что такое иммуноблоттинг на боррелиоз
Болезнь Лайма: особенности клещевого боррелиоза
Никакое другое инфекционное заболевание не вызывает столько вопросов, как клещевой боррелиоз. Причинами этому являются многообразие клинической картины заболевания, различные мнения специалистов относительно диагностики и лечения данного заболевания и низкая информированность населения о данном заболевании. В данном обзоре мы постараемся предоставить наиболее объективную информацию о данном заболевании, насколько это возможно в настоящее время. Этот обзор основан, в основном, на данных Европейских экспертов (EUCALB).
Что такое боррелиоз (болезнь Лайма)
Возбудители
Эпидемиология
Риск заболеть боррелиозом после укуса клеща значительно выше, чем клещевым энцефалитом. Природные очаги клещевого боррелиоза совпадают с ареалом иксодовых клещей. Заболеваемость боррелиозом имеет сезонный характер и совпадает с активностью клещей. Первых пациентов с укусами клещей обычно регистрируют уже в марте-апреле. Последних, при наличии теплой погоды, регистрируют даже в октябре. Пик активности приходится на май-июнь. Процент инфицированных боррелиозом клещей отличается в разных регионах. Клещ одновременно может быть инфицирован боррелиями, вирусом клещевого энцефалита и другими возбудителями. Поэтому возможно развитие микст-инфекции.
Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении? возбудитель может попасть в рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего молока.
Патогенез
На поздних сроках заболевания боррелии, играя роль пускового механизма, провоцируют развитие иммунопатологических процессов, имеющих большое значение для патогенеза нейроборрелиоза и хронических артритов. Среди подобного рода больных наиболее часто встречаются лица с генотипом HLA-DR2 и HLA-DR4. Уже на ранних сроках заболевания происходит выработка специфических антител, титр которых нарастает в динамике заболевания. Иммунный ответ наиболее выражен на поздних сроках, особенно при поражении суставов. При эффективной терапии и выздоровлении происходит нормализация уровня антител. Длительное их сохранение или появление в высоких титрах на поздних сроках свидетельствует о персистенции возбудителя даже при отсутствии клинических проявлений.
Боррелиозная инфекция
Стадия 1. Ранняя локальная инфекция
Характеризуется развитием на месте внедрения возбудителя первичного аффекта в виде хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса-Липшютца, представляющей собой одиночное (иногда несколько) округлое красное пятно на месте укуса, которое в течение нескольких недель, постепенно центробежно разрастаясь, достигает 15-20 см и более в диаметре.
Стадия 2. Ранний диссеминированный боррелиоз
Для 2-й стадии заболевания, обусловленной лимфогенной и гематогенной диссеминацией возбудителя и развивающейся со 2-й по 21-ю неделю болезни (чаще на 4-5-й неделе), характерны поражения нервной системы (серозный менингит, неврит черепномозговых нервов, радикулоневрит), сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит, нарушений проводимости (особенно атриовентрикулярной блокады). Нередко возникает гриппоподобный синдром (головная боль, лихорадка, слабость, миалгии). Поражения кожи на этой стадии могут носить характер вторичных кольцевидных элементов диаметром 1-5 см, эритематозной сыпи на ладонях по типу капилляритов, уртикарных высыпаний, а также доброкачественной лимфоцитомы кожи Шпиглера.
Стадия 3. Поздний хронический боррелиоз
3-я стадия заболевания характеризуется поражением суставов. Она начинается через 2 месяца и позже от начала болезни, иногда через 1-2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей. На поздней стадии заболевания персистирование возбудителя в организме больного приводит к хроническому течению болезни.
