что такое гиперкалорическое разведение

Энтеральная нутритивная поддержка

Отделение абдоминальной хирургии

В работах последних десяти – пятнадцати лет, посвященных проблеме энтеральной нутритивной поддержки и вышедших преимущественно из-под пера коллег анестезиологов-реаниматологов, нередко встречается афористичное высказывание американского хирурга M. Schein о том, что «Бог создал человека со ртом, желудком и кишками, а не с катетером для полного парентерального питания». Это цитирование отнюдь не случайно, поскольку именно на начало нового тысячелетия пришлось активное противостояние обновленной концепции энтеральной нутритивной поддержки и экспансии парентерального питания в отделениях хирургии и интенсивной терапии. Действительно высокие химические технологии, позволившие предоставить клиницистам высококачественные и безопасные парентеральные субстраты и ставшие одним из олицетворений интенсивной терапии, сыграли злую шутку с энтеральным питанием – его стали относить к чему-то почти архаичному. Специалистам-нутрициологам пришлось разъяснять широкой медицинской общественности вроде бы очевидные вещи: питательные вещества, поступающие в организм естественным путем через пищеварительную трубку, используются максимально эффективно, вызывают минимальное число осложнений, способствуют поддержанию функциональной целостности, моторной и абсорбционной активности желудочно-кишечного тракта. В настоящее время доказанными преимуществами энтерального питания считаются: большая физиологичность в плане компенсации имеющихся метаболических потребностей организма, возможность профилактики или нивелирования атрофических процессов в пищеварительной трубке и синдрома острой энтеральной недостаточности, практически полное отсутствие опасных для жизни осложнений, отсутствие требований строгой асептичности, а также экономическая целесообразность.

На основании анализа собственных клинических наблюдений, а также изучения данных мультицентровых клинических исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности энтеральной нутритивной поддержки, И. Н. Лейдерман (2012) выделил следующие бесспорные позитивные эффекты энтерального питания:

В последние годы ситуация с ренессансом энтеральной нутритивной поддержки в некоторой степени напоминает по смыслу известную поговорку «из огня да в полымя». С точки зрения здравого смысла противопоставление двух технологий искусственного питания абсолютно бессмысленно. Однозначного научно обоснованного утверждения о том, какой вариант питания лучше, не существует. В то же время известно, что проведение полного энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием приводит к аналогичной длительности органных дисфункций, срокам респираторной и инотропной поддержки. В крупномасштабных исследованиях в отделениях интенсивной терапии с участием пациентов различного клинического профиля не получено статистических различий и в уровне госпитальной летальности при парентеральной или энтеральной нутритивной поддержке. Вместе с тем введение энтеральных смесей обоснованно рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию. Накопленный к настоящему времени клинический опыт показывает, что парентеральную и энтеральную технологии следует рассматривать исключительно как синергичные и взаимодополняющие варианты нутритивной поддержки. Попытки склонить чашу весов в сторону того или иного способа питания носят очевидный искусственный характер и на наш взгляд являются a priori аффилированными (к слову, количество компаний – производителей только энтерального питания на порядок превышает скромное число компаний, производящих и парентеральные среды).

Согласно словарному определению питательной смесью называется концентрированная смесь нутриентов, подвергнутых промышленной обработке для улучшения усвояемости в организме. В состав энтеральных смесей входят цельные или гидролизованные до олигопептидов и аминокислот белки, липиды с длинно– и среднецепочечными жирными кислотами, поли–, олиго- и моносахариды, витамины, макро– и микроэлементы. Поскольку энтеральные смеси являются средством лечебного воздействия, по аналогии с фармакологическими средствами их отличает точный химический состав, сбалансированность макро- и микронутриентов. Группа авторов во главе с А. Л. Костюченко в 1996 году сформулировали критерии качественной энтеральной смеси, остающиеся актуальными и сегодня. Согласно данным критериям смесь для энтерального питания должна:

– не содержать лактозы и глютена;

– иметь осмолярность, сопоставимую с осмолярностью плазмы (не более 300–340 мосм/л) ;

– иметь низкую вязкость;

– не вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики;

