется используемой системой отведений. Наиболее часто используются два модифицированных отведения V1 и V5. Однако, для диагностики ишемии миокарда число отведений может быть увеличено. В настоящее время осуществляется переход на трехосевую систему отведений ЭКГ. Три канала записи ЭКГ формируются 7 электродами по типу ортогональных отведений Франка (X, Y, Z).
Сдвиги сегмента ST как возможный признак ишемических изменений миокарда оцениваются с особой тщательностью. Анализ сегмента ST связан с большими техническими трудностями и почти всегда врачу не следует полагаться на автоматические измерения изменений сегмента ST без врачебного контроля опорных точек. Существуют два основных подхода в анализе сдвигов ST:
1) определение смещения точки j относительно изоуровня;
2) определение наклона сегмента ST.
В используемой аппаратуре даются как правило два графика изменений сегмента ST: смещение ниже изоуровня и график наклона ST относительно точки J, а также табличное представление тех же данных.
Большое внимание при анализе сдвигов сегмента ST уделяется определению базового уровня, т.е. уровня отсчета сдвигов сегмента. Базовая линия как правило представляется отрезком прямой, соединяющей конец зубца Р и начало зубца Т. А.Дамбровски с соавт. снижение сегмента ST оценивает с учетом конфигурации сегмента PQ: при якореобразной конфигурации PQ смещение ST оценивается как скачок по отношению к последней точке контура PQ. Часто за значение базовой линии принимается среднее значение точки J.
Biagini et. al. (1983) в экспериментах с микросферами при изучении локального кровотока установили нарушение гемодинамики, вызванное критическим стенозом коронарной артерии или патологическим повышением артериального давления в левом желудочке. Оба эти фактора вызывают перераспределение кровотока с развитием ишемии всегда в субэндокардиальных слоях. В субэпикардиальных слоях изолированная ишемия по данным Biagini et. al. не развивалась никогда. Следовательно, при развитии миокардиальной ишемии она локализуется во внутренних слоях стенки желудочка, либо в процесс ишемии вовлекаются все слои миокарда т.е. она носит трансмуральный характер.
В условиях эксперимента через несколько секунд после окклюзии сосуда увеличиваются амплитуда зубца Т и возникает подъем сегмента ST, быстро проходящий после восстановления кровотока. Вместе с элевацией ST возможны изменения амплитуды комплекса QRS при отсутствии увеличения объема желудочка. Возможно появление транзиторных зубцов Q.
2. Отрицательный зубец Т (характерен для длительно существующей субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии).
3. Высокий положительный остроконечный зубец Т.
4. Нет изменений ЭКГ.
Критерии ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ.
(Данные Kodama, 1995, мониторные исследования 12 тысяч больных с 1980 по 1993 г.г.)
2. Элевация сегмента ST на 0,1 мв длительностью 80 мс от точки j.
3. Эпизоды элевации сегмента ST и депрессии сегмента ST.
4. Индекс ST/ЧСС равный 1,4 мв/уд/мин. (чувствительность 80%, специфичность 64,7%).
Пример ишемической депрессии сегмента ST представлен на рис. 1. Как следует из рисунка, ишемия миокарда оценивается по положению точки j. При автоматическом анализе ST в холтеровских системах вместо точки j оцениваться точка, отстоящая на определенном расстоянии от начала комплекса QRS, например на 80 или 60 мсек, и еще одна точка, приходящаяся на волну Т. Последняя точка помогает сориентироваться о наклоне сегмента ST.
Рис. 1. Пример ишемической депрессии сегмента ST.
Несколько слов о физиологическом значении изменений сегмента ST. В трансмембранном потенциале действия точка j соответствует пику трансмембранного потенциала (фаза 1). В это время заканчивается процесс возбуждения миокарда и начинается фаза реполяризации. Таким образом, по положению этой точки четко разграничиваются процессы де- и реполяризации. Сдвиг точки j отражает наличие тока повреждения субэндокардиального или субэпикардиального направления.
Если сегмент ST наклонен косо вниз или горизонтально снижен, то подозревается ишемический характер сдвигов. При косовосходящем положении сегмента ST даже при наличии выраженного снижения точки j, что, как правило, сопровождает тахикардию, диагностируется ритмозависимый характер изменений сегмента. Исключение составляют случаи, когда площадь снижения ST достигает 2 мм х 80 мс.
