что такое импиджмент синдром голеностопного сустава

Что такое импиджмент синдром голеностопного сустава

а) Терминология:
• Механическое ограничение тыльного сгибания стопы вследствие патологических изменений костей или мягких тканей
• Выделяют три типа: передний, переднемедиальный и переднелатеральный

б) Визуализация:
• Обычно диагноз ставят по результатам МРТ:
о При МРТ проявления переднемедиального и переднелатерального импиджмент-синдрома лучше всего видны в аксиальной плоскости на ППВИ или Т2 ВИ в режиме FS
о Передние остеофиты лучше видны в сагиттальной плоскости
• Переднемедиальный импиджмент-синдром:
о Неравномерное утолщение мягких тканей в переднемедиальном углу голеностопного сустава
о Возникает в результате разрыва поверхностных волокон дельтовидной связки
• Передний импиджмент-синдром:
о Передние остеофиты на нижней суставной поверхности большеберцовой или таранной кости
о При рубцевании капсулы сустава может развиваться ущемление мягких тканей
• Переднелатеральный импиджмент-синдром:
о Менисковидное образование в переднелатеральном углу голеностопного сустава
о Гипоинтенсивная зона треугольной формы в области ожидаемого расположения связки
о Возникает в результате разрыва передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС) или передненижней межберцовой связки (ПНМС)
о Кроме того, импиджмент-синдром может развиваться в результате повреждения связки Бассетта (добавочная ПНМС)

(Левый) На рисунке показан передний отдел голеностопного сустава (стопа в положении подошвенного сгибания). В переднелатеральном углу сустава выявляется рубец, который может возникать в результате хронической травматизации передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС) или передненижней межберцовой связки (ПНМС).
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется крупное менисковидное образование, возникшее вследствие рубцевания разорванных волокон ПТМС. Пациент обратился с жалобами на тупые боли в переднелатеральной области голеностопного сустава, ее болезненность, а также на ограничение тыльного сгибания и наружной ротации стопы. Это картина переднелатерального импиджмент-синдрома. (Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяется передний остеофит таранной кости, выраженно ограничивающий объем тыльного сгибания стопы, что соответствует переднему импиджмент-синдрому голеностопного сустава. При этом в переднем отделе сустава наблюдаются истончение суставного хряща и субхондральный отек. Суставные поверхности, расположенные кзади, не изменены.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS в переднемедиальном углу голеностопного сустава визуализируется рубец, препятствующий тыльному сгибанию и внутренней ротации стопы. Пациент ранее профессионально занимался гимнастикой.

в) Дифференциальная диагностика:
• Повреждение костных и хрящевых структур голеностопного сустава
• Тарзальная коалиция
• Гребень таранной кости
• Разрыв ПТМС

г) Клинические особенности:
• Боли, ограничение объема движения
• Ограниченный болезненный участок в области импиджмента

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2020

Источник

ИМПИНДЖМЕНТ СИНДРОМ

Данное заболевания начинает развиваться вследствие хронической травмы в голеностопном суставе, когда в крайних положениях стопы (в положении крайнего сгибания или положении крайнего разгибания) край большеберцовой кости соударяется с таранной костью. Соударение между костными структурами в суставе называется импинджментом.
Если соударение происходит между передним суставным краем большеберцовой кости и шейкой таранной кости, что происходит в положении крайнего разгибания (или крайнего тыльного сгибания), то это передний импинджмент голеностопного сустава.
Если соударение происходит между задним суставным краем большеберцовой кости и задним отростком таранной кости, что происходит в положении крайнего сгибания, то это задний импинджмент голеностопного сустава (синдром задней компрессии или os trigonum синдром).