Смеси для проведения энтерального питания принято классифицировать в соответствии с их химическим составом и прогнозируемым метаболическим эффектом на стандартные, полуэлементные, направленного действия и модульные. В каждой конкретной ситуации может потребоваться введение не одного, а нескольких видов препаратов, последовательно или параллельно, поэтому в клинике желательно иметь препараты из каждой группы энтеральных смесей (см. табл. 4. 1). Все энтеральные смеси выпускаются и поставляются в двух формах: в виде сухого порошка, что предполагает необходимость самостоятельного разведения медперсоналом в специальных блендерах; в готовой к употреблению жидкой форме, что несравненно более удобно и потому наиболее востребовано. Помимо этого к преимуществам жидких готовых к употреблению смесей относят:

— лучшее усвоение по сравнению с разведенными порошками;

— строго стандартизированный состав и известная осмолярность;

— стерильность и низкий риск контаминации готовой жидкой смеси;

— более длительное время использования (использование готовой жидкой смеси – 24 часа, разведенной сухой смеси – не более 6 часов вследствие угрозы микробной контаминации и развития диареи) ;

— низкая вязкость, хорошая текучесть и связанная с этим меньшая частота обтурации систем для введения;

— меньшие трудозатраты и экономия времени медицинского персонала (в соответствии с приказом МЗ РФ №330 и эпидемиологическими требованиями разведение сухих смесей должно производиться в специально отведенных помещениях отдельным персоналом с использованием подготовленной воды и с помощью миксера).

Нутрикомп Стандарт ликвид является полноценным сбалансированное питание для коррекции или профилактики нутритивной недостаточности любого генеза. Препарат применяют для нутритивной поддержки в пред- и послеоперационный период, у пациентов с ожогами, черепно-мозговыми и сочетанными травмами, при осложненном течении послеоперационного периода (перитонит, сепсис, свищи желудочно-кишечного тракта, несостоятельность швов анастомозов), у пациентов с онкопатологией при проведении химио-и лучевой терапии, у пациентов с неврологическими нарушениями (инсульт, депрессия, анорексия, рассеянный склероз, инфекции ЦНС, кома, расстройство жевательной и глотательной функций), у пациентов с синдромом короткой кишки, субкомпенсированной обструкцией пищевода, стенозами других отделов пищеварительной трубки, при острых и хронических заболевания печени и поджелудочной железы). Кроме того препарат может быть рекомендован здоровым людям при занятиях фитнесом, интенсивных профессиональных занятиях спортом, для коррекции фигуры. Энергетическая ценность Нутрикомп Стандарт ликвид составляет 1 ккал/мл. Распределение энергетической ценности (% ккал): белки : жиры : углеводы : пищевые волокна = 15 : 30 : 55 : 0. Препарат имеет максимально полноценный белковый состав (60 % молочного протеина, 40 % соевого протеина). Жировой компонент представлен сбалансированной комбинацией соевого масла, МСТ и рыбьего жира при соотношении ω-3 : ω-6 : ω-9 = 1 : 5, 3 : 1. 9. Углеводы представлены мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов. Препарат не содержит глютена, холестерина, лактозы. Содержание пурина 2, 9 мг в 100 мл, осмолярность 200 мОсм/л, вкус препарата нейтральный. Среднее суточное потребление смеси составляет 1500–2000 мл (1500–2000 ккал). Нутрикомп Стандарт ликвид имеет самую низкую осмолярность среди смесей для зондового питания и наилучшую переносимость, в том числе минимальный риск развития диареи.

Элементные энтеральные смеси содержат кристаллические аминокислоты или короткие пептиды, декстрозу и олигосахариды в качестве источника углеводов, незаменимые жирные кислоты и среднецепочечные триглицериды в качестве источника жиров. Использование элементных смесей ограничено их высокой стоимостью и низкой калорической ценностью. Показанием для введения элементных является невозможность использования полимерных диет — ферментативная недостаточность, синдром короткой кишки и мальабсорбции, необходимость уменьшить объем кишечного содержимого и каловых масс у больных с желудочно-кишечными фистулами и повреждением промежности, ситуации, когда энтеральное введение полимерных смесей неэффективно или вероятность кишечной обструкции слишком высока. Осмолярность таких смесей достигает 1100 мОсм/кг, что определяет закономерную из-за осмотической диареи трудность усвоения нутриентов.