Рис. 2. Оценка изменения векторов QRS и ST.
Связь изменений ST-T с болью.
Депрессия или элевация (чаще всего при инфаркте миокарда или постинфарктном рубце) ST появляется после болевого приступа или во время него. Чаще всего боль появляется через несколько минут после обнаружения снижения сегмента ST, но может появиться и одновременно с этими изменениями и в конечной фазе эпизода депрессии. Боль обычно исчезает быстрее, чем изменения сегмента ST, но иногда изменения сегмента ST регистрируются до появления жалоб. В таких случаях, выполненная слишком поздно, хотя и еще во время болей, ЭКГ может быть без изменений.
Диинфилд с соавт. обратили внимание на эпизоды депрессии ST, которые не сопровождались болевым синдромом. Эти депрессии были названы «немой» ишемией миокарда. В настоящее время доказано, что «немая» ишемия имеет плохой прогноз заболевания. Обращено внимание на то, что именно по этим эпизодам можно оценивать эффективность лечения ишемической болезни. Установлено, у больных с нестабильной стенокардией и хронической коронарной недостаточностью до 80% всех эпизодов ишемии являются «немыми».
Насколько надежно определение «немой ишемии» по депрессии сегмента ST? Все зависит от того, что принимать за стандарт. Если считать за стандартное исследование в определении ишемии нагрузочные тесты, то с данными тредмила согласуются 96% результатов ХМ. Однако следует понимать, что нагрузочная проба имеет свои ограничения в чувствительности и специфичности. Известно, что 30-40% здоровых людей имеют положительную нагрузочную пробу.
Патофизиология миокардиальной ишемии.
Патофизиологические механизмы транзиторной ишемии заключаются в уменьшении коронарного кровотока. Этому утверждению противоречит тот факт, что при небольшом увеличении ЧСС в течение 5-15 мин во время обычной жизнедеятельности возникают ишемические эпизоды. Те же изменения возникают у тех же больных при дозированной физической нагрузке при значительно большем приросте ЧСС и при повышении систолического давления. Это позволяет некоторым исследователям постулировать, что увеличение потребности в кислороде маловероятно, чтобы вызывать ишемию, т.е. механизмы, формирующие кислородный баланс в течение суток у больных ИБС, более сложные. К ним относят: 1) изменчивость напряжения постстенотической части сосуда, 2) отсутствие равновесия между суточной изменяемостью потребности сердечной мышцы в кислороде и пороге недостаточности кислорода, а также 3) механизмы, регулирующие коронарный кровоток. К последним относят состояние оболочки эритроцитов, чувствительность вазорецепции. В результате формируется суточный ритм вариабельности ишемии миокарда с пиком в утренние и послеобеденные часы. Отмечается определенная циркадная зависимость и в появлении «немой» ишемии. В большом многоцентровом исследовании 306 больных ИБС при 48 часовом мониторировании показано, что преходящая «немая» ишемия регистрируется с 9 до 10 часов утра и имеет второй пик в 20 часов вечера. Этот циркадный ритм сходен с циркадностью развития острого инфаркта миокарда и внезапной смертью, что говорит о взаимосвязи этих явлений.
Эпизодам «немой» ишемии предшествуют положительные результаты нагрузочных тестов. При отрицательных тестах «немая» ишемия развивается редко, причем ишемия при нагрузке у больных с «немой» ишемией возникает уже на первых ступенях нагрузки. Говоря о плохом прогнозе «немой» ишемии следует упомянуть данные о том, что именно эти больные нуждаются в хирургическом лечении. Ишемия, длящаяся более 60 мин, увеличивает риск ОИМ, и именно эти больные нуждаются в операциях. При ишемии менее 60 мин нет разницы в частоте развития ОИМ у лиц без «немой» и с «немой» ишемией.
Следует особо подчеркнуть, что необходимо более взвешенно подходить к диагностике немой ишемии при различной сердечно-сосудистой патологии, например, при артериальной гипертонии, ибо как показано, «немая » ишемия сродни стенокардии покоя, когда выявляются выраженные поражения коронарных сосудов.
К циркадным изменениям конечной части желудочкового комплекса следует относить и седловидную приподнятость ST в ночные часы во время сна. Очень часто эту элевацию ST принимают за спастические реакции коронарных сосудов. Для дифференциальной диагностики следует помнить, что стенокардия Принцметала быстро проходящее явление, сопровождающееся, как правило, нарушениями ритма и тахикардией (рис. 3). Вагусные сдвиги ST во время сна сопровождают весь период сна и сменяются нормальным положением сегмента с тенденцией к снижению во время пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях отмечается редкая ЧСС.
