что такое грыжесечение паховой грыжи

Операция по удалению паховой грыжи

Егиев Валерий Николаевич

Паховые грыжи

Паховая грыжа представляет собой выпячивание внутренних органов брюшной полости в пахово-подвздошной области. Это один из самых распространенных видов грыж брюшной стенки.

По статистике паховые грыжи в 93% случаев диагностируются у мужчин, т.к. этому способствуют особенности строения мужского пахового канала.

Изучением и лечением грыж занимается герниология, а операции по устранению паховых грыж являются самыми частыми среди плановых хирургических вмешательств в России.

Я являюсь одним из самых опытных и авторитетных хирургов-герниологов в России и владею всеми методиками хирургического лечения грыж: как классическими, так и инновационными.

Виды паховых грыж

Международная классификация грыж предлагает различать грыжи по 3 параметрам:

Чем опасны паховые грыжи

Долгое время грыжи в паху могут никак не заявлять о себе, не вызывая боли и дискомфорта. Необходимо помнить, что при этом они постоянно прогрессируют и могут спровоцировать осложнения:

Появление осложнений, особенно ущемления, требует немедленного хирургического вмешательства. Часто в данном случае речь идет уже о спасении жизни и сохранении функций органов, а не об эстетике. Чтобы избежать появления рубцов, операцию необходимо проводить своевременно, сразу после постановки диагноза.

Хирургическое лечение паховых грыж

Безоперационных методик лечения паховых грыж не существует. Операция – единственный способ их устранения.

В зависимости от локализации и вида патологии используется около 50 вариаций удаления. Однако задача любой из этих операций одна — укрепление грыжевых ворот, т. е. слабого участка в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Основные и самые эффективные операции при паховых грыжах подразумевают установку сетчатых эндопротезов – грыжевых сеток. Это герниопластика по Лихтенштейну и лапароскопическая герниопластика.

Герниопластика по Лихтенштейну

Операция подразумевает укрепление стенок пахового канала сеткой-протезом и проводится открытым способом через разрез. Спустя некоторое время сетка прорастет соединительной тканью пациента и будет максимально близко и надежно зафиксирована у брюшной стенки. По данной методике можно оперировать даже очень крупные грыжи практически любой локализации. Чаще она рекомендована пожилым пациентам при односторонней или рецидивирующей грыже.

Лапароскопическая герниопластика с сетчатым протезом

Одна из самых современных, эффективных и малоинвазивных операций при паховых грыжах. Через небольшие проколы в брюшную полость вводятся инструменты и лапароскоп, который позволяет точно контролировать весь ход операции. При необходимости удаляется грыжевой мешок, а грыжевое отверстие или слабое место укрепляются сеткой эндопротезом.

Применение качественных сеток, а только такие я и использую в своей работе, позволяет снижать количество рецидивов до 0,5-1%.

Преимущества данной методики для пациентов: минимальный болевой синдром и довольно быстрое восстановление. Однако нужно помнить, что из-за крупного размера или определенной локализации грыжи, оперировать данным способом не всегда возможно.

Существует 2 методики лапароскопической герниопластики:

Эти две методики, а также операция Лихтенштейна рекомендованы Европейским Герниологическим Обществом для хирургического лечения паховых грыж.

Натяжная операция по методу Шолдайса

Если пациент по каким-то причинам против установки сетки, то возможно проведение операции по Шолдайсу. Ее суть заключается в укреплении слабых зон исключительно за счет собственных тканей пациента. Проведение операции возможно только молодым пациентам, а риск рецидива выше, чем после использования ненатяжных методик.

Что такое сетка?

Сетка, используемая в ходе герниопластики, – это специальный сетчатый имплант для укрепления пахового канала. Через 2 недели после операции сетка прорастает соединительной тканью, в результате чего возникает новое дно пахового канала. При этом удается избежать натяжения и, как следствие, рецидивов. Сетка не доставляет никакого неудобства, не чувствуется и не мешает в любом положении тела.

Сетки для герниопластики:

Но далеко не любая сетка обеспечит хороший результат. При выборе сетки важно учитывать:

Источник

Грыжесечение паховой грыжи

Грыжа – это патологическое состояние, при котором внутренние органы или их части меняют свое нормальное расположение и выпячиваются через слабые участки в мышцах. Одно из таких мест в организме – это паховый канал, парная косая щель в нижнем отделе брюшной стенки, через которую в грыжевом мешке могут выходить наружу части кишечника, сальника или мочевого пузыря.

Паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными. У детей, в подавляющем большинстве случаев, имеет место быть врожденная паховая или пахово-мошоночная грыжа в сочетании с гидроцеле. Особенно часто такой диагноз ставят новорожденным мальчикам, появившимся на свет раньше срока. Причиной тому – недоразвитие соединительной ткани.

Исходя из расположения по отношению к паховому кольцу грыжи делят на прямые и косые. Врожденные паховые грыжи – только косые.