Диагностика
ПЦР-тестирование на наличие генетического материала возбудителя в данном случае малоэффективно. Антитела класса IgG могут выявляться на 1-3 неделях после инфицирования, максимальное количество IgG-антител синтезируется через 1,5-3 месяца после инфицирования. Антитела класса IgG часто не выявляются на ранней, локализованной стадии заболевания или при рано назначенной антимикробной терапии. Антитела класса IgG циркулируют в крови длительный срок (от нескольких месяцев до нескольких лет), даже после успешной антимикробной терапии и излечения инфекции. Иммунитет против боррелий не является стерильным. У переболевших людей возможно повторное заражение через несколько лет. Ложноположительные результаты определения антител класса IgG к боррелиям могут быть обусловлены присутствием в крови специфических антител при заболеваниях, вызываемых спирохетами (сифилис, возвратный тиф); низкий уровень антител IgG возможен при инфекционном мононуклеозе, гепатите В, ревматических болезнях (СКВ), заболеваниях периодонта, у 5-15 % здоровых лиц из эпидемической зоны.
Материал для исследования: сыворотка крови.
Забор материала на исследование: кровь берется в вакуумную пробирку без консервантов.
Подготовка к исследованию: специальной подготовки не требуется.
Исследование проводится иммуноферментным методом (ИФА)
Единицы измерения: качественный результат.
Положительный результат исследования свидетельствует о текущей или перенесенной в прошлом инфекции. Это может иногда приводить к неверной оценке результатов исследования, если клиническая картина заболевания нетипична.
Отрицательный результат исследования может быть при отсутствии инфицирования, при проведении исследования в ранние сроки заболевания или в отдалённые сроки после перенесенной инфекции. Нужно помнить, что отсутствие антител не исключает раннюю инфекцию, но действительно исключает хронический боррелиоз.
При получении сомнительного результата исследование необходимо повторить через 10-14 дней.
В принципе, на основании только серологических исследований нельзя определить необходимость назначения лечения и нельзя оценить эффективность терапии. Эти проблемы должны решаться индивидуально с учётом клинических данных.
Лечение
Больные со среднетяжелым течением болезни Лайма подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар на всех стадиях заболевания. Пациенты с легким течением болезни (клещевая эритема, при отсутствии лихорадки и явлений интоксикации) могут лечиться дома. В качестве этиотропных препаратов используют антибиотики, выбор которых, доза и длительность применения зависят от стадии заболевания, преобладающего клинического синдрома и тяжести. Все укушенные клещами и переболевшие болезнью Лайма подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет.
При возникновении поздних проявлений боррелиоза пациенты лечатся в специализированных стационарах (ревматологическом, неврологическом, кардиологическом) по клиническим показаниям. Реконвалесценты боррелиоза с остаточными явлениями наблюдаются узкими специалистами в зависимости от поражения той или иной систем (невропатологом, кардиологом, ревматологом).
Профилактика
Вопрос о пользе профилактики боррелиоза после укуса клеща с помощью антибиотиков спорный. Назначение антибиотиков в первые дни после укуса может снизить риск заболевания. Но назначаться они должны только врачом. Если укус произошел, то необходимо срочно обратится за медицинской помощью.
В связи с отсутствием мер специфической профилактики особое значение имеют выявление больных по ранним клиническим признакам и обязательная антибиотикотерапия по рациональной схеме, позволяющая избегать тяжелых поздних осложнений.
Антитела к боррелии lgM, Borrelia burg. IgM (болезнь Лайма) колич.
Описание
Антитела к боррелии lgM, Borrelia burg. IgM (болезнь Лайма) количественный — количественное определение IgM антител к возбудителю боррелиоза (Borrelia burgdorferi, болезни Лайма), которые свидетельствуют о ранней фазе инфицирования спирохетами Borrelia.
Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) — инфекционное заболевание, которое вызывается спирохетами Borrelia burgdorferi (единственная из всех Borrelia, патогенная для человека) и передаётся клещами. Путь передачи — укус клеща, который сам был инфицирован B. burgdorferi.
Клиническая картина при болезни Лайма
Благоприятным временем для развития заболевания считается весенне-летний период.