Рис. 3. Стенокардия Принцметала.
Ошибки в автоматическом измерении сдвигов ST.
Критерии ишемии миокарда уже назывались. Они вполне определенны при визуальной оценке ЭКГ. Однако при автоматическом анализе ЭКГ во время ХМ нередки ошибки в диагностике ишемии. Ошибки при автоматическом измерении сдвигов ST неизбежны. Они бывают нескольких родов.
Ошибки, связанные с плохим качеством записи. Эти ошибки происходят как при автоматическом анализе компьютером, так и при визуальном анализе ЭКГ врачом. В частности они возникают в случаях, когда каждый последующий комплекс записывается на новом уровне, и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. При этом нет отчетливой связи с дыханием.
Такие ошибки часто определяются при проведении физической нагрузки во время ХМ. Крайне зашумленная ЭКГ регистрируется, например, при отрыве электрода либо пользовании радиотелефоном, когда уровень артефактов очень высок.
Ошибка, связанная с привязкой точки j к вершине зубца R. При динамическом изменении формы желудочкового комплекса, например, из комплекса с высоким зубцом R в комплекс с малым r или QS, нахождение точки j становится невозможным, так как ее привязка осуществляется по вершине максимально положительного или по вершине максимально отрицательного зубца желудочкового комплекса. Чаще всего такие ошибки происходят при позиционных изменениях.
Возможна и другая ситуация, когда точка отсчета попадет на волну Q, и тогда изоуровень окажется ниже, что приведет к констатации элевации сегмента ST. Поэтому при оценке сегмента ST имеет значение динамическое наблюдение за углом наклона сегмента. В оценке элевации сегмента ST повышение точки j при косонисходящем наклоне сегмента указывает на ошибку такого рода.
1. Holter N.J., Genderelli J., Glasscock The clinical application of radioelectrocardiography.//J.Can.Med.Assoc.1954. Цитируется по работе 3.
2. Stern S., Tzivoni D. Early detection of silent ischemic heart disease by 24-hour ECG monitoring active subjects.// Br.Heart J. 1974.V 36, P.481-486.
3. Holter N. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects. Science. 1961. V. 134, P.1214-1220.
4. White P.D. Heart Disease. Third edition. N.Y.//Macnullan Compny/ 1944.
5. Clarke J.M., Hamer J., Shelton J.R. et al. The rhythm of the normal human heart.// Lancet. 1976. V.2,P.508-512.
6. Kostis J., Moreyra A.E., Natarajan N. et al. Ambulatory electrocardiography: What is normal? (abstr.)// Am. J. Card. 1979.V.43, P.420.
7. Bigger J.T.Jr., Heller C.A., Wenger T.L. et al. Risk stratification after acute myocardial infarction. //Am. J. Cardiol. 1978.V.42, P.202-210.
8. Дамбровски А., Дамбровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ.// Москва.- 1999.- Медпрактика.
9. Ambulatory Monitoring.// Cardiovascular System and Allied Applications. Ed. Carlo Marchesi. Martinus Nijhoff Publ. For the commission of the European Communities/ Pisa. Apr. 11-12/ 1983.
10. Thompson R.C., Mackey D.C., Lane G.E. et al. Impruved detection of silent cardiac ischemia with a 12-lead potable microprocessor – driven real- time electrocardiographic monitor.// Div. Cardiovasc. Diseases and Int. Med. Mayo-Clin-Proc. 1995. V.70. P. 434-442.
11. Lanza G.A., Marcellanti M., Placentino M. et al. Usefulness of a third Holter lead for detection of myocardial ischemia.// Am. J. Cardiol. 1994.V.74. P.1216-1219.
12. Langer A., Krucoff M.W., Klootwijk P. et al. Noninvasive assessment of speed and stability of infarct related artery reperfusion: results of the GUSTO ST segment monitoring study. Global utilization of Streptokinase and tissue Plasminogev activator for occlused coronary arteries.// J.Am. Coll. Cardiol. 1995. V.25, P. 1552-1557.
13. Jiang W., Blumenthal J.A., Hanson M.W. et all. Relative importance of electrode placement over number of channels in transient myocardial ischemia detection by Holter monitoring.// Am. J. Cardiol. 1995. V.76, P.350-354.
