что такое игх исследование в гинекологии
Что такое игх исследование в гинекологии
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование рецептивности эндометрия «окна имплантации» (количество ER, PGR, СD56, CD138, LIF); гистология и ИГХ рецепторного статуса эндометрия, расширенное (фаза секреции (ER/PR/CD138/CD56/LIF)).
Histologic evaluation and immunohistochemical test of endometrial receptivity (advanced).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Образец ткани (биоптат) из полости матки.
Общая информация об исследовании
Эндометрий – это внутренняя часть слизистой оболочки матки, обращенная к ее полости. Его основная функция состоит в создании оптимальных условий для имплантации эмбриона в матку и успешного наступления беременности. Ведущее значение в процессе имплантации имеет рецептивность эндометрия – способность воспринимать оплодотворенную яйцеклетку и обеспечивать ее прикрепление и внедрение в полость матки. На рецептивность оказывают влияние изменения эндометрия на тканевом, клеточном и молекулярном уровне.
Период, когда эндометрий максимально восприимчив к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, называется имплантационным окном. Наиболее часто имплантационное окно наступает с 5-го по 10-й дни после овуляции (соответственно, 20-24-й дни 28-дневного менструального цикла), а его продолжительность составляет не более 48 часов. При овариальной стимуляции в рамках процедур вспомогательных репродуктивных технологий данные временные интервалы сдвигаются. В период имплантационного окна взаимодействие эндометрия и эмбриона приводит к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и наступлению беременности, в любое другое время эндометрий является нерецептивным и успешная имплантация эмбриона в него невозможна.
Наступление окна имплантации сопровождается изменениями наружного слоя эндометрия – покровного эпителия, в котором образуются мельчайшие выпячивания (пиноподии). Их образование соответствует периоду максимальной рецептивной активности эндометрия. Именно на поверхности пиноподий происходят начальные этапы присоединения оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию. Для данного процесса исключительное значение имеет вырабатываемый пиноподиями цитокин – LIF (Leukemia inhibitory factor, ингибирующий лейкемию фактор), продукция которого достигает пика именно в период окна имплантации, что позволяет отнести его к молекулярным маркерам рецептивности эндометрия. Эмбрион представляет на своих клетках рецепторы к LIF и присоединяется к участкам эндометрия с большим количеством пиноподий.
Нарушение рецептивности эндометрия в период окна имплантации, а также его взаимодействия с оплодотворенной яйцеклеткой являются причиной бесплодия, невынашивания беременности и неудач вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, при котором, по некоторым данным, около 65% неудачных попыток связаны именно с патологией эндометрия. Значительная роль в генезе эндометриальной дисфункции, сопровождающейся нарушением рецептивности эндометрия, принадлежит хроническому эндометриту. Длительное течение воспалительного процесса в слизистой оболочке тела матки приводит к структурным нарушениям эндометрия и снижению или практически полному отсутствию на его клетках эстрогеновых и прогестероновых рецепторов.
Однако при адекватном лечении возможно восстановление физиологического состояния эндометрия и успешное наступление беременности. В связи с этим диагностика рецептивного статуса эндометрия и причин его нарушения занимает важное место в определении причин бесплодия и неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий.
На первом этапе исследования биоптата в обязательном порядке проводится гистологическое исследование, которое позволяет оценить состояние клеточных структур, желез и сосудов эндометрия, а также наличие признаков воспалительных изменений. Морфологическим субстратом хронического эндометрита являются лимфоидные инфильтраты в слое эндометрия, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток. В последнее время в связи с широким применением противомикробной и противовоспалительной терапии классические гистологические признаки хронического эндометрита выявляются все реже, что требует проведения дополнительных методов диагностики. В состав данного комплекса входит иммуногистохимическое исследование, которое включает в себя определение на клетках эндометрия следующих маркеров:
ER и PR – рецепторы к эстрогену и прогестерону;
LIF – ингибирующий лейкемию фактор;
CD56 – маркер лимфоцитов, относящихся к классу натуральных киллеров;
Биологический материал для данного исследования целесообразно получать посредством пайпель-биопсии эндометрия или соскоба из полости матки. После взятия биоптата его помещают в ёмкость с фиксирующим раствором на 24-48 часов. По окончании фиксации биоптат декальцинируют, обезвоживают и пропитывают парафином – получаются готовые парафиновые блоки. Для гистологического исследования из парафинового блока с помощью специального микроножа нарезают тончайшие срезы, которые затем прикрепляют к предметным стеклам и красят рутинными красителями. Затем для проведения иммуногистохимического исследования срезы окрашивают растворами антител, меченных флюоресцирующими метками, специфичными к одному из исследуемых маркеров. Если в клетках эндометрия присутствует искомый рецептор, антитела связываются с ним и при просмотре стекла под специальным микроскопом можно увидеть флюоресценцию, что будет свидетельствовать о положительном результате теста. Количество применяемых растворов с антителами соответствует количеству маркеров, которые исследуются в образце. Степень флюоресценции и процент клеток, в которых она есть, лежит в основе интерпретации результатов иммуногистохимического анализа.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Результат гистологического исследования включает в себя макроскопическое описание биоптата (размеры, цвет), описание желез, стромального и сосудистого компонента эндометрия с наличием или отсутствием признаков воспалительных изменений. В заключении указывается соответствие строения эндометрия фазе менструального цикла.
Результаты иммуногистохимического определения экспрессии ER и PR оцениваются по системе Histochemical Score. В данной системе учитывается не только процент окрашенных антителами клеток, но и интенсивность окраски. Максимальное значение по этой шкале соответствует 300 баллам. Полученное количество баллов, характеризующих экспрессию ER и PR, расценивают следующим образом:
Экспрессия LIF оценивается полуколичественным методом в баллах по общепринятой методике:
Степень выраженности хронического эндометрита по маркерам иммунокомпетентных клеток CD138 и CD56 оценивают по количеству позитивных клеток в поле зрения:
Результат исследования обязательно содержит интерпретацию полученных данных врачом-патоморфологом. Клиническая интерпретация результатов исследования должна проводиться исключительно врачом соответствующей специальности.
Что может влиять на результат?
Качество предоставленных парафиновых блоков, опыт и квалификация врача-патоморфолога, так как иммуногистохимический метод не в полной мере стандартизирован и оценка его результатов в некоторой степени субъективна.
Планирование беременности – здоровье партнеров (для женщин)
Обследование женщин при планировании ЭКО (2-5 день цикла)
Гормональные анализы при планировании ЭКО (20-23 день цикла)
Обследование мужчин при планировании ЭКО
Панель «Ответ на стимуляцию яичников при ЭКО» – 4 маркера
Кто назначает исследование?
Endometrial receptivity. Aboubakr M. Elnashar, Gamal I. Aboul-Enein. Middle East Fertility Society Journal, Vol. 9, No. 1, 2004. Pages 10-24.
Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования. Г. Х. Толибова, Т. Г. Траль, М. А. Клещёв, И. М. Кветной, Э. К. Айламазян. Журнал акушерства и женских болезней. Выпуск 4, том LXIV, 2015. С. 69-77.
Рецептивность эндометрия: молекулярные механизмы регуляции имплантации. Ю. С. Крылова, И. М. Кветной, Э. К. Айламазян. Журнал акушерства и женских болезней. Выпуск 2, том LXII, 2013. С. 63-74.
Проблемы коммуникации эмбриона и эндометрия: маркеры нарушений и механизмы влияния. О. А. Мелкозерова, Н. В. Башмакова, А. В. Есарева. Российский вестник акушера-гинеколога, №5, 2016. С. 29-36.
Приказ Минздрава РФ от 30.08.2012 N107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».
ИГХ-исследование рецептивности эндометрия: ER, PR в Темрюк
Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии дает возможность оценить способность эмбриона прикрепляться к слизистой оболочке матки. Применяется в комплексной диагностике причин бесплодия, невынашивания беременности, перед назначением гормональной терапии в программах ЭКО или при неудачных попытках ЭКО. Оценка гормонально-рецепторного статуса при гиперпластических процессах эндометрия и раке тела матки позволяет прогнозировать эффективность гормонального лечения. ИГХ исследование рецептивности эндометрия выполняется только в комплексе с гистологическим исследованием.
