что такое дренаж медицинский и для чего он нужен
Что такое дренаж медицинский и для чего он нужен
а) Активный дренаж. Активный дренаж производит постоянную аспирацию и в основном используется в подкожной клетчатке и мышечных ранах. Бутыль, присоединенная к трубке дренажа в закрытой системе, имеет аспирационный сильфон, который поддерживает отрицательное давление и расширяется, когда давление в системе выравнивается.
Пластиковый материал активного дренажа жесткий, его не следует использовать возле ранимых тканей. Активный дренаж обычно оставляется на месте в течение 48 часов.
б) Фиксация дренажа. Каждый дренаж необходимо фиксировать к коже во избежание его случайного смещения и предотвращения постоянного скольжения наружу и внутрь. Поэтому важно, чтобы фиксирующий шов не имел длинного мостика между кожей и дренажом.
в) Дренажи брюшной полости. Дренажи брюшной полости устанавливаются либо в качестве индикаторов, либо для эвакуации жидкости, позволяя получить раннее предупреждение о каком-либо осложнении (послеоперационном кровотечении, несостоятельности анастомоза, инфекционном процессе) или отводя кровь и раневое отделяемое.
Такие дренажи работают при переполнении, а некоторые их типы имеют конструкцию, поддерживающую транспорт жидкости с помощью капиллярных сил.
В наше время обычно используются очень гибкие пластические материалы, такие как силикон, латекс и полиуретан. Жесткие материалы, такие как резина, несут в себе значительный риск развития аррозии даже через относительно небольшое время.
Обычные виды дренажей включают трубчатый дренаж с боковыми отверстиями (а), дренаж Пенроуза с вставленной марлевой лентой или без нее (б), дренаж easy-flow (в), листовой дренаж easy-flow (г) и дренаж Джексона-Пратта (д) и его разнообразные модификации.
д) Закрытые дренажи. Закрытые дренажные системы устраняют какой-либо риск контаминации вследствие случайного отсоединения. Недостаток такой дренажной системы заключается в необходимости ее введения снаружи.
е) Области дренирования в брюшной полости. В положении пациента лежа на спине жидкость скапливается в наиболее глубоких местах брюшной полости (а). Это, прежде всего, карман Дугласа, оба поддиафрагмальных пространства, подпеченочное пространство, правый и левый боковой каналы. Еще одной полостью, в которой может скапливаться жидкость, является сальниковая сумка (б).
ж) Плевральный дренаж. Плевральный дренаж снабжен клапаном, позволяющим секрету, крови или воздуху выходить из плевральной полости без проникновения в нее воздуха извне. В отличие от других дренажей, стенки плеврального дренажа должны быть достаточно толстыми, чтобы не спадаться при значительной разнице давлений. Дренаж следует надежно фиксировать к грудной стенке.
Рядом с установленным плевральным дренажом всегда должен находиться зажим для срочного пережатия дренажа в случае его случайного отсоединения. Для активной эвакуации к плевральному дренажу подсоединяется аспирирующее устройство, создающее давление 15-20 см водн. столба.
Давление открытия плеврального дренажа определяется расстоянием между уровнем жидкости в дренажной бутыли и отверстием в трубке ниже уровня жидкости.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Дренировать или нет? Роль дренажа в неотложной абдоминальной хирургии: международный и персональный ракурс (перевод)
История дренирования брюшной полости стара, как и сама хирургия (1). Однако, абдоминальное дренирование, по-прежнему, – предмет дискуссий и постоянного обсуждения. Ещё 100 лет тому назад существовали страстные сторонники дренирования, как Robert Lawson Tait (1845-1899), который сказал: «Сомневаешься – дренируй»! Были и скептики, как J. L. Yates (1905), которые говорили: «Дренирование при общем перитоните физически и физиологически невозможно»! Были и такие, как Joseph Price (1853-1911): «Есть люди, которые пылко защищают дренирование, а есть, которые категорически отрицают. И те и другие по-своему правы».
Прошло 100 лет, в течение которых оперативная хирургия и поддерживающее лечение прогрессировали непрерывно. Но что с дренированием? Стало ли дискуссий и противоречий меньше сегодня? Что ожидает дренирование завтра?
В этом коротком сообщении я пытаюсь ответить на эти вопросы в аспекте дренирования при инфицировании брюшной полости и абдоминальной инфекции. Плановые операции будут упомянуты только в аспекте дискуссии. Чрезкожное дренирование как первичное, так и в послеоперационном периоде, находится в стороне от нашего обсуждения.
Классификация дренажей
Дренажи ставят из лечебных или профилактических соображений.
Лучше, чем обсуждать закостенелую классификацию, посмотреть на проблему дренирования глазами общего хирурга. Какова общепринятая тактика? Какова практика при общих хирургических операциях?
Литература – плохой источник информации о том, насколько распространено абдоминальной дренирование в неотложной хирургии. Анализируя несколько публикаций отдельных клиник или коллективных обзоров о дренировании при специфических состояниях, мы не можем сделать вывод о доминирующих тенденциях. Поэтому мы приводим мнения общих хирургов – членов SURGINET – и результаты международной Интернет-дискуссии (2) по поводу их взгляда на абдоминальное дренирование. Из 700 членов только 70 дали ответ. Хотя это совсем немного, но коррелирует с частотой получения Интернет-ответов при любых опросах в сети.
В опросе приняли участие 71 респондент, все общие хирурги, многие из них не академические специалисты, а зарабатывающие себе практической работой на «хлеб и масло», всего из 23 стран. Более всего (14) – из США, а всего из северной Америки – 18, Западной Европы – 10, Восточной Европы – 7, Азии – 15, включая Израиль и Турцию; Латинской Америки – 15, Австралии и Южной Африки – по 3.
Хирурги, активные в Интернет-опросе, как правило, и в другой деятельности личности более интересующиеся, активные, знакомые с литературой и современной практикой. Результаты опроса отражают противоречия и географические отличия в их хирургической тактике.
Общие ситуации, когда дренаж может быть использован
Острый аппендицит
Табл. 1. Вы ставите дренаж после аппендэктомии при гангренозном аппендиците?
Табл. 2. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците, когда гноя немного и он присутствует локально?
Табл. 3. Вы ставите дренаж при перфоративном аппендиците с диффузным распространением гноя?
Дренирование при остром аппендиците
В 1979, O’Connor and Hugh в отменном обзоре, заключили: «интраперитонеальный дренаж имеет небольшое значение при флегмонозном, гангренозном или перфоративном аппендиците. Однако, дренаж показан, если имеется ограниченная гнойная полость или гангренозная культя, закрытая несовершенно» (1).
Я не буду перегружать вас деталями всей доступной литературы, так как Petrowsky et al. недавно выпустили прекрасный анализ этих исследований (3). После представления индивидуальных исследований, включая собственный мета-анализ, авторы заключили, что «дренаж не уменьшает частоту послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в плане образования кишечных свищей (последние наблюдали только у дренированных пациентов). Дренажа следует избегать при любой форме аппендицита» (4).
Дренаж после аппендэктомии при флегмонозном и гангренозном апепендиците не нужен. Большинство хирургов, принявших участие в опросе, понимают это. Что сказано по поводу перфоративного аппендицита с локальным формированием гнойного очага? Из наших респондентов 22% установят дренаж. Как будет показано ниже, «сформированный» или «не вскрывшийся» абсцесс, по мнению большинства хирургов – хорошее показание для установки дренажа. Но абсцесс на фоне перфоративного аппендицита не бывает «не вскрывшимся»: после того, как хирург разрушает его стенку и эвакуирует гной, потенциальное пространство абсцесса заполняют расположенные рядом петли кишки, брыжейка и сальник. Таким образом, источник инфекции удаляют, брюшную полость очищают, проводя её туалет. Далее включается механизм перитонеальной защиты, поддержанный коротким курсом антибиотиков, с полным искоренением бактерий без присутствия раздражающего инородного тела (4).
Неуверенное закрытие аппендикулярной культи, как оправдание для установки дренажа, представляется анахронизмом. Безопасное закрытие возможно даже в редких случаях, когда перфорация происходит у основания отростка, путём наложение шва или сшивающего аппарата на купол слепой кишки.
Из наших респондентов 23% используют дренаж при аппендиците, осложнённом диффузным перитонитом. Однако, как будет ясно позднее, это те же хирурги, которые защищают дренаж при генерализованной внутрибрюшной инфекции. И дренаж в этой ситуации – после контроля за очагом инфекции – представляется бесполезным.
Острый холецистит
Сейчас хирург зачастую выполняет «трудную» лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) у больных с запущенным острым холециститом. Препаровка не легка, время значительно, истечение из печени вызывает возмущение. Для окончания процедуры возможен переход к лапаротомии. Остаётся вопрос: резонно ли оставить дренаж в области ложа жёлчного пузыря или под печенью? Треть респондентов ответят «ДА» (табл.4). Обратите внимание, что акцент в вопросе был сделан на выражении «рутинный дренаж». Многие респонденты оставляют его селективно, при неблагоприятном закрытии пузырной культи или при ожидании активной экссудации.
Табл. 4. Вы ставите дренаж после открытой холецистэктомии (ОХЭ) или ЛХЭ по поводу тяжёлого острого холецистита?
Дренаж после холецистэктомии при остром холецистите
Большое проспективное рандоминизированное исследование в 1991 и мета-анализ 1920 больных (ОХЭ), резюмировал 10 сходных исследований. Показано, что при сравнении больных с дренированием и без оного по показателям смертности, реоперации или дренирования ввиду скопления желчи, отличий не было. Раневая инфекция чаще сопутствовала больным с дренированием (5). Таким образом, накануне окончания эры ОХЭ, рутинное дренирование – священная корова жёлчной хирургии – была оставлена во многих центрах.
Какова тенденция при неотложной ЛХЭ? В недавнем исследовании австралийских хирургов в 1/3 случае дренаж оставляли рутинно (6). В другом небольшом рандоминизированном исследовании в сравнении больных с дренированием и без него при ЛХЭ, изучали влияние дренажа на послеоперационную боль и тошноту, в плане удаления остатков газа – и не обнаружили отличий (7). Если рутинное дренирование бессмысленно при ОХЭ, почему оно показано при ЛХЭ? Поэтому Petrowsky et al. (3) не рекомендуют дренаж как при ОХЭ, так и при ЛХЭ. В проспективном исследовании 100 больных, перенесших ЛХЭ при остром холецистите, всем выполняли холесцинтиграфию через сутки после операции. Желчеистечение обнаружили у 8, но все они были бессимптомны (8). Большинство послеоперационных скоплений, будь то желчь, серозная жидкость или кровь, остаются бессимптомными, жидкость всасываются брюшиной и это хорошо известно по УЗИ-исследованиям со времен ОХЭ.
Дренирование значительно более эффективно для удаления желчи, чем кала или гноя. Поэтому логично оставлять дренаж, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении. Например, при необходимости субтотальной холецистэктомии, или, когда есть трудности с герметизацией пузырного протока, либо есть подозрение на добавочные жёлчные ходы в зоне ложа жёлчного пузыря, что проявляется в виде желчеистечения с поверхности ложа.
Таким образом, хотя большинство пациентов не нуждаются в дренировании, если хирург беспокоится о возможном желчеистечении или чрезмерном выделении серозной жидкости, дренаж уместен. В большинстве случаев по такому дренажу почти ничего не отделяется. Крайне редко профилактический дренаж становится лечебным в случае обильного и упорного желчеистечения. В тех случаях, когда необходимость в уже установленном дренаже сомнительна, крайне важно убрать его как можно скорее. «Сухой» дренаж на протяжении 24 часов говорит о том, что он свою роль отслужил. Наконец, ещё Howard Kelly (1858-1943) сказал: «Дренаж – это признание дефектной хирургии». Врачи должны быть осмотрительными, чтобы не подтвердить это утверждение на практике: если безопаснее перейти на открытую процедуру и тщательно ушить ультракороткий пузырный проток, чем понадеяться на сомнительное закрытие клипсой и страховочное дренирование, тогда выбор очевиден.
Дренаж после оментопексиии при перфоративной язве
Если Вы произвели безупречное ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником, нужен ли дренаж? 80% респондентов сказали «нет» (табл. 5).
Табл. 5. Вы оставите дренаж после ушивания перфоративной язвы с томпонадой прядью сальника?
Литературные данные ограничены. Pai et al. [9] в своём сообщении наиболее информативны. В лечении перитонита множественное дренирование не уменьшает частоту внутрибрюшного скопления жидкости и формирования абсцессов, не улучшает послеоперационные результаты. Дегерметизацию ушитого отверстия наблюдали у 4 больных с дренажом (5,3%) и 1 – без дренажа (2,3%). Все они умерли. Рана вокруг дренажа нагноилась у 10% больных. Одному потребовалась лапаротомия для освобождения петли тонкой кишки, закрученной вокруг трубки. У другого развилось кровотечение из дренажного отверстия. Исходя из собственного опыта и данных литературы, Petrowsky at al установили, что «ушивание перфоративной язвы с томпонадой сальником безопасно и без профилактического дренажа, рутинное дренирование не может быть рекомендовано» (3).
Неотложные операции на толстой кишке
Вопросы дренирования после неотложной резекции перфорированной сигмы без первичного анастомоза или с оным должны быть рассмотрены вместе. В обоих случаях контроль за источником инфекции обеспечивает колэктомия. Резон к дренированию может быть двоякий – лечебный (помочь в лечении сопутствующей внутрибрюшной инфекции) или профилактический (предотвратить скопление жидкости или контролировать несостоятельность линии шва соустья, либо ректальной культи). Около 60% респондентов (табл. 6 и 7) в этой ситуации не дренируют брюшную полость рутинно.
Табл. 6. Вы ставите дренаж при операции Хартмана на фоне перфорации рака или дивертикула сигмы?
Лимфодренаж
Лимфодренаж – физиотерапевтическая процедура, во время которой избыточная жидкость и токсины выводятся из организма. Прессотерапия представляет собой инновационную процедуру, которую в Юсуповской больнице выполняют с помощью современных аппаратов ведущих фирм мира. Остеопатический лимфодренаж отличается от других методик тем, что глубина и мера воздействия на ткани определяется самими тканями, их состоянием.
Мануальный лимфодренаж реабилитологи выполняют с целью улучшения оттока венозной крови и лимфатической жидкости. Специалисты клиники реабилитации прошли подготовку в ведущих реабилитационных центрах Европы. Они в совершенстве владеют техникой всех видов лимфодренажа. Прессотерапия и лимфодренаж применяются в комплексе с медикаментозным лечением и другими видами восстановительной терапии. Отзывы о процедурах положительные.
Показания и противопоказания к выполнению лимфодренажа
Лимфодренаж выполняют при наличии следующих показаний:
Лимфодренаж ног выполняется после консультации флеболога. Он способствует улучшению работы венозных клапанов, повышению тонуса кровеносных и лимфатических сосудов. После сеанса пневмомассажа проходит боль в ногах, исчезают отёки. При варикозной болезни нижних конечностей процедуры проводятся 1 раз в неделю.
Реабилитологи Юсуповской больницы подходят к выполнению лимфодренажа со всей осторожностью. Аппаратный дренаж не выполняют при наличии следующих противопоказаний:
Противопоказаниями к выполнению лимфодренажа являются туберкулёз, сахарный диабет, бронхиальная астма, хроническая почечная недостаточность. Процедуру не выполняют после операции ваготомии, при склонности к тромбообразованию, в период беременности. Лимфодренаж области лица и шеи противопоказан при нарушении работы сердечной мышцы, наличии аритмии, заболеваниях щитовидной железы. Лимфодренаж живота не выполняют во время беременности и кормления грудью, при склонности к маточным кровотечениям, во время менструации. Подверженность эпилептическим припадкам, наличие ломких кровеносных сосудов, острый венозный тромбоз и тромбофлебит являются противопоказаниями к лимфодренажу.
Аппаратный лимфатический дренаж
Прессотерапия, или компрессионный массаж устраняет застой лимфы. Процедура заключается в последовательном сжатии различных частей тела с помощью специально сконструированных манжет, в которые подаётся сжатый воздух. Манжеты состоят из последовательно расположенных отсеков. Последовательность накачки отсеков воздухом и величина давления воздуха в них определяет характер процедуры – прессомассаж или лимфодренаж. Во время процедуры улучшается циркуляция крови в капиллярах кожи, мягких тканей, которые находятся в непосредственной близости к ним, происходит очистка и улучшается питание кожных покровов. Аппаратный лимфодренаж является надёжным способом механического влияния на подкожные ткани.
Прессотерапия оказывает на организм глубокое оздоравливающее воздействие. Оно основано на двух основных механизмах: физиологический дренаж тканей и целебное воздействие массажа. После курса процедур пациент избавляется от отёков разного происхождения, у него уменьшаются объемы частей тела. Прессотерапия способствует восстановлению водного баланса вследствие нормализации циркуляции лимфы и межклеточной жидкости. Это улучшает и венозное кровообращение, активизирует обменные процессы в клетках кожи и жировых клетках.
Реабилитологи Юсуповской больницы используют прессотерапию в комплексном лечении стойкого мышечного напряжения, лимфедемы, профилактике варикозной болезни нижних конечностей. Лимфодренаж нижних конечностей помогает активно бороться с послеоперационными и посттравматическими и отёками. Специальные программы применения прессотерапии используют после липосакции.
Процедура аппаратного лимфодренажа заключается в том, что с помощью компрессора в специальные манжеты, которые одеваются на руки, ноги, талию, закачивается воздух. При этом волнообразно сжимаются мягкие ткани пациента, в результате чего активируется кровообращение. Специальное оборудование, с помощью которого выполняется прессотерапия, вырабатывает определённые ритмичные колебания создаваемым давлением. Цикличное воздействие давления на определенные части тела человека способствует выводу излишней жидкости из тканей, застоявшихся продуктов обмена – из межклеточного пространства. В результате уменьшаются отёки и тонизируются стенки сосудов.
При снижении давления в манжетах сосуды расширяются и увеличивается кровоток. В результате проведения пневмомассажа происходит активация лимфатической системы, организм активно очищается от шлаков и токсинов. Происходит ускоренный распад жиров и вывод продуктов распада, активизируются все обменные процессы в тканях на клеточном уровне.
Прессотерапия выполняется в щадящем режиме. Оно подходит пациентам, у которых имеются противопоказания к выполнению лимфодренажа путём электростимуляции мышечной ткани, воздействия ультразвуком, электрофореза или ручного массажа.
Мануальный лимфодренаж с наложением компрессионного бандажа
С помощью мануального лимфодренажа реабилитолог воздействует на подкожно-жировой слой с целью усиления дренажной функции лимфатической системы. Процедура усиливает вывод лимфы из депо и транспорт по лимфатическим сосудам, активизирует моторику лимфатических сосудов. Врачи Юсуповской больнице при наличии лимфедемы (лимфатического отёка) проводят мануальный лимфодренаж с наложением компрессионного трикотажа. Польза компрессионного трикотажа заключается в повышении давления в тканях, усилении работы мышечной помпы. Это способствует улучшению выработки и транспорта лимфы, венозного возврата. Процедура усиливает скорость кровотока, что является действенной профилактикой тромбозов.
Благодаря проведению мануального лимфодренажа с наложением компрессионного бандажа существенно снижается проницаемость капиллярной стенки для плазмопротеинов, минимизируется белковая нагрузка. Компрессионный бандаж улучшает процессы транспортировки лимфы. Противопоказанием к бандажированию является острый тромбоз, рожистое воспаление, выраженный стеноз артерий, а также ряд других заболеваний и состояний, которые определяет врач на консультации.
Мануальный лимфодренаж с наложением компрессионного бандажа в Юсуповской больнице представляет собой многослойное бинтование с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Процедура компрессионного бандажирования, которую выполняют специалисты клиники реабилитации, улучшает отток лимфы. Кожные покровы при ношении бандажа максимально сохраняются. Реабилитологи оберегают кожу от потёртостей, предотвращают передавливания, тщательно следят и обрабатывают имеющиеся или вновь образующиеся язвочки, трещины и другие дефекты на коже. Для этого изготавливаются и применяются при бандажировании индивидуальные прокладки.
Вакуумный лимфодренаж
Целью вакуумного лимфодренажа является ускорение оттока лимфатической жидкости, очистка лимфатических путей и выведение шлаков из организма. Вакуумный лимфодренаж воздействует на собственно кожу и подкожную жировую клетчатку. Под действием вакуума происходит дренирование межклеточных пространств. Жидкость выходит из межклеточного пространства в лимфатические сосуды. Одновременно лимфатические и венозные сосуды расширяются. При этом обратный ток лимфы и крови блокируется клапанами. Это приводит к нарастанию обменного потока жидкости, усилению обмена веществ и уменьшению отека тканей.
Вакуумный лимфодренаж реабилитологи Юсуповской больницы выполняют при наличии следующих показаний:
Вакуумный лимфодренаж включают во все программы, которые направлены на борьбу с целлюлитом ожирением и уменьшение объемов тела. Его выполняют после процедуры липолиза. Включение вакуумного лимфодренажа в программу реабилитации пациентов улучшает результаты пластических и реконструктивных операций.
Процедура безопасна, длится 30-60 минут, легко переносится пациентом, практически не имеет противопоказаний. Положительный эффект от вакуумного лимфодренажа заметен сразу. Уже после первой процедуры ощущаются прилив бодрости, лёгкость в теле, улучшается настроение. Для достижения стойкого результата необходимо пройти 5–10 процедур. Побочным эффектом вакуумного лимфодренажа может стать возникновение синяков. Это связано с индивидуальной особенностью пациента (очень тонкие стенки капилляров). Реабилитологи Юсуповской больницы имеют большой опыт выполнения вакуумного дренажа, подбирают каждому пациенту оптимальные параметры процедуры, что позволяет избежать неприятных последствий.
Лимфодренаж с помощью микротоков
Для улучшения микроциркуляции, устранения отёчности и улучшения регенеративных свойств кожи применяют микротоки. Лимфодренаж по доступной цене можно пройти в Юсуповской больнице. Во время процедуры специалисты используют специальные косметические препараты, которые насыщены витаминами, коллагеном, аминокислотами, так как микротоки являются прекрасными проводниками, которые доставляют вещества вглубь кожи.
Лимфодренаж с помощью микротоков оказывает следующее действие:
Противопоказаниями к микротоковой терапии является беременность, нарушения ритма сердца, наличие золотых нитей, металлических конструкций и штифтов в костях, злокачественные новообразования. Перед тем, как назначить процедуру, реабилитологи анализируют результаты комплексного обследования пациента.
Упражнения для лимфодренажа
Комплекс упражнений для тела, который улучшает отток лимфы и помогает избавляться от скопления лишней жидкости в организме, реабилитологи Юсуповской больницы подбирают индивидуально каждому пациенту. Его надо выполнять регулярно.
Лимфодренажную гимнастику не выполняют при наличии противопоказаний:
Помимо вращений плечами, сгибания и разгибания рук в локтях и выполнению простого упражнений под названием «велосипед», существует специально разработанный специалистами Юсуповской больницы комплекс, который направлен на стимуляцию оттока лимфы. Он занимает не больше 15 минут. Все упражнения следует выполнять медленно и плавно.
Для того чтобы выполнить первое упражнение под названием «вибрация», следует лечь на спину, поднять прямые ноги вверх и развести их в стороны. Дальше нужно по 5 раз поворачивать лодыжки вправо и влево. Потом надо вытянуть пальцы ног в потолок, согнуть стопы наполовину и отвести ступни к икрам. Реабилитологи рекомендуют задержаться в каждой позе на 5 секунд.
После этого стопы расслабляют, а ноги оставляют поднятыми. Теперь нужно напрячь нижние конечности и разместить их так, чтоб почувствовалась вибрация. Следует удерживать ноги в этой позиции в течение пары минут. Упражнение стимулирует движение крови к паховой области.
«Бабочку» выполняют в такой последовательности:
Упражнение следует повторить 10 раз. Оно активизирует кровоток в области бёдер.
Для того чтобы выполнить упражнение «кошка» нужно встать на колени и поставить руки на пол. При вдохе их напрягают, прогибают спинку и поднимают голову. Выдыхая и опуская голову, выгибают спину. Упражнение повторяют 4 раза. Пройти курс лимфодренажа по доступной цене можно, позвонив специалистам контакт-центра Юсуповской больницы.