что такое грыжа морганьи
Что такое грыжа морганьи
б) Визуализация грыжи Морганьи:
• Рентгенография:
о Затемнение/просветление по краю тени сердца, обусловленное наличием мягкотканного жирового компонента/воздуха
о Обычно определяется в области правого кардиодиафрагмального угла, на рентгенограмме в боковой проекции-спереди от тени сердца
о Имеет ровные контуры, выделяясь на фоне тени сердца
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции определяется тень большого размера, средней интенсивности в проекции правого реберно-диафрагмального угла.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента визуализируется объемное образование, состоящие из жировой ткани, наличием которого и обусловлена тень на рентгенограмме. 
(Слева) На сагиттальной нативной КТ у этого же пациента определяется, что объемное образование, которое было обнаружено на аксиальном срезе, представляет собой грыжу Морганьи (жировая клетчатка, выбухающая в грудную клетку). Обратите внимание на дефектный участок в диафрагме и на многочисленные небольшие сальниковые сосуды КТ идущие в направлении грыжевого мешка.
(Справа) На корональной нативной КТ у этого же пациента также визуализируется грыжа Морганьи: дефект диафрагмы и жировая клетчатка сальника, выбухающая в грудную клетку.
в) Дифференциальная диагностика:
• Жировая «подушка» перикарда
• Объемные образования средостения и грудной клетки
• Патологические изменения легочной паренхимы
г) Клинические особенности:
• Встречается редко, составляет 3-4% всех диафрагмальных грыж
• В большинстве случаев определяется у взрослых пациентов
• У взрослых часто протекает бессимптомно, у детей симптоматика может быть выражена в большей степени:
о Симптоматика чаще всего проявляется в виде хронических изменений со стороны ЖКТ
о Реже возникают острые проявления при ущемлении, странгуляции, обструкции, завороте кишки
• Хирургическое вмешательство у пациентов, имеющих симптоматику, осуществляется путем торактотомии, лапаротомии или лапароскопическим способом
• Оперативный подход к лечению пациентов с бессимптомными грыжами считается более спорным
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.1.2020
Диафрагмальная грыжа
Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.
МКБ-10
Общие сведения
Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.
Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.
Причины
Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:
По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.
Патогенез
В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).
При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.
Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.
Классификация
Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:
Симптомы диафрагмальных грыж
Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.
Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.
Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.
У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.
Осложнения
Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.
Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.
Диагностика
Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:
Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.
Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.
Лечение диафрагмальных грыж
Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.
При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:
Прогноз и профилактика
При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.
Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.
Что такое грыжа морганьи
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва
Грыжа Морганьи в сочетании с рецидивной вентральной грыжей и врожденной аномалией сердечно-сосудистой системы
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4): 78-81
Коростелев А. Н., Ручкин Д. В., Кармазановский Г. Г., Назарян К. Э., Тарбаева Н. В., Ильина М. В. Грыжа Морганьи в сочетании с рецидивной вентральной грыжей и врожденной аномалией сердечно-сосудистой системы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(4):78-81.
Korostelev A N, Ruchkin D V, Karmazanovskiĭ G G, Nazarian K, Tarbaeva N V, Il’ina M V. The Morgagni hernia in combination with the recurrent ventral hernia and in-born anomaly of cardio-vascular system. Khirurgiya. 2013;(4):78-81.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, Москва
Анатомической основой парастернальной диафрагмальной грыжи, или грыжи Морганьи (ГМ), является дефект развития диафрагмы с образованием «слабой» зоны в области грудинореберного треугольника, лишенной мышечных волокон [1, 3, 9, 25]. Частота ГМ составляет 1 на 1 млн населения. Тематические публикации немногочисленны и основаны на небольшом количестве наблюдений [5, 7, 8, 34]. Еще более редко встречается сочетание ГМ с хирургическими заболеваниями сердца [10, 19, 21, 29]. Представлено наблюдение левосторонней ГМ в сочетании с послеоперационной вентральной грыжей, дефектом и аневризмой межпредсердной перегородки и аномальным впадением венозного коллектора из поперечной ободочной кишки в правое предсердие.