Полуэлементные (олигомерные) смеси представляют собой нутриенты, в которых белки представлены в виде олиго- и дипептидов, а также аминокислот (белковых гидролизатов), которые усваиваются при выраженных нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Большая часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, для деполимеризации и усваивания которых не требуется участия липазы поджелудочной железы. Полуэлементные смеси, согласно показаниям, назначаются при очевидных выраженных расстройствах пищеварительной и всасывательной функций тонкой кишки (мальабсорбция, диарея, синдром короткой кишки), в том числе в раннем послеоперационном периоде. К полуэлементным смесям относятся Нутриэн Элементаль, Нутризон эдванст Пептисорб, Пептамен, Нутрикомп Пептид ликвид.

• лечебное питание после операций на желудочно-кишечном тракте;

• раннее энтеральное питание;

• лечебное питание больных с нарушенными функциями желудочно-кишечного тракта;

• синдром короткой кишки, болезнь Крона, язвенно-некротические поражения кишечника;

• острый и хронический панкреатит;

• энтеропатии в результате лучевой и химиотерапии;

• непереносимость полимерных энтеральных смесей.

Препарат противопоказан при выраженной дисфункции желудочно-кишечного тракта в результате кишечной непроходимости, перфорации желудочно-кишечного тракта, ишемии кишечника, при индивидуальной непереносимости какого-либо компонента смеси.

Нутрикомп Пептид ликвид назначается в соответствии с потребностями пациента. Рекомендуемое потребление – до 1000 мл (1000 ккал) в сутки.

Модульные смеси целенаправленно содержат только один из нутриентов (белок, липиды, углеводы) либо отдельные аминокислоты (глутамин) или регуляторы метаболизма (L-карнитин). Они используются только для целенаправленного дополнения рациона искусственного или лечебного питания тем или иным субстратом. Протеиновые модули (белковые гидролизаты) направлены на увеличение доставки белковых субстанций и используются при повышенном катаболизме белка. Энергетический модуль (состоящий из мальтодекстрина) направлен на увеличение энергетической ценности диеты или искусственного питания. Модуль среднецепочечных триглицеридов назначается при нарушениях переваривания, всасывания и усвоения жиров и содержит MCT-жирные кислоты (капроновую, каприловую и др. ), которые всасываются без участия липазы и желчных кислот в кровь воротной вены, а не в лимфу. Модуль L-карнитина активизирует митохондриальный транспорт и окисление жиров и назначается для активизации энергообмена, в том числе при алиментарном дефиците различного генеза.

Смеси направленного действия созданы таким образом, чтобы с одной стороны не усугублять, а с другой стороны корригировать нарушения метаболизма, возникающие при различных вариантах органной недостаточности (печеночная, почечная, респираторная, иммунодефицит, сахарный диабет). Так пациентам с нарушенной функцией печени (печеночная недостаточность, энцефалопатия) назначают смеси с измененным составом протеинов, где увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью (валин, изолейцин, лейцин) и соответственно уменьшено содержание ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан), а также метионина. К смесям направленного действия, назначаемым при печеночной недостаточности, относятся Нутрикомп Гепа ликвид, Нутриэн Гепа, Гепамин.

Нутрикомп Гепа ликвид является полноценной специализированной готовой к использованию жидкой смесью с высоким содержанием энергии, обогащенной пищевыми волокнами и предназначена в первую очередь для пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью, а также печеночной энцефалопатией. Отличительной особенностью Нутрикомп Гепа ликвид является специальный аминокислотный состав с повышенным содержанием разветвленных и пониженным содержанием ароматических аминокислот. При этом высокая доля МСТ (50 %) обеспечивает легкое усвоение жиров.