В зависимости от опасности состояния различают неосложненные и осложненные паховые грыжи.

Показания для грыжесечения паховой грыжи

Факт обнаружения у ребенка паховой или пахово-мошоночной грыжи сам по себе является показанием к операции. Паховое грыжесечение сегодня – единственный эффективный метод лечения, который, к тому же, практически не вызывает осложнений либо рецидивов.

Безоперационная терапия или выжидательная тактика в этом случае не имеют смысла – паховая грыжа не исчезнет сама по себе, зато очень велика вероятность, что появятся осложнения:

Любое осложнение, особенно ущемленной паховой грыжи, является показанием к экстренной операции, так как ставит под угрозу жизнь ребенка. Грыжи неосложненные и не причиняющие юным пациентам дискомфорта обычно оперируются планово.

Родителям надо иметь в виду, что чем младше ребенок, тем выше шанс возникновения ущемления. Если нет противопоказаний, то откладывать хирургическое вмешательство не стоит.

Руководитель центра, профессор, детский хирург уролог-андролог

Главный принцип работы нашего центра – высокий профессионализм, преданность своей профессии, человеческое участие и взаимопонимание между специалистами, маленькими пациентами и их родителями!

Противопоказания

Противопоказанием к проведению операции грыжесечения у детей может являться:

Паховое грыжесечение: виды операции и основные этапы

Современные хирурги проводят операции по устранению грыжи двумя основными способами хирургического доступа – открытым и лапароскопическим. В первом случае в месте грыжевого выпячивания производится рассечение брюшной стенки. Лапароскопическое грыжесечение паховой грыжи подразумевает лишь три небольших прокола, с помощью которых через брюшину вводят лапароскоп и другие микрохирургические инструменты.

Следующий этап открытой операции – вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Если в нем не обнаружено никаких патологических изменений, грыжу вправляют в брюшную полость, мешок иссекают и ушивают. При лапароскопии грыжа вправляется изнутри – благодаря микрокамере лапароскопа хирург видит все происходящее на экране.

Независимо от вида операции, грыжесечение ребенку делают только под общим наркозом – современные методы анестезии позволяют маленькому пациенту не чувствовать боли не только во время хирургического вмешательства, но и в послеоперационный период.

Что же качается выбора между открытым паховым грыжесечением и лапароскопической герниопластикой, то все больше пациентов (точнее, родителей, если речь идет о детях) отдают предпочтение последней благодаря ряду очевидных преимуществ:

Однако надо иметь в виду, что успех эндоскопического вмешательства во многом зависит от качества микрохирургической техники и квалификации оперирующего хирурга. Поэтому к выбору клиники нужно подходить очень серьезно, ориентируясь на ее репутацию и отзывы реальных пациентов.

Источник

Как проходит операция по удалению паховой грыжи

Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета

7 статей

Это делает операции по удалению (а точнее – устранению) паховой грыжи одной из наиболее частых в ежедневной хирургической практике.

Рис 1. Гигантская пахово-мошоночная грыжа [1]

Почему надо оперировать паховую грыжу? У нее, как и любой другой грыжи передней брюшной стенки только один путь – с течением времени она будет только увеличиваться в размерах, достигая гигантских размеров (рис. 1) и ущемится.

Ущемление грыжи (рис. 2) – грозное осложнение, которое требует операции в 100% случаев. Без операции ущемленная грыжа почти всегда – летальное заболевание. Оптимальный срок ее выполнения – 6 часов от момента ущемления. Далее развиваются необратимые изменения ущемленного органа (гангрена кишки или сальника и т.д.), что делает необходимым удаления части органа. А это, в свою очередь, увеличивает риск осложнений – несостоятельности анастомоза и перитонита.

Чтобы не допустить этого, оптимально выполнить пластику грыжи в плановом порядке.

Виды операций

Рис 2. Ущемление грыжи с развитием некроза и перфорации кишки

Какие же на сегодняшний день варианты операции по удалению паховой грыжи наиболее распространены в нашей практике? Принципиально – их два: открытая и лапароскопическая. Последние годы в большинстве случаев мы отдаем предпочтение лапароскопии в лечении паховой грыжи, но для открытой пластики тоже есть свое определенное место.

Преимущества лапароскопической операции паховой грыжи

Многочисленные исследования показывают одинаково хорошие результаты с точки зрения риска рецидива (повторного образования грыж) при обоих вариантах операции. В то же время лапароскопическая пластика нам представляется надежнее из-за более широкого перекрытия грыжевых ворот, с одной стороны; и «внутреннего» расположения сетки.

Рис. 3 Принцип лапароскопической операции лечения грыжи на понятном примере

Всегда привожу аналогию сетчатого импланта с пробкой для ванны или раковины (рис. 3): представьте, что Вы пытаетесь закрыть отверстие снизу – и тогда вода пытается «оторвать» пробку (в нашем случае – сетку); или изнутри – в этом случае вся масса воды (внутрибрюшное давление) лишь плотнее прижимает пробку и герметизирует отверстие (грыжевой дефект).