14. Osterhues H.H., Eggling T., Kochs M., Hombach V. Impruved detection of transient myocardial ischemia by a new lead combination: value of bipolar lead Nehb D. for Holter monitoring.// Am. Heart J. 1994. V.127, P. 559-566.
15. Dellborg M., Malmberg K., Ryden L. et all. Dynamic on-line vectorcardiography improves and simplifies in hospital ischemia monitoring of patients with unstable angina.// J. Am. Coll. Cardiol. 1995. V.26, P.1501-1507.
16. Biagini A. et all. In Acute transient myocardial ischemia. 1983. P. 105-113.
17. Kodama Y. Evalution of myocardial ischemia using Holter monitoring.//Fukuoka-Igaku-Zasshi, 1995. 86(7), P.304-316.
Российский Научно-Практический рецензируемый журнал ISSN 1561-8641
Ишемическая болезнь сердца – хроническое или остро развивающееся заболевание, характеризующееся частичной или полной остановкой кровоснабжения сердечной мышцы.
Причиной этого явления служит спазм и тромбоз коронарных артерий, как правило, вследствие их атеросклеротических изменений.
Ишемия органа проявляется чаще всего приступообразной болью в груди – стенокардией, при резком и выраженном нарушении кровотока в сосудах развивается инфаркт миокарда.
Распространенность заболевания
В России ИБС страдает около 5,1-5,3% населения. При этом ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смертности и инвалидизации населения. Во всем мире на долю смертей от патологий сердечно-сосудистой системы приходится треть диагностированных случаев. В России этот показатель выше и составляет 57%, из которых 29% – летальные исходы вследствие именно ишемии миокарда.
Страдают ишемией миокарда преимущественно лица старше 40 лет. В молодом и среднем возрасте ишемическую болезнь сердца чаще выявляют у мужчин, с повышением возраста соотношение заболевших выравнивается.
Факторы риска развития ишемии миокарда
Предрасполагающие к этому заболеванию факторы условно делятся на две группы – изменяемые и неизменяемые. При устранении или коррекции первых значительно уменьшается риск возникновения ишемической болезни сердца.
Симптомы и формы ИБС
Стенокардия
Состояние характеризуется приступами сдавливающей или жгучей боли за грудиной, которая появляется обычно при физическом и эмоциональном стрессе. Она может иррадиировать в левую руку, шею, плечо, нижнюю челюсть, подлопаточную область, верхнюю часть живота. За это стенокардию называют также «грудной жабой». Продолжительность боли обычно составляет несколько минут. В зависимости от стабильности течения заболевания выделяют стабильную и нестабильную формы стенокардии.
Первая возникает только после физической или психоэмоциональной нагрузки, при повышении артериального давления, тахикардии. По мере развития заболевания объем доступной человеку активности сокращается, и при четвертом классе патологии он уже не может совершать никакого движения без того, чтобы не развивались приступы загрудинной боли.
Нестабильная стенокардия может быть впервые возникшей – спустя месяц и меньше после появления симптомов, прогрессирующей и ранней постинфарктной. Для прогрессирующей стенокардии характерно снижение переносимой нагрузки, например – уменьшение расстояния, которое человек может пройти без появления симптомов.
Нестабильная стенокардия требует обследования и лечения в условиях больницы, высок риск инфаркта миокарда.
Инфаркт миокарда
Развивается остро. Вследствие продолжительного снижения кровотока или при его полном прекращении к отдельным участкам сердечной мышцы, происходит омертвение участка сердечной мышцы – некроз. Участок поражения может быть разных размеров в зависимости от диаметра пострадавшего сосуда, потому заболевание нередко называют крупноочаговым или мелкоочаговым инфарктом миокарда.
Болевые ощущения при этом состоянии интенсивные, давящего и сжимающего характера, нередки также приступы жгучей «кинжальной» боли. У многих больных она имеет типичную локализацию в загрудинной области, но может также захватывать и зону слева от грудины или распространиться на всю поверхность грудной клетки. При этом пациент испытывает «страх смерти», тоску, возникает чувство обреченности, может быть беспокоен и сильно возбужден.
Локализация болей при инфаркте миокарда может быть практически любой, например, иногда боли возникают даже в животе. Встречается и безболевая форма.
