что такое гетерогенное образование в надпочечнике

Опухоль надпочечника

Вести-Кузбасс: видеорепортаж о мастер-классе: «Эндоскопические операции в хирургии, урологии и гинекологии»

Инциденталома надпочечника ( случайно найденная опухоль) – опухоль выявленная при ультразвуковом, Ямрт или Кт обследовании, которое проводилось в отсутствии жалоб и клинической картины со стороны надпочечников. Эти опухоли обнаруживаются приблизительно у 4% людей, из них двухстороннее поражение составляет около 15%. Выявленное образование может оказаться как гормонально-неактивным, так и активно производящим различные гормоны, может исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифичную органную принадлежность, может быть как злокачественной, так и доброкачественной.

Диагностика опухоли надпочечника

Для хирургов наиболее интересным вопросом является статистическая вероятность различных нозологических форм (кортизол- и альдостерон-продуцирующие аденомы, феохромоцитома, адренокортикальный рак, метастаз в надпочечник рака) в рамках инциденталом ( выявленных опухолей надпочечников). Оценка вероятности важна с точки зрения наиболее актуальных проблем: злокачественного потенциала и гормональной активности опухолей.

Пр размере опухоли более 4 см частота злокачественной природы опухоли составляет более 25%. Если при динамическом наблюдении отмечается рост опухоли на 1 см в год или 0,5 см за 6 месяцев, необходимо безотлагательное выполнение оперативного вмешательства, так как для доброкачественных аденом характерен рост всего 2-3 мм в год.

При обнаружении опухоли необходимо провести КТ-семиотику опухоли. При исследовании КТ-плотности на разных фазах выведения контраста (wash-out), аденомы коры надпочечника быстро снижают показатели плотности, в то время как другие образования надпочечников имеют тенденцию к задержке контрастного вещества. Снижение КТ-плотности через 10 мин. после введения контраста более чем на 50% от разности значений плотности в доконтрастную и контрастную фазу свидетельствует о доброкачественной аденоме коры надпочечника. Измерение этого показателя имеет близкую к абсолютным значениям чувствительность при дифференциальном диагнозе аденом от феохромоцитомы, адренокортикального рака и метастатической карциномы.

Повторное КТ обычно рекомендуется через 6, 12, и 24 месяца после первичного выявления. При подозрительных данных КТ (высокая плотность и накопление контраста) и небольшом размере опухоли (до 3 см) оптимальным считают интервал первичного наблюдения 3 месяца. При больших размерах, также показано оперативное вмешательство, без дальнейшего наблюдения.

Лечебная тактика при опухоли надпочечника

При выявлении опухоли надпочечника размером более 1 см в первую очередь необходимо исключить или подтвердить гормональную активность образования, которая может проявляться гиперкатехоламинемией, АКТГ-независимым гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом.

На втором этапе для диагностики злокачественного потенциала опухоли рекомендована оценка количественных денситометрических показателей при трехфазной мультиспиральной КТ:

При получении высокоплотных КТ-значений в нативную фазу, задержки контраста в отсроченной фазе – злокачественный потенциал опухоли должен оцениваться, как высокий.

В дифференциальном диагнозе опухолей надпочечника пункционная биопсия не имеет доказанных преимуществ, ассоциируется с низкой чувствительностью, специфичностью и высокой вероятностью осложнений. Тоже самое кажется и такого метода диагностики, как ПЭТ КТ, выявлено что не все нейроэндокринные злокачественные опухоли надпочечника накапливают контрастное вещество, таким образом данный метод не являются специфическим и достоверным, и может дать ложно –отрицательный результат.