Антитела к Borrelia burgdorferi
При инфицировании, лимфоциты вырабатывают иммуноглобулины — специальные белки, нейтрализующие бактерии. Первыми в крови синтезируются иммуноглобулины класса M (IgM). Они выявляются через 2–3 недели после укуса клеща, достигая своего максимума через 6 недель, а затем их уровень постепенно снижается в течение нескольких месяцев и даже лет. Исследование на IgM оптимально проводить для диагностики недавнего заражения (в течение 1–2 месяцев после первых симптомов).
Отрицательный результат серологических исследований на ранних стадиях не является подтверждением отсутствия инфекции, что говорит о необходимости проведения исследования в динамике через 2–4 недели. На диссеминированной и хронической стадиях специфические антитела к возбудителю имеются практически всегда. Антитела класса IgG циркулируют в крови от нескольких месяцев до нескольких лет, даже после проведения эффективной антимикробной терапии и излечения инфекции.
Таким образом, по присутствию и титру антител об эффективности лечения судить нельзя. Иммунитет против Borrelia burgdorferi не является стерильным. Переболевшие особи могут повторно заразится через несколько лет. Обнаружение антител к Borrelia burgdorferi не всегда сопровождается клиническими признаками болезни Лайма. По результатам, специфичность ИФА исследования антител к Borrelia burgdorferi составляет 95% (т. е. неспецифические реакции, перекрёстное реагирование с антигенами других бактерий приблизительно в 5% случаев дают ложноположительные результаты).
При сомнительных результатах для подтверждения ИФА-тестов используют иммуноблот.
Borrelia burgdorferi, IgM, титр
Тест выявляет титр антител IgM против бактерии Borrelia burgdorferi, которая вызывает клещевой боррелиоз (болезнь Лайма).
Антитела класса IgM к Borrelia burgdorferi, иммуноглобулины класса M к возбудителю боррелиоза (болезни Лайма, клещевого боррелиоза, лайм-боррелиоза).
Anti-Borrelia burgdorferi IgM, B. burgdorferi antibodies, IgM, Lyme Disease antibodies (IgM).
Иммуноферментный анализ (ИФА).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.
Общая информация об исследовании
Этот тест выявляет антитела к Borrelia burgdorferi, которые вырабатываются организмом человека в ответ на заражение. То есть их наличие означает, что человек был инфицирован этими бактериями.
B. burgdorferi относится к группе спирохет и вызывает у человека клещевой боррелиоз (болезнь Лайма).
Человек заражается, если его укусил клещ, который сам был инфицирован B. burgdorferi. Иксодовые клещи, переносчики боррелиоза, – это самая распространённая группа клещей, в умеренном поясе Северного полушария они встречаются повсеместно. Чаще всего заражение людей происходит в период активности клещей – весной и летом.
Инкубационный период боррелиоза составляет несколько недель. На ранних стадиях могут наблюдаться следующие симптомы: усталость, озноб, головные боли. Также при боррелиозе иногда возникает характерная сыпь – мигрирующая эритема (кольцевидное покраснение кожи, которое постепенно расширяется). Если болезнь не лечить, то могут возникнуть серьёзные проблемы: боль в суставах, менингит, онемение конечностей, паралич лицевого нерва, расстройства памяти и (в редких случаях) поражения глаз и сердца. Лечение болезни, как правило, эффективно.
При инфицировании лимфоциты человека начинают вырабатывать антитела – специальные белки (иммуноглобулины), которые должны нейтрализовать бактерии. Иммуноглобулины M (IgM) появляются в крови первыми, через несколько дней после заражения. Однако выявить их удаётся обычно на более поздних сроках (через 2-3 недели). Примерно через 6 недель концентрация антител достигает максимума и затем постепенно уменьшается. Антитела другого типа – иммуноглобулины G (IgG) – появляются обычно немного позже и присутствуют в крови дольше.
Таким образом, антитела IgM лучше всего подходят для диагностики недавнего заражения.