При мелкоочаговом поражении симптомы могут быть «смазаны», а диагностика по ЭКГ бывает затруднена.
Спонтанная ишемия «Принцметалла»
Постинфарктный кардиосклероз
Сердечная недостаточность
Нарушения ритма сердца
Безболевая ишемия миокарда
Внезапная сердечная смерть
Диагностика ишемической болезни сердца
Обычно заподозрить заболевание помогают жалобы и симптомы, характерные именно для ишемической болезни сердца. С целью подтверждения ишемии миокарда используют инструментальные и лабораторные методы диагностики.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) применяется для диагностики жизнеспособных клеток сердечной мышцы. Используются радиофармпрепараты, по накоплению которых в клетках сердца выявляют жизнеспособные и некротизированные участки.
Среди инвазивных методик применяется коронарография – рентгенологическое исследование сосудов с помощью контрастного вещества.
Лечение ИБС
Лечение ишемической болезни сердца включает изменение образа жизни, прием медикаментов и в ряде случаев хирургическое вмешательство. Всем больным рекомендуется отказаться от пагубных привычек, проводить больше времени на свежем воздухе, снизить избыточную массу тела. В питании необходимо избегать продуктов с высоким содержанием жира, очень соленых и сладких блюд. Категорически запрещены курение, самовольное прекращение приема назначенных лекарственных препаратов. Все это может привести к резкому ухудшению состояния пациента.
Для купирования приступа стенокардии нужно немедленно прекратить физическую нагрузку, обеспечить доступ свежего воздуха и принять нитроглицерин под язык либо использовать нитрат в виде спрея.
При наличии сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета и гипертонической болезни, требуется их лечение, достижение целевых уровней давления и глюкозы крови.
Меры по профилактике сердечно-сосудистой патологии
Чтобы избежать развития заболеваний сердца, нужно отказаться от курения и сократить употребление алкоголя.
Сильный стресс – также один из предрасполагающих факторов к возникновению ИБС. Стресс из жизни убрать невозможно, но можно правильно реагировать на него: человек эволюционно устроен так, что после любого стресса необходима мышечная работа. Поволновались или расстроились – после этого надо поприседать, пробежаться, пройтись – мышцы должны устать. При сильных волнениях может потребоваться использование успокоительных, для подбора которых нужно обратиться к врачу.
Полезны для профилактики ишемии регулярные занятия спортом с умеренной физической нагрузкой. Также нужно следить за своим весом и артериальным давлением. Всем лицам старше 40 лет необходимо ежегодно обследоваться – сдавать биохимический анализ крови для проверки уровня холестерина в крови, делать ЭКГ.
Изучались результаты мониторирования ЭКГ во время физических тренировок и нагрузочных тестов у больных
ИБС. Анализировалась частота сердечных сокращений, величины площади волны Р, сегмента PQ, депрессии сегмента ST в динамике. Применялся кластерный и дискриминантный анализ по выборке из 59 замеров, агломерированных в евклидовой метрике. По разработанной авторами формуле рассчитывался индекс дисфункции левого желудочка (ИДЛЖ), позволяющий ЭКГ-методом проводить превентивную диагностику развития острой ишемической дисфункции левого желудочка и опасных для жизни нарушений ритма при выполнении физических нагрузок.
Индекс ИДЛЖ может найти широкое распространение в практике, благодаря простоте измерений и расчетов предлагаемых параметров.
Ключевые слова: ишемическая дисфункция левого желудочка, диагностика, физические тренировки.
Abstract
Results of ECG monitoring (dynamics of heart rate, P-wave area, PQ length, ST depression) during physical training and exercise stress tests were analyzed in patients with coronary heart disease (CHD). Cluster and discriminative analysis in a sample of 59 measurements, agglomerated in Euclid metric, was used. By original formula, developed by authors, left ventricular dysfunction index (LVDI) was calculated. This index gave an opportunity for preventive diagnostics of left ventricular acute ischemic dysfunction and life-threatening arrhythmias during physical stress. LVDI could be widely used in clinical practice, as all its parameters are simple to measure and calculate.
Keywords: left ventricular ischemic dysfunction, diagnostics, physical training.
Известно, что ишемия миокарда, в результате развития каскада метаболических и электролитных нарушений, приводит к возникновению нарушений ритма, депрессии сократительной функции миокарда, усугублению энергодефицита, альтерации мембран и ферментов кардиоцитов, нарушению механизмов регуляции их функций [1].