Показания к оперативному хирургическому лечению опухоли надпочечника

Абсолютным показанием к операции при наличии образований надпочечников являются:

Посмотреть видео операций при опухолях надпочечника в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Источник

Что такое гетерогенное образование в надпочечнике

а) Определение:
• Редкие доброкачественные опухоли состоят из зрелой жировой ткани и гемопоэтических элементов (миелоидных и эритроидных клеток)

1. Общая характеристика:
• Ключевой диагностический признак:
о Гетерогенное жиросодержащее объемное образование надпочечников
• Локализация:
о Надпочечники (85%): предположительно возникает в пучковой зоне коры надпочечников
о Как правило, односторонние, только очень редко двусторонние: 10:1
о Вне надпочечников (15%): забрюшинная (12%) или внутри-грудная локализация (3%)
о Возможно, имеется предрасположенность правосторонней локализации
• Размер:
о Обычно 2-10 см, редко 10-20 см

2. УЗИ при миелолипоме надпочечника:
• Серошкальное исследование:
о Однородное гиперэхогенное образование над почкой с четкими контурами (если состоит в основном из жировой ткани)
о При малых размерах трудно отличить от забрюшинной клетчатки
о Видимое затенение диафрагмы: артефакт скорости распространения; снижение скорости звука через жировую ткань, если опухоль > 4 см
о Гетерогенное образование (при преобладании миелоидных клеток), может быть изоэхогенным или гипоэхогенным
о Неоднородный эхосигнал может также быть связан с внутренним кровоизлиянием (часто), ± кальцинаты
• Цветовая допплерография:
о Аваскулярное, гиповаскулярное образование надпочечников

(Левый) УЗИ, продольный срез: дольчатая гиперэхогенная миелолипома в правом надпочечни ке. Обратите внимание на эхогенность прилежащих отделов печени и атрофию правой почки.
(Правый) КТ, коронарная проекция: инкапсулированная гетерогенная миелолипома с жировым и мягкотканным компонентами.

3. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Полупрозрачное образование с ободком остаточной нормальной коры надпочечников
о Может содержать известковые отложения из-за кровоизлияния

5. МРТ при миелолипоме надпочечника:
• Разнообразный вид при МРТ в зависимости от смеси элементов:
о Жир в образовании является гиперинтенсивным в Т1 и Т2 ВИ
о Гемопоэтические элементы гипоинтенсивны в Т1 и умеренно гиперинтенсивны в Т2-ВИ
• Последовательности с жироподавлением лучше демонстрируют жир внутри опухоли
• Последовательность в «противофазу» может быть полезной для оценки присутствия жира и воды:
о Артефакт «индийские чернила» на границе жира и воды подтверждает диагноз
о Если новообразование состоит преимущественно из зрелых жировых клеток с небольшим количеством внутриклеточной жидкости в мягкой ткани, то практически нет потери сигнала в «противофазу»
• Гиперинтенсивность мягкотканных элементов значительно возрастает после внутривенного введения контраста на основе гадолиния

6. Ангиография:
• Помогает дифференцировать миелолипому от липосаркомы забрюшинного пространства, при визуализации источника кровоснабжения и васкуляризации опухоли

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший способ визуализации:
о Оптимально визуализируется с помощью бесконтрастной КТ или МРТ последовательности с подавлением жира
• Протокол исследования:
о УЗИ может быть полезно при диагностике крупных опухолей; тем не менее, КТ или МРТ более информативны для обнаружения более мелких образований

(Левый) КТ в аксиальной плоскости: жировые включения 1В в миелолипоме ЕЯ, исходящей из латеральной ножки левого надпочечника ЕЗ. Обратите внимание на плохо дифференцирующийся мягкотканный компонент.
(Правый) Аксиальное Т1-ВИ (in-phase): гиперинтенсивность жировой ткани в пределах образования, визуализируемого на КТ. Тонкие мягкотканные компоненты изоинтенсины при Т1.

в) Дифференциальная диагностика миелолипомы надпочечника:

1. Кровоизлияние в надпочечники:
• Обычно круглой формы с четкими контурами
• Острое: гиперэхогенное или неоднородной эхогенности
• Хроническое: с четкими контурами, гипоэхогенные, кистозные или кальцинированные
• Часто при наличии тупой травмы живота, нарушения свертываемости, стрессе или опухоли
• Лучше всего определятся на КТ или МРТ

2. Феохромоцитома:
• Различного вида: солидная (68%), смешанная (16%) и кистозная (16%)
• Опухоль малых размеров: округлое солидное хорошо отграниченное образование с равномерной эхогенностью
• Крупная опухоль может выглядеть как исключительно солидное образование с однородной (46%) или неоднородной (54%) эхоструктурой
• Высоко васкуляризированные; со склонностью кровоизлиянию и некрозу