Количество антител выражают в виде титра. Титр антител – это максимальное разбавление раствора, при котором в нём ещё обнаруживаются антитела. Например, титр 1:16 означает, что, если сыворотку крови разбавить в 16 раз, в ней ещё можно обнаружить антитела (а если разбавить сильнее – то антитела уже не детектируются).
Титр называют высоким (например, 1:612) или низким (например, 1:4).
Высокий титр является более достоверным. При этом важно помнить, что это не то же самое, что тяжесть заболевания. Ведь речь идёт не о количестве бактерий, а о количестве антител против них.
Тест на антитела рекомендуется проводить в два этапа. Первый шаг – это определение титра антител IgM и IgG. Если результат положительный или неоднозначный, то нужно сдать еще один анализ – вестерн-блоттинг (иммуноблот).
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Тест проводят, когда у человека обнаруживаются симптомы клещевого боррелиоза. На ранних стадиях могут отмечаться:
Дополнительным показанием к анализу является укус клеща (за несколько дней или недель до появления первых симптомов). Важно помнить, что иногда он остаётся незамеченным. Но в ряде случаев даже удается проверить на B. burgdorferi самого клеща. Если результат положителен (т. е. клещ является переносчиком боррелиоза), то укушенному человеку следует сдать анализ самому. При этом обнаружить антитела можно будет через несколько недель.
Симптомы боррелиоза на более поздних стадиях:
Кроме того, анализ назначается после проведённого лечения, чтобы оценить его успешность.
Что означают результаты?
КП (коэффициент позитивности): 0 — 0,89.
Причины отрицательного результата
Причины положительного результата
Что может влиять на результат?
Кто назначает исследование?
Врач общей практики, терапевт, инфекционист, невропатолог, ревматолог.
Подписка на новости
Оставьте ваш E-mail и получайте новости, а также эксклюзивные предложения от лаборатории KDLmed
Статьи
Чернобровкина Т.Я. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ
Я.Д. Янковская, Т.Я. Чернобровкина, М.И. Кошкин
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета, г. Москва
Введение
Актуальность проблемы иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) на современном этапе обусловлена как ростом инфицированности клещей боррелиями, так и ростом заболеваемости клещевыми боррелиозами (КБ). Несмотря на внедрение передовых технологий лабораторной диагностики и растущий объем информации о трансмиссивных инфекциях на территории России, нет четких представлений о распространении иксодовых клещевых инфекций. Верифицируется лишь часть инфекций, этиология ряда из них остается нерасшифрованной. Давно известен тот факт, что реальная заболеваемость инфекциями, передающимися через укус клеща, превышает число зарегистрированных случаев в несколько (5 и более) раз [21, 26, 44].
Эпидемиология иксодовых клещевых боррелиозов
В настоящее время в России, как и в США и Европе, ИКБ имеют большой ареал распространения [17, 34]. В Российской Федерации (РФ) ИКБ регистрируются от Северо-западного региона до Дальнего Востока и Южного Сахалина. Ежегодно в течение последних 10 лет регистрируется от 6,8 до 8,7 тыс. случаев заболевания ИКБ на территории 72 субъектов РФ [2, 10, 19, 23, 31]. Такие области РФ, как Ленинградская, Томская, Тверская, Ярославская, Костромская, Калининградская, Пермская и Тюменская, а также Уральский, Западно-Сибирский и Дальневосточный регионы, характеризуются высоким уровнем заболеваемости КБ [11, 32]. Данные исследований, проведенные в различных регионах РФ, свидетельствуют, что от 5 до 90% иксодовых клещей могут быть инфицированы возбудителями ИКБ.
Насчитывается более 30 видов боррелий, переносимых клещами и вызывающих заболевания у животных, некоторые из них патогенны у человека [5, 20, 41, 42]. Естественными хозяевами боррелий в природе являются дикие и домашние позвоночные животные (главным образом различные виды грызунов) и птицы, распространяющие инфицированных клещей при миграционных перелетах.