Современные электрокардиографические методы контроля реакции на физические нагрузки (ФН) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) преследуют цель диагностики и оценки выраженности ишемии миокарда во время проведения диагностических нагрузочных тестов и физических тренировок для адекватного дозирования диагностических и тренирующих нагрузок. Актуальность этих исследований объясняется тем, что одним из тяжелейших осложнений транзиторной ишемии миокарда является нарушение насосной функции левого желудочка (ЛЖ) – его ишемическая дисфункция, приводящая к внезапному падению артериального давления и (или) нарушениям ритма сердца, иногда фатальным. Еще J.B. Irving and R.A.Bruce [2] описано развитие 6 случаев фибрилляции желудочков у больных с клинически диагностированной ИБС при проведении пробы с физической нагрузкой на тредмиле. У этих больных наблюдалось снижение или недостаточное повышение систолического АД при физической нагрузке.
Авторы полагают, что недостаточное увеличение сердечного выброса при ФН связано с регионарной ишемией миокарда, способствующей развитию желудочковой аритмии.
Позднее установлено, что риск смерти от ИБС во время нагрузки проявляется сочетанием депрессии сегмента ST, частых и сложных желудочковых экстрасистол (ЖЭ) на фоне низкой толерантности к физическим нагрузкам (ТФН), а для больных с повышенным риском повторного инфаркта миокарда (ИМ) характерно появление депрессии сегмента ST при отсутствии низкой ТФН, а также возникновение приступа стенокардии или падения АД на 10 мм рт. ст. и более [3].
Описаны и различные типы изменения внутрисердечной гемодинамики: в частности, при 1-м варианте повышается конечно-диастолическое давление в ЛЖ при сохраненном ударном объеме (УО). Нарушение сократительной способности миокарда при ишемии при этом компенсируется включением механизма Франка3Старлинга, что способствует сохранению УО и даже его повышению. При 2-м варианте изменений приспособительные возможности механизма Франка-Старлинга исчерпаны уже в покое (более высокая величина КДО и при этом более распространенная ишемия), поэтому при нагрузке УО падает [4].
Трудно переоценить значение ЭКГ – исследований в оценке ишемической болезни сердца. Традиционно оценка тяжести ишемии миокарда опирается на показатели изменения сегмента ST. Известно также, что для оценки тяжести ишемии миокарда используется индекс ST/HR, учитывающий в качестве исходных параметров как показатели величины смещения сегмента ST на ЭКГ, так и частоту сердечных сокращений (HR) [5]. Однако, констатируя ишемию миокарда, индекс ST/HR не отражает сократительную функцию левого желудочка. Кроме того, глубина ишемии миокарда, фиксируемая таким образом на электрокардиограмме, хоть и способна сигнализировать о возможности развития угрожающих жизни нарушений сердечной деятельности, но последние не всегда связаны именно со степенью депрессии сегмента ST, и наличие такой корреляции носит непостоянный характер. И обеспечить своевременную диагностику развивающейся ишемической дисфункции ЛЖ, отслеживая динамику электрической активности миокарда таким образом, не всегда возможно.
Отметим, что широко известные методы диагностики функционального состояния ЛЖ (вентрикулография, радиоизотопная сцинтиграфия миокарда, эходопплеркардиография, в том числе нагрузочная), несмотря на их высокую информативность, не могут применяться в качестве метода динамического контроля за состоянием функции ЛЖ непосредственно во время проведения физических тренировок, хотя бы по причине громоздкости оборудования.
Но диагностика ишемической дисфункции ЛЖ особенно важна именно в ходе выполнения физических нагрузок для своевременного проведения лечебных мероприятий, которые, как известно, в стадии развернутой клинической картины ишемической дисфункции ЛЖ, запаздывают. Поэтому необходима диагностика ранних стадий, а, точнее, предвестников такого осложнения.
Между тем, известно, что при транзиторной ишемии, в результате нарушения сократительной функции ЛЖ, повышается и конечное диастолическое давление в его полости. Это создает дополнительную нагрузку на левое предсердие. В итоге возникает острая перегрузка последнего, что проявляется транзиторным увеличением продолжительности и амплитуды волны Р на ЭКГ.
