что такое илеоцекальный клапан
Что такое илеоцекальный клапан
а) Усиленная перистальтика. Хотя в норме перистальтика тонкого кишечника слабая, при некоторых тяжелых случаях инфекционной диареи происходит значительное раздражение слизистой кишечника, в результате возникает сильная и быстрая перистальтика, называемая усиленной перистальтикой.
Сегментарные движения в тонком кишечнике
Движения, вызываемые мышцами слизистой оболочки и мышечными волокнами ворсинок. Мышечные клетки слизистой оболочки могут образовывать короткие складки, появляющиеся в слизистой кишечника. Кроме того, одиночные волокна из этих мышц простираются в кишечные ворсинки и вызывают их периодическое сокращение.
Слизистые складки увеличивают площадь соприкосновения с химусом, и поэтому возрастает поверхность всасывания. Также сокращение ворсинок вызывает поочередное их укорочение, растяжение и снова укорочение. Этот «принцип доения» ворсинки обусловливает свободное поступление лимфы из центрального лимфатического сосуда ворсинки в лимфатическую систему. Сокращения слизистой и ворсинок происходят в основном за счет локальных рефлексов, осуществляющихся в подслизистом нервном сплетении. Эти рефлексы возникают в ответ на появление химуса в тонком кишечнике.
Функция илеоцекального клапана
Ведущей функцией илеоцекального клапана является предотвращение обратного забрасывания фекального содержимого из толстой кишки в тонкий кишечник. Как показано на рисунке ниже, илеоцекальный клапан выступает в просвет слепой кишки и поэтому принудительно закрывается.
Опорожнение илеоцекального клапана
Когда в слепой кишке создается избыточное давление, клапан пытается отодвинуть содержимое слепой кишки в обратном направлении от своих краев. Клапан обычно способен сопротивляться обратному давлению, равному 50-60 см вод. ст.
Кроме того, стенка подвздошной кишки на несколько сантиметров выше от илеоцекального клапана имеет утолщение круговой мышцы, называемое ылеоцекальным сфинктером, В норме этот сфинктер находится в состоянии слабого сокращения и замедляет переход содержимого подвздошной кишки в слепую. Тем не менее, сразу после приема пищи гастроилеальный рефлекс усиливает перистальтику подвздошной кишки и опорожняет ее содержимое в слепую кишку.
Сопротивление илеоцекального клапана к опорожнению задерживает химус в подвздошной кишке и способствует всасыванию. В норме только 1500- 2000 мл химуса ежедневно опорожняется в слепую кишку.
а) Регуляция илеоцекального сфинктера по принципу обратной связи. Степень сокращения илеоцекального сфинктера и интенсивность перистальтики в концевом отделе подвздошной кишки постоянно контролируется рефлексами слепой кишки. Когда слепая кишка растягивается, сокращение илеоцекального сфинктера становится более выраженным, и перистальтика в подвздошной кишке ослабляется.
Оба эти механизма значительно задерживают опорожнение оставшегося химуса в слепую кишку из подвздошной кишки. Кроме того, опорожнение задерживает раздражение слепой кишки. Например, когда у человека воспаленный аппендикс, раздражение слепой кишки остатками пищи может вызвать настолько сильный спазм илеоцекального сфинктера и частичный паралич подвздошной кишки, что это препятствует опорожнению подвздошной кишки в слепую.
Эти рефлексы из слепой кишки осуществляются межмышечным сплетением в стенке пищеварительной трубки и автономной нервной системой, особенно посредством превертебральных симпатических ганглиев.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Значение илеоцекального отдела кишечника в хирургии толстой кишки
Современные представления о функциональном значении илеоцекального отдела кишечника, прежде всего илеоцекального клапана (ИЦК) и терминальной части подвздошной кишки, довольно противоречивы. Достаточно сказать, что до настоящего времени сохраняется терминологическая путаница в наименовании анатомических образований этой области (Сакс Ф.Ф и др. 1994)
С другой стороны, имеются сообщения о незначительной роли илеоцекального отдела кишечника в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта (Johansson Н., Nylander G., 1969, Neal D.E. et аl, 1984) и в ограниченном влиянии илеоцекального сфинктера на пассаж кишечного содержимого в этой области (Kruis W. et аl., 1987, Nen M. et аl, 1991). За последнее время, вероятно, наиболее весомым аргументом в отношении влияния илеоцекального отдела на моторику пищеварительного тракта (желудок, тонкая и толстая кишки) явились работы M von Flue с сотр. по транспозиции илеоцекального сегмента в изоперистальтическом положении на место удаляемой прямой кишки (von Flue M., Harder F., 1994, von Flue M.О. et аl., 1996, Degen L..P. et аl., 1997). При этом авторы не отметили какого-либо существенного различия в транзите содержимого по всему пищеварительному тракту
Проблема использования ИЦК становится актуальной еще и потому, что сейчас при расширенных операциях на толстой кишке прослеживается тенденция к сохранению прямой, особенно в условиях экстренной хирургии и при тяжелом общем состоянии больного (Воробьев Г.И. и др., 1999 а,б, Олейников П.Н., 1999; Савченко Н.Ф. и др., 1999)
Только после завершения наших экспериментальных исследований с применением изоантиперистальтической подвздошно-кищечной вставки мы узнали, что идея подобной операции была выдвинута и разработана. G.-P.Schrader в 1972 г. для замещения желудка после тотальной гастрэктомии (Kieninger G. et al, 1979).