Приём и исследование биоматериала
Когда нужно сдавать анализ ИГХ-исследование рецептивности эндометрия: ER, PR?
Подробное описание исследования
Рецептивность эндометрия определяется комплексом его структурно-функциональных характеристик, одним из важных факторов которого является состояние внутриклеточных рецепторов к половым стероидам. Количество рецепторов в эндометрии зависит от уровня половых гормонов в крови. Эстрадиол увеличивает количество рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам. Прогестерон, наоборот, снижает экспрессию рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Рецепторы половых стероидов участвуют в регуляции переноса генетической информации с ДНК на РНК специфических генов.
Одной из серьезных причин репродуктивных потерь является нарушение рецептивности эндометрия, что приводит к невозможности имплантации. Имплантация — внедрение эмбриона в слизистую оболочку матки (эндометрий) — сложный многоэтапный процесс возможный только в период «окна имплантации». Окно имплантации — это временной промежуток, когда эндометрий находится в состоянии максимальной зрелости (наибольшей рецептивности), то есть он способен обеспечить благополучное прикрепление эмбриона и дальнейшее прогрессирование беременности. Чаще всего это период наступает на 5–10 день после овуляции (на 20–24 день 28 дневного менструального цикла).
Рецепторов к эстрогенам существует 2 типа — α- (ЭРα) и β — (ЭРβ). Максимальное количество α-рецепторов обнаруживается в эпителиальных клетках слизистой оболочки матки в периовуляторный период. ЭРβ в периовуляторном периоде экспрессируют в эпителиальных клетках эндометрия, а в середине секреторной фазы маточного цикла — в клетках стромы и эндотелиоцитах.
Прогестероновые рецепторы находятся в стромальных клетках эндометрия и представлены двумя изоформами — A и B (ПР-A и ПР-B) в равных соотношениях. В лютеиновую фазу прогестерон увеличивает концентрацию А-изоформы рецепторов. До середины секреторной фазы содержание прогестероновых рецепторов поддерживается на максимальном уровне. Прогестерон влияет на дифференцировку клеток слизистой оболочки матки и обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты. В преимплантационный период также увеличивается количество эстрогеновых рецепторов.
У женщин с бесплодием в эпителиальных клетках эндометрия отмечается уменьшение рецепторов прогестерона. Снижение ЭРα запускает активизацию генов, отвечающих за рецептивность эндометрия. И, наоборот, гиперэкспрессия ЭРα в секреторную фазу цикла способствует снижению уровня биологических маркеров имплантации.
Снижению рецептивности эндометрия могут способствовать хронический эндометрит, гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, миома матки, пороки развития матки, соматические и аутоиммунные заболевания, различные тромбофилии и др.
ИГХ исследование позволяет определить рецепторный статус эндометрия. Специально подготовленные биоптаты эндометрия обрабатываются моноклинальными мечеными антителами, которые связываются с соответствующими рецепторами, затем биоматериал изучается под микроскопом. Результат оценивается по степени окраски клеток эндометрия — чем интенсивнее окраска, тем выше концентрация рецепторов. С помощью ИГХ исследования определяется локализация рецепторов в эндометрии (в железистых или стромальных клетках). Для успешной имплантации критически важно знать количество рецепторов в клетках стромы эндометрия.
От степени дифференцировки опухоли эндометрия зависит экспрессия рецепторов к стероидным гормонам. Чем ниже степень дифференцировки, тем меньше рецепторов в ней обнаруживается и, соответственно, тем менее эффективным будет гормональное лечение и хуже прогноз заболевания.
Как проводится гистологическое исследование: виды, методы, особенности
Злокачественные новообразования — это группа заболеваний, насчитывающая несколько тысяч видов опухолей разных типов и разной степени злокачественности. Они подразделяются на большие группы в зависимости от того из каких тканей они развиваются: если из эпителиальных (барьерных) — то это раки, если из соединительных тканей (мягких тканей и костей) – саркомы, если из лимфоидных (иммунных) – лимфомы/лейкозы. От того насколько правильно верифицирована опухоль (определен ее тип, степень злокачественности и другие характеристики) зависит правильность и эффективность лечения. Важную роль в этом играют гистологические исследования.
О том, как проходят гистологические исследования, какие задачи кроме диагностических они позволяют решать, что влияет на сроки их выполнения рассказывает заведующая патологоанатомическим отделением с прозектурой НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, к.м.н. Анна Сергеевна Артемьева.
Что служит материалом для патоморфологических (гистологических) исследований?
Процесс получения фрагмента ткани (биоптата) — биопсия – это несколько разных способов забора материала для гистологического исследования.
Биопсию внутренних органов делают под УЗИ-навигацией, либо с помощью хирургического вмешательства.
Как обрабатывают эти материалы для проведения гистологического исследования?
1 Этап. Фиксация — «консервирование» биоптата в формалине — специальном химическом растворе, который предотвращает гниение, позволяет сохранить структуры ткани.
Фиксация биоптата может занимать от 6 до 24 часов – в зависимости от его вида и размера.
Операционный материал фиксируется дольше, в несколько этапов. Сначала предварительная фиксация, которая занимает примерно 12 часов. Затем вырезка нужных фрагментов и повторная фиксация еще 24 часа.
Соотношение объема материала к объему формалина должно быть 1:20.
2 Этап. Процессинг — процесс обезвоживания, обезжиривания и пропитки материала парафином. Автомат перемещает кусочек материала из раствора в раствор.
В качестве растворов применяются: абсолютированный изопропиловый спирт (6-8 смен), ксилол (2 смены), расплавленный парафин (2 смены).
Программа разнится для «жирного» материала (к которым относятся, например, ткани молочной железы) и «нежирного» – 36 и 24 часа соответственно.
Процесс получения парафиновых блоков.
3 Этап. Изготовление парафинового блока. Кусок материала помещается в форму с расплавленным парафином (уже другим нежели во время процессинга – с более высокой температурой плавления) и охлаждается. Выполняется вручную, сложно ускорить.
4 Этап. Изготовление срезов. Толщина образца — кусочка ткани, залитого в парафин – 1-3 мм. Толщина каждого среза 4-5 мкм (0,004-0,005 мм). Выполняет лаборант с использованием специального инструмента – микротома.
Срезы монтируются на стекла и должны высохнуть.
Несмотря на то, что часть материала теряется при выравнивании в микротоме, при должном профессионализме, из одного образца — материала от одной биопсии, операционного материала от одной опухоли, возможно изготовить около 100 стекол (микропрепаратов).
Для чего делаются срезы?
Срезы делаются для рутинной окраски гематоксилинном и эозином, иммуногистохимического исследования и других видов исследований.
Срезы для всех исследований используются одинаковые, различается окраска, могут отличаться стекла, на которые они монтируются, так для ИГХ и FISH нужны специальные адгезивные стекла или заряженные стекла.
Блоки и стекла способны храниться долгие годы и использоваться для проведения дополнительных гистологических исследований, пересмотров, а также в научных целях.
Архив гистологических материалов собирается в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с 1927 года и содержит более 10 млн единиц хранения (микропрепараты — стекла, парафиновые блоки, архивные карточки, влажный архив).
Какие виды гистологических исследований наиболее информативны?
Что позволяют определить разные виды гистологических исследований
Гистологическое исследование – что это такое?
Позволяет верифицировать опухоль – то есть определить из каких клеток она состоит (из какой ткани она развивается), степень ее дифференцировки (зрелости).
Рутинная окраска, выполняющаяся при гистологическом исследовании, позволяет выявить патологический процесс в анализируемом материале (биоптате, операционном материале):
Также, в большинстве случаев, благодаря рутинной окраске, можно определить степень злокачественности опухоли и, если она достаточно зрелая, то какова ее природа.
Окрашенные срезы под микроскопом
 |
Инвазивный протоковый рак er 100%.
Карцинома сигмовидной кишки.
Крупноклеточная нейроэндокринная опухоль.
МТС крупноклеточной нейроэндокринной опухоли.
Неспецифический рак молочной железы. Участок in situ карциномы внутри протока, криброзного типа.
Низкодифферинцированный рак пищевода.
При гистологическом исследовании биоптата и операционного материала можно оценить распространенность: размер опухоли и прорастание в окружающие ткани, насколько затронуты лимфоузлы и есть ли метастазы в отдаленные органы (если эти все структуры присланы для гистологического исследования). При консультации готовых микропрепаратов – стекол, это, как правило, невозможно, если опухоль больше размеров гистологической кассеты или рассечена предыдущим исследователем и не предоставлены данные макроскопического исследования.
Во время гистологического исследования изучаются все стекла от одного образца – материала, полученного от одного вмешательства — одной операции или одной биопсии, вне зависимости от их количества, это считается одной консультацией.
Сроки выполнения гистологического исследования зависят от количества микропрепаратов и от категории сложности того процесса, который в них обнаруживается, сроки могут удлиняться, особенно при необходимости использования дополнительных методов исследования и анализа дополнительных сведений. На сроки выполнения гистологического исследования влияет полнота предоставленной пациентом клинической информации, в том числе данных уже проведенных исследований.
Иммуногистохимия (ИГХ)
Сложное многоэтапное исследование, выполняется после гистологического исследования на том же материале. Опухолевые срезы окрашиваются антителами, которые способны связываться антигенами (белками), которые несут опухолевые клетки. Разные опухолевые клетки несут разные антигены, к каждому из которых подобно ключа к замку подходит антитело.
Один из этапов ИГХ
ИГХ исследование — это комбинаторика. 100% специфичных и чувствительных к какой-то опухоли маркеров не существует, но есть набор антигенов, которые в определенном типе опухоль должны быть и набор тех, которых там быть не должно, таким образом ИГХ-панель строится так чтобы включать несколько антител, которые должны быть позитивны и несколько, которые должны быть негативны. Для разных опухолей различаются эти наборы позитивных/негативных маркеров.
При проведении прогностической ИГХ – выявлении маркеров чувствительности к терапии определяется набор таких маркеров для конкретных опухолей, например, рака молочной железы: рецепторы стероидных гормонов (эстроген, прогестерон), рецептор эпидермального фактора роста (HER2) и индекс пролиферативной активности Ki67 (скорости деления клеток).
Стекла окрашиваются последовательно — различными антителами красятся наборы маркеров в несколько этапов, процесс окраски стекол одним антителом занимает 48 часов.
Таким образом, каждое антитело наносится на отдельный срез ткани, монтированный на отдельное стекло, как правило с соответствующим внешним контролем, количество реакций (используемых антител) и этапов окраски может существенно варьировать в зависимости от конкретной диагностической ситуации, все зависит от индивидуальных особенностей опухоли. Проводится такое количество окрасок, которое необходимо для того, чтобы выявить наиболее характерный для определенной опухоли набор позитивных и негативных маркеров.
Кому-то для этого будет достаточно 5 антител, а кому-то необходимо сделать 20 окрасок и более. Максимальное количество окрасок, которое нам приходилось делать – 212.
Поэтому точные сроки и стоимость этого исследования невозможно определить заранее. Разные по течению и прогнозу опухоли могут быть очень похожи друг на друга, только минимальные различия в окрашивании, с учетом клинических данных и данных других методов обследования, могут позволить установить верный диагноз.
Есть целый ряд доброкачественных опухолей, симулирующих злокачественные, в том числе высокоагрессивные, а некоторые злокачественные высоко дифференцированные опухоли трудно отличить от воспалительных и реактивных процессов. В таких ситуациях только опыт и квалификация патоморфолога, анализ всего комплекса доступной информации (снимки КТ, МРТ, рентген, протокол операции, и др.) позволяют поставить диагноз.
В грамотной интерпретации результатов ИГХ очень важна роль эксперта, ведь те случаи, с которыми приходится работать, в большинстве своем, сложные. Практически не существует антител, которые могут выступать в качестве 100%-х маркеров той или иной опухоли, врачу всегда приходится взвешивать различные вероятности.
Что определяется с помощью ИГХ?
Иммуногистохимия позволяет оценить потенциальный темп роста опухоли, ответ на химио-, таргетную, гормональную терапию.
Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH-тест)
Это метод молекулярно-генетической диагностики в ткани.
FISH проводится в срезе ткани и позволяет привязать генетическую перестройку к конкретной опухолевой клетке.
В этом тесте также используются специальные красители, которые связываются только с определенными участками хромосом. Их называют зондами, которые могут быть помечены флуоресцентным или хромогенным красителем, визуализирующимися при помощи флуоресцентного или светового микроскопа.
Технические операции по подготовке гистологических стекол к этому исследованию занимает 2 рабочих дня.
Анализ препарата с помощью многоголового микроскопа.
Полученные микропрепараты очень чувствительны к внешней среде – они могут выцвести со временем, чтобы избежать потерь информации все FISH-препараты сканируются, создается их цифровая копия, которая доступна для внешнего пересмотра. Специалисты просматривают флуоресцирующий материал в темном поле, в анализе препарата принимают участие как минимум 2 специалиста. При необходимости используется и цифровой анализ.
Что определяется с помощью FISH-теста?
FISH-тест позволят диагностировать некоторые виды опухолей, определяет целесообразность использования некоторых химиотерапевтических препаратов.
Проведение гистологического исследования, и в первую очередь FISH-теста — это экспертная работа, которая зависит от квалификации специалиста. Очень многие мутации, которые выявляются в опухолях, не всегда являются метками опухолей, они могут находиться и в доброкачественных образованиях или нормальных тканях.
За год патологоанатомическое отделение НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова выполняет около 20000 гистологических исследований (пациентов), из них около 5000 консультативных случаев (пересмотров), более 30000 ИГХ исследований, а также участвует в программе внешнего контроля качества ИГХ исследований NordIQ.
Специалисты отделения обладают огромным опытом проведения гистологических исследований и экспертными компетенциями.
Скорость выполнения гистологических исследований и адекватность гистологического заключения зависят от ряда факторов:
После выполнения гистологического исследования пациент получает гистологическое заключение/протокол исследования гистологического материала.
Расшифровка гистологического исследования: на что обратить внимание?
Гистологическое заключение включает в себя несколько рубрик (полей):
Макроскопическое описание
Заполняется как для биоптатов — не обязательно, так и для операционного материала, для которого имеет крайне важное значение в ряде случаев.
Микроскопическое описание
Описание изменений на микроскопическом уровне, не обязательно к заполнению, так как вся необходимая информация может быть отражена в поле «заключение».
Результаты иммуногистохимического исследования
В этом поле описано какие антитела использовались в данном случае и каков результат окрашивания: наличие окрашивание или его отсутствие, локализация в клетке при необходимости, а также процент позитивных клеток и интенсивность реакции, когда это имеет значение.
Патологоанатомическое заключение
Содержит нозологическую/классификационную единицу, если ее возможно установить по исследованному материалу, то есть дает ответы на вопросы:
Также приводятся все необходимые прогностические данные: степень дифференцировки, параметры, влияющие на стадию, состояние краев резекции, если возможно их оценить и т.п.
Дополнительные замечания и рекомендации
Поле может содержать комментарии, относительно возможного направления дальнейшего обследования, вероятности того или иного диагноза, необходимости ознакомиться с теми или иными клиническими данными и др.
Мы не рекомендуем пациентам самостоятельно заниматься расшифровкой показателей гистологического исследования, используя информацию, полученную на различных Интернет-сайтах и форумах пациентов, так как на интерпретацию данных влияет большое количество факторов, в том числе, возраст пациента, данные других исследований и др.
Расшифровкой исследования может заниматься только специалист – врач онколог по профилю заболевания!
Авторская публикация:
АРТЕМЬЕВА АННА СЕРГЕЕВНА
заведующий патологоанатомического отделения с прозектурой ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, кандидат медицинских наук