По данным экспериментальных и клинических работ [6], продолжительность зубца Р является одним из критериев начальной стадии сердечной недостаточности. Установлено, что есть закономерная тенденция к увеличению продолжительности зубца Р параллельно повышению диастолического давления в ЛЖ, и что этот показатель может быть использован для его оценки и, следовательно, для раннего выявления снижения миокардиального резерва [7]. Изучая изменения зубца Р на ЭКГ при артериальной гипертензии, R. Sandry (1976) пришел к выводу, что изолированное изменение зубца Р указывает на «неадекватность кровообращения». Для оценки состояния левого предсердия, по данным ЭКГ, используется индекс Макруза (Macrus R., 1958), определяемый как отношение продолжительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ. Показано, что увеличение индекса Макруза более 2,78 является признаком недостаточности миокарда ЛЖ [1].
При анализе данных мониторирования ЭКГ во время физических тренировок и нагрузочных тестов у больных ИБС, мы обратили внимание на то обстоятельство, что в процессе выполнения физических нагрузок на ЭКГ отмечаются транзиторные изменения не только положения сегмента ST и зубца Т, но нередко отмечаются изменения волны Р.
Целью нашего исследования была разработка способа ранней ЭКГ-диагностики угрожающих жизни состояний, обусловленных ишемической дисфункцией ЛЖ в ходе выполнения физических нагрузок.
Материал и методы
Изучались результаты мониторирования ЭКГ во время физических тренировок и нагрузочных тестов (велоэргометрии) у больных ИБС, верифицированной методом коронаровентрикулографии. Всем больным проводились велоэргометрия и холтеровское мониторирование ЭКГ. Анализировались частота сердечных сокращений, величины площади волны Р, сегмента PQ, депрессии сегмента ST в динамике. Перечень и методика измерений комплекса регистрируемых на ЭКГ параметров приведены на рис. 1.
Диагностическая значимость названных параметров была оценена нами с применением кластерного и дискриминантного анализа [8] по выборке из 59 замеров, агломерированных в евклидовой метрике, а затем разделенных на 5 групп (47 наблюдений). Сгруппированные наблюдения параметров, характеризующих состояние больных ИБС в покое и при физической нагрузке, представлены в табл. 1. Исходя из перечисленных величин, по разработанной нами формуле [9], вычисляли индекс дисфункции ЛЖ (ИДЛЖ). Отрицательной динамикой считается увеличение этого индекса. Способ позволяет выявлять предвестники или начало развития дисфункции ЛЖ.
Результаты и обсуждение
Установлено, что в тех случаях, когда у больных ИБС, во время физических тренировок и нагрузочных тестов, ишемия миокарда приводит к развитию опасных для жизни симптомов левожелудочковой недостаточности, сопровождающихся падением АД и желудочковой экстрасистолией высоких градаций, на ЭКГ, помимо депрессии сегмента ST, выявляется транзиторное увеличение не только продолжительности, но и амплитуды волны Р, которое не определяется у лиц без признаков дисфункции ЛЖ.
Следовательно, диагностика угрожающих жизни состояний вследствие ишемической дисфункции ЛЖ, на наш взгляд, должна строиться, исходя не только и не столько из изменений сегмента ST и частоты сердечных сокращений при нагрузке, а опираясь на более широкий комплекс регистрируемых на ЭКГ параметров. Для изучения диагностической значимости и возможности практического применения предложенного нами алгоритма анализа ЭКГ [9], мы, используя кластерный и дискриминантный анализ, провели классификацию параметров, характеризующих состояние больных ИБС в покое и при различных типах реакции на физические нагрузки. В результате этого были выделены 5 групп наблюдений параметров: 1 группа – условная норма в покое; 2 группа – условная норма реакции на нагрузку; 3 группа – ЖЭ высоких градаций (по Lown); 4 группа – ишемическая дисфункция ЛЖ с падением АД; 5 группа – отдых после нагрузки. Эти данные представлены в табл. 1, в которой соответственно обозначены: P1 – ширина основания зубца P (mm); P2 – ширина вершины зубца Р (mm); PH – высота зубца Р (mm); PQ – продолжительность сегмента PQ (mm); HR (heart rate) – частота сердечных сокращений (b/min); ΔST – степень депрессии сегмента ST (mm).
В табл. 2 приведены результаты дискриминантного анализа выделенных таким образом групп наблюдений (состояний электрической активности миокарда), из которых видно, что достоверность и высокое качество дискриминации не вызывает сомнений: найдено 4 канонических дискриминантных функции, из которых 1-я имеет значимость p