Приводим одно из клинических наблюдений:
Мобилизован илеоцекальный отдел, вскрыта слепая кишка слизистая оболочка ее резко гиперемирована, видны эрозии, изъязвления, псевдополипы ИЦК атоничен, не смыкается, рубцово изменен, не функционирует. Одновременно с колэктомией удалено около 70-75 см подвздошной кишки.
В паховой области справа сформирована постоянная илеостома по Бруку.
Послеоперационный период протекал тяжело, но без серьезных осложнений. Выписана через три недели после оперативного вмешательства под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Периодически консультируется по телефону. Через два месяца после операции масса тела увеличилась на 5 кг Илеостома. функционирует нормально (объем химуса уменьшился).
Из анализа представленной Истории болезни понятно, что выбор операции в данной ситуации был предопределен: сохранить ИЦК и значительный сегмент илеум было нельзя, а в связи с тяжелым состоянием больной решено было воздержаться и от инверсии терминального отдела подвздошной кишки и от холецистэктомии. Все это явилось следствием длительного (не в полном объеме) консервативного лечения и запоздалого решения о необходимости оперативного пособия.
Предлагаемые нами оперативные вмешательства как раз и направлены на профилактику этих возможных осложнений
Исаев В.Р., Жуков Б.Н., Савинков А И., Лысое Н.А.
Самарский госмедуниверситет,
кафедра госпитальной хирургии,
г. Самара
Болезни илеоцекального угла, методы диагностики
ОБЗОР А.С. Логинов, А.И. Парфенов, М.Д. Чижикова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии. Москва
В обзоре представлены сведения о болезнях илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка. Наиболее известны воспалительные болезни (терминальные илеиты, в том числе, болезнь Крона, острый и хронический аппендицит). Отсутствуют описания функциональных болезней илеоцекального угла (недостаточность и дисфункция илеоцекального клапана и др.), особенностей клинической картины и дифференциальной диагностики болезней этого отдела кишечника.
THE DISEASES OF ILEOCECAL REGION. THE METHODS OF DIAGNOSIS
Loginov A.S., Parfenov A.I., Chigzikova M.D.
Data about diseases of iliocecal valvule, the terminal part of ileum, coecum and appendix are presented in this review. The most known are inflammatory diseases (the terminal ileitis including Crohn’ s disease, acute and cronic appendicitis). Description functional diseases ofiliocecal valvule (insufficiency and disfunction of iliocecal valvule) as well as clinical features and differential diagnosis of the iliocecal valvule’s diseases are absent.
Возможны изолированные и комбинированные поражения илеоцекального клапана, терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и червеобразного отростка.
Болезни илеоцекального клапана
Среди болезней илеоцекального клапана наиболее известен липоматоз [31, 39, 42, 48, 62, 65, 67, 77]. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается [59]. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы [36, 75].
Ретроградный пролапс илеоцекального клапана характеризуется выпадением (инвагинацией) в просвет слепой кишки клапана, который создает при рентгенологическом исследовании дефект напoлнения. Диагноз уточняется при колоноскопии [29, 38].
В 1994 г. Н. Beucher и соавт. сообщили о псевдоопухолевом геморрагическом поражении илеоцекального клапана, развившемся после лечения амоксициллином. Клинические и эндоскопические проявления болезни исчезли спустя несколько дней после отмены антибиотика [9]. В 1989 г D. Wood и L. Morgenstem описали случай липосаркомы илеоцекального клапана [76].
Болезни терминального отдела подвздошной кишки
Эозинофильный энтерит с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки характеризуется эозинофильной инфильтрацией стенки кишки, эозинофилией, болями в животе и поносами [4, 20]. Этиология заболевания неизвестна. Описаны два случая эозинофильного илеита (илеоколита), вызванного Enterobius vermicularis [15].
Симптомы болезни Крона хорошо известны. Тем не менее на ранних этапах патологического процесса трудно поставить правильный диагноз, т.к. поражение кишки начинается с подслизистого слоя и распространяется в сторону слизистой и серозной оболочек. По мере прогрессирования воспалительного гранулематозного процесса появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф типа «булыжной мостовой» и стеноз кишки [12].
Болезни слепой кишки
Синдром подвижной слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого хронического аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии [56]. Эффективным методом лечения этих больных является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине [1].
Причиной болей в илеоцекальной области могут быть дивертикулы слепой кишки [68]. Клиническая картина дивертикулита в этом случае почти неотличима от таковой при остром аппендиците. Описаны случаи перфорации дивертикула слепой кишки [74].
Причиной сильных болей в правой подвздошной области может быть ущемление слепой и восходящей кишок в отверстии Винслова в сальниковой бурсе [73].