Передача боррелий происходит через укусы клещей: преимущественно Ixsodes ricinus, Ixsodes persulсatus – в Европе и Азии; Ixsodes sсapularis и Ixsodes pacificus- в Северной Америке. Среди клещей боррелии передаются трансовариально и трансфазно [11, 19].
Присасывание клеща к телу может оставаться незамеченным в связи с анестезирующим, сосудорасширяющим и антикоагулирующим свойствами его слюны. Возможность инфицирования (заражения), в основном, определяется длительностью присасывания клеща. Проникновение боррелий возможно через фекалии или гемолимфу клеща после их попадания на кожу и втирания при расчесах [15]. Описан пищевой путь заражения ИКБ у людей, употреблявших в пищу сырое молоко (преимущественно козье) или молочные продукты без термической обработки [15, 19]. Доказана также возможность трансплацентарного инфицирования плода при боррелиозе беременных женщин с последующим формированием пороков развития и даже гибелью плода [5, 6].
Боррелии второй группы являются возбудителями возвратных клещевых и вшивых лихорадок: В. recurrentis, B. duttoni, B. parkeri, B. turikanae, B. hermsii, B. miyamotoi. Некоторые представители этой группы открыты сравнительно недавно [35, 36]. Долгое время считалось, что боррелии данной группы переносятся в основном аргасовыми клещами рода Ornithodoros. Природные очаги возратных лихорадок регистрируют в некоторых районах Центральной Африки и Центральной Азии, отдельные очаги имеются в республиках Закавказья, Центральной Азии, на Северном Кавказе и ограничиваются зонами пустынь, полупустынь, субтропиков [33, 43, 45].
Анализ результатов многолетнего исследования зараженности иксодовых клещей в Московской области, опубликованного в 2008 г., показал, что наибольшее распроcтранение среди иксодовых клещей I.ricnus и I.scapularis имеет B.garinii (20%) и B.afzelii(63%). На долю В.miyamotoi, B.valasiana, B burgdorferi sensu stricto приходится 6% [26].
Благодаря разработанному сотрудниками ФБУН «ЦНИИЭ» метода одновременной молекулярно-генетической детекции вируса клещевого энцефалита, B. burgdorferi s.l., В. miyamotoi, A. phagocytophillum (возбудителя гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ), E. murius, E. сhaffeensis (возбудителя моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ), появилась возможность проводить дифференциальную лабораторную диагностику этих заболеваний, изучить возможное возникновения как моноинфекций, так и полиэтиологичного заболевания.
Этиопатогенез и клиника иксодовых клещевых боррелиозов
Болезнь Лайма – ИКБ, вызываемый боррелиями комплекса B. burgdorferi s. L., протекает в острой и латентной (субклинической) формах со склонностью к хроническому течению, с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца [4].
ИКБ – системное заболевание, характеризующееся полиморфизмом и стадийностью клинического течения. Разделение на стадии условно. Заболевание может переходить из одной стадии в другую, или миновать какую-либо из них, а также впервые проявляться в любой стадии без наличия предшествующей. В стадию локальной инфекции патологический процесс развивается в месте внедрения боррелий.
На этой стадии заболевания возможно выздоровление, вероятность которого значительно возрастает при проведении адекватного антибактериального лечения, но возможно и дальнейшее развитие процесса в результате диссеминации – распространения боррелий от места их первичного внедрения с развитием ранних неврологических, кардиальных, офтальмологических, суставных изменений, приводящих к органным поражениям в результате длительного патологического воздействия возбудителей на органы и системы.
Заболевание может протекать в манифестной и латентной формах.
При эритемной форме на фоне синдрома интоксикации (лихорадка, слабость, снижение аппетита), катаральных явлений, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, артралгии, миалгии на месте присасывания клеща формируется мигрирующая эритема (МЭ), часто с приподнятыми четкими краями и бледным центром. Эритема постепенно увеличивается в размерах (иногда достигая до 60 см в диаметре) и при отсутствии лечения сохраняется до двух мес и более. После исчезновения МЭ возможны пигментация, шелушение, атрофические изменения кожи.