Передний и задний импиджмент синдром голеностопного сустава

При импинджменте между костными структурами ущемляется капсула вместе с синовиальной оболочкой голеностопного сустава. Если импинджмент происходит постоянно, то развивается локальное хроническое воспаление, в местах соударения появляются остеофиты (костные шипы), которые со временем увеличиваются. За счёт остеофитов пространство между таранной и большеберцовой костями уменьшается. При переднем импинджменте уменьшается амплитуда разгибания (или тыльного сгибания) стопы, а при заднем – амплитуда сгибания. При этом частота импинджмента возрастает, ещё более усугубляя повреждение и воспаление. Со временем ограничение амплитуды движений становится стойким.
Часто передний импинджмент синдром голеностопного сустава является следствием травм связочного аппарата голеностопного сустава. Даже небольшая нестабильность в голеностопном суставе способствует повышенной травматизации переднего отдела голеностопного сустава в положении крайнего разгибания. Чаще всего передний импинджмент развивается у атлетов, так как именно они перегружают передний отдел голеностопного сустава в положении крайнего разгибания, постоянно травмируя его передний отдел.

Передний импиджмент синдром

Задний импинджмент синдром голеностопного сустава чаще всего встречается у артистов балета. Это связано с хождением на пальцах стопы, а в этом положении происходит избыточное сгибание в голеностопном суставе, и, соответственно, травма задних отделов голеностопного сустава.
Данной патологии часто не уделяется должного внимания, хотя проявления импинджмента довольно болезненны и ограничивают амплитуду движений в голеностопном суставе.

Задний импиджмент синдром

Симптомы

Главными симптомами импинджмент-синдрома голеностопного сустава являются снижение амплитуды движений в голеностопном суставе и боль в крайнем положении. При переднем импинджменте – при разгибании или тыльном сгибании стопы в передних отделах голеностопного сустава; при заднем импинджменте – при сгибании стопы в задних отделах голеностопного сустава.

Диагностика

Диагноз импинджмент-синдрома голеностопного сустава опытный ортопед может выставить после осмотра голеностопного сустава. Врач проверит все движения в голеностопном суставе, определит, какие движения вызывают боль в голеностопном сустава, определит локализацию боли (то есть точки, где возникает боль). Определяется амплитуда движений в голеностопном суставе. При импинджмент-синдроме амплитуда движений снижена.
При переднем импинджмент-синдроме снижена амплитуда разгибания (тыльного сгибания) с выраженной болью в положении крайнего разгибания (тыльного сгибания). Выполняется стресс-тест, когда пациента просят присесть на корточки. В этом положении возникает резкая боль в переднем отделе голеностопного сустава.

Рентгенограммы пациента с передним импиджмент синдромом

И наоборот, при заднем импинджмент-синдроме снижена амплитуда сгибания стопы с выраженной болью в задних отделах сустава в положении крайнего сгибания стопы. Стресс-тест заключается в том, чтобы пациент встал на носочки. В этом положении возникает резкая боль в задних отделах голеностопного сустава.
Если врач считает, что причиной боли в задней части голеностопного сустава является os trigonum, то врач может предложить ввести анестетик (обезболивающее лекарство) в данную область. Если возникает облегчение и возможно полное безболезненное сгибание стопы, то причиной боли является os trigonum. Если боль не проходит, то проблема может заключаться в сухожилии, которое проходит вдоль внутреннего края os trigonum.

Рентгенограммы пациента с задним импиджмент синдромом

Выполняются рентгенограммы голеностопного сустава в двух проекциях. На обычных рентгенограммах остеофиты (костные шпоры) на голени или таранной кости чётко определяются. Можно выполнить боковые стресс-рентгенограммы, когда при приседании на корточки можно выявить соударение костных поверхностей в передней части голеностопного сустава, а при вставании на носки – соударение в задних структурах голеностопного сустава.
Можно выполнить и другие методы исследования голеностопного сустава, хотя они и не так информативны.