J. Halk и соавт. в 1997 г описали доброкачественную язву слепой кишки у больного с клинической картиной острого аппендицита. Результаты биопсии подтвердили доброкачественную природу язвы [26]. Имеются также сообщения об изъязвлении слепой кишки у больных, перенесших гепатэктомию [7].
Рак слепой кишки среди опухолей желудочно-кишечного тракта занимает второе место после рака прямой кишки. Поэтому в профилактических целях целесообразно лицам старше 40 лет проводить не только ректоро-маноскопию, но и колоноскопию с обязательной биопсией обнаруженных полипов.
Болезни червеобразного отростка
Среди болезней червеобразного отростка наиболее известны острый и хронический аппендицит. Менее известны иерсениозный аппендицит, болезнь Крона и карциноид [11, 34]. К редким формам патологии относятся эозинофильная гранулема, актиномикоз, дивертикул, аденоматозный полип, нейрогенная опухоль и рак [3, 55, 61].
К наиболее редким заболеваниям червеобразного отростка относятся: дивертикул [3], болезнь Крона [3, 34], иерсиниозный аппендицит и актиномикоз. Точный диагноз этих болезней обычно устанавливается во время операции по поводу предполагаемого острого аппендицита или опухоли [52].
Карционид червеобразного отростка встречается редко. Он относится к потенциально злокачественным гормонально-активным опухолям. Клиническая картина этого заболевания складывается из местных симптомов, обусловленных самой опухолью, нередко напоминающих острый аппендицит или непроходимость кишечника и своеобразных «приливов» и других проявлений карциноидного синдрома [11].
Болезни илеоцекальной области
Наиболее распространены воспалительные болезни известной этиологии (сальмонеллезный, иерсениозный, дизентерийный илеотифлит, туберкулез) и неизвестной этиологии (гранулематозный илеоколит или болезнь Крона [50] и эозинофильный илеоколит). К редким болезням относятся актиномикоз, рак и неходжкинская лимфома [40, 64].
В последние годы вновь становится актуальной проблема туберкулеза, в частности, его внелегочных форм. При кишечном туберкулезе, как правило, поражается илеоцекальная область. Наряду с болью в правой подвздошной области у больных нарушается стул: в начале заболевания может быть запор, затем длительный, истощающий понос, обычно с кровью. Вначале заболевания диагностика достаточно трудна: проводится дифференциальный диагноз с болезнью Крона, язвенным колитом, раком слепой кишки. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить деформацию слепой кишки, сужение просвета, язвы и псевдополипы. Более информативным методом является лапароскопия, при которой часто выявляются обызвествленные мезентериальные лимфатические узлы и туберкулезные бугорки. Правильной диагностике способствует определение чувствительности больного к туберкулину (проба Манту), компьютерная томография и лапароскопи [6, 13, 32, 45].
Методы исследования илеоцекального угла
Для обследования больных применяют рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишки, колоноскопию, илеоскопию, гистологическое исследование слепой кишки, илеоцекального клапана и подвздошной кишки. Колоноскопия с илеоскопией имеет ряд неоспоримых преимуществ, так как имеется возможность получения биопсионного материала. Гистологическому методу исследования принадлежит решающая роль в диагностике большинства заболеваний илеоцекальной области [37]. По-прежнему важное место занимает рентгенологический метод исследования илеоцекальной области. Но при его использовании нередко возникают определенные трудности, связанные с тем, что, во-первых, при ретроградном контрастировании илеоцекальный клапан иногда не раскрывается и дистальный отдел подвздошной кишки остается недоступным исследованию; во-вторых, при пероральном приеме бариевой взвеси терминальный отдел подвздошной кишки заполняется приблизительно через 4 часа и контрастирование слепой кишки часто неудовлетворительное, к тому же при пероральном приеме бариевой взвеси очень сложно судить о недостаточности баугиниевой заслонки. Описаны различные методы ретроградной идеографии, осуществляемой во время колоноскопии, коща контраст подается через катетер, введенный в биопсиооный канал [18, 27]. Метод несложный и весьма эффективный для диагностики болезней терминального отдела подвздошной кишки.
Достаточно важную роль в диагностической оценке болезней илеоцекальной области играет ультразвуковой метод исследования [6, 51, 55, 63]. С помощью УЗИ достаточно четко прослеживаются классические характеристики болезни Крона, а также осложнения, связанные с этой болезнью [57].
В 1997 г А. Erder и соавт. предложили допплерографию верхней брыжеечной артерии для выявления воспалительных процессов в илеоцекальной области. Применяли дуплексную допплерультрасонографию. Авторы установили, что объем и скорость потока крови в верхней брыжеечной артерии у пациентов с воспалительными процессами в илеоцекальной области был значительно больше чем, у лиц контрольной группы [21].
Большое значение в диагностике болезней илеоцекальной области имеет лапароскопия. В особенности ее роль заметна при распознавании экстрагенитального (кишечного) эндометриоза, туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов, болезни Крона, эозинофильного илеита, хронического аппендицита и актиномикоза [12, 20, 53].
Заключение