Примерно у 5-8% больных уже в остром периоде болезни появляются признаки поражения мягких оболочек мозга, проявляющиеся общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, повторная рвота, гиперестезия, светобоязнь, появление менигеальных симптомов). При спинномозговой пункции у таких больных регистрируются повышенное давление цереброспинальной жидкости, а также умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка, глюкозы. В ряде случаев состав цереброспинальной жидкости не изменяется, что расценивается как явление менингизма.
Эритема на месте укуса клеща наблюдается в 40-70% случаев. Это основной патогномоничный признак ИКБ, «золотой стандарт», позволяющий поставить диагноз без лабораторного подтверждения, так как специфический иммунный ответ при болезни Лайма формируется медленно, и результаты обследования больных на фоне МЭ часто серонегативны. Согласно критерию, предлагаемому Центром контроля и профилактики заболеваний США (CDC), случай Лайм боррелиоза можно считать «подтвержденным» даже в отсутствие лабораторной верификации, только на основе наличия МЭ диаметром не менее 5 см и укуса клеща в анамнезе; напротив, только серологически подтвержденный случай без МЭ следует считать лишь «предполагаемым» диагнозом. Согласно клиническим наблюдениям, эритема на месте укуса клеща может возникнуть в результате аллергической реакции на вещества, содержащиеся в слюне клеща [1, 8].
Безэритемная форма заболевания часто характеризуется более тяжелым течением болезни с выраженным синдромом интоксикации и поражением органов и систем: печени, нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата. Эту форму заболевания можно рассматривать как результат первичной диссеминации возбудителя. Возможно латентное течение инфекции с клинической манифестацией заболевания.
Хроническая форма развивается, как правило, при отсутствии полноценного антибактериального лечения. Иногда бывает трудно определить момент перехода болезни в хроническую форму из-за латентного течения болезни. Для этой формы болезни характерно развитие прогрессирующего хронического воспаления в коже, суставах или нервной системе, реже в других органах, приводящее к атрофическим и дегенеративным изменениям в этих органах. При хроническом клещевом боррелиозе наблюдаются варианты непрерывного течения, когда признаки болезни в динамике прогрессируют без ремиссий, или рецидивирующего течения с периодами ремиссии разной продолжительности.
Поражение центральной нервной системы может проявляться длительно сохраняющейся головной болью, быстрой утомляемостью, слабостью, снижением памяти, нарушением сна. Прогрессирующая энцефалопатия нередко выступают на первый план среди других симптомов хронического течения клещевого боррелиоза. Неврологическая патология проявляется лимфоцитарным менингитом, моно- и полиневритами, менингорадикулоневритами, миелорадикулитоневритами, очаговым и генерализованным энцефалитами с экстрапирамидальной симптоматикой, гемипарезами, прогрессирующим энцефаломиелитом, эпилептиформными припадками, деменции. Характерно сочетание лимфоцитарного менингита, пареза лицевого нерва, радикулоневрита (синдром Баннварта).
Поражения сердечно-сосудистой системы проявляются кардиалгиями, сердцебиениями, гипертензией, могут развиваться нарушения проводимости, вплоть до полной атриовентикулярной блокады, эндо-, мио-, перикардиты.
Часто возникают нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгии, артриты. Артриты при хроническом иксодовом боррелиозе характеризуются поражением одного или двух крупных суставов, и имеют течение с ремиссиями и обострениями. Чаще других поражаются один или оба коленных сустава. Продолжительность обострений может длиться от нескольких дней до месяцев. Без лечения самостоятельная ремиссия (длительная) обычно наступает через 6-7 месяцев активного процесса. В период ремиссий иногда больными отмечаются артралгии, которые носят мигрирующий характер с распространением болевого синдрома на несколько суставов. Пораженные суставы в этот период, как правило, внешне не изменены или определяется их незначительное увеличение за счет отечности окружающей ткани. При длительном течении артрита примерно у 10% пациентов развиваются небольшие сгибательные контрактуры, обусловленные изменениями связочного аппарата пораженных суставов, в ряде случаев возникает анкилоз. Поражения кожи проявляются в виде хронического атрофического акродерматита (ХААД), очаговой склеродермии, доброкачественной лимфоцитомы кожи.