Больная А., 55 лет, поступила с жалобами на одышку, тянущие боли за грудиной, тяжесть в эпигастральной области и отрыжку после приема пищи. Росла и развивалась нормально.
Поставлен диагноз: врожденный порок сердца, аневризма межпредсердной перегородки с множественными дефектами. Диафрагмальная ГМ. Рецидивная вентральная грыжа. Аномальный венозный сосуд брыжейки толстой кишки, впадающий в правое предсердие.
01.09.11 больная оперирована. Верхнесрединная лапаротомия. В области левого реберно-грудинного треугольника выявлен дефект овальной формы размером 10×5 см, через который в переднее средостение проникает поперечная ободочная кишка с большим сальником. Грыжевое содержимое плотно фиксировано в области ворот множественными спайками. После адгезиолизиса сальник резецирован, петля кишки низведена в брюшную полость. Выполнена срединная стернотомия. Грыжевой мешок, расположенный на передней поверхности перикарда, резецирован. Полость перикарда запаяна. Сердце частично выделено из сращений. При этом между диафрагмой и правым предсердием выявлено мышечное сращение диаметром до 1,5 см, содержащее аномальный венозный сосуд. Подключен аппарат искусственного кровообращения. Разрез стенки правого предсердия. В области овальной ямки аневризма межпредсердной перегородки с дефектами от 2 до 9 мм. Аневризма иссечена и произведена пластика аутоперикардом. Кардиохирургический этап завершен послойным ушиванием стернотомического разреза с фиксацией распила грудины 4 скобами из никелида титана. Лоскут левого купола диафрагмы подшит к реберной дуге и реберно-грудинному сочленению отдельными П-образными швами лавсаном. На всем протяжении лапаротомной раны, включая область грыжевых ворот, мобилизованы края апоневроза шириной 5 см и ушиты край в край. Линия первичного шва укреплена полипропиленовым сетчатым эндопротезом размером 30×10 см по типу on lay, который по периметру фиксирован обвивным швом. Послойное ушивание раны.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Операционная рана зажила первичным натяжением. Пациентка обследована через 1 год после операции. Рецидива грыжи нет. Внутрисердечного сброса крови нет, правые полости сердца уменьшились в размерах.
Обсуждение
В 1761 г. G. Morgagni опубликовал наблюдение выявленной на аутопсии грыжи с выходом содержимого брюшной полости в грудную через правую грудинореберную щель [37]. D. Larrey в 1824 г. осуществил хирургический доступ в полость перикарда через дефект в области левого стернокостального треугольника диафрагмы. Грыжи этой области получили название Морганьи или Ларрея (как ретростернальные, так и ретрокостостернальные) и, согласно отечественной традиции, объединены в группу истинных парастернальных грыж слабых зон диафрагмы [4, 7].
Мнения о возрастном составе больных ГМ противоречивы. Так, J. Barut и соавт. [11], S. Dutta, C. Albanese [14] сообщают о преимущественной диагностике ГМ в детском возрасте. По другим данным, возраст больных был от 30 до 65 лет [7, 8, 25]. ГМ чаще встречается у женщин (от 70 до 90%) [13, 20].
В представленном нами наблюдении ГМ клинически проявилась у женщины старше 50 лет и имела хорошо выраженный грыжевой мешок, что свидетельствовало о приобретенном характере заболевания. По-видимому, у этой больной имеется врожденный дефект соединительной ткани, что подтверждает пупочная грыжа в анамнезе с ее рецидивом после пластики местными тканями и аневризма межпредсердной перегородки с множественными отверстиями.