Нутрикомп Гепа ликвид обладает энергетической ценностью 1, 3 ккал/мл. Распределение энергетической ценности (% ккал) белки : жиры : углеводы : пищевые волокна = 12 : 40 : 47: 1. Препарат имеет специальный аминокислотный состав: разветвленные аминокислоты и молочный белок. Жировой компонент представлен комбинацией МСТ (52 %) и соевого масла (48 %). Углеводы представлены мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов. Не содержит глютена, холестерина. Содержание пурина 54, 2 мг в 100 мл, лактозы 80 мг в 100 мл. Среднее суточное потребление смеси 1500–2000 мл (1980–2640 ккал). Нутрикомп Гепа ликвид показан при нутритивной недостаточности при хронических заболеваниях печени, при развитии неврологической симптоматики на фоне печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия), при холестазе и портальной гипертензии, осложненных нарушением всасывания жиров. Препарат применяется перед и после хирургических вмешательств на печени (в том числе при трансплантации печени), при необходимости дополнительного питания у больных с печеночной недостаточностью, при острая печеночной недостаточности, при синдроме полиорганной недостаточности. Препарат имеет шоколадный вкус и поставляется в контейнерах по 500 мл. Нутрикомп Гепа ликвид – единственная жидкая смесь типа Гепа, доступная для использования в РФ.

Из энтеральных смесей, содержащим пищевые волокна, доступны на сегодняшний день для клинического применения Нутрикомп Файбер, Нутрикомп Энергия Файбер, Фрезубин оригинал с пищевыми волокнами, Нутризон с пищевыми волокнами, Нутризон Энергия с пищевыми волокнами.

Нутрикомп Файбер ликвид является полноценным сбалансированным по макро- и микронутриентам энтеральным питанием с пищевыми волокнами. Энергетическая ценность препарата составляет 1 ккал/мл. Белковый компонент представлен легкоусвояемыми, биологически высоко ценными белками молока (60 %) и сои (40 %). Комбинация соевого, рапсового масел, МСТ и рыбьего жира дает оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот. Соотношение жирных кислот ω-3 : ω-6 : ω-9 = 1 : 3, 1 : 3, 0. Углеводы представлены мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов. Доля пищевых волокон составляет 1, 5% (1, 5 г / 100 мл) при этом распределение энергетической ценности (% ккал): белки : жиры : углеводы : пищевые волокна = 15 : 29 : 53 : 3. Препарат не содержит глютена, холестерина, лактозы. Содержание пурина 2, 8 мг в 100 мл, осмолярность препарата 260 мОсм/л. Среднее суточное потребление смеси пациентами составляет 1500–2000 мл (1520–2080 ккал).

Нутрикомп Файбер ликвид предназначен для пациентов, нуждающихся в энтеральном питании, обогащённом пищевыми волокнами, в том числе: при нутритивной недостаточности различного генеза, для нутритивной поддержки в пред- и послеоперационный период, у пациентов с ожоговыми, черепно-мозговыми, сочетанными травмами, при осложненном течении послеоперационного периода (перитонит, сепсис, свищи желудочно-кишечного тракта, несостоятельность швов анастомозов), при наличии онкопатологии, требующей химио- и лучевой терапии, при наличии острых и хронических патологических нарушений со стороны пищеварительного тракта (свищи, синдром короткой кишки, обструкция пищевода, стенозы, заболевания печени, поджелудочной железы, диарея, запор, атония кишечника, дисбактериоз), при неврологических нарушениях (инсульт, депрессия, анорексия, рассеянный склероз, инфекции ЦНС). Нутрикомп Файбер ликвид также рекомендован здоровым людям для компенсации энергетических и пластических субстанций при занятиях фитнесом, интенсивных профессиональных занятиях спортом, коррекции фигуры. Препарат поставляется в контейнерах по 500 мл и по 1000 мл, вкус нейтральный.

Нутрикомп Энергия Файбер ликвид – аналогичная Нутрикомп Файбер ликвид полноценная и готовая к использованию смесь для энтерального введения, содержащая помимо пищевых волокон значительно большее количество энергоемких субстанций (высокоэнергетическая и высокобелковая формула). Энергетическая ценность препарата составляет 1, 56 ккал/мл. Высокое содержание белка (7, 5г / 100мл) обеспечивается сбалансированным содержанием молочного (75 %) и соевого (25 %) протеинов. Жировой компонент представлен комбинацией МСТ (52 %), рапсового масла и рыбьего жира со сбалансированным соотношением ω-3, ω-6, ω-9 жирных кислот (1 : 1, 1 : 2, 1). Углеводы представлены мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов пищевых волокон – 2% (2 г / 100 мл). Распределение энергетической ценности (% ккал) белки : жиры : углеводы : пищевые волокна соответствует 20 : 29 : 48: 3. Препарат не содержит глютена, содержание холестерина 5, 1 мг в 100 мл, пурина 4, 3 мг в 100 мл, лактозы 20 мг в 100 мл. Среднее суточное потребление смеси 1000–1500 мл, что составляет 1560–2340 ккал.