Клиническая картина и лабораторная диагностика заболевания, вызванного B. miyamotoi, подробно описана в работах российских ученых [27, 28, 29, 30]. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что проявления заболевания, вызванного B. miyamotoi, имеют существенные отличия от «классического» ИКБ, вызываемого B. burgdorferi s. l. Так, у инфицированных этими боррелиями людей в месте укуса клеща почти не наблюдается первичный аффект, отсутствует эритема, выражены симптомы интоксикации, такие как высокая лихорадка, головная боль, миалгии, общая слабость, часто сопровождающиеся поражением внутренних органов. Характерно многократное чередование различных по продолжительности периодов лихорадки и апирексии у пациентов, не получавших антибиотикотерапию. Описаны поражения почек, легких, сердца, особенности течения у детей при заболевании, вызванном В. miyamotoi [27, 28, 29, 30].
Диагностика иксодовых клещевых боррелиозов
Лабораторная диагностика ИКБ включает различные методы исследования. Прямая микроскопия и культуральный метод предполагают использование в качестве материала биоптаты кожи из МЭ, ХААД, доброкачественной лимфоцитомы, крови, спиномозговой и синовиальной жидкости. Но эти методы не получили распространения в практическом здравоохранении [13]. Из серологических методов чаще всего применяются реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), при которой диагностическим титром считается показатель от 1:40 и выше; иммуноферментный анализ (ИФА) с определением антител класса IgM, IgG к боррелиям в парных сыворотках. Необходимо учитывать, что в первые 1-3 месяца заболевание может протекать без достаточной выработки специфических антител. В некоторых случаях синтез антител класса IgM может не происходить. Наличие антител класса IgM указывает, обычно, на раннюю инфекцию или реинфекцию. В отдаленный период от начала заболевания информативным является определение антител класса IgG и падение их титров через 1,5-2 месяцев после эффективного лечения. Наличие антител класса IgG чаще всего указывает на диссеминацию боррелий или на хронизацию процесса. Нужно признать, что в некоторых случаях антитела обоих классов (так называемые «следы» антител) могут определяться в течение длительного времени (более 10 лет), в том числе и после успешного лечения. С целью повышения диагностической эффективности обследования пациента рекомендуется проведение иммуноблоттинга и иммуночипа с флуоресцентной детекцией спектра антител разных классов. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет выявить ДНК боррелий в различном биологическом материале: клещ, кожный биоптат, кровь, моча, цереброспинальная и суставная жидкости и др. Благодаря этому исследованию, удается идентифицировать возбудитель до геновида, осуществлять диагностику боррелиозных микст-инфекций, выявлять случаи повторных заражений, проводить контроль эффективности терапии.
Использование метода ПЦР осложняется тем, что ДНК B. burgdorferi s.l.в лейкоцитарной взвеси крови пациента определяется редко ввиду патогенетических особенностей этой стадии заболевания, когда возбудитель редко проникает в кровяное русло. Исследование капиллярной крови из участка МЭ, которое является более информативным по сравнению с исследованием биоптата кожи, позволяет выделить ДНК B. burgdorferi s.l. в 60 и более % случаев [16].
Лечение иксодовых клещевых боррелиозов
Лечение ИКБ носит комплексный характер. В качестве этиотропного лечения в настоящее время используют антибактериальные препараты нескольких фармакологических групп: тетрациклины, макролиды, пенициллины и цефалоспорины третьего поколения. Доксициклин назначают по 0,2 г 1 раз в день курсом 10-21 день, Амоксиклав 375 мг 3 раза в день курсом 10-21 день, Сумамед (азитромицин) – 1,0 г 1 раз в день, курсом 7-10 дней.
