что такое гепсидиновый блок
Показатели провоспалительных цитокинов и гепсидина при анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
1) ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород;
2) ГБУЗ Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», г. Нижний Новгород
Аннотация. Цель: изучить показатели провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли (ФНО-α)) и гепсидина при анемии, патогенетически связанной с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Материал и методы. Проспективно изучены данные 873 больных ХСН. У 191 (22%) пациента была верифицирована анемия, у 96 из них (50,3%) она была патогенетически связана с ХСН (основная группа). Группу контроля составили больные ХСН без анемии (n=35), сопоставимые по полу, возрасту и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Были проанализированы данные участников исследования по тяжести ХСН, хронической болезни почек (ХБП), анемии, определены показатели обмена железа, эритропоэтина (ЭПО), концентрация ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и гепсидина сыворотки крови.
Результаты. Анемия, связанная с ХСН, ассоциировалась с наличием ХБП. В 42% случаев она сопровождалась дефицитом железа, у 58% пациентов железодефицит не определялся. Выявлено, что при анемии у больных с ХСН происходит активация провоспалительных цитокинов и гепсидина. Высокие уровни ИЛ-6, ФНО-α и гепсидина ассоциировались с формированием функционального дефицита железа. Была определена обратная корреляция цитокинов и гепсидина с уровнем гемоглобина. Полученные результаты подтверждают важное значение иммунного воспаления в генезе анемии у больных с ХСН.
Заключение. Активация провоспалительных цитокинов и увеличение гепсидина влияют на формирование анемии у пациентов с ХСН.
К числу патологий, усугубляющих течение ХСН, относится анемия, распространенность которой, по разным данным, колеблется в пределах от 7 до 79% (1–4). Большинством исследователей анемия у больных с ХСН признана независимым фактором риска тяжелого течения и даже увеличения смертности от этого сердечно-сосудистого заболевания [5–6]. Известно, что ХСН сама по себе может вызывать анемию, которая в данном случае по своей сути является анемией хронического заболевания (АХЗ). Karla P.R. et al. показали, что патогенетически связанная, возникшая как следствие ХСН анемия вносит особый негативный вклад в течение сердечной недостаточности [7].
При изучении механизмов возникновения анемии у больных ХСН большое внимание уделялось роли почек, влиянию дефицита железа на фоне синдрома мальабсорбции и желудочно-кишечных кровотечений, вызванных приемом ацетилсалициловой кислоты, гемодилюции, снижению продукции эритропоэтина, непосредственной ишемии костного мозга из-за снижения насосной функции сердца и ряду ятрогенных факторов (воздействию ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов) [4, 8–18]. Вместе с тем некоторые патогенетические аспекты развития анемии у этой группы пациентов остаются до конца не ясными.
В последние годы активно обсуждается роль системного воспаления у больных ХСН, что основано на «цитокиновой» теории ее патогенеза [19]. Эти данные даже побудили исследователей к изучению эффективности применения антицитокиновых препаратов в дополнение к базисной терапии ХСН [20]. Например, в 2018 г. были опубликованы результаты исследования CANTOS, в котором приняли участие пациенты с ХСН после перенесенного инфаркта миокарда, имеющие повышенные уровни С-реактивного белка (СРБ). На фоне дополнительной терапии канакинумабом (моноклональным антителом против интерлейкина-1β) они имели более низкую частоту повторных сердечно-сосудистых событий [21].
В ряде экспериментальных работ показано, что у больных ХСН отмечаются высокие показатели провоспалительных цитокинов (интерлейкина- 1β, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-α и СРБ), участвующих в формировании АХЗ [22–23].
При этом в генезе анемии при ХСН до конца не ясна роль гепсидина – гормона со свойствами отрицательного регулятора обмена железа в организме. Вызывая деградацию ферропортина, он тем самым блокирует транспорт железа из ретикулоэндотелиальной системы в кровоток и всасывание его в энтероцитах («гепсидиновый барьер») [24–25]. Этот механизм способствует формированию функционального дефицита железа и резистентности пациентов к стандартной терапии анемии препаратами железа. В доступной литературе встречаются немногочисленные и противоречивые данные о роли провоспалительных цитокинов и гепсидина в генезе анемии у больных ХСН. В одних исследованиях замечена более низкая концентрация гепсидина у больных ХСН при наличии анемии и отсутствие взаимосвязи концентрации гепсидина и гемоглобина [26–27]. В других обсуждается увеличение уровня циркулирующего гепсидина при утяжелении ХСН и снижении гемоглобина [2]. При этом корреляции между содержанием интерлейкина-6 (ИЛ-6) и гепсидином не замечено [28].
Открытие белка гепсидина и клиническая значимость взаимодействия между ним и ферропортином стала причиной для выделения исследователями нового патофизиологического феномена «ось гепсидин – ферропортин» [29]. Это дало толчок к исследованию целого ряда препаратов для лечения АХЗ, нацеленных непосредственно на эту ось, которые служат дополнением к стандартной терапии анемии и способствуют снижению резистентности к препаратам железа. В настоящее время проводятся клинические и доклинические исследования антагонистов гепсидина: прямых ингибиторов гепсидина, веществ, препятствующих связыванию ферропортина с гепсидином, а также ингибиторов его экспрессии [25, 30]. Однако, несмотря на значительное внимание к молекуле гепсидина, ни одно из доклинических и клинических исследований на данный момент не затрагивает использование таргетных препаратов в лечении анемии у больных с ХСН.
В связи с изложенным можно констатировать, что роль цитокиновой активации и гепсидина при анемии у пациентов с ХСН до настоящего времени остается мало изученной. Это определило цель и задачи настоящей работы – изучить показатели провоспалительных цитокинов и гепсидина при анемии, патогенетически связанной с ХСН. Это может способствовать детализации механизма развития такой анемии с целью создания новых, безопасных и патогенетически обоснованных подходов к лечению.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе кардиологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко в течение 12 мес (с 2016 по 2017 г.). Научная работа была одобрена локальным этическим комитетом Нижегородской государственной медицинской академии (протокол от 21.11.2016 № 15).
Анемия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью: как подобрать оптимальную терапию?
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) определено, что критерием анемии является концентрация гемоглобина (Нb) в крови 3+ в ионы Fe 2+ с последующей инкорпорацией последних в цитозоль и проникновением в митохондрии, являющиеся местом синтеза гема. Часть транспортируемого Fe через аналогичный TfR-опосредуемый механизм инкорпорируется в гепатоциты для депонирования в печени. Вместе с тем трансферрин практически не участвует в инкорпорации Fe макрофагами РЭС, поскольку последние обеспечивают эту функцию самостоятельно, поглощая и расщепляя Hb, высвобождающийся в результате естественной гибели достигших старости эритроцитов [16].
Возможные механизмы развития анемии у пациента с ХСН
1. Ренальный механизм. Существенное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 2 наблюдается у 50-57% пациентов с ХСН [19, 20]. Классическая схема анемии почечного генеза предполагает снижение ЭП-синтезирующей функции почек, пропорциональное выраженности повреждения последних, что влечет за собой уменьшение эритропоэза [21]. Вышеуказанный ренальный, связанный со снижением выработки ЭП, механизм становится актуальным при уменьшении СКФ 2 [22].
У пациентов с ХСН снижение ренального кровотока приводит к усилению выработки ЭП через механизм гипоксии [20], в связи с чем у большинства пациентов с ХСН и анемией определяются не сниженные, а, напротив, повышенные либо нормальные уровни ЭП [23, 24, 38]. Данную ситуацию трактуют как резистентность к эндогенному ЭП, в основе которой лежат десенситизация рецепторов к ЭП, обусловленная влиянием воспалительных цитокинов [13], дисфункция таргетных клеток костного мозга на фоне его хронической гипоксии [25], прямое угнетение пролиферации последних воспалительными цитокинами [26]. В то же время для пациентов с ХСН и тяжелой ренальной дисфункцией характерным является снижение ЭП-образующей функции последних [27]. Поэтому термин «кардиоренальный анемический синдром» [28] применим именно к категории пациентов с анемией с сопутствующим тяжелым нарушением азотовыделительной функции почек.
2. Иммуновоспалительный механизм. Последний играет ведущую роль в подавлении эритропоэза в условиях хронических инфекций, онкологических заболеваний и при некоторых других состояниях, характеризующихся системной иммуновоспалительной активацией (ревматоидный артрит, диффузные болезни соединительной ткани, сахарный диабет и др., а также ХСН). В вышеозначенном механизме главным «действующим лицом» выступают провоспалительные цитокины (TNF, интерлейкины 1 и 6, гамма-интерферон, бактериальные липополисахариды), те или иные из которых прямо либо опосредованно: 1) блокируют транспорт Fe внутри энтероцита в кровь; 2) угнетают высвобождение депонированного Fe из РЭС (ретикулоэндотелиальный блок) и гепатоцитов [18]. Ключевым посредником такого рода блокады выступает синтезируемый в печени гепсидин, секреция которого стимулируется провоспалительными цитокинами [30], а также застойными явлениями в печени [31]. В результате возникает так называемый функциональный дефицит Fe, состоящий в том, что при наличии его достаточных запасов наблюдается его нехватка для эритропоэза [17]. Наконец, провоспалительные цитокины играют ведущую роль в формировании резистентности к эндогенному ЭП (см. выше).
Анемия, наблюдающаяся на фоне функционального железодефицита в условиях системного воспаления, терминологически определена как анемия хронического заболевания (АХЗ). Для данного состояния, наряду с уменьшением содержания Fe в крови и сниженной сатурацией железом трансферрина, характерен нормальный или повышенный уровень ферритина. В пользу АХЗ могут также свидетельствовать повышенные уровни циркулирующих биомаркеров воспаления (С-реактивный протеин, воспалительные цитокины) [15].
Через тот же механизм вышеуказанные соли усугубляют выраженность экспериментального колита, негативно влияют на кишечную микрофлору, а также могут увеличивать риск развития железистых опухолей кишечника [65, 66].
Вышеуказанных последствий, связанных со свободно-радикальным повреждением ЖКТ, возможно избежать при применении трехвалентного железа в виде перорального Fe 3+ – полимальтозного комплекса; он содержит полимальтозную оболочку, обеспечивающую контролируемое высвобождение Fe и одновременно минимизирующую его контакт с пищей и другими лекарствами [67, 68].
Универсальным ограничением пероральной ферротерапии является ее малодейственность при патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями всасывания Fe, которые имеют место у большинства больных с клинически выраженной ХСН.
В качестве причин недостаточной абсорбции Fe у таких пациентов рассматриваются отек слизистой кишечника [69] и сниженный (на 30-43%) кишечный кровоток [70]. Кроме того, при АХЗ, механизм которой актуален для ХСН, повышенные уровни гепсидина угнетают транспортировку ферропортином железа внутри энтероцита, целью которой является поступление Fe в кровь [71]. К дополнительным факторам, способным ограничить всасывание препаратов Fe в кишечнике, относятся прием некоторых медикаментов (например, блокаторов Н2-рецепторов), паретические расстройства со стороны желудка, нередко наблюдающиеся при диабете [72].
Наиболее существенным недостатком стратегии коррекции железодефицита с помощью пероральных форм Fe является недостаточная скорость восполнения ими запасов Fe. Так, суточная доза Fe, требующаяся для восполнения его дефицита, составляет 1000 мг.
Биодоступность пероральных форм Fe составляет примерно 10% [73]. Исходя из обычной дозы сульфата железа (100-200 мг/сут), в том «идеальном» случае, если пациент адекватно переносит дозу в 200 мг и не имеет предпосылок к нарушению всасывания Fe, ежедневное восполнение его запаса составит 20 мг, что потребует минимум 50 дней для устранения железодефицита. При менее благоприятном сценарии – если это пациент с выраженной ХСН (при которой абсорбция Fe снижена примерно на 50%), который способен переносить лишь дозу 100 мг/сут – ежедневное восполнение Fe составит не более 5 мг, что потребует 200 дней для полного восстановления его запасов. В реальной практике для этого может потребоваться еще большее время из-за спорадических пропусков очередной дозы по случайным причинам или из-за желудочно-кишечного дискомфорта [63]. Приведенные расчеты свидетельствуют, что надлежащая результативность пероральной ферротерапии может быть достигнута при условии ее длительности более 6 мес. В то же время для полного восстановления запасов Fe достаточно от одной до нескольких его в/в инъекций. Поэтому в/в ферротерапия сегодня рассматривается в качестве приоритетного подхода к коррекции железодефицита и сопряженной с ним анемии.
Внутривенные препараты железа
Современные в/в препараты Fe воплощены в виде сфероподобных коллоидных микрочастиц железо-углеводной природы. Ядро такой микрочастицы содержит Fe 3+ в виде оксигидроксидного комплекса, его окружает углеводная оболочка различной (в зависимости от запатентованной лекарственной формы) природы, обеспечивающая микрочастице стабильность в растворе и в кровотоке [74]. Введенные в/в вышеуказанные частицы инкорпорируются фагоцитами РЭС, которые разрушают их оболочку и далее выбрасывают ионы трехвалентного Fe в кровоток, где они немедленно связываются с трансферрином для последующего транспортирования в костный мозг.
Экспорт Fe из микрофагов в кровоток осуществляется транспортным белком ферропортином. При функциональном дефиците Fe, свойственном иммуновоспалительному механизму анемии (при АХЗ), повышенные уровни гепсидина вызывают деградацию ферропортина и, соответственно, задержку Fe внутри макрофагов (гепсидиновый, или ретикулоэндотелиальный, блок). После в/в инъекции препаратов Fe наблюдается быстрое нарастание его концентрации внутри макрофагов, что индуцирует гиперэкспрессию ферропортина, и тем самым гепсидиновый блок преодолевается [75]. Именно этим механизмом объясняется эффективность в/в форм Fe при его относительном (функциональном) дефиците.
В настоящее время на европейском рынке доступны четыре в/в лекарственные формы Fe, различающиеся природой углеводной оболочки, дозированием и технологией назначения, – железа декстран, глюконат железа, сахарат железа и карбоксимальтозат железа.
Первые две формы, особенно железа декстран, характеризуются меньшей безопасностью применения в сравнении с последними двумя формами. Так, согласно базе данных Управления по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA), охватившей период 1997-2002 гг., при применении декстрана железа наблюдали 29,2 случая угрожающих жизни анафилактических реакций на 1 млн пациентов, глюконата железа – 10,5, сахарата железа – 4,2 [76]. В ныне действующих в США рекомендациях по лечению пациентов с ХБП говорится о нежелательности использования в/в декстрана железа [77]. На сегодняшний день база данных, касающаяся эффективности в/в терапии препаратами Fe пациентов с ХСН, представлена результатами четырех рандомизированных испытаний сахарата железа и карбоксимальтозата железа, выполненных в 2007-2014 гг.
В первом из них участвовали 40 пациентов (20 – активный препарат, 20 – плацебо) с фракцией выброса 01.11.2021 Кардіологія Антикоагулянти: для чого потрібні, рекомендації
Антикоагулянти – це група лікарських засобів, що перешкоджають утворенню тромбів. Впливаючи на фактори згортання, вони забезпечують плинність і знижують в’язкість крові. Незважаючи на ймовірність неконтрольованої кровотечі, в медицині антикоагулянти застосовують для профілактичних і терапевтичних цілей.
На сьогодні питання антитромбоцитарної терапії (АТТ) у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) залишаються вельми актуальними. Основним аспектам АТТ, зокрема ініціації, інтенсивності та тривалості, було присвячено вебінар, що відбувся 2 вересня 2021 р. за підтримки компанії «Санофі».
Під час чергової науково-практичної конференції «Консиліум фахівців при коморбідних станах», яка відбулася 11 вересня, особливе зацікавлення слухачів викликав тематичний блок «Від менархе до клімаксу, або Як важко бути жінкою». Завершувала цей блок доповідь завідувачки кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктора медичних наук, професора Марини Миколаївни Долженко на основі клінічного випадку.
Триває оголошена Всесвітньою організацією охорони здоров’я пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) [1]. Захворюваність на COVID‑19 постійно зростає й тому потребує ефективного й сучасного підходу до фармакотерапії та профілактики, особливо в пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи. Політика розподілу вакцин проти COVID‑19 передбачає пріоритетність надання вакцин особам, які мають найбільші ризики несприятливих наслідків. Перевага віддається особам старших вікових груп і пацієнтам із супутніми захворюваннями [2, 3]. До них належать серцево-судинні захворювання (ССЗ), цукровий діабет, ожиріння, тютюнопаління тощо. Американська колегія кардіологів (ACC) представила результати даних метааналізу з метою надати науково обґрунтовані докази щодо ризику COVID‑19 у пацієнтів із ССЗ.
Роль гепсидина в патофизиологии, диагностике и лечении железодефицитной анемии в послеродовом периоде
Цель исследования – оценить влияние гепсидина на результаты лечения железодефицитной анемии в послеродовом периоде.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 44 пациенток с диагнозом железодефицитной анемии среднетяжелой степени в послеродовом периоде. Больные были разделены на две группы. 21 пациентке основной группы вводили внутривенно препарат железа [III] гидроксида олигоизомальтозата, 23 пациенткам группы сравнения – внутривенно препарат железа [III] карбоксимальтозата. Проведено сравнение результатов лечения железодефицитной анемии, побочных эффектов на фоне терапии, показателей гепсидина, коагулограммы, клинического и биохимического анализов крови до и после начала лечения в раннем послеродовом периоде.
Результаты. Полученные данные подтвердили клиническую эффективность и безопасность препаратов железа [III] гидроксида олигоизомальтозата и железа [III] карбоксимальтозата при среднетяжелой послеродовой железодефицитной анемии. На фоне применения железа [III] гидроксида олигоизомальтозата заметно (на 2,8–18%) повышаются гематологические показатели уже на третьи сутки после начала лечения по сравнению с общепринятой терапией, даже при повышенном уровне гепсидина до начала лечения.
Заключение. Гепсидин значительно влияет на обмен железа в организме. Это необходимо учитывать при ведении больных с недавно перенесенными воспалительными заболеваниями, хроническими инфекциями и вирусоносительством. Патологически высокий уровень гепсидина способен значительно (на 7,7–12%) снижать уровень восполнения железа в организме при парентеральном введении.
Цель исследования – оценить влияние гепсидина на результаты лечения железодефицитной анемии в послеродовом периоде.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 44 пациенток с диагнозом железодефицитной анемии среднетяжелой степени в послеродовом периоде. Больные были разделены на две группы. 21 пациентке основной группы вводили внутривенно препарат железа [III] гидроксида олигоизомальтозата, 23 пациенткам группы сравнения – внутривенно препарат железа [III] карбоксимальтозата. Проведено сравнение результатов лечения железодефицитной анемии, побочных эффектов на фоне терапии, показателей гепсидина, коагулограммы, клинического и биохимического анализов крови до и после начала лечения в раннем послеродовом периоде.
Результаты. Полученные данные подтвердили клиническую эффективность и безопасность препаратов железа [III] гидроксида олигоизомальтозата и железа [III] карбоксимальтозата при среднетяжелой послеродовой железодефицитной анемии. На фоне применения железа [III] гидроксида олигоизомальтозата заметно (на 2,8–18%) повышаются гематологические показатели уже на третьи сутки после начала лечения по сравнению с общепринятой терапией, даже при повышенном уровне гепсидина до начала лечения.
Заключение. Гепсидин значительно влияет на обмен железа в организме. Это необходимо учитывать при ведении больных с недавно перенесенными воспалительными заболеваниями, хроническими инфекциями и вирусоносительством. Патологически высокий уровень гепсидина способен значительно (на 7,7–12%) снижать уровень восполнения железа в организме при парентеральном введении.
Гепсидин – пептидный гормон, синтезируемый печенью, является ключевым регулятором системного гомеостаза железа. Несбалансированное производство гепсидина вызывает ряд заболеваний, связанных с обменом железа. Главный механизм действия гепсидина заключается в блокировании основных процессов восполнения железа – всасывания в двенадцатиперстной кишке, высвобождения накопленного железа из гепатоцитов и макрофагов. Свойство гепсидина сверхэкспрессироваться при перегрузке железом выявлено в ходе экспериментальных исследований на мышах. Показано, что полное выведение гепсидина из организма мышей приводит к неконтролируемому чрезмерному всасыванию железа в кишечнике, повышенному высвобождению железа макрофагами и в конечном итоге к перегрузке железом [1–3]. Функционирование гепсидина осуществляется посредством взаимодействия системы «гепсидин – ферропортин» [4].
Ферропортин – транспортер, используемый эпителиальными клетками кишечника и ретикулоэндотелиальными макрофагами для переноса железа в плазме. При дефиците железа макрофаги и энтероциты демонстрируют гиперэкспрессию ферропортина. Железо является главным регулятором гомеостаза гепсидина. Повышение уровня железа в плазме и его накопление в организме способствуют выработке гепсидина, блокирующего дальнейшее всасывание железа. В норме при железодефицитных состояниях производство гепсидина подавляется и возникает физиологическая обратная связь. На фоне подавления гепсидина накопленное гепатоцитами и макрофагами железо высвобождается, всасывание железа кишечником увеличивается [5–8].
Патологическое повышение уровня гепсидина при воспалительных заболеваниях приводит к нарушению регуляции железа. На фоне воспаления проблема железодефицита усугубляется [9]. Это своеобразный защитный механизм, ограничивающий доступность железа для микроорганизмов. Воспалительные заболевания активируют макрофаги, которые в качестве ответной реакции выделяют интерлейкины (ИЛ). Основным индуктором экспрессии гепсидина и причиной усугубления железодефицита является ИЛ-6. При таком состоянии выработка гепсидина перестает зависеть от уровня железа (в норме при низком уровне железа синтез гепсидина подавляется) и, наоборот, увеличивается за счет стимуляции ИЛ-6 [9].
Показано, что сывороточное железо влияет на синтез гепсидина у здоровых лиц. Гепсидин обнаруживается в моче после приема перорального железа в минимальной дозе. Сывороточное железо служит индукционным сигналом для выработки гепсидина и влияет на процент насыщения сывороточного трансферрина. В случае воспаления гепсидин также может вырабатываться миелоидными клетками посредством активации рецептора TRL4, расположенного на мембранах нейтрофилов и макрофагов [10–12].
Понимание физиологических процессов, связанных с гепсидином, расширило представления о патогенетических механизмах анемии. При железодефицитной анемии (ЖДА) концентрация гепсидина в сыворотке и моче значительно снижается, часто гепсидин не обнаруживается. Даже в отсутствие анемии гепсидин расценивается как чувствительный индикатор дефицита железа. Кроме того, по сравнению с гематокритом или гемоглобином снижение уровня гепсидина служит ранним маркером дефицита железа вместе с насыщением трансферрином и уменьшением уровня ферритина [13–16].
В раннем послеродовом периоде нередко повышается концентрация белков острой фазы, в том числе фибриногена и гепсидина, даже в отсутствие явных признаков воспалительных заболеваний. В такой ситуации внутривенные препараты железа наиболее предпочтительны из-за возможности прямого попадания в кровяное русло минуя гепсидиновый «фильтр», что в свою очередь позволяет быстро восполнить запасы железа в организме. Большинство современных препаратов железа представляют собой железоуглеводные коллоиды, схожие по структуре с ферритином [17, 18].
Исследование проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова с сентября 2017 г. по июль 2020 г. В проспективном рандомизированном исследовании, направленном на оптимизацию лечения среднетяжелой ЖДА в послеродовом периоде с оценкой и сравнением показателей гепсидина, участвовали 44 родильницы.
Критерий включения в исследование – железодефицитная анемия средней степени тяжести (гемоглобин от 70 до 90 г/л).
Пациентки были разделены на две группы. Основную группу составила 21 родильница со среднетяжелой ЖДА, получавшая внутривенно препарат железа [III] гидроксида олигоизомальтозата. В группу сравнения вошли 23 родильницы со среднетяжелой ЖДА, которым назначали внутривенно препарат железа [III] карбоксимальтозата. Возраст пациенток составил 20–38 лет (средний возраст – 27,3 года).
Все участницы исследования прошли полное лабораторное обследование во время беременности с целью исключения заболеваний, связанных с обменом железа. В раннем послеродовом периоде проводился мониторинг состояния пациенток, в том числе на наличие ранних симптомов ЖДА, измерялись и сравнивались показатели гепсидина, коагулограммы, клинического и биохимического анализов крови до и после начала лечения. Кроме того, оценивались эффективность и безопасность проводимой парентеральной железозаместительной терапии.
Результаты и обсуждение
У большинства пациенток в раннем послеродовом периоде отмечались общая слабость (51%), быстрая утомляемость (44%), бледность кожных покровов (32%), головокружение (16%). До лечения пониженный уровень гепсидина ( 41,46 нг/мл) – у 26%.
В основной группе (препарат железа [III] гидроксида олигоизомальтозата) положительная динамика зафиксирована после однократного введения препарата. Большинство пациенток основной группы (86%) не отмечали каких-либо побочных эффектов после введения препарата железа. Тошнота – самый частый побочный эффект (14%) купировалась на фоне консервативной терапии. Значительный терапевтический эффект наблюдался у большинства обследуемых (86%) после однократного введения препарата. Повторное введение потребовалось 14% обследуемых. Таким образом, парентеральный препарат железа [III] гидроксида олигоизомальтозата безопасен с точки зрения развития серьезных побочных эффектов вследствие строения, идентичного таковому ферритина.
В группе сравнения препарат железа [III] карбоксимальтозата также продемонстрировал положительную динамику после однократного введения. Препарат хорошо перенесли 81% родильниц, у 19% отмечалось жжение в области введения лекарственного средства. Большинству обследуемых (72%) потребовалось двукратное введение (с разницей в одну неделю), а 12% – трехкратное. Значительный терапевтический эффект зафиксирован у 7% пациенток.
В основной группе угроза прерывания беременности зарегистрирована у 34% родильниц в первом триместре и 21% – во втором. В группе сравнения аналогичные показатели составили 28 и 24% соответственно. Токсикоз отмечался у 44% пациенток основной группы и 51% родильниц группы сравнения. Преэклампсия легкой степени выявлена у 4% пациенток основной группы и 6% – группы сравнения, плацентарная недостаточность – у 14 и 8% соответственно. Установлена причинно-следственная связь между тяжелым течением беременности и риском развития послеродовой среднетяжелой ЖДА (p 0,05).
На третьи сутки прирост сывороточного железа при изначально низком гепсидине составил 28,5 и 25,2% в основной группе и группе сравнения соответственно, при нормальном уровне гепсидина – 26,2 и 26,3% и низком уровне гепсидина – 21,2 и 17,1% соответственно. К 14-м суткам после начала лечения показатели сывороточного железа были практически идентичны и не имели существенных различий (p 41,46 нг/мл) в обеих группах уровень превышал 100 нг/мл в 61% случаев.
Пациентки с изначально высоким уровнем гепсидина отличались не только высоким носительством цитомегаловируса (81%) и вируса папилломы человека (68%). В их анамнезе имели место случаи заболеваний, передаваемых половым путем: хламидиоз (46%), гонорея (30%), герпес 2-го типа (54%).
В 62% случаев родоразрешение произошло естественным путем. Плановое кесарево сечение выполнено 38% пациенток. Общая кровопотеря при операции кесарева сечения составила в основной группе 1031,8 ± 61 мл, в группе сравнения – 1141,1 ± 43 мл (p > 0,05). Послеродовое кровотечение зафиксировано у 54 и 45% пациенток первой группы и группы сравнения соответственно.
Результаты исследования подтвердили клиническую эффективность и безопасность препаратов железа [III] гидроксида олигоизомальтозата и железа [III] карбоксимальтозата при послеродовой среднетяжелой ЖДА. Показано, что на третьи сутки от начала лечения на фоне применения препарата железа [III] гидроксида олигоизомальтозата заметно (на 2,8–18%) повышаются гематологические показатели. Эффективность данного препарата превышает таковую общепринятой терапии даже при повышенном уровне гепсидина до начала лечения. Гепсидин существенно влияет на обмен железа в организме. Это необходимо учитывать при ведении больных с недавно перенесенными воспалительными заболеваниями, хроническими инфекциями и вирусоносительством. Патологически высокий уровень гепсидина способен значительно (на 7,7–12%) снижать уровень восполнения железа в организме при парентеральном введении.