Целевой клинической группой для Нутрикомп Энергия Файбер ликвид являются пациенты в состоянии гиперкатаболизма, с высокими потребностями в энергии и белке, с тяжелой степенью нутритивной недостаточности, при истощении организма. Препарат также показан при необходимости ограничения объёма вводимой жидкости, в нейрохирургической практике, пациентам в коматозном состоянии, при инфекционных процессах на фоне иммунодефицита, в том числе при СПИД. Помимо этого для препарата актуальными остаются и показания к применению Нутрикомп Файбер ликвид. Нутрикомп Файбер ликвид и Нутрикомп Энергия Файбер ликвид – имеют наибольшее содержание омега–3 жирных кислот с доказанными иммунокорригирующими свойствами (см. раздел 4. 3) среди смесей для зондового питания в РФ.

Пациентам с острой или хронической почечной недостаточностью назначают смеси с измененным белковым компонентом (в основном незаменимые аминокислоты и гистидин) и пониженным содержанием калия, натрия, хлоридов, фосфора и витамина D. К подобным смесям относят Нутрикомп АДН ренал, Нутриэн Нефро, Ренамин.

Пациентам с нарушенным иммунным статусом, при наличии инфекционного или септического процесса показано назначение смесей с высоким содержанием глутамина, аргинина, омега-З жирных кислот, L-карнитина. К иммунокорригирующим смесям относят Нутрикомп Иммунный ликвид, Нутриэн Иммун, Импакт Энтерал, Реконван.

Нутрикомп Иммунный ликвид представляет собой полноценное специализированное энтеральное питание для нутритивной поддержки в послеоперационном периоде и поддержания функций иммунной системы при метаболическом стрессе и в критических состояниях. К преимуществам препарата следует отнести высокое содержание белка, наличие уникального липидного комплекса МСТ/LСТ и рыбьего жира, обеспечивающий оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот. Формула обогащена глутамином, антиоксидантами и микроэлементами (витамины А, С, Е, группы В, а также селен, цинк, медь).

Энергетическая ценность Нутрикомп Иммунный ликвид составляет 1, 36 ккал/мл. Высокое содержание белка обеспечивается комбинацией молочного белка и пшеничного белкового гидролизата, богатого глутамином (1, 97 г / 100 мл) ; содержание глутамина составляет 29, 55 г на 2040 ккал (в 1500 мл). Жирные кислоты представлены в оптимальном соотношении ω-3 : ω-6 : ω-9 = 1: 2, 8: 3, 8. Углеводы представлены мальтодекстрином с высоким содержанием полисахаридов. Препарат содержит 1, 4 % пищевых волокон (1, 4 г/100 мл). Распределение энергетической ценности (% ккал): белки: жиры: углеводы: пищевые волокна = 20: 24: 54: 2. Смесь не содержит холестерина. Содержание пурина 3, 0 мг в 100 мл, глютена 30 мг в 100 мл, лактозы 14 мг в 100 мл, осмолярность: 380 мосмоль/л. Среднее суточное потребление смеси составляет 1500 мл (2040 ккал). Нутрикомп Иммунный ликвид – единственная сбалансированная формула типа Иммун с высоким содержанием глутамина. Высокое содержание глутамина в составе смеси Нутрикомп Иммунный не требует дополнительного применения при проведении энтерального питания дополнительных дорогостоящих добавок глутамина.

Нутрикомп Диабет ликвид представляет собой сбалансированное энтеральное питание, адаптированное к специальным метаболическим условиям и предназначенное для перорального и зондового введения в качестве основного или дополнительного питания. Нутрикомп Диабет ликвид это специализированная, готовая к использованию жидкая смесь с пищевыми волокнами, показанная для нутритивной поддержки пациентов, страдающих диабетом или имеющих сниженную толерантность к глюкозе.