Быстрая реабилитация. Срок госпитализации обычно не превышает одних суток, а еще через несколько дней пациенты возвращаются к обычному образу жизни.

Недостатки у лапароскопической пластики тоже безусловно есть

Рис. 4 Операция при паховой грыже роботом Da Vinci

В то же время, на наш взгляд, преимущества лапароскопической операции при паховой грыже значительно превосходят разницу в стоимости. Более того, сейчас у нас появилась возможность выполнять роботические операции для лечения грыж. Это еще намного дороже, но в сложных случаях (как описанные выше) лечение грыжи роботом Da Vinci оправдывает стоимость операции и уменьшает риск осложнений.

Какие существуют противопоказания для удаления паховой грыжи

Решение о любой операции – это «весы», на одной чаше которых риски операции, а на другой – риски заболевания, которое мы планируем устранить.
В случае паховой грыжи риски операции минимальны: операция малотравматичная, даже в открытом варианте исполнения, а местную анестезию нормально переносят абсолютное большинство пациентов, даже с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Мы рекомендуем воздержаться от операции разве что при беременности, и пациентам с тяжелой почечной, а также печеночной недостаточностью и асцитом. В последнем случае крайне высок риск рецидива грыжи.

Ущемленная грыжа – абсолютное показание к операции. «Абсолютное» означает, что любые противопоказания перестают играть свою роль в этой жизнеугрожающей ситуации.

Основные этапы операции грыжесечения при паховой грыже

Открытая операция пластики паховой грыжи
В большинстве случаев открытой операции, мы используем методику Лихтенштейна с имплантацией полипропиленовой сетки. Есть методики без использования сетчатого импланта, но их применение рекомендовано у молодых пациентов, а им мы лучше подходит лапароскопическая пластика.

Основные этапы операции Лихтенштейна:

Рис. 5 Этапы пластики паховой грыжи по Лихтенштейну [2]

Рис. 6 Открытая пластика при большой паховой грыже у пожилого пациента

Лапароскопическая операция при паховой грыже

Принципиально существует два подхода к лапароскопической герниопластике при паховых грыжах: TEP (totally extraperitoneal) – внебрюшинный доступ и его дальнейшее развитие eTEP (расширенный внебрюшинный доступ); и TAPP (transabdominal preperitoneal) – когда мы работаем со стороны брюшной полости.

Исторически мы делаем TAPP, и, честно говоря, не видим необходимости менять эту отработанную методику. Результаты и возможности этих двух вариантов лапароскопической операции сравнимы; TEP чуть быстрее, но зато TAPP позволяет оценить паховую область с другой стороны и выявить возможно пока никак не проявляющую себя вторую паховую грыжу, что бывает не так редко – около 20% [3] – и сразу ее устранить.

Основные этапы лапароскопической операции при паховой грыже:

Рис. 7 Отделение семявыносящего протока от грыжевого мешка

Рис. 8 Этап установки импланта. Обратите внимание, что грыжевые ворота расположены по центру

Рис. 9 Внешний вид после лапароскопической операции при паховой грыже (швы внутрикожные, рассасывающиеся)

Подготовка к операции

Перед операцией пациент проходит полное обследование в медицинском центре. Назначают лабораторные и аппаратные диагностические мероприятия – анализы крови и мочи, УЗИ, ЭКГ, рентгенограмму, при необходимости – КТ или МРТ. Их цель – определить состояние здоровья больного и выявить сопутствующие патологии, требующие коррекции перед операцией. При выявлении патологий, препятствующих проведению операции, будет назначено лечение для компенсации заболеваний.

Перед операцией мы рекомендуем:

Реабилитация после операции

После операции пациента переводят в палату стационара. Практически сразу после операции можно вставать и самостоятельно перемещаться. После операции возможна легкая тошнота. Принимать пищу можно через несколько часов. В первые несколько дней возможна небольшая болезненность в месте проведения вмешательства. Для купирования боли назначают обезболивающие препараты. В постоянном наблюдении в клинике нет необходимости, но у каждого нашего пациента есть круглосуточная связь с оперирующим хирургом.

Рекомендации в послеоперационном периоде

Необходима регулярная замена стерильной повязки на местах прокола и обработка швов антисептиком (после душа).
Следует отказаться на время от газированных напитков и пищи, которая вызывает повышенное газообразование в кишечнике.
Нельзя поднимать тяжести в течение двух недель после лапароскопической операции, в течение последующих 3 месяцев – ограничение нагрузки (не более 10 кг).
При появлении покраснения, боли, кровоточивости из мест проколов необходимо обратиться к врачу.
Если соблюдать все рекомендации врача, то можно рассчитывать на быстрое восстановление после операции по устранению паховой или бедренной грыжи.

Источник

Что такое грыжесечение паховой грыжи

а) Показания для операции при паховой грыже:
— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции

и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник