что такое дренирование малого таза это

Дренирование полости малого таза

Дренирование малого таза под контролем ультразву­кового исследования давно традиционно применяет­ся в акушерстве и гинекологии. Эта процедура была впервые выполнена путем введения через свод вла­галища иглы или катетера под контролем трансабдо­минальной эхографии [138, 139].

Как правило, под контролем трансвагинальной эхографии выполняется одна из двух методик аспи­рации содержимого малого таза: простая аспирация (рис. 45.8) или аспирация с последующей установкой катетера на несколько дней. Применение катетера обеспечивает постоянное дренирование и часто ис­пользуется для лечения тазовых абсцессов. Абсцесс сначала пунктируется иглой диаметром 14G, затем по игле, находящейся в абсцессе, вводится тонкий проволочный проводник. После этого игла удаляется и по проводнику вводится гибкий пластиковый кате­тер с перфорационными отверстиями. После этого проволочный проводник извлекается, а катетер при­соединяется к дренажному мешку, который фиксиру­ется к бедру пациентки. Ультразвуковое исследова­ние выполняется через 2 и 4 дня после процедуры, и катетер удаляется, когда по нему перестает посту­пать отделяемое, а при ультразвуковом исследова­нии не выявляется увеличения количества жидкости в позадиматочном пространстве.

Серозоцеле представляет собой общий термин, используемый в акушерстве и гинекологии, для обо­значения скопления жидкости в полости малого таза, отграниченного спайками. Также могут использо­ваться такие термины, как перитонеальные псевдо- кисты, мезотелиальные инклюзионные кисты и вос­палительные кисты тазовой брюшины. Хотя патоло­гическая физиология процесса их образования не очень хорошо понятна, была предложена общая тео­рия. Нормальная циркуляция жидкости в полости ма­лого таза, продуцируемой активными яичниками во время овуляции, подразумевает последующее вса­сывание ее брюшиной. Когда мезотелий брюшины поврежден, его всасывающие свойства снижаются и жидкость накапливается между спайками. От 30 до 100% женщин с подтвержденными серозоцеле име­ли в анамнезе операции на органах брюшной полос­ти или малого таза. Несмотря на хирургическое опорожнение серозоцеле, риск рецидива достигает 30-50% [140].

М. Povena et al. [141] описали ряд показаний и методик дренирования жидкости, локализующейся в полости малого таза, под контролем эхографии. Они рекомендовали применять данную технику лече­ния только при больших скоплениях жидкости (раз­мером более 5 см), в случаях их персистирования или если у пациентки выявляются клинические при­знаки инфекции. Они предложили выполнять дрени­рование путем простой чрескожной пункции иглой или путем катетеризации с сохранением катетера на месте в течение нескольких дней.

Трансвагинальное дренирование под контролем эхографии считается эффективным при лечении по­слеоперационных скоплений жидкости, поэтому не­сколько групп исследователей попытались лечить женщин с серозоцеле аналогичным образом. R. Sohaey et al. [142] выполнили рассечение спаек с пункционной аспирацией серозоцеле у 1 из 7 паци­енток, у которых ранее применялся тот или иной вид консервативного лечения. В 1991 г. Е. van Sonnenberg et al. [143] опубликовали результаты лечения группы из 14 женщин, у которых по поводу тазовых абсцес­сов или скоплений жидкости было выполнено транс­вагинальное дренирование с помощью иглы или ка­тетера под контролем эхографии. У 12 из 14 пациен­ток лечение оказалось эффективным и оперативное лечение не потребовалось; операция была выполне­на у 2 больных с персистирующими гнойными тубо- овариальными образованиями. M.Y. Chang et al. [144] сообщили об их опыте выполнения пункцион­ной аспирации из трансвагинального доступа под ультразвуковым контролем у 2 пациенток с рециди­вирующим серозоцеле: после эвакуации жидкости для уменьшения риска рецидивирования серозоцеле они применили склерозирующую терапию путем вве­дения крахмала.

Дренирование скоплений жидкости в полости ма­лого таза любой этиологии является легким малобо­лезненным вмешательством и хорошо переносится больными. Если после пункции не оставляется кате­тер, то процедура может выполняться амбулаторно или в приемном покое.

Источник

Способ послеоперационного дренирования малого таза

Владельцы патента RU 2438603:

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для послеоперационного дренирования малого таза. Создают туннель под брюшиной до перехода на боковую стенку брюшной полости для проведения дренажной трубки на брюшную стенку. Производят прокол кожи на брюшной стенке в точке, которая находится на латеральной трети линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и верхнюю точку лонного сочленения, проходя через толщу прямой мышцы живота, доходят до брюшины, ее отслаивают, формируют туннель до тазовой полости. Зажимом проделывают ход забрюшинно до заранее сформированного туннеля. Этим же зажимом, проведенным до полости малого таза, протаскивают дренаж. Фиксируют дренаж к коже лигатурой. Располагают дистальную часть дренажа в крестцовой впадине. Герметизируют брюшину малого таза наложением непрерывных капроновых швов. Способ позволяет уменьшить риск инфицирования, исключить возможность повреждения стенки мочевого пузыря, подвздошных сосудов, мочеточника. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии.