Лечение

Консервативное лечение
Первой рекомендацией в данном случае является – ограничение нагрузки на больную ногу, ограничение движений в болезненном положении, покой. Целесообразно использование обуви, ограничивающей движения в голеностопном суставе. Препаратами выбора, снижающие проявления боли и воспалительного синдрома, являются противовоспалительные средства, например диклофенак, ибупрофен, вольтарен. При остром развитии воспалительной реакции может помочь охлаждение участка болезненности, например грелкой со льдом.
Иногда рекомендуют инъекции стероидов в болезненную область. Стероиды являются сильными противовоспалительными препаратами. Инъекция стероидов уменьшает раздражение и отек мягких тканей, которые постоянно ущемляются, что снижает вероятность их повторного ущемления и поддержанию воспаления.
Чтобы быстрее восстановить нормальную амплитуду движений в голеностопном суставе, рекомендуется проконсультироваться у физиотерапевта, Пациентам предлагается серия специальных упражнений, в частности — на велотренажере, для увеличения амплитуды движений и укрепления тонуса мышц голени и стопы.

Оперативное лечение
Если консервативное лечение не помогает, то может быть рекомендована операция. Вид операции зависит от вида импинджмента и причины.
Зачастую сразу рекомендуют хирургическое лечение импинджмент синдрома голеностопного сустава. Остеофиты и патологически изменённые ткани нужно удалить, так как они никуда не сами не исчезнут и будут постоянно травмировать капсулу сустава, поддерживая хроническое воспаление и увеличиваясь в размерах.

Артроскопия голеностопного сустава

Удалить остеофиты и патологически изменённую ткань капсулы сустава можно с помощью артроскопических методов. При этом через проколы кожи в сустав вводится видеокамера, под контролем которой производят удаление патологических тканей. Обычно после подобных операций пациентам назначается курс физиотерапии, лечебной физкультуры, ношение специального фиксатора голеностопного сустава в течение 1 месяца.

Источник

Импинджмент голеностопного сустава

Область голеностопа – важная часть опорно-двигательного аппарата. С помощью голеностопного сустава рационально распределяется по стопе вес тела при передвижении в вертикальном положении, обеспечивается высокая маневренность при ходьбе и беге, становятся возможными многие движения.

Различные поражения голеностопа значительно снижают уровень жизни человека, вредят его работоспособности и могут даже приводить к инвалидизации.

Одно из таких патологических состояний – импинджмент.

Импинджмент голеностопного сустава – что это

В образовании голеностопного сустава участвует сразу три костные структуры: больше- и малоберцовая кости, таранная кость. При их адекватном взаимодействии между собой пациент не замечает сбоев в работе сустава. Однако бывает и так, что край таранной кости начинает ударяться о край большеберцовой кости. Происходит это в состоянии крайнего сгибания или разгибания, и также помогает развитию этой патологии травма сочленения.

Подобное состояние в медицинской практике называют импинджмент голеностопного сустава.

Причины недуга

Ущемление капсулы сустава вместе с синовиальной оболочкой в области голеностопа, приводит к развитию импинджмента. В местах, где происходит сдавливание, начинают разрастаться остеофиты (иначе их называют костными шипами), развивается активный воспалительный процесс.

Наличие остеофитов приводит к еще большему уменьшению естественного пространства между таранной и большеберцовой костями. Как следствие, капсула сустава и синовиальная оболочка страдают еще сильнее, выраженность воспалительного процесса возрастает, усиливается болевой синдром.

Выделяют три основные причины, которые способствуют развитию патологического состояния:

Любая из причин может способствовать негативным изменения в суставе. Как следствие, человек столкнется с симптомами заболевания, и будет значительно страдать.

Типы и степени импинджмента

Выделяют два основных типа импинджмент-синдрома: передний и задний.

Передний импинджмент – это в основном следствие травматического повреждения связочного аппарата голеностопа. Любая нестабильность сочленения, даже если она выражена совсем слабо, помогает его травматизации в положении крайнего разгибания.

По статистике, от переднего импинджмента в основном страдают атлеты. У них недуг спровоцирован частой высокой нагрузкой на переднюю часть сустава, что вызывает постоянные его повреждения. В первую очередь при данном недуге уменьшается амплитуда разгибания сочленения.