5. Метастазы в надпочечниках/лимфома:
• Метастазы: обычно 30%)

(Левый) МРТ в аксиальной плоскости Т1-ВИ с жироподавлением: выпадение сигнала из содержащих жир компонентов миелолипомы. Тонкие мягкотканные компоненты изоинтенсины при Т1.
(Правый) МРТ в аксиальной плоскости Т1-ВИ (opposed phase): выпадение сигнала от внеклеточных макроскопических жировых элементов не определяется. Обратите внимание на черный контур — артефакт «индийских чернил» на стыке между жиром и мягкотканными элементами миелолипомы.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лучшая гипотеза: метаплазия клеток коркового слоя надпочечников в результате хронического стресса или дегенерации
о Второстепенная гипотеза: миелолипома представляет собой область экстрамедуллярного гематопоэза
• Сопутствующие заболевания:
о Конкурирующие опухоли надпочечников: первично множественные новообразования без существенного смешения тканей (например, аденома надпочечника и миелолипома)
о Эндокринные расстройства в 7%; синдром Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников (недостаточность 21-гидроксилазы) и синдром Конна
о Негиперфункционирующая аденома 15%

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемное образование с псевдокапсулой; содержит жировые и мягкотканные компоненты

3. Микроскопия:
• Зрелые жировые клетки с различной примесью миелоидных клеток, эритроидных клеток, мегакариоцитов, случайные лимфоциты; нет злокачественных клеток

д) Клинические особенности:

1. Проявления миелолипомы надпочечника:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомные, случайные находки на КТ, МРТ или УЗИ (9% случайно выявленных образований [инсиденталом] надпочечников)
о Острый живот
о Разрыв с кровоизлиянием (редко)
• Другие признаки/симптомы:
о Боль при некрозе, кровоизлияния или компрессии соседних структур

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно в старшей возрастной группе: 50-70 лет
о Редко у пациентов моложе 30 лет
• Пол:
о Встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин

3. Эпидемиология:
о Встречаемость на аутопсии: 0,2-0,4%

4. Течение и прогноз:
• Осложнения: разрыв с кровоизлиянием обычно, если >4 см
• Прогноз: благоприятный
• Не озлокачествляется

5. Лечение миелолипомы надпочечника:
• Когда диагноз установлен и течение бессимптомное, хирургическое вмешательство не обязательно
• Если есть симптомы, увеличение размеров в динамике, или размер >7 см, хирургическое вмешательство показано в связи с повышенным риском кровотечения и разрыва

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Необходимо дифференцировать от других жиросодержащих опухолей, в первую очередь, от липосаркомы забрюшинного пространства
2. Советы по интерпретации изображений:
• Хорошо отграниченное жиросодержащее образование надпочечника позволяет практически подтвердить наличие миелолипомы
• Диагностика: КТ или МРТ; материал полученный при биопсии может быть не информативным
• Наличие жира в опухоли подтверждает диагноз этого доброкачественного поражения, снимая необходимость дальнейшей диагностики

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.11.2019

Источник

Что такое опухоль надпочечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Опухоль надпочечников — это патологический рост ткани надпочечников (коркового или мозгового слоя), в составе которой возникли изменившиеся клетки, ставшие атипичными в плане дифференцировки, характера роста и продукции гормонов. [1]

Распространенность патологии различна, т. к. зависит от вида опухоли. Адренокортикальный рак встречается в 1-2 случаях на один миллион человек. Достоверной статистической информации по распространённости доброкачественных опухолей в настоящее время нет.

Заболеванию подвержены все возрастно-половые группы населения, но пик заболеваемости приходится на 30-40 лет. Имеются лишь небольшие различия в частоте встречаемости андростером: у женщин они возникают в 2-3 раза чаще.

Этиология опухолевого роста изучена не до конца, поэтому единого мнения о причинах его возникновения нет. Однако выделяют несколько теорий возникновения и развития опухоли:

Зная причину появления опухолевых клеток в конкретном случае, можно определиться с тактикой лечения и основами профилактики заболевания.

