что такое дренаж медицинский в гинекологии
Дренирование в гинекологии и акушерстве
Несмотря на достигнутые успехи акушерства, гинекологии, хирургии, анестезиологии, реаниматологии и фармакологии, исходы оперативного лечения больных гнойными процессами в брюшной полости и малом тазу до настоящего времени остаются недостаточно удовлетворительными. Почти у трети больных в послеоперационном периоде развиваются тяжелые послеоперационные осложнения (перитонит, несостоятельность швов, свищи и т. д.), а летальность колеблется от 6б до 74%.
Не вызывает сомнения, что только комплексное, патогенетически обоснованное, рациональное лечение таких больных может дать обнадеживающие результаты. Среди лечебных мероприятий трудно переоценить значение адекватности дренирования.
История развития дренирования
Создание эффективного дренирования брюшной полости при гнойно-воспалительных процессах является весьма существенным моментом в плане успешного лечения больных в послеоперационном периоде.
Врачи древней Греции специально акушерской практикой не занимались, но зато в круг их деятельности входило лечение женских болезней, в которых они имели значительные познания.
Если определялся гнойник, то во избежание прорыва гноя в свободную брюшную полость, что, как знали врачи, грозит смертельным исходом, производилось вскрытие его и прижигание. Однако нет указаний на то, как и где производилось вскрытие гнойника и прижигание его, известно только, что при скоплении гноя в полости матки применялась серебряная канюля с боковыми отверстиями, через которую выводился гной, после чего в полость матки вводилось лекарственное вещество.
Шотландский акушер Д. Примроз (J.Primerose, умер в 1659 г.) впервые отметил, что гнойники в области параметрия могут вскрываться в мочевой пузырь и прямую кишку, а иногда и в матку.
Н. Kobeke и P. Boissier (1959) рекомендуют дренировать малый таз даже в тех случаях, когда имеются серозные воспалительные образования придатков, сопровождающиеся тяжелым спаечным процессом.
В настоящее время вопрос о необходимости дренирования в хирургии решен положительно. Подавляющее число гинекологов и хирургов считает, что дренирование является обязательным компонентом во всех случаях комплексного лечения не только гнойного процесса, но и когда возможность его развития является вероятной. Однако некоторые хирурги-гинекологи (A. Л. Озерянская, 1964; В. А. Голубев, 1975) ссылаясь на отрицательные последствия пассивного дренирования, считают, что его можно не проводить, даже при лечении гнойных поражений придатков матки, пельвиоперитонита и др. Это мнение можно принимать лишь с большими оговорками, ибо те способы дренирования, о которых идет речь (резиновые трубки, марлевые салфетки), в настоящее время следует считать прошедшим этапом.
В послеоперационном периоде необходимо произвести эвакуацию раневого содержимого из брюшной полости, в первую очередь из области удаленных гнойных придатковых образований. Большинство гинекологов, считающих необходимым дренировать брюшную полость при операциях по поводу гнойных придатковых образований, предлагают производить его через задний влагалищный свод или переднюю брюшную стенку.
По мнению И. М. Старовойтова (1972), отказ от дренировании при гнойных операциях может привести к развитию такого грозного осложнения, как перитонит. Именно опасность развития перитонита определяет в настоящее время необходимость обязательного дренирования брюшной полости и малого таза во время операций по поводу гнойных поражений придатков матки.
Следует сказать, что приверженцев применения дренирования у больных с воспалительными и особенно гнойными процессами придатков матки в настоящее время значительно больше, чем его противников. В то же время доводом противников дренирования является положение, согласно которому той, содержащийся в воспалительном придатковом образовании, в большинстве случаев бывает стерильным.
Разноречивость взглядов на необходимость применения дренирования у таких больных приводит к тому, что хирурги-гинекологи не всегда его выполняют, а если и производят дренирование, то неадекватное патологическому процессу. В связи с этим мы считаем важным остановиться не только на общих вопросах, связанных с применением дренирования у таких больных, но и на некоторых особенностях его выполнения при той или иной хирургической ситуации.
Однако до сих пор на многие частные аспекты нет общепринятых точек зрения. Следует ли дренировать брюшную полость в том или ином случае; где лучше вывести дренаж, какой вид его наиболее предпочтителен — вот те вопросы, которые встают перед гинекологом при завершении операции.
В качестве дренажей в разное время и при различных условиях использовали марлевые тампоны, резиновые силиконовые трубки, трубки, обмотанные марлей, сигарообразные тампоны, тампоны с трубкой и т.д. Во многих клиниках с успехом применяют перчаточно-трубчатые дренажи. В последние годы появились специальные двухпросветные дренажи для промывных ирригационных систем и систем активного дренирования.
Способы дренирования в акушерстве и гинекологии
Kosowski (1974) разделяет все способы дренирования на две группы — терапевтические и профилактические. Он считает, что терапевтическое дренирование следует всегда применять при перитоните, пельвиоперитоните, гнойных образованиях придатков и гнойных аднекситах. В то же время профилактическое дренирование показано больным при длительных и травматичных операциях, сопровождающихся разделением обширных сращений в брюшной полости и малом тазе, тяжелом эндометриоидном процессе с прорастанием в соседние органы, зашивании высоких прямокишечно-влагалищных, кишечно-генитальных, мочеточниково-влагалищных свищей.
Краснопольский В. И., Кулаков В. И., (1984 г.), Стрижаков А. Н., (1996), Краснопольский В. И., (1999), различают следующие наиболее распространенные способы дренирования брюшной полости:
1. Пассивное дренирование с помощью неподвижных систем:
2. Активное дренирование с направленным воздействием на очаг воспаления в брюшной полости:
3. Открытое ведение брюшной полости (лапаростомия) с программированными этапными санациями очага воспаления.
Пассивное дренирование
Пассивное дренирование при гинекологических операциях производится тогда, когда предполагается повышенная экссудация в зоне оперативного вмешательства, обусловленная травматичностью операции, и отсутствуют условия для естественного оттока. В таких случаях вводят дренажи через контрапертуры передней брюшной стенки, причем перфорированный конец дренажной трубки располагают в наиболее отлогих местах брюшной полости и малого таза — латеральнее канала и позади маточного углубления. В качестве дренажей целесообразно использовать трубки из силиконовой резины, которая отличается высокой индифферентностью к тканям.
Для введения лекарственных веществ в дренируемую полость ограничиваются оставлением микроирригаторов, т.е. дренажей шириной не более 3-5 мм, которые вводят через дополнительные разрезы передней брюшной стенки.
Бестампонное дренирование по Брауде осуществляют в случаях расширенной экстирпации матки для обеспечения оттока, отделяемого из параметрия и забрюшинных клетчаточных пространств (рис. 22).
Рис: 22. Бестампонное дренирование подбрюшинных пространств по Брауде при экстирпации матки; а — с помощью узловатых кетгутовых швов соединены передняя брюшная стенка влагалища с брюшиной мочевого пузыря и задняя стенка влагалища с брюшиной прямой кишки; б и в — перитонизация путем соединения переднего и заднего листков брюшины двухярусным непрерывным швом; г — края влагалищной раны с боков не зашиты и, свободно свисая, обеспечивают отток раневого секрета из брюшинного пространства.
Этот вид дренирования целесообразно применять во всех случаях, когда выполняют экстирпацию матки, у больных с риском развития гнойных осложнений в малом тазе, что способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений. Кроме того, всегда есть возможность восстановить условия для оттока из малого таза раневого отделяемого, про-изведя пальцевое расширение купола влагалища в сторону инфильтрата.
Что такое дренаж медицинский в гинекологии
Дренирование клетчаточных пространств можно производить либо через влагалище, либо через переднюю брюшную стенку. Дренирование через влагалище чаще всего производится при нагноении клетчатки заднего отдела параметрия.
Подготовка больной к операции дренирования клетчаточных пространств такая же, как и при пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Вследствие резкой болезненности любых влагалищных манипуляций при этом заболевании необходима хорошая анестезия (наркоз).
После производства пункции толстой иглой и получения гноя в ходе дренирования клетчаточных пространств, иглу не извлекают, а рядом и параллельно ей проводят в гнойник скальпель, обратив его режущую поверхность (во избежание ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращенный кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану.
Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорированную резиновую трубку, захваченную другим корнцангом, как это показано на рисунке. Дренажная трубка оставляется в ране, а ее влагалищный конец рыхло обкладывается марлевыми йодоформными салфетками, что усиливает отсасывание; марлевые салфетки периодически меняются.
При распространении гнойного поражения околоматочной клетчатки кпереди и в стороны от матки или при поражении пристеночной клетчатки таза (пельвеоцеллюлит) с выходом гнойного инфильтрата кпереди над областью лона или выше пупартовой связки, производят дренирование гнойников через переднюю брюшную стенку.
При расположении гнойника в области пупартовой связки разрез производится следующим образом: над выпуклостью инфильтрата, на 1,5—2 см выше и параллельно пупартовой связке на длину 6—8 см последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота, частично внутреннюю косую и поперечную мышцу живота и поперечную фасцию. При этом обязательно пережимают, пересекают и перевязывают a. et v. epigastricae inferiores. Дальнейший путь к гнойнику прокладывают тупым путем (палец, корнцанг или желобоватый зонд). Проникнув в полость гнойника, отверстие расширяют и вводят окончатую резиновую трубку или марлевые выпускники.
При разлитом гнойном перитоните в ряде случаев приходится дренировать брюшную полость, для чего применяют срединную лапаротомию, дополнительно делают также еще по одному разрезу в боковых отделах живота несколько выше пупартовой связки. В нижние углы всех трех ран вводят марлевые выпускники. Полезным оказывается введение в эти же раны тонких (ниппельных) трубочек, через которые в брюшную полость можно вводить антибиотики.
В тех случаях, когда это возможно, весьма целесообразно дополнить дренирование брюшной полости через влагалище, проведя через малый таз во влагалище дренажную трубку. Производится это вмешательство следующим образом: помощник вводит во влагалище корнцанг и выпячивает в сторону открытой брюшной полости задний свод влагалища; хирург рассекает над корнцангом выпяченную брюшину прямокишечно-маточного углубления и ткани влагалищного свода и вводит в рану тампон или трубку.
В тех случаях, в которых невозможно по тем или иным причинам удалить источник перитонита (обширное гнойное расплавление придатков, массивный инфильтрат), нередко приходится использовать тампон Микулича.
Техника приготовления и введения тампона следующая. Из марли со сторонами, равными 50 см, выкраивается квадрат. В центре квадрата марля прошивается крепкой шелковой нитью, и в этом месте тампон захватывается длинным зажимом, который поднимается вертикально: получается мешок, открытый книзу, внутри которого лежат шелковая нить и зажим. Края мешка, обернутые вокруг зажима, захватываются рукой, и в таком виде слепой конец мешка вводится в самый глубокий отдел малого таза (если была произведена задняя кольпотомия или удалялась во время операции матка — тампон подводится к влагалищной ране).
Открытые концы мешка раскладываются по боковым поверхностям таза, и тем самым изолируется малый таз от кишечника.
При дренировании клетчаточных пространств через открытый конец в мешок вкладывают 5—10 марлевых тампонов, каждый из которых имеет длину 1 м и ширину 4—5 см; верхние концы тампонов прошиваются шелковыми нитями, при этом с тем, чтобы их в последующем не перепутать, на нитях делают соответствующее номеру тампона число узелков (1, 2, 3, 4, 5 и т. д.).
По окончании введения тампонов из мешка удаляется зажим, и на поверхности оказываются толстая шелковая нить (наложенная ранее в центре марлевого квадрата), а также 5—10 нитей от внутренних тампонов и концы этих тампонов, лежащих внутри мешка.
Брюшная стенка после дренирования клетчаточных пространств зашивается узловатыми кетгутовыми (брюшина и мышцы) и шелковыми (апоневроз и кожа) нитями таким образом, чтобы отверстие с тампоном Микулича было шириной в 2—3 пальца. На рану брюшной стенки накладывается повязка.
В последующем, начиная с конца вторых суток после дренирования клетчаточных пространств, производят постепенное подтягивание тампонов, а с 3—4-х суток их удаляют по одному ежедневно, чтобы к 10-му дню были извлечены все еще оставшиеся внутренние тампоны, а на 10—12-е сутки удаляется основной мешок, для потягивания которого используется наложенная в центре его шелковая лигатура.
Для облегчения отделения основного мешка установленного в ходе дренирования клетчаточных пространств после удаления внутренних тампонов полость мешка промывается перекисью водорода, раствором фурацилина, стерильным вазелиновым маслом.
Заживление раны брюшной стенки из-за дренирования клетчаточных пространств после удаления тампона происходит вторичным натяжением.
Полезная информация
Урологические дренажи
Дренажи урологических больных бывают двух видов: внутренние и наружные.
К внутренним дренажным системам относят – внутриполостные дренажные системы катетеры «стенты».
«Стенты» бывают различной длины и различного диаметра полости трубки, которые ставят и убирают под R-скопическим контролем в специализированных урологических отделениях. Установку и удаление катетера «стент» осуществляет врач-уролог.
Данные дренажи не требуют специального ухода. Очень важно соблюдать время нахождения катера «стент» в мочевой системе. При выписке пациента с данным видом дренажа, врач обязательно указывает время «стояния» катетера «стент».
Очень важно соблюдать рекомендации, так как катетеры стоящие длительное время, могут инкрустироваться (покрываться камнями). И удаление таких дренажей становится для врачей настоящей проблемой.
Открытые дренажные системы: нефростомические дренажи.
Что такое нефростома?
Это специальная закрытая система, установленная в чашечно-лоханочную систему почки, для адекватного оттока мочи. Нефростомические дренажи также имеют различные размеры длины и окружности. Размер дренажа подбирается индивидуально для каждого пациента.
Процедура установки нефростомического катетера проводится под R – телевизионным и УЗ контролем. Операция как правило проводится под местным обезболиванием.
После проведения нефростомии пациент отправляется домой с детальной инструкцией по уходу за нефростомой и профилактике воспалений.
Как ухаживать за нефростомой?
Смена повязки вокруг нефростомической трубки в течении первых двух недель после операции должна осуществляться ежедневно. Затем, два раза в неделю, или если она промокла.
Возможен прием душа каждые 48 часов, но место вхождения нефростомического дренажа должно оставаться сухим. Через 14 дней после установления нефростомы, прием душа осуществляется без повязки. Важно следить за фиксирующими нитями, которые препятствуют отхождению нефростомического дренажа, при малейшем подозрении о нарушении целостности фиксирующего устройства, необходимо обратиться в поликлинику, или к лечащему врачу.
Есть категории пациентов, которым нефростомические дренажи устанавливаются на длительный (пожизненный) срок. Как правило, это онкологические пациенты. Этим больным предусматривается и обговаривается время, на которое устанавливается нефростома, как правило это 2-3 месяца. Затем производится ее замена, которое выполняет врач. Процедура замены обычно короче, чем первичная установка и обычно выполняется в амбулаторном режиме.
Таким пациентам для более длительного дренирования, профилактики инкрустации нефростомы, показано промывание ее, поскольку в моче образуется фибрин и слизь.
Смена мочеприемника должна осуществляться каждые 7 дней. При загрязнении мешка, или появлении неприятного запаха, его меняют как можно быстрее, место соединения с нефростомическим дренажем обрабатывается спиртом.
Сексуальная активность должна оставаться прежней, как и была до нефростомии.
Носите свободно облегающую одежду. Перед выходом на улицу убедитесь, что мешок сухой. Приклейте соединение трубки к коже.
Очень важно пить много жидкости. Поинтересуйтесь у Вашего врача, сколько можно пить жидкости. Обязательно обращайтесь к Вашему врачу, или вызовите СМП в случаях:
Цистостомический дренаж, что это такое? Специальный катетер, устанавливаемый в полость мочевого пузыря путем надлобковой пункции (прокола).
Цистостома состоит из цистостомического дренажа (чаще всего катетер Фолея) и мочеприёмника (мешок в который попадает моча из мочевого пузыря по дренажу-катетеру.
Цистостому устанавливают пациенту в урологической практике при различных заболеваниях и состояниях. Самая частая причина — невозможность самостоятельного мочеиспускания пациента, которая может наблюдаться при следующих состояниях:
Важные правила ухода за цистостомическим дренажем:
Ниже приводим те случаи, при которых Вам необходимо обратиться к врачу:
Уростома что это такое?
Уростома формируется при необходимости удаления мочевого пузыря. Отведение мочи выполнятся через выделенный участок кишечника, к верхнему концу которого фиксируются мочеточники, а нижний конец выводится на переднюю брюшную стенку. Выделение мочи постоянное и пациенты не могут контролировать процесс мочеиспускания. Пациентам с уростомой рекомендуется использовать только одно- или двухкомпонентные уроприемники со сливным и антирефлюксными клапанами. Такие приспособления позволяют предупредить заброс мочи в стому и способны защитить мочевые пути от восходящей инфекции.
Замена однокомпонентных уроприемников проводится один раз в день, а уростомные мешки следует регулярно опорожнять.
Замена уроприемника может выполняться самим больным или ухаживающим персоналом. Если больной может ухаживать за собой, то крайне важно, чтобы он сам научился проводить уход за стомой.
Как правильно ухаживать за уростомой?
Уважаемые пациенты! Этой информация для Вас могла быть полезной.
По всем возникающим вопросам, Вы можете обращаться в поликлинику ГКБ №40, где Вам подробно предоставят интересующую информацию и окажут необходимую помощь.
Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии: международный и персональный ракурс (перевод)
История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».
Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?
В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.
Классификация дренажей
Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.
Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?
Литература – плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной дренирование в неотложной хирургии. Анализируя несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих тенденциях. Поэтому мы приводим мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование. Из 700 членов только 70 дали ответ. Хотя это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при любых опросах в сети.
В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.
Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.
Общие ситуации, когда дренаж может быть использован
Острый аппендицит
Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?
Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?
Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?
Дренирование при остром аппендиците
В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).
Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).
Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).
Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.
Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.
Острый холецистит
Сейчас хирург зачастую выполняет «трудную» лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) у больных с запущенным острым холециститом. Препаровка не легка, время значительно, истечение из печени вызывает возмущение. Для окончания процедуры возможен переход к лапаротомии. Остаётся вопрос: резонно ли оставить дренаж в области ложа жёлчного пузыря или под печенью? Треть респондентов ответят «ДА» (табл.4). Обратите внимание, что акцент в вопросе был сделан на выражении «рутинный дренаж». Многие респонденты оставляют его селективно, при неблагоприятном закрытии пузырной культи или при ожидании активной экссудации.
Табл. 4. Вы ставите дренаж после открытой холецистэктомии (ОХЭ) или ЛХЭ по поводу тяжёлого острого холецистита?
Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите
Большое проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920 больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во многих центрах.
Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны (8). Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.
Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.
Таким образом, хотя большинство пациентов не нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. Крайне редко профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного желчеистечения. В тех случаях, когда необходимость в уже установленном дренаже сомнительна, крайне важно убрать его как можно скорее. «Сухой» дренаж на протяжении 24 часов говорит о том, что он свою роль отслужил. Наконец, ещё Howard Kelly (1858-1943) сказал: «Дренаж – это признание дефектной хирургии». Врачи должны быть осмотрительными, чтобы не подтвердить это утверждение на практике: если безопаснее перейти на открытую процедуру и тщательно ушить ультракороткий пузырный проток, чем понадеяться на сомнительное закрытие клипсой и страховочное дренирование, тогда выбор очевиден.
Дренаж после оментопексиии при перфоративной язве
Если Вы произвели безупречное ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником, нужен ли дренаж? 80% респондентов сказали «нет» (табл. 5).
Табл. 5. Вы оставите дренаж после ушивания перфоративной язвы с томпонадой прядью сальника?
Литературные данные ограничены. Pai et al. [9] в своём сообщении наиболее информативны. В лечении перитонита множественное дренирование не уменьшает частоту внутрибрюшного скопления жидкости и формирования абсцессов, не улучшает послеоперационные результаты. Дегерметизацию ушитого отверстия наблюдали у 4 больных с дренажом (5,3%) и 1 – без дренажа (2,3%). Все они умерли. Рана вокруг дренажа нагноилась у 10% больных. Одному потребовалась лапаротомия для освобождения петли тонкой кишки, закрученной вокруг трубки. У другого развилось кровотечение из дренажного отверстия. Исходя из собственного опыта и данных литературы, Petrowsky at al установили, что «ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником безопасно и без профилактического дренажа, рутинное дренирование не может быть рекомендовано» (3).
Неотложные операции на толстой кишке
Вопросы дренирования после неотложной резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть рассмотрены вместе. В обоих случаях контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия. Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо ректальной культи). Около 60% респондентов (табл. 6 и 7) в этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.
Табл. 6. Вы ставите дренаж при операции Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?