Задний импинджмент часто связно с анатомическими особенностями строения голеностопа и травмами. Задний тип импинджмента характерен в основном для балетных танцоров. Ведь во время этого танца человек вынужден много ходить на кончиках пальцев, что приводит к сильному сгибанию голеностопного сустава в задней части и, как следствие, к травматизации.

О существовании заднего импинджмента часто забывается, хотя на самом деле заболевание может привести к серьезным нарушениям функции сочленения.

Недуг можно также разделить на несколько степеней:

Симптоматика

Ранняя стадия заболевания всегда характеризуется болевым синдромом. Боль характеризуется пациентами, как тупая, возникающая в основном при попытках совершить определенные движения. По мере прогрессирования патологии можно отметить также наличие следующих симптомов:

Симптоматика обычно выражена довольно сильно. В зависимости от типа болезни, боль могут усиливать просьбы согнуть или разогнуть конечность резко до предела.

Диагностика

При подозрении у пациента импинджмента голеностопного сустава, всегда врач начинает с осмотра пораженной зоны. В первую очередь он может попросить больного совершить сгибательные и разгибательные движения в суставе, чтобы оценить подвижность сочленения. При этом обязательно будет уточнено, испытывает ли пациент боли при подобных движениях. Нередко выполняется стресс-тест, при котором пациента просят сесть на корточки и спрашивают, появились ли боли. Если есть подозрение на задний тип болезни, то вместо просьбы присесть на корточки, можно услышать просьбу встать на носочки.

Пациенту обязательно назначают рентгенограмму. На рентгенологическом снимке доктор легко увидит остеофиты – костные разрастания, появившиеся из-за воспалительного процесса. Дополнительно выполняется снимок в стрессовом положении. На нем доктор определит, есть ли соударение костей.

МРТ для диагностики недуга не является обязательным исследованием. Его выполнение рекомендуется, если необходимо провести дифференциальную диагностику с другими патологиями либо в начальных стадиях патологии.

Особенности лечения

В первую очередь необходимо направить усилия на то, чтобы устранить причины болезни. В начальных стадиях используются консервативные, а при неэффективности или в поздних стадиях используются хирургические методы.

Консервативные методы

Терапию стоит начинать, как только появятся первые же симптомы патологических изменений в сочленении. Именно раннее начало лечения, уберегает от необходимости решать проблему хирургически!

В консервативную терапию включают:

Оперативное вмешательство

Сегодня можно выполнять операции при импинджменте артроскопически. Подобный подход характеризуется меньшей травматичностью и, как следствие, более быстрым восстановлением после операции.

В ходе артроскопической операции доктор выполняет удаление остеофитов, ущемляющийся мягкие ткани, которые только сильнее воспаляют поврежденный сустав. Также обрабатываются вовлеченные в патологический процесс хрящи, вымываются уже отмершие поврежденные ткани, освобождаются вовлеченные в процесс сухожилия.

Хоть артроскопия – операция, отличающаяся малой травматичностью в сравнении с открытыми операциями на суставах, но лучше обратиться к врачу с первыми же симптомами болезни и пройти консервативную терапию, чем ложиться на операционный стол!

Послеоперационная реабилитация

Реабилитация после операции влияет на то, как произойдет восстановление, и насколько эффективным окажется вмешательство в целом. В нашей клинике пациенты могут получить полный курс лечения (от обследования и операции, до реабилитации и полного восстановления). Врач берет под контроль реабилитационный процесс, и пациент, если он соблюдает все рекомендации, может не волноваться о том, что что-то пойдет не так.

Пациент получает рекомендации по лечебной физкультуре, которая поможет быстрее восстановить нормальную амплитуду движений в суставе и вернуться к активной жизни. Наиболее активная реабилитация под присмотром доктора начинается после того, как будет снята фиксирующая повязка (ортез)!

Импинджмент голеностопного сустава – не важно, передний он или задний – заболевание, которое может значительно снизить качество жизни человека.