Симптомы опухоли надпочечника

Доброкачественные новообразования зачастую клинически не вызывают никакой симптоматики, так как они не продуцируют гормонов и имеют малый размер.

Злокачественные опухоли проявляются симптоматикой, характерной для злокачественной опухоли любой другой локализации:

Наибольший интерес представляют гормонально-активные опухоли, так как в клиническом течении, диагностике и тактике лечения они значительно отличаются от злокачественных опухолей, которые в любом случае подлежат хирургическому лечению.

Альдостерома — опухоль, развивающаяся в клубочковом слое коры надпочечников. Её причиной является повышение гормона альдостерона.

В клиническом течении данной опухоли можно выделить три основных синдрома:

Кортикостерома — новообразование, возникающее в мозговом слое надпочечников. При её развитии в крови повышается концентрация стероидных гормонов.

Один из главных признаков человека с такой опухолью — ожирение по центральному типу, округление лица и багровые полосы на животе.

Также заболевание проявляется:

У всех пациентов с кортикостеромой может возникнуть остеопороз.

Андростерома — новообразование надпочечников, которое сопровождается увеличением количества мужского полового гормона андрогена.

При возникновении опухоли в раннем возрасте у мальчиков происходит раннее формирование вторичных половых признаков, увеличение полового члена, мускулатуры, огрубение голоса, но при этом наблюдается атрофия яичек.

Девочки развиваются по мужскому типу: гипертрофия клитора, гирсутизм (избыточный волосяной покров кожи), повышенная мышечная масса.

Независимо от пола возникает угревая сыпь.

При возникновении опухоли у взрослых женщин симптоматика сходна с вышеописанным проявлением заболевания у девочек, а у взрослых мужчин симптомы могут быть неявно выражены.

Феохромоцитома — опухоль, развивающаяся из клеток центральной части надпочечников, которая продуцирует гормоны, приводящие к повышению давления в крови. Она проявляется:

Часто АД нормализуется довольно резко и сопровождается обильным мочеиспусканием.

Инциденталома — гормонально-неактивная опухоль, как правило, небольших размеров. Клинически не проявляется и является случайной находкой при проведении визуализирующих методов исследования по причинам, несвязанным с поражением надпочечников. [4]

Патогенез опухоли надпочечника

Патогенез заболевания довольно сложен. Он зависит от многих причин: морфологической структуры, темпа роста, гистологического строения, и других факторов. Но вне зависимости от природы этиологического фактора в ткани надпочечников появляется атипичная клетка. Она может образоваться там в процессе эмбрионального развития либо трансформироваться из нормальной в опухолевую под воздействием онкогенов (вирусов, радиоактивного излучения, химических канцерогенов и других), тем самым нарушая процессы деления, дифференцировки и роста клетки. Эта атипичная клетка начинает делиться и не подвергается аппоптозу — запрограммированной гибели клеток. Со временем количество атипичных клеток становится настолько большим, что возникает симптоматика того или иного вида опухоли.

При гормонально-активной опухоли происходит гиперпродукция того или иного гормона и, как следствие, увеличивается эффект от воздействия этих гормонов. Такое влияние гормонов на организм вызывает соответствующую клиническую симптоматику. В случае, если опухоль не продуцирует никакого гормона, то патогенез будет связан с избыточным ростом ткани и сдавлением соседних структур надпочечника или других органов. [5]

Понимать патогенез опухолей очень важно, так как зная его можно проводить патогенетическую терапию, которая не так эффективна, как этиологическая, но, в свою очередь, лучше симптоматической и является в настоящее время единственным оптимальным методом консервативного лечения.

Классификация и стадии развития опухоли надпочечника

По локализации новообразования надпочечников делятся на:

Опухоли коры надпочечников встречаются достаточно редко по отношению к опухолям мозгового слоя.

Новообразования надпочечников делятся на:

Также можно разделить опухоли на:

Первичные опухоли делятся на гормонально-неактивные (инциденталомы) и гормонально-активные, т. е. те, которые производят какой-либо гормон. Инциденталомы чаще доброкачественны (липома, фиброма, миома) и одинаково встречаются в любых возрастно-половых группах. Довольно редко они могут быть злокачественными (меланома, тератома, пирогенный рак).