Заболевание чаще протекает бессимптомно и является случайной находкой [4, 7, 23]. Симптомы, обусловленные обструкцией или сдавлением дислоцированных органов брюшной полости или компрессией легкого, отмечают у 28-50% больных [13, 20, 25]. Тогда заболевание проявляется одышкой, изжогой, периодической тошнотой и рвотой, вздутием живота [7, 26]. Первым проявлением ГМ может стать недостаточность кровообращения по большому кругу, легочная гипертензия вследствие сдавления легкого и даже сердечная тампонада [24, 32, 36].
Точный диагноз ГМ базируется, главным образом, на данных рентгенологических методов исследования [4, 7-9]. В боковой проекции петля поперечной ободочной кишки располагается позади грудины и впереди печени, при этом отчетливо виден симптом «сдавления» или «перетяжки», свидетельствующий о наличии грыжевых ворот. При парастернальных грыжах, содержащих только сальник, в кардиодиафрагмальном углу обнаруживается округлое, гомогенное образование. Более информативна КТ [17, 25]. Однако и здесь при выявлении над диафрагмой массы с плотностью жира могут возникать трудности дифференциальной диагностики с липомой или липосаркомой [8, 17, 25, 27, 33]. Представленное наблюдение иллюстрирует трудности диагностики ГМ. Грыжа развивалась в течение 5-10 лет на фоне сопутствующих заболеваний: рецидивной вентральной грыжи и дефекта межпредсердной перегородки, симптомы которых маскировали клинические проявления диафрагмальной грыжи. Одышку при нагрузке, тяжесть и неясные боли за грудиной, диспепсические нарушения длительное время относили именно к проявлению сопутствующих заболеваний. Только в последние годы после рентгенографии органов грудной клетки было высказано предположение о наличии грыжи диафрагмы, а диагноз парастернальной грыжи установлен лишь при КТ.
Точная верификация диагноза важна для выбора оптимальной тактики лечения. Большинство хирургов едины во мнении, что грыжесечение необходимо проводить сразу после установления диагноза ГМ из-за реальной опасности ущемления органов брюшной полости или развития непроходимости [1, 2, 5, 7, 18, 22, 25, 35, 37]. Тем не менее в приведенном наблюдении, несмотря на выраженную симптоматику, больной было отказано в операции в двух центральных лечебных учреждениях из-за наличия у нее сопутствующего дефекта межпредсердной перегородки.
Крайне редки наблюдения сочетания ГМ с хирургическими заболеваниями сердца. Описаны единичные наблюдения ГМ, случайно выявленной во время кардиохирургических операций [21]. M. Huang и J. Young [19] провели протезирование аортального клапана, аортокоронарное шунтирование и пластику правосторонней ГМ у больной 76 лет. V. Saplacan и соавт. [29] сообщили об одномоментном грыжесечении и протезировании восходящей аорты у больного с синдромом Марфана. Мы нашли лишь одно сообщение о сочетании ГМ и дефекта межпредсердной перегородки у взрослого человека [10]. В нашем наблюдении необходимо было провести хирургическое лечение аневризмы межпредсердной перегородки в сочетании с множественными дефектами, большой левосторонней ГМ, рецидивной вентральной грыжей. Также необходимо было учитывать наличие аномального венозного дренажа из участка толстой кишки непосредственно в правое предсердие. Точная дооперационная диагностика позволила разработать оптимальный план оперативного вмешательства.