Мы рекомендуем обращаться к травматологу-ортопеду при первых же симптомах недуга, чтобы сразу взять болезнь под контроль!

Если патологию запустить, лечение окажется сложным и долгим.

Источник

Задний импинджмент голеностопного сустава

Задний импинджмент голеностопного сустава это болевой синдром, при котором пациент испытывает болевые ощущения в заднем отделе стопы в положении подошвенного сгибания голеностопного сустава.

Хирургическое лечение заднего импинджмента голеностопного сустава заключается в устранении препятствий свободным движениям, расположенных в заднем отделе голеностопного сустава. Такими препятствиями могут быть os trigonum, рубцовая ткань, утолщенная/поврежденная межлодыжечная связка или гипертрофированный задний отросток таранной кости.

Задний импинджмент голеностопного сустава – болевой синдром, при котором пациент испытывает болевые ощущения в заднем отделе стопы, в основном в положении подошвенного сгибания голеностопного сустава. Синдром может стать следствием как острой, так и хронической травмы. Нередко это состояние связано с наличием такой особенности анатомии, как os trigonum – добавочная косточка в голеностопном суставе.

Повреждения, возникающие на фоне хронических физических перегрузок и связанные с задним импинджментом голеностопного сустава, нередко можно видеть у артистов балета и бегунов, тогда как острые повреждения развиваются на фоне избыточного подошвенного сгибания голеностопного сустава и наблюдаются чаще всего у футболистов.

Причинами заднего импинджмента голеностопного сустава могут быть интенсивные повторяющиеся физические нагрузки или травмы.

Физические нагрузки

Синдром заднего импинджмента голеностопного сустава, вызванный интенсивными физическими нагрузками, наблюдается в основном у артистов балета и бегунов. Форсированное подошвенное сгибание стопы, например, при беге вниз по наклонной поверхности, приводит к постоянным перегрузкам задних отделов голеностопного сустава; это же сгибание, наблюдаемое в таких балетных позициях как «en pointe» и «demi-pointe», становится причиной сдавления задних отделов голеностопа.

В любой из этих ситуаций анатомические образования, расположенные между пяточной костью и задней поверхностью большеберцовой кости, могут испытывать избыточное давление. При постоянном выполнении этих упражнений мобильность и объем движений постепенно возрастают, а расстояние между пяточной костью и задним краем большеберцовой кости уменьшается.

Таким образом создаются условиях для сдавления как нормальных, так и патологических анатомических образований, которые могут быть здесь расположены: os trigonum, гипертрофированного заднего отростка таранной кости, утолщенной задней капсулы голеностопного сустава, рубцовой ткани или кальцината суставной капсулы после перенесенных травм, свободных суставных тел в заднем отделе голеностопного сустава или остеофитов заднего края большеберцовой кости.

Травма

Форсированное подошвенное сгибание приводит к сдавлению между большеберцовой и пяточной костями заднего отростка таранной кости. Если он достаточно выражен, то это может вызвать его перелом. Сдавление задней капсулы голеностопного сустава может вести к ее утолщению и кальцификации.

Посттравматические кальцинаты в подобных случаях чаще всего располагаются также в задних отделах сустава. Избыточное подошвенное сгибание может возникать при автомобильной или мотоциклетной аварии, а также при занятиях некоторыми видами спорта, например, при игре в футбол.

Синдром заднего импинджмента голеностопного сустава – это болевой синдром. Боль локализуется в заднем отделе голеностопного сустава. В основном она возникает при быстром подошвенном сгибании стопы. У некоторых пациентов также болезненно и ускоренное тыльное сгибание. Связано это с тем, что в таком положении натягиваются прикрепляющиеся к заднему отростку таранной кости задняя капсула и связки голеностопного сустава.

Диагностика проводится на основании данных анамнеза, непосредственно осмотра врачом и рентгенологического исследования.

В ходе обследования обычно выявляется боль при ощупывании в области заднего отдела таранной кости.

Также проводится серия специальных провокационных тестов, которые заключается в проведении быстрых подошвенных сгибаний голеностопного сустава, выполняемых в различных положениях стопы. При положительных результатах тестов в сочетании с болью при ощупывании может быть показана диагностическая блокада сустава раствором местного анестетика.

Лучевая диагностика

На рентгенограмме нередко можно увидеть гипертрофированный задний отросток таранной кости или os trigonum. В случаях перенесенных ранее травм мы ищем признаки несросшегося перелома в этой области.

После перенесенной травмы при отсутствии изменений на рентгенограммах пациентам нередко назначается сцинтиграфия. При получении положительных результатов сканирования может быть назначена КТ – она наиболее информативна в посттравматических случаях, когда необходимо точно оценить степень повреждения, локализацию кальцинатов или костных фрагментов.

Консервативное лечение синдрома заднего импинджмента включает уменьшение активности, физиотерапию (массаж, упражнения на растяжение и укрепление мышц), локальные аппликации льда, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и инъекции глюкокортикоидов.

У артистов проводится анализ и коррекция техники танца, включает в т. ч. коррекцию неправильного положения (изгиба) стопы.

При неэффективности консервативной терапии внутри- и внесуставная патология заднего отдела голеностопного сустава может потребовать хирургической операции.

Лечение включает удаление гипертрофированной задней капсулы голеностопного сустава, os trigonum, гипертрофированного заднего отростка таранной кости, ложного сустава, кальцинатов, остеофитов и свободных суставных тел.

С развитием минимально инвазивной хирургии были разработаны новые методы лечения этой патологии, включающие эндоскопические технологии, которые обладают рядом объективных преимуществ. Такая операция выполняется амбулаторно, после нее сразу начинается функциональное лечение.

Операция выполняется амбулаторно, в условиях общей или эпидуральной анестезии. Пациента укладывают в положение на животе.

Через два прокола кожи по задней поверхности голеностопа в полость сустава вводится артроскоп, с помощью которого изображение выводится на экраны в операционной. Операция проводится в водной среде для улучшения ориентации в суставе и вымывания патологических тканей – для этого мы применяем физиологический раствор или специальный раствор Рингера.

Удаление рубцов и спаек из полости сустава производится с помощью специального аппарата, который называется шейвер. Он как бы «сбривает» патологически измененные ткани и с током воды выводит их.

Во время операции из полости сустава удаляются все свободные тела и добавочная кость (os trigonum).

Таранная кость осматривается на предмет наличия аномально длинного костного выступа, отростка таранной кости. Если он патологически изменен, то его удаляют с помощью костного бора или специального артроскопического инструмента.

Мы провели исследование, в которое включили 49 оперированных в нашей клинике пациентов с задним импинджментом голеностопного сустава. Во всех случаях им выполнялось эндоскопическое удаление механического препятствия в задних отделах голеностопа. Импинджмент у пациентов развился после травмы (66%) или интенсивной физической нагрузки (34%).

Средний период наблюдения после операции составил два года, за это время ни одного из пациентов мы не упустили из виду. Срок возвращения к работе составил в среднем три недели, к занятиям спортом – 10 недель. У пациентов, развитие импинджмента у которых было связано с интенсивными физическими нагрузками, результаты оказались лучше, а сроки возвращения к труду и к занятиям спортом короче, чем у пациентов, заболевание которых было обусловлено травмой.

Все пациенты после операции отметили значительное уменьшение или полное исчезновение боли.

В нашей клинике мы используем эндоскопические вмешательства на заднем отделе стопы. По нашим данным, они лучше переносятся пациентами и способствуют более быстрой послеоперационной реабилитации.

Эндоскопические операции на заднем отделе стопы выполняются по сути амбулаторно, после них пациентам назначается функциональное лечение. По сравнению с открытыми такие вмешательства не столь травматичны для пациента и характеризуются менее выраженным послеоперационным болевым синдромом

Источник