Несмотря на мощную и длительную антибактериальную терапию хронизация инфекции наступает у 3,5%-10,6% больных.
Прогноз ИКБ благоприятный, однако возможны тяжелые резидуальные проявления в виде неврологических и суставных поражений.
Диспансеризация иксодовых клещевых боррелиозов
Диспансерное наблюдение за переболевшими ИКБ обычно проводится в течение 2 лет (через 1 месяц после окончания лечения, затем через 3, 6, 12, 24 месяца. Проведение экстренной антибиотикопрофилактики показано в случае выявления ДНК боррелий в клеще. Начинать антибиотикопрофилактику необходимо не позднее 5 сут после присасывания клеща. Используются такие же препараты, как для лечения болезни Лайма, в течение 5 дней. При проведении экстренной антибиотикопрофилактики рекомендовано наблюдение за пациентом в течение 1 месяца с последующим серологическим исследованием крови методом ИФА и иммуночип через 3 месяца.
Меры иммунопрофилактики на сегодня не разработаны. Неспецифическая профилактика заключается в предотвращении самого контакта с переносчиком, присасывания клеща. Для прогулок в лесу рекомендуется использовать одежду, которая максимально закрывает поверхность тела. Применяются специальные химические средства для обработки одежды-репелленты. После посещений леса и лесопарковых зон обязательно проводятся само- и взаимоосмотры одежды и тела.
В современных условиях диагностика состояний, возникающих после присасывания клеща, лечение пациентов, страдающих ИКБ, диспансерное наблюдение проводятся в амбулаторных условиях. Госпитализируются пациенты со средним и тяжелым течением болезни; пожилого и детского возраста; при наличии или подозрении на микст-инфекцию с вирусом клещевого энцефалита; для проведения дифференциальной диагностики при отсутствии эритемы. В связи с новыми условиями, сложившимися в системе здравоохранения, возрастает роль врачей поликлиниклинических учреждений. Нужно признать, что основная часть специфических обследований в амбулаторных лечебных учреждениях проводится в условиях ограниченных ресурсов, на коммерческой основе. Основные требования к ведению пациентов включают проведение регистрации пациентов в установленном порядке (форма № 060/у, № 025/у, 058/у 030/у-04) пациентов, обратившихся по поводу присасывания клеща или с проявлением болезни Лайма, а также ведение журнала по приему лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу присасывания клеща. В журнал вносится информация о пациенте, дата обращения за медицинской помощью, дата присасывания клеща, оказанная медицинская помощь, локализация укуса и название медицинского учреждения, куда направляется пациент для возможного проведения вакцинопрофилактики клещевого вирусного энцефалита (КВЭ) согласно перечню административных территорий субъектов РФ по КВЭ. С 2008 года в перечень эндемичных территорий по КВЭ включены Дмитровский и Талдомский районы Московской области.
Клинический пример
Заключение
Диагностика ИКБ проводится на основе эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Учитывается пребывание людей (посещение леса, парковых зон) в эндемичных районах по КБ с учетом времени года; факт присасывания клещей; развитие заболевания с признаками инфекционного процесса после присасывания клеща; клинические признаки ИКБ такие как МЭ, ХААД, синдром Баннварта.
Демонстрация клинического случая и анализ литературных данных показывают, что применение исключительно серологических методов (РНИФ и ИФА) лабораторной диагностики ИКБ не позволяет быстро и эффективно диагностировать и дифференцировать эти инфекции, поскольку антигены, включенные в состав используемых современных тест-систем, присущи обеим группам патогенов и, по всей видимости, стимулируют выработку перекрестно реагирующих антител. Ведущую роль в диагностике ИКБ должны играть молекулярно-генетические методы исследования и серология формата иммуночип [2, 7, 22, 23].