ГМ в большинстве наблюдений предпочтительно оперировать, используя трансабдоминальный доступ, менее травматичный, чем трансторакальный [1, 2, 5, 7, 18, 20, 37]. Объем вмешательства при ГМ стандартный. Содержимое грыжи выделяют и низводят в брюшную полость, мешок иссекают. При невозможности низведения сальника производят его резекцию. Дефект диафрагмы ликвидируют, подшивая ее край к грудной клетке или влагалищу прямой мышцы отдельными нерассасывающимися швами [5, 7, 23, 27]. При больших размерах грыжевых ворот ставят заплату из полипропиленовой сетки [12, 19, 21, 27]. Описаны варианты пластики через срединную стернотомию. Этот доступ выбирают при подозрении на опухоль переднего средостения или при сочетании ГМ с хирургическими заболеваниями сердца [10, 19, 21, 29]. У оперированной нами больной по данным КТ поперечная ободочная кишка плотно прилегала к грудине. Во избежание повреждения грыжевого содержимого, а также учитывая наличие рецидивной вентральной грыжи, первый этап операции провели, используя трансабдоминальный доступ с мобилизацией и низведением грыжевого содержимого в брюшную полость. Далее осуществили срединную стернотомию. Внутрисердечный этап операции протекал стандартно, хотя были определенные сложности при подключении аппарата искусственного кровообращения из-за наличия выраженного спаечного процесса в полости перикарда и аномального венозного сосуда, впадающего в правое предсердие. Несмотря на относительно большой дефект диафрагмы размером 10×5 см, нам удалось сшить края грыжевых ворот без существенного натяжения, тогда как повторная пластика брюшной стенки была выполнена с укреплением шва апоневроза сетчатым эндопротезом по типу on lay.
Таким образом, точная дооперационная диагностика всего комплекса анатомических нарушений позволила разработать и успешно провести одномоментное хирургическое вмешательство при редком сочетании диафрагмальной и вентральной грыж с хирургическими заболеваниями сердца.
Что такое грыжа морганьи
Диафрагмальной грыжей называется перемещение органов брюшной полости в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы.
Данные дефекты могут быть:
Релаксация диафрагмы (отсутствие сокращений диафрагмы) может наблюдаться вследствие различных нервно-воспалительных заболеваний, что приводит к растяжению диафрагмы и сдавлению легкого.
Симптомы
Пациенты с грыжами диафрагмы в большинстве случаев не предъявляют жалоб и грыжу обычно диагностируют при плановом обследовании по поводу другой патологии.
При больших размерах грыжи пациент может предъявлять жалобы на:
Причины развития грыж
Классификация грыж
Грыжи собственно диафрагмы
Грыжи естественных отверстий диафрагмы
Грыжи диафрагмы на рентгене
Релаксация диафрагмы не относится к диафрагмальным грыжам, хотя истонченная диафрагма по существу является грыжевым мешком. Однако в настоящее время общепринято рассматривать релаксацию как самостоятельное заболевание, имеющее характерный симптомокомплекс и определенную патологоанатомическую сущность.
Травматические диафрагмальные грыжи в этиологии имеют отчетливый момент травмы. По существу это приобретенные грыжи. Они могут возникнуть после закрытых повреждений и в результате ранения. По наличию или отсутствию грыжевого мешка травматические диафрагмальные грыжи бывают истинными и ложными, а в зависимости от характера течения — острыми и хроническими, ущемленными и неущемленными.
Лечение
Лечение диафрагмальных грыж только хирургическое. Методик лечения существует огромное множество, однако результат лечения зависит от различных факторов, таких как:
Хирургическое лечение состоит в низведении органов брюшной полости и ушивании отверстия в диафрагме. С целью профилактики повторного возникновения грыжи на диафрагму устанавливается сетчатый протез.
Диета при грыжах диафрагмы
Рекомендуется исключить из рациона питания:
Питание должно быть дробное, 5 раз в день небольшими порциями. Нежелательно есть перед сном.
Лечение грыж диафрагмы в отделении торако — абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ
Хирургическое лечение грыж в в нашем отделении — это высококвалифицированные врачи, лучшее современное оборудование и внимательный персонал. Лечение предоставляется бесплатно в форматах оказания помощи по ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе. Узнайте подробности, как попасть на лечение в отделение торако-абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ им. акад. Петровского.
С клиническими случаями лечения грыж можно ознакомиться по ссылкам.
Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.