Энергетическая ценность препарата составляет 1 ккал/мл. Нутрикомп Диабет ликвид имеет максимально полноценный белковый состав (молочный и соевый протеины). Жиры представлены сбалансированной комбинацией подсолнечного, соевого, рапсового масел и рыбьего жира, обогащены мононенасыщенными жирными кислотами и антиоксидантами. Углеводы представлены крахмалом. Препарат содержит пребиотик (пищевые волокна, 2, 1 %). Распределение энергетической ценности (% ккал): белки : жиры : углеводы : пищевые волокна = 16 : 32 : 48 : 4. Препарат не содержит глютена, холестерина, лактозы, содержание пурина 3, 0 мг в 100 мл. Осмолярность: 215 мОсм/л. Нутрикомп Диабет ликвид показан пациентам с различной степенью нутритивной небостаточности, для предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации, пациентам с травматическими повреждениями, при развитии стрессовой гипергликемии, при осложненном течении послеоперационного периода (перитонит, сепсис, свищи желудочно-кишечного тракта, несостоятельность швов анастомозов), при проведении химио- и лучевой терапии, при нарушениях функционирования пищеварительного тракта (свищи, синдром короткой кишки, обструкция пищевода, стенозы, заболевания печени, поджелудочной железы, диарея, запор, атония кишечника, дисбактериоз), в неврологической практике. Препарат обладает нейтральным вкусом и поставляется в контейнерах по 500 мл. Нутрикомп Диабет ликвид – единственная смесь типа Диабет, не содержащая фруктозу, употребление которой может привести к метаболическим нарушениям и повреждению печени, а также развитию дислипидемии.

Питательные смеси для проведения энтеральной нутритивной поддержки.

Источник

Нутризон: описание, инструкция, цена

Лечебное питание нутризон, выпускаемое компанией Нутриция, представляет собой специальный продукт, используемый для организации лечебно-диабетического питания пациентов старше одного года. Сухая смесь, отличающаяся низким содержанием лактозы и отсутствием глютена, может использоваться в качестве единственного питательного источника, и употребляться как обычным пероральным способом, так и с помощью зондирующего устройства, подаваясь непосредственно в желудочно-кишечный тракт. Продукт допускает возможность изо- и гиперкалорического разведения, что обеспечивает соблюдение врачебных предписаний при энтеральном питании.

Область применения

Нутризон рекомендован для организации питания пероральным либо зондовым способом, и может использоваться как дополнительный, либо как единственный источник питания для организма. Классический способ употребления предусматривает размеренное поглощение смеси маленькими глотками, а также допускает возможность смешивания состава с приготовленными блюдами. При этом не допускается кипячение готовой смеси.

Способ применения

Для разведения продукта необходимо использовать чистую посуду, подвергшуюся стерилизации. Рекомендуется проверить чистоту крышки упаковки, а также тщательно вымыть руки перед началом приготовления. Смешивание сухого состава и кипяченой воды производится на основании таблицы, подготовленной производителем. Необходимо полностью развести порошок, чтобы в готовой смеси не осталось комочков, после чего рекомендуется подогреть ее до комнатной температуры.

Инструкция по применению состава запрещает смешивание нутризона с лекарственными препаратами. Для повышения качества следует отдельно готовить питание для каждого рациона, и не выходить за рамки четырехчасового срока между началом приготовления и употреблением продукта. Неиспользованный состав следует утилизировать, во избежание ошибочного приема в пищу.

Возможные противопоказания

Особые указания и условия хранения

Продукт применяется исключительно при энтеральном питании. Режим приема должен контролироваться лечащим специалистом, и учитывать возрастную потребность детского организма. Для хранения смеси рекомендуется выбирать сухое теплое место, срок годности составляет 2 года с момента изготовления. После вскрытия упаковку необходимо использовать в течение одного месяца. При этом не рекомендуется хранение состава в холодильнике как в закрытом, так и в открытом виде.

Стоимость нутризона

Цены на нутризон зависят от коммерческой политики аптечной сети, в которой планируется его приобретение. Стоимость одной банки смеси объемом 322 грамма варьируется от 680 до 750 рублей.

Источник