Проблема инфицирования тазовой полости после операции по поводу заболеваний органов малого таза, в частности при брюшно-анальных, внутрибрюшных резекциях по поводу рака прямой кишки, расширенных гинекологических и урологических операциях является очень актуальной.

Известно дренирование в послеоперационном периоде по патенту №2175527 «Способ формирования колостомы». В течение 3 суток в послеоперационном периоде проводят проточно-промывное дренирование полости малого таза через установленные дренажные трубки на промежности.

Недостатком прототипа является инфицирование, что связано с попаданием инфекции через проколы для дренажей в промежности. Этому способствует близость ануса, а также восстановление функционирования кишечника.

Техническим результатом предложенного способа является исключение инфицирования и послеоперационных осложнений, а также исключение повреждения стенки мочевого пузыря, подвздошных сосудов, мочеточника.

Технический результат достигается тем, что дренирование полости таза проводят не со стороны промежности, а проводят забрюшинное дренирование, которое осуществляют через боковую (справа или слева) брюшную стенку, для этого со стороны брюшной полости до перехода на боковую стенку брюшной полости, под брюшиной до перехода на боковую стенку брюшной полости создают туннель для проведения дренажной трубки на брюшную стенку (при этом мочеточник располагается либо ниже дренажа, либо отводится кверху с брюшиной), далее производят прокол кожи на брюшной стенке в точке, которая находится на латеральной трети линии, соединяющей crista iliaca anterior и верхнюю точку лонного сочленения, проходя через толщу прямой мышцы живота, доходят до брюшины, ее отслаивают, формируют туннель до тазовой полости, зажимом проделывают ход забрюшинно до заранее сформированного туннеля, этим же зажимом, проведенным до полости малого таза, протаскивают дренаж, его фиксируют к коже лигатурой, дистальную часть дренажа располагают в крестцовой впадине, брюшину малого таза герметизируют наложением непрерывных капроновых швов.

Сущность предложенного способа дренирования поясняется чертежом, на котором изображено забрюшинное дренирование тазовой полости через брюшную стенку:

Проводят забрюшинное дренирование, которое осуществляют через боковую (справа или слева) брюшную стенку, для этого со стороны брюшной полости до перехода на боковую стенку брюшной полости 2, под брюшиной до перехода на боковую стенку брюшной полости создают туннель для проведения дренажной трубки на брюшную стенку (при этом мочеточник располагается либо ниже дренажа, либо отводится кверху с брюшиной), далее производят прокол кожи на брюшной стенке в точке, которая находится на латеральной трети линии, соединяющей crista iliaca anterior и верхнюю точку лонного сочленения, проходя через толщу прямой мышцы живота, доходят до брюшины, ее отслаивают, формируют туннель до тазовой полости, зажимом проделывают ход забрюшинно до заранее сформированного туннеля, этим же зажимом, проведенным до полости малого таза, протаскивают дренаж 1, его фиксируют к коже лигатурой, дистальную часть дренажа 1 располагают в крестцовой впадине, брюшину малого таза герметизируют наложением непрерывных капроновых швов.

Предлагаемым способом было продренировано более 100 больных, ни в одном случае гнойных осложнений со стороны тазовой полости не наблюдалось.

Пример 1. Больной Г., 1953 г.р., диагноз: рак прямой кишки. Произведена передняя резекция прямой кишки с санацией тазовой полости через дренаж, выведенный на переднюю брюшную стенку. В послеоперационном периоде каких-либо осложнений не наблюдалось.

Пример 2. Больной В., 1955 г.р., диагноз: рак прямой кишки. Произведена внутрибрюшная резекция прямой кишки с наложением колоректального анастомоза «конец в конец». Гист. 128523-32. Орошение тазовой полости через дренаж по указанному выше способу, при этом осложнений не наблюдалось, через 19 дней заживление кишечного свища и удаление забрюшинного дренажа.

Пример 3. Больная Г., 1927 г., диагноз: рак прямой кишки, T3N0M0. Произведена низкая внутрибрюшная резекция прямой кишки с наложением колоректального анастомоза «конец в конец». Гист: умеренно дифференцированная аденоСа, прорастающая все слои. Санация тазовой полости по предложенному способу. Осложнений не наблюдалось, через 18 дней заживление кишечного свища, удаление забрюшинного дренажа.

Патентуемый способ снижает частоту воспалительных процессов и связанных с ними осложнений;

— улучшает отток не только экстравазата, но мелких и крупнодисперсных веществ (кал, густого гноя с фибрином);

— исключает повреждение стенки мочевого пузыря, подвздошных сосудов, мочеточника.

Предложенный способ дренирования исключает возможность инфицирования, облегчает обслуживание дренажа.

Особое практическое значение имеет данный метод у больных с гнойными осложнениями в области малого таза и несостоятельностью кишечного анастомоза, в том числе после внутрибрюшных и брюшно-анальных резекций прямой кишки. Дренирование позволяет обходиться без повторных операций и разрешить осложнения консервативным путем.

Особенно это важно для больных пожилого возраста и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, для которых наркоз и оперативное вмешательство с целью разрешения воспалительных осложнений могут оказаться фатальными.

Данный способ дренирования показал свою эффективность и позволил сохранить жизнь безнадежных пациентов.

1. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей под ред. Федорова В.Д. М., ГНЦ проктологии, 1994.

2. Гульман М.И., Винник Ю.С., Миллер С.В. Атлас дренирования в хирургии. Красноярск. 2004.

3. «Способ формирования колостомы», патент №2175527.

Способ послеоперационного дренирования малого таза, включающий дренирование тазовой полости, отличающийся тем, что дренирование полости таза проводят не со стороны промежности, а проводят забрюшинное дренирование, которое осуществляют через боковую стенку брюшной полости, под брюшиной до перехода на боковую стенку брюшной полости создают туннель для проведения дренажной трубки на брюшную стенку, далее производят прокол кожи на брюшной стенке в точке, которая находится на латеральной трети линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и верхнюю точку лонного сочленения, проходя через толщу прямой мышцы живота, доходят до брюшины, ее отслаивают, формируют туннель до тазовой полости, зажимом проделывают ход забрюшинно до заранее сформированного туннеля, этим же зажимом, проведенным до полости малого таза, протаскивают дренаж, его фиксируют к коже лигатурой, дистальную часть дренажа располагают в крестцовой впадине, брюшину малого таза герметизируют наложением непрерывных капроновых швов.

Источник

Что такое дренирование малого таза это

Дренирование клетчаточных пространств можно производить либо через влагалище, либо через переднюю брюшную стенку. Дренирование через влагалище чаще всего производится при нагноении клетчатки заднего отдела параметрия.

Подготовка больной к операции дренирования клетчаточных пространств такая же, как и при пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Вследствие резкой болезненности любых влагалищных манипуляций при этом заболевании необходима хорошая анестезия (наркоз).

После производства пункции толстой иглой и получения гноя в ходе дренирования клетчаточных пространств, иглу не извлекают, а рядом и параллельно ей проводят в гнойник скальпель, обратив его режущую поверхность (во избежание ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращенный кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану.

Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорированную резиновую трубку, захваченную другим корнцангом, как это показано на рисунке. Дренажная трубка оставляется в ране, а ее влагалищный конец рыхло обкладывается марлевыми йодоформными салфетками, что усиливает отсасывание; марлевые салфетки периодически меняются.

При распространении гнойного поражения околоматочной клетчатки кпереди и в стороны от матки или при поражении пристеночной клетчатки таза (пельвеоцеллюлит) с выходом гнойного инфильтрата кпереди над областью лона или выше пупартовой связки, производят дренирование гнойников через переднюю брюшную стенку.

При расположении гнойника в области пупартовой связки разрез производится следующим образом: над выпуклостью инфильтрата, на 1,5—2 см выше и параллельно пупартовой связке на длину 6—8 см последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота, частично внутреннюю косую и поперечную мышцу живота и поперечную фасцию. При этом обязательно пережимают, пересекают и перевязывают a. et v. epigastricae inferiores. Дальнейший путь к гнойнику прокладывают тупым путем (палец, корнцанг или желобоватый зонд). Проникнув в полость гнойника, отверстие расширяют и вводят окончатую резиновую трубку или марлевые выпускники.

При разлитом гнойном перитоните в ряде случаев приходится дренировать брюшную полость, для чего применяют срединную лапаротомию, дополнительно делают также еще по одному разрезу в боковых отделах живота несколько выше пупартовой связки. В нижние углы всех трех ран вводят марлевые выпускники. Полезным оказывается введение в эти же раны тонких (ниппельных) трубочек, через которые в брюшную полость можно вводить антибиотики.

В тех случаях, когда это возможно, весьма целесообразно дополнить дренирование брюшной полости через влагалище, проведя через малый таз во влагалище дренажную трубку. Производится это вмешательство следующим образом: помощник вводит во влагалище корнцанг и выпячивает в сторону открытой брюшной полости задний свод влагалища; хирург рассекает над корнцангом выпяченную брюшину прямокишечно-маточного углубления и ткани влагалищного свода и вводит в рану тампон или трубку.

В тех случаях, в которых невозможно по тем или иным причинам удалить источник перитонита (обширное гнойное расплавление придатков, массивный инфильтрат), нередко приходится использовать тампон Микулича.

Техника приготовления и введения тампона следующая. Из марли со сторонами, равными 50 см, выкраивается квадрат. В центре квадрата марля прошивается крепкой шелковой нитью, и в этом месте тампон захватывается длинным зажимом, который поднимается вертикально: получается мешок, открытый книзу, внутри которого лежат шелковая нить и зажим. Края мешка, обернутые вокруг зажима, захватываются рукой, и в таком виде слепой конец мешка вводится в самый глубокий отдел малого таза (если была произведена задняя кольпотомия или удалялась во время операции матка — тампон подводится к влагалищной ране).

Открытые концы мешка раскладываются по боковым поверхностям таза, и тем самым изолируется малый таз от кишечника.

При дренировании клетчаточных пространств через открытый конец в мешок вкладывают 5—10 марлевых тампонов, каждый из которых имеет длину 1 м и ширину 4—5 см; верхние концы тампонов прошиваются шелковыми нитями, при этом с тем, чтобы их в последующем не перепутать, на нитях делают соответствующее номеру тампона число узелков (1, 2, 3, 4, 5 и т. д.).

По окончании введения тампонов из мешка удаляется зажим, и на поверхности оказываются толстая шелковая нить (наложенная ранее в центре марлевого квадрата), а также 5—10 нитей от внутренних тампонов и концы этих тампонов, лежащих внутри мешка.

Брюшная стенка после дренирования клетчаточных пространств зашивается узловатыми кетгутовыми (брюшина и мышцы) и шелковыми (апоневроз и кожа) нитями таким образом, чтобы отверстие с тампоном Микулича было шириной в 2—3 пальца. На рану брюшной стенки накладывается повязка.

В последующем, начиная с конца вторых суток после дренирования клетчаточных пространств, производят постепенное подтягивание тампонов, а с 3—4-х суток их удаляют по одному ежедневно, чтобы к 10-му дню были извлечены все еще оставшиеся внутренние тампоны, а на 10—12-е сутки удаляется основной мешок, для потягивания которого используется наложенная в центре его шелковая лигатура.

Для облегчения отделения основного мешка установленного в ходе дренирования клетчаточных пространств после удаления внутренних тампонов полость мешка промывается перекисью водорода, раствором фурацилина, стерильным вазелиновым маслом.

Заживление раны брюшной стенки из-за дренирования клетчаточных пространств после удаления тампона происходит вторичным натяжением.

Источник

Эндоскопическая и лапароскопическая диагностика и лечение гинекологических заболеваний

Воспалительные заболевания внутренних гениталий представляют собой важную медицинскую проблему. По частоте, тяжести и продолжительности вызываемых расстройств у женщин репродуктивного возраста эта патология занимает одно из первых мест (Е. М. Вихляева, 1

Воспалительные заболевания внутренних гениталий представляют собой важную медицинскую проблему. По частоте, тяжести и продолжительности вызываемых расстройств у женщин репродуктивного возраста эта патология занимает одно из первых мест (Е. М. Вихляева, 1987; В. И. Кулаков, 1993, 2000; Г. М. Савельева и соавт., 1987, 1997, 2000). В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа вялотекущих, стертых форм воспалительных заболеваний придатков матки. Несвоевременная и неадекватная их диагностика и лечение могут стать причиной бесплодия и невынашивания беременности, что влияет на качество жизни, приводит к инвалидизации женщин (В. В. Яглов, 2001 А. А. Евсеев, 2002). Нередко наблюдается быстрый переход острого заболевания в хроническое, сопровождающееся частыми рецидивами.

Важно отметить, что произошло значительное «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Так, по данным Г. М. Савельевой и соавторов (1997), среди всех больных сальпингитом женщины моложе 25 лет составляют 70%, а 75% от их чис-ла — нерожавшие женщины, при этом даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия составляет от 5 до 18%. Больные с острыми воспалительными заболеваниями половых органов составляют 60–65% от числа пациенток, обратившихся в женскую консультацию, и 30% от общего количества больных, направляемых на лечение в стационар.

Основной задачей антибактериальной терапии в клинике является создание и поддержание в течение возможно длительного времени терапевтических концентраций антибиотиков в очаге инфекции и на путях ее распространения. Традиционные методы введения многих антибиотиков (внутривенно, внутримышечно, подкожно) не обеспечивают в лимфатической системе минимальных подавляющих концентраций, сравнимых с сывороткой крови. Это связано с тем, что большинство антибиотиков, являясь кристаллоидами, проникают в лимфу вторично из тканей, и этот процесс зависит как от концентрации антибиотиков в сыворотке крови, так и от проницаемости гистогематического барьера лимфоузлов.

Предложенный еще в 1950– 70-х гг. метод эндолимфатического введения лекарственных веществ в последние годы находит все более широкое клиническое применение. Механизм лечебного действия эндолимфатической антибиотикотерапии связан с созданием в лимфатической системе высоких концентраций лекарственных препаратов и более интенсивным восстановлением ее иммунных, метаболических, барьерных и других функций по сравнению с традиционными методами введения. Однако широкому использованию эндолимфатической терапии препятствует трудоемкость катетеризации лимфатического сосуда. В настоящее время широко применяется наиболее оптимальный способ введения лекарственных препаратов в лимфатическую систему — лимфотропный.

Эффективность лечения больных тем выше, чем раньше поставлен диагноз и начато адекватное лечение. В условиях гинекологического стационара наиболее достоверным и доступным на сегодняшний день является трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое сканирование, позволяющее выделить в режиме реального времени характерные и наиболее диагностически значимые эхографические критерии разнообразных клинических форм заболеваний внутренних половых органов у женщин. Ультразвуковое сканирование представляет собой оптимальный дополнительный метод диагностики воспалительных процессов органов малого таза у женщин, степень его информативности достигает 88,1%.

Для ультразвукового сканирования органов малого таза можно использовать аппараты «Aloca», «Toshiba», «Esoate», «Medelcom» с трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками, что позволяет более тщательно верифицировать патологические процессы, оценивать глубину патологических изменений, проводить визуальный динамический контроль эффективности проводимого лечения.

Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин с острой хирургической патологией органов брюшной полости (чаще с острым аппендицитом) до настоящего времени остается актуальной проблемой. Сходство клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев становятся причиной диагностических ошибок и проведения необоснованной лапаротомии. Выжидательная тактика ведения больных с неясной клинической картиной чревата прогрессированием заболевания и развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к летальному исходу. В связи с этим, важное значение в диагностике острых гинекологических заболеваний приобретает лапароскопия. Этот метод позволяет в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса и решить вопрос о лечебной тактике.

Впервые выполнил осмотр органов брюшной полости через кольпотомное отверстие русский гинеколог Д. О. Отт в 1901 г. Для этого он использовал налобный рефлектор и лампу, поместив пациентку в глубокое положение Тренделенбурга. В том же году Г. Келлинг выполнил лапароскопию в условиях пневмоперитонеума с использованием цистоскопа в эксперименте на собаках. С 1911 г. появляются публикации о новых методах лапароскопии, создании игл для пневмоперитонеума, разработках новых оптических приборов. Огромный вклад в развитие лапароскопии внес Х. Кальк. Модифицированный лапароскоп Калька используется и в настоящее время. Места введения троакаров стали классически-ми — точки Калька. Широкое применение диагностическая лапароскопия получила благодаря работам Р. Пальмера во Франции (1940–1950-е гг.) и Д. Франгеймера в США (1960-е гг.). В 1962 г. Р. Пальмер выполнил коагуляцию маточных труб — первую лапароскопическую операцию по стерилизации. Революционные преобразования в оперативной лапароскопии в гинекологии осуществил руководитель гинекологической клиники в г. Киле, профессор К. Земм. В 1973 г. он опубликовал руководство, в котором описал целый ряд лапароскопических операций на придатках матки. Практически все известные лапароскопические инструменты разработал К. Земм. Им же предложены методики эндошва, многие аппараты для эндохирургии (термокоагулятор, механический и ручной литотрипторы, пельвиотренажер и др.). В 1983 г. К. Земм впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию.

В настоящее время в клинике получили наибольшее распространение жесткие лапароскопы фирмы Karl Storz. С внедрением в практику эндоскопических видеокамер, лапароскопия стала незаменимым диагностическим и лечебно-оперативным методом. Более 90% операций в гинекологии выполняют с помощью лапароскопического доступа. В настоящее время во всем мире накоплен огромный опыт лапароскопических операций, который показал, что лапароскопическая хирургия малотравматична, безопасна и экономически выгодна.

Показаниями к лапароскопии являются:

Противопоказания к экстренной лапароскопии всегда относительны.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопии являются геморрагический шок, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, значительные размеры патологического образования внутренних половых органов (более 15 см в диаметре), сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, диафрагмальные грыжи.

К относительным противопоказаниям к лапароскопии относят ожирение III–IV степени, выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости, значительное количество крови в брюшной полости (более 1 л).

Эндоскопическая картина и способы лечения

Нормальная лапароскопическая картина органов брюшной полости и малого таза. При введении лапароскопа в брюшную полость прежде всего видны большой сальник желтого цвета с крупными сосудами и гладкая блестящая париетальная брюшина с нежной сосудистой сетью. Иногда просматриваются часть петель тонкого и участки толстого кишечника. Тонкий кишечник бледно-розового цвета, серозный покров его блестящий, могут быть заметны перистальтические волны. Толстый кишечник легко узнать по лентовидным продольным тяжам и гаустрам, в области сигмовидной кишки могут быть видны жировые подвески желтоватого цвета. Органы малого таза обычно становятся доступны для осмотра после перевода больной в положение Тренделенбурга: когда сальник и кишечник смещаются кверху. В полости малого таза видны внутренние половые органы, мочевой пузырь, просвечивающие через блестящий покров брюшины крупные пульсирующие сосуды (подвздошные артерии и вены).

Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, желтоватого цвета за счет подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью. Форма мочевого пузыря зависит от степени его наполнения.

Матка чаще всего расположена по средней линии. Видны ее дно, передняя стенка и пузырно-маточное пространство. Серозный покров матки блестящий, гладкий, бледно-розового цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвернуты кзади и расположены в маточно-прямокишечном пространстве. От передней стенки матки отходят в виде белесоватых тяжей круглые маточные связки, уходящие к лону во внутренние ворота пахового канала.

Собственные, широкие, воронко-тазовые и крестцово-маточные связки представляются в виде белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечивающими сосудами. Крестцово-маточные связки доступны для осмотра, как правило, при смещении матки кверху и кпереди.

Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов при смещении тела матки кверху и кпереди. В этих условиях становится доступным для осмотра и маточно-прямокишечное пространство. Видны маточные трубы: обычно извитые, бледно-розового цвета, с блестящим гладким покровом, легко смещаемые. При касании инструментом можно ощутить их мягко-эластическую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как бахрома ярко-розового цвета. Они расположены свободно и легко смещаются манипулятором.

Нормальные яичники имеют белый цвет, мозговидного типа рельеф, размеры 2 х 3 х 4 см. Иногда хорошо видны желтые тела в различных фазах развития, атретические и белые тела, фолликулы в виде мелких пузырьков.

Сигмовидная кишка представляется желтовато-розового цвета, блестящей, с легко смещаемыми жировыми подвесками.

Червеобразный отросток редко попадает в поле зрения при обзорном осмотре. При изменении положения больной, а также с помощью манипулятора удается осмотреть слепую кишку и ее отросток. Слепая кишка имеет голубоватый или желтовато-белесоватый цвет и продольные лентовидные полосы. Червеобразный отросток может быть самой разнообразной формы и длины, с гладкой блестящей поверхностью, белесовато-желтого цвета и закругленной верхушкой. Сквозь серозный покров его просвечивает нежная сосудистая сеть. Отросток легко смещается манипулятором или концом лапароскопа.

Неизмененная печень имеет гладкую зернистую капсулу, кирпично-красный цвет, хорошо видны ее доли, особенно правая, и дно желчного пузыря: поверхность его гладкая, блестящая, голубовато-зеленоватого цвета. Хорошо просматриваются связки печени и передняя стенка желудка.

Внематочная беременность. Во время лапароскопии при нарушенной внематочной беременности определяется жидкая кровь со сгустками. Матка обычно несколько увеличена в размерах, тестоватой консистенции, серозный покров ее с цианотичным оттенком. Венозная сеть внутренних половых органов более выражена на стороне поражения.

При трубной беременности пораженная маточная труба багрово-синюшного цвета, имеет веретенообразную форму. Если трубная беременность локализуется в интерстициальном отделе маточной трубы, то выбухание напоминает субсерозный миоматозный узел с цианозом.

При нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта обычно имеется фиксированный к ампулярному отделу рыхлый сгусток крови, иногда образуется перитубарная гематома. При нарушенной трубной беременности по типу разрыва трубы четко определяется дефект стенки в зоне локализации плодного яйца с активным продолжающимся кровотечением и образованием сгустков крови.

Операцию необходимо начинать с ревизии органов малого таза, выявления зоны кровотечения и определения его интенсивности. При наличии перитубарных спаек, последние разделяют «тупым» способом или пересекают электрохирургическими ножницами с целью мобилизации пораженной трубы. Наличие в брюшной полости большого количества крови и сгустков, что значительно затрудняет проведение манипуляций, диктует необходимость перехода на лапаротомию.

Проведение органосохраняющих операций при трубной беременности возможно при отсутствии кровотечения и резко выраженных анатомических изменений со стороны трубы. Целесообразность выполнения этих вмешательств с учетом частоты рецидивов и широкого внедрения методов экстракорпорального оплодотворения в настоящее время стала предметом дискуссий.

Сальпингэктомия может быть выполнена различными способами — лигатурным по K. Земму или с использованием электрохирургических либо лазерных технологий. Лапароскопия завершается туалетом полости малого таза изотоническим раствором с подводным контролем гемостаза. Дренаж не оставляют.

Катаральный сальпингит. При катаральном сальпингите маточные трубы утолщены, отечны, серозная оболочка обеих маточных труб гиперемирована, блестящая. Сосудистый рисунок усилен. Лапароскопия может заканчиваться дренированием полости малого таза с целью введения антибиотиков или антисептиков.

Катаральный сальпингит с пельвиоперитонитом. Для катарального сальпингита, осложненного пельвиоперитонитом, характерно следующее: брюшина малого таза тусклая, отечна, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями и инъекцией сосудов. Маточные трубы гиперемированы, отечны, часто с четкообразными утолщениями по типу нодозного сальпингита, что указывает на обострение хронического воспалительного процесса. Фимбрии свободные, с точечными геморрагиями, отделяемого из фимбриальных отделов нет. Лапароскопия заканчивается дренированием полости малого таза и одномоментным введением антибиотиков.

Гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом. При гнойном сальпингите брюшина малого таза тусклая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями. В позадиматочном пространстве виден мутный, гноевидный выпот, указывающий, как правило, на специфическую этиологию воспаления. При распространении выпота по латеральным каналам отмечаются отек и гиперемия серозной оболочки прилежащих к малому тазу органов (петель кишечника). Маточные трубы утолщены, серозная оболочка их гиперемирована, с усиленным сосудистым рисунком. Могут быть точечные кровоизлияния и наложения фибрина. Образуются рыхлые перитубарные спайки. Фимбрии свободные, но из маточных труб поступает мутный, жидкий секрет или гной.

При остром сальпингите гонорейной этиологии гной имеет сливкообразный характер и выделяется из фимбриальных отделов маточных труб.

Лапароскопия заканчивается санацией полости малого таза и подведением двух дренажей из подвздошно-паховых областей для введения антибиотиков.

Пиосальпинкс — это отграниченная, сформированная полость с гнойным содержимым в замкнутом пространстве маточной трубы, которое образовано за счет слипания ампулярного отдела последней.

При пиосальпинксе серозная оболочка маточной трубы грязно-серого или багрово-красного цвета с точечными геморрагиями и нитями фибрина серого цвета. Стенка маточной трубы ригидна, утолщена, ампулярный отдел воронкообразно расширен, иногда достигает 6–8 см в диаметре. Обычно маточная труба подвернута кзади и фиксирована плоскостными спайками. В позадиматочном пространстве и в подвздошных областях определяется жидкий выпот, часто с геморрагическим оттенком. Сосудистый рисунок париетальной и висцеральной брюшины малого таза усилен, могут быть точечные геморрагии. Серозный покров органов брюшной полости, как правило, не изменен. При явлениях пельвиоперитонита серозный покров матки, прилежащих петель тонкой и толстой кишки гиперемирован, отечен, с выраженной контактной кровоточивостью. Наблюдаются явления слипчивого процесса, в который вовлекаются петли кишечника, сальник, матка и маточные трубы. На серозном покрове органов видны нити фибрина.

Оперативное лечение может быть как органосохраняющим, так и направленным на полное удаление гнойного очага. У женщин молодого возраста и у нерожавших пациенток необходимо стремиться проводить реконструктивно-пластические операции. Вмешательство заканчивают санацией полости малого таза антисептическим раствором. В полость малого таза устанавливают дренажи с таким расчетом, чтобы в послеоперационном периоде можно было наладить систему санации и подведения антибиотиков.

Перекрут ножки кисты яичника. При перекруте ножки кисты яичника во время лапароскопии в полости малого таза определяется округлой формы, багрово-синюшного цвета образование, вокруг которого видны следы жидкого геморрагического выпота. Если с момента перекрута прошло достаточно много времени, то развиваются необратимые некротические изменения, и капсула имеет черный цвет. Образование легко смещается, и обнаружить ножку кисты, как правило, труда не составляет.

Хирургическая ножка кисты бывает различной длины, а диаметр составляет в среднем 1–1,5 см. Часто в зону перекрута вовлекаются угол маточной трубы, собственная и воронко-тазовая связка яичника. В данной ситуации выполняют аднексэктомию.

Гидатида — это тонкостенное, жидкостное образование на стенке маточной трубы. При лапароскопии определяются, как правило, несколько гидатид на ножке. Гидатиды имеют округлую форму, хорошо выраженную сосудистую сеть на поверхности, размеры их до 2 см в диаметре, содержат прозрачную жидкость. Удаление гидатиды особых трудностей не представляет.

Перфорация матки. Перфорацию матки во время лапароскопии диагностируют на основании следующих признаков. В полости малого таза видны малоизмененная кровь и сгустки. На серозном покрове матки визуализируется дефект с подтеканием крови из него в свободную брюшную полость. Перфорационное отверстие имеет, как правило, небольшой размер, соответствующий размерам кюретки или зонда. После удаления крови и сгустков из брюшной полости проводят гемостаз в биполярном режиме на фоне введения утеротонических препаратов и ушивают перфорационное отверстие.

Апоплексия яичника. При апоплексии яичника во время лапароскопии в полости малого таза определяются жидкая кровь и сгустки в различном количестве. После санации полости малого таза находят источник кровотечения.

При стигме овуляции на поверхности яичника виден дефект ткани размером до 1 см в диаметре, края дефекта втянуты внутрь. Часто разрыв белочной оболочки яичника прикрыт фиксированным сгустком (болевая форма), что не требует проведения каких-либо манипуляций. При выявлении кровотечения из дефекта (анемическая форма) показано проведение гемостаза.

При разрыве кисты яичника, наряду с кровью и сгустками, могут определяться различные включения: капельки жира (при зрелой тератоме), хлопья бурого цвета на серозном покрове прилежащих органов и на брюшине (при разрыве эндометриоидной кисты). Часто при разрыве эндометриоидной кисты в брюшной полости виден вязкий секрет бурого цвета (разрыв шоколадной кисты).

При разрыве кисты выполняют резекцию яичника в пределах неизмененных тканей или производят вылущивание кисты.

Наиболее сложно поставить дифференциальный диагноз между острой гинекологической патологией и острым аппендицитом. Червеобразный отросток может быть любой формы и длины и занимать любое положение в брюшной полости. Поиски червеобразного отростка целесообразно начинать с места слияния трех тений толстой кишки: здесь находится основание отростка. В норме червеобразный отросток с гладкой, блестящей поверхностью, верхушка его закруглена. При пальпации отросток легко смещается, мягкий.

При деструктивных формах червеобразный отросток утолщен, его серозная оболочка багрового цвета с налетом фибрина. При пальпации отросток ригидный, при смещении пружинит.

При вторичных изменениях червеобразного отростка, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазе, когда отросток отечен, гиперемирован, с усилением сосудистого рисунка, он остается мягким при пальпации и легко смещается, ригидность отсутствует.

Миома матки. В клинической практике нередко возникает необходимость провести дифференциальный диагноз между миомой матки, особенно субсерозной, и опухолью матки. При лапароскопии все виды миомы матки (кроме субмукозной и редко интралигаментарной) не представляют сложности для диагностики. При интерстициальной миоме видны места отхождения связок, маточных труб и неизмененный сосудистый рисунок. Форма матки зависит от расположения узлов. Субсерозные миомы, как правило, резко меняют конфигурацию матки, иногда она становится похожей на конгломерат «картофельных клубней». Миома может представлять трудности для диагностики, если она исходит из бокового ребра матки и располагается интралигаментарно. Инструментальная пальпация опухоли и смещение матки с помощью внутриматочного зонда в сторону, противоположную образованию, могут дать верное представление об источнике опухоли.

В некоторых случаях миома матки сочетается с воспалительным процессом в малом тазе. Лапароскопическая картина в данном случае характеризуется гиперемией серозного покрова матки и париетальной брюшины. Видна сеть расширенных сосудов, что в норме не наблюдается.

Миоматозные узлы с нарушением кровообращения имеют синюшно-багровый цвет, серозная оболочка их тусклая. Под серозной оболочкой определяются многочисленные кровоизлияния от мелкоточечных петехий до петехий диаметром 2–3 см. Как правило, видна реакция окружающих тканей: гиперемия брюшины, покрывающей соседние органы; выпот — от серозного до геморрагического, иногда с хлопьями фибрина.

Среди новообразований женских половых органов опухоли яичников находятся на втором месте. Их диагностика до настоящего времени представляет определенные трудности. Затруднения при дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников чаще имеют место у больных со значительным ожирением передней брюшной стенки, а также у женщин, перенесших ранее гинекологические операции.

Ретенционные кисты обычно имеют небольшие размеры, тонкостенную прозрачную капсулу, через которую просвечивает гомогенное содержимое.

Параовариальные кисты различных размеров располагаются межсвязочно или у наружного полюса яичника. Всегда виден яичник: он расположен отдельно, сохранено его дольчатое строение, цвет белесоватый, видны фолликулы, иногда желтое тело.

Эндометриоидная киста яичника представляет собой образование с плотной, гладкой, непрозрачной капсулой голубовато-синюшного цвета. На капсуле и на брюшине малого таза видны отложения гемосидерина в виде коричневых («шоколадных») пятен. Вокруг них просматриваются отек, рубцовая инфильтрация тканей, местами кровоизлияния.

Дермоидная киста имеет неравномерную желтовато-белесоватую окраску, она очень плотная при инструментальной пальпации.

Фиброма яичника — это опухоль округлой или овоидной формы, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, скудной васкуляризацией, в капсуле белого цвета.

При раке яичников величина опухоли может быть различной. Форма ее округлая, овальная или неправильная. Опухоль чаще мягкой консистенции, поверхность ее бугристая в виде цветной капусты. Точность лапароскопической диагностики опухолей яичников составляет 96,5%.

В заключение следует подчеркнуть, что диагностика острых воспалительных процессов внутренних половых органов должна основываться на сопоставлении данных анамнеза, клинических симптомов, данных лабораторных исследований и эндоскопической картины. Диагностическая лапароскопия нередко превращается в лечебно-оперативную, так как при многих острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза, опухолях и опухолевидных образованиях яичников операции выполняют через лапароскоп. Благодаря этому значительно сокращается число послеоперационных койкодней, уменьшается количество послеоперационных осложнений, и пациенты в кратчайшие сроки возвращаются к обычной трудовой деятельности.

Н. Е. Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор
Д. П. Черепянцев, кандидат медицинских наук
РМАПО, ГКБ № 52, г. Москва

Источник