Не стоит забывать и о том, что гормонально-активные опухоли также могут быть злокачественными. Например, феохромоцитома в 10% носит злокачественный характер, андростерома — в половине случаев, альдостерома — до 5% случаев. [7]

Осложнения опухоли надпочечника

Самыми грозными осложнениями доброкачественных гормон-неактивных опухолей является их трансформация в злокачественные. Зачастую это происходит при достаточно позднем обращении и запоздалой диагностике.

В случае поздней диагностики злокачественных опухолей могут возникнуть метастазы, которые усложняют процесс лечения, так как обнаружить все метастазы довольно сложно, а удалить ещё сложнее. Самые частые органы-мишени, куда происходит метастазирование злокачественного новообразования надпочечника — это лёгкие, печень и кости.

Феохромоцитома может осложниться нарушением мозгового кровообращения (инсультом), сердечного кровообращения (инфарктом), аритмией и острой почечной недостаточностью. Поэтому не стоит забывать, что длительное и частое повышение артериального давления влечёт за собой ремоделирование (перестройку) сердца и возникновение кардиологической патологии (например, сердечной недостаточности).

Самым грозным осложнением является катехоламиновый криз, который проявляется внезапным подъёмом артериального давления до 300 мм рт.ст. продолжительностью до 30 минут, головокружением, тремором, потливостью и внезапно оканчивается, после чего происходит обильное мочеиспускание. Его могут вызвать механические факторы (даже пальпация врача при исследовании), стресс, и другие. Купируется криз в/в введением альфа-адреноблокаторов (фентоламина) или нитратами.

гипергликемическая кома. Также из-за постоянного повышения сахара у больных происходят изменения в сосудах и чувствительных нервных волокнах.

Постоянное воздействие повышенного количества гормонов на клетки приводит к их необратимым изменениям. [7] [8] [9]

Диагностика опухоли надпочечника

В настоящее время существует множество методов диагностики заболеваний надпочечников, благодаря которым можно определить наличие опухоли. В этом нам помогают магнитно-резонансная и компьютерная томография, ультразвуковое исследование и радионуклеидная сцинтиграфия. [9] Такие визуализирующие методы позволяют понять, где расположена опухоль, определить её размеры и отношение к другим органам. Также МРТ, КТ и УЗИ являются основополагающими методами для определения хирургической тактики лечения, так как врач ещё до начала операции с их помощью уточняется объём вмешательства, операбельность, возможные осложнения и подобирается необходимое оборудование.

При феохромоцитоме определяют содержание продуктов обмена катехоламинов:

Существует множество иных способов диагностики опухоли, таких как катетеризация вен надпочечников, определение уровня гормонов в крови, оттекающей от надпочечника и другие. Но они являются более сложными методами обследования, которые необходимо проводить по строгим показаниям в сложных клинических ситуациях. [10]

К сожалению, несмотря на большое многообразие способов инструментальных и лабораторных методов диагностики, всё же опухоли надпочечника остаются случайной находкой в ходе обследования. Поэтому первостепенную роль в диагностике играют такие рутинные методы, как исследование общего анализа и биохимии крови, общего анализа мочи, а также физикальное обследование. Это связано с тем, что все они позволяют врачу заподозрить какую-либо патологию, а все вышеописанные методы подтверждают наличие заболевания.

Лечение опухоли надпочечника

Подход к лечению опухоли надпочечников является комплексным:

Это позволяет влиять на все звенья патогенеза заболевания.

Стоит отметить, что лучевая и химиотерапия имеют много осложнений, так как действуют не только на опухолевые, но и на здоровые клетки. Однако существует такой современный метод, как адъювантная химиотеапия, которая накапливает химиопрепарат именно в зоне патологического разрастания ткани.

Медикаментозную терапию проводят тогда, когда есть противопоказания к операции. Также этот метод лечения применяется в качестве временной предоперационной терапии для коррекции нарушений гемодинамики и электролитного дисбаланса.

Радикальным является только хирургическое лечение. Оно имеет меньшее число осложнений по сравнению с таргетной и лучевой терапией.

Оперативное лечение при доброкачественных опухолях выполняется в объёме адреналэктомии (удаления надпочечника). [12] При злокачественных опухолях производят адреналэктомию и удаление местных лимфоузлов.

Перед операцией возможно проведение химиотерапии для уменьшения количества атипичных клеток, а значит и размера опухоли.

После удаления новообразования пациент находится под наблюдением у онколога и врача-эндокринолога, так как возможно ему потребуется заместительная терапия. В случае, если удалены оба надпочечника, то заместительная терапия назначается в 100% случаев.

Восстановление пациента после удаления надпочечника по поводу доброкачественных операций происходит в течение 1-2 месяцев. При удалении обоих надпочечников реабилитация длится немного дольше и сопровождается пожизненной заместительной гормонотерапией.

Сроки восстановления после удаления злокачественной опухоли зависят от размеров опухоли, поражения соседних органов, наличия метастазов и сопровождается послеоперационной лучевой и химиотерапией на протяжении не более двух лет.

Отдельные сложности имеются в оперативном лечении феохромоцитомы: манипуляции с надпочечником могут вызвать криз и нарушение гемодинамики во время операции, поэтому такие пациентам проводится тщательная предоперационная подготовка и мониторинг гемодинамики во время операции. В случае возникновения криза его купируют назначением фентоламина и нитратов. [13]

Все обозначенные главные принципы и аспекты лечения опухоли надпочечников не являются универсальными, так как каждый отдельный вид опухоли лечится по своим точным стандартам и клиническим рекомендациям, принятыми ведущими врачами-исследователями и Научно Исследовательскими Институтами. Поэтому следует понимать, что при появлении каких-либо жалоб важно обратиться за медицинской помощью к специалисту, а не заниматься самолечением.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при опухолевых поражениях надпочечников зависит от вида опухоли, её стадии и гистологического строения. Он может быть как благоприятным, так и неблагоприятным.

Так, при феохромоцитоме прогноз благоприятный, в 10-15% случаев сохраняется повышенное артериальное давление, учащённое сердцебиение, но всё это довольно легко поддаётся медикаментозной корректировке. Даже при феохромобластоме прогноз относительно благоприятный, если не выявлено отдалённых метастазов.

При удалении альдостеромы в 75-80% случаев так же, как и при феохромоцитоме, симптоматика, связанная с повышением артериального давления, регрессирует, а в тех случаях, если она не проходит, то её коррегируют антигипертензивной терапией.

При удалении кортикостеромы уменьшается и исчезает избыточное оволосенение (гирсутизм), но если опухоль удалена в раннем возрасте, то может возникнуть задержка в развитии.

Прогноз при злокачественных опухолях зависит от величины распространения опухолевой ткани в надпочечнике и метастазирования раковых клеток в организме, так как адреналэктомия технически выполняется, но обнаружить и удалить отдалённые метастазы довольно проблематично. [14]

Нельзя с абсолютной точностью и уверенностью прогнозировать результаты лечения и вероятность осложнений. Это зависит от множества факторов, в том числе и от реакции организма на оперативное лечение, лучевую и химиотерапию.

Так как этиология опухолевого поражения надпочечников неоднозначна, профилактика патологии состоит из соблюдения принципов здорового образа жизни. Главным образом необходимо избегать избыточного воздействия на организм факторов, провоцирующих возникновение опухоли — ионизирующего излучения и химических канцерогенов.

Не стоит забывать, что питание тоже является неотъемлемой частью профилактики, так как именно в еде содержится большое число канцерогенов (например, копчености или большинство консервантов, усилителей вкуса и многое другое, обнаруживаемое на полках в современных магазинах).

Также важно профилактировать вероятное рецидивирование и осложнения после оперативного лечения. Пациентам, перенёсшим удаление надпочечника, необходимо находиться под наблюдением врача-эндокринолога, который в зависимости от того, осталась ли симптоматика или нет, назначает медикаментозную терапию. Осмотры производятся каждые полгода.

Пациентам после удаления надпочечника необходимо:

После адреналэктомии пациентам необходимо более тщательно коррегировать терапию гипертонической болезни в том случае, если она первичная. Также это необходимо выполнять и пациентам с ишемической болезнью сердца. [15]

Источник