что такое диуретики в лечении гипертонической болезни

Проблемы применения диуретиков у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями

Диуретики для лечения артериальной гипертензии (АГ) используются с конца 50-х годов прошлого века. Известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных АГ.

Диуретики для лечения артериальной гипертензии (АГ) используются с конца 50-х годов прошлого века. Известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных АГ. Кроме того, тиазидные диуретики усиливают эффективность других антигипертензивных препаратов и поэтому хорошо подходят для комбинированной терапии АГ [3–7].

Антигипертензивная терапия, назначаемая врачами, далеко не всегда бывает оптимальной. Очень часто назначаются лекарственные средства, не рекомендованные для длительного лечения АГ. Во всем мире стало типичным преимущественное назначение относительно новых антигипертензивных препаратов (присутствующих на фармацевтическом рынке не более 10–15 лет). Вероятно, это происходит потому, что под воздействием фармацевтических компаний дорогостоящие лекарственные средства вытесняют более старые и недорогие [13–16]. Однако подобная тенденция не обоснована данными доказательной медицины. Сравнительные исследования (HANE, 1997; САРРР, 1999; SТОР-2, 1999; ALLHAT, 2002; NORDIL, 2000) не показали преимуществ блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов АПФ по сравнению с тиазидовыми и тиазидоподобными диуретиками в снижении артериального давления (АД), в профилактике осложнений и в уменьшении смертности у больных с АГ. Рандомизированное, многоцентровое, двойное слепое клиническое исследование ALLHAT, проведенное в США, было важной вехой изучения сравнительной эффективности разных групп антигипертензивных средств. В исследовании сравнивалась эффективность и безопасность ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, тиазидовых диуретиков и альфа-адреноблокаторов у пациентов с АГ и высоким риском осложнений [3]. Исследование было длительным (4–8 лет наблюдения) и включало большое количество пациентов (в каждой группе было от 9000 до 15000 участников). Полученные результаты были достаточно неожиданными. Было выявлено, что тиазидовые диуретики не уступает по эффективности ингибиторам АПФ и блокаторам кальциевых каналов, а по некоторым показателям даже превосходит их. Полученные результаты актуализировали использование тиазидовых диуретиков в лечении АГ. Данные, полученные в исследовании ALLHAT, подтверждают результаты ранее проведенного систематического обзора, показавшего, что использование тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков в качестве препаратов первого выбора при АГ в сравнении с плацебо или отсутствием терапии достоверно эффективно, снижает АД и уменьшает риск развития серьезных осложнений и смерти [2].

Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики широко используются как антигипертензивные средства во всем мире уже более 50 лет. Препараты этой группы внедрялись в клиническую практику в определенном хронологическом порядке: в 1956 г. — хлортиазид, в 1957 г. — гидрохлортиазид, в 1959 г. — хлорталидон, в 1974 г. — индапамид.

Важнейшее преимущество тиазидовых диуретиков перед другими классами антигипертензивных препаратов— их низкая стоимость, которая делает возможным широкое использование диуретиков в качестве начальной терапии АГ у больных с низкими доходами. Однако пациенту нельзя назначать препарат, основываясь только на цене и общих эффектах, свойственных тиазидовым и тиазидоподобным диуретикам. Если оценивать эффективность и безопасность внутри этой фармакологической группы, препаратом выбора, несомненно, является индапамид, который превосходит другие диуретики по антигипертензивной эффективности, лучше переносится и не вызывает существенных нарушений пуринового, углеводного и липидного обмена [1, 8–11].

Индапамид рекомендуется для начальной терапии АГ современными международными и российскими экспертами, может быть использован в качестве препарата для комбинированной терапии АГ с любым другим классом антигипертензивных средств, обеспечивает эффективную органопротекцию больным с гипертрофией левого желудочка и микропротеинурией, имеет наилучшее соотношение эффективность/безопасность в сравнении с другими диуретиками, оказывает нейтральное влияние на липидный и углеводный обмен.

Однако на сегодняшний день для эффективного снижения АД большинству пациентов необходима комбинированная антигипертензивная терапия, поэтому, основываясь на сведениях о клинической фармакологии антигипертензивных препаратов и данных клинических исследований, возникает потребность выбрать оптимальную комбинацию для лечения артериальной гипертензии у пациентов, нуждающихся в комбинированном лечении.

Серьезной проблемой в настоящее время является метаболическая безопасность антигипертензивной терапии. Многие антигипертензивные препараты могут существенно влиять на липидный и углеводный обмен за счет различных механизмов (табл. 1).

В журнале Lancet (2007) опубликован сетевой метаанализ клинических исследований эффективности и безопасности различных классов антигипертензивных средств, в котором оценивалось влияние препаратов на метаболизм [12]. Данные метаанализа свидетельствуют о наличии у средств, действующих на ренин-ангиотензиновую систему, положительного метаболического действия, что определяет их как наиболее перспективную группу для комбинирования с тиазидовыми и тиазидоподобными диуретиками. Однако клиническая целесообразность использования подобной комбинации у российских пациентов требует подтверждения в отечественных клинических исследованиях. Все вышесказанное послужило причиной проведения клинического исследования, целью которого было оценить метаболические эффекты двух вариантов комбинированной антигипертензивной терапии: совместного применения двух препаратов— ингибитора АПФ эналаприла в дозе 20 мг (Энапа), тиазидоподобного диуретика пролонгированного действия индапамида 1,5 мг (Равела СР) и фиксированной комбинации ингибитора АПФ эналаприла и тиазидового диуретика гидрохлоротиазида(Энапа-НЛ 20).

Материалы и методы

В исследование было включено 112 человек в возрасте от 18 до 65 лет, страдающих эссенциальной АГ. Критериями исключения были сахарный диабет, нарушение толерантности к углеводам, ишемическая болезнь сердца и ее эквиваленты.На первом, предварительном, этапе исследования выявлялись пациенты, нуждающиеся в назначении комбинированной терапии. В течение 2 недель пациенты получали Энап в дозе 5 мг в сутки, затем при отсутствии достижения целевого АД (140/90 мм рт. ст.) дозировка увеличивалась до 10 мг, а еще через 2 недели до 20 мг в сутки. У 36 пациентов нормализация АД была достигнута при монотерапии Энапом. 71 пациент, не достигший целевых цифр АД на монотерапии, был включен в основную часть исследования и переведен на комбинированную терапию. На этом этапе пациенты были методом «случай-контроль» разделены на две группы. Пациенты первой группы получали Энап 20 мг в комбинации с Равелом СР (35 чел.), пациенты второй группы— Энап-HЛ 20 (20 мг эналаприла малеата + 12,5 мг гидрохлоротиазида) (36 чел.). В качестве препарата, который добавлялся в случае не достижения целевых уровней АД, в обеих группах использовали метаболически нейтральный антигипертензивный препарат— амлодипин (Тенокс). Наблюдение продолжалось 6 месяцев с момента начала комбинированной терапии. Исследование завершили 66 человек. Приверженность к лечению была выше в группе, пациенты которой получали Энап-HЛ 20 (из 36 чел., включенных в исследование, выбыл 1 человек (2,7%)). Из группы (35 чел.), пациенты которой получали Энап в сочетании с Равелем СР, выбыло 4 человека (7%). Очевидно, это связано с меньшим количеством принимаемых таблеток в группе, где пациенты получали фиксированную комбинацию.

До начала комбинированной терапии, а также через 3 и через 6 месяцев контролировали гликемический профиль, креатинин крови, калий крови, инсулин крови, мочевую кислоту, общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), проводилось суточное мониторирование АД. Инсулинорезистентность оценивалась наиболее простым и удобным для применения в клинической практике методом— по изменению концентрации инсулина плазмы крови натощак. Известно, что гиперинсулинемия при нормогликемии, как правило, свидетельствует о наличии инсулинорезистентности. Трудность представляет стандартизация этого метода, поскольку нормальные значения инсулинемии крайне вариабельны. Предложены различные индексы для оценки инсулинорезистентности, рассчитываемые по соотношению концентраций инсулина и глюкозы плазмы натощак и/или после пищевой нагрузки. В нашем исследовании использовался один из таких общепринятых расчетных индексов— индекс HOMA-IR, разработанный D. Matthews: инсулин сыворотки натощак (мкед/мл) глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5.

Индекс HOMA-IR был впервые описан в 1985 году и до сих пор широко используется во всем мире. Этот индекс коррелирует с более сложными методами определения инсулинорезистентности.

Характеристика пациентов, завершивших основной этап исследования, приведена в табл. 2. На этом этапе из исследования выбыли 5 человек, не соблюдавшие режим приема препарата. 66 пациентов завершили исследование.

Анализируя результаты исследования, следует прежде всего отметить, что сформированные группы наблюдаемых были совершенно сопоставимы по данным комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы и метаболических показателей во время первого визита.

В проведенном нами исследовании до начала комбинированной терапии в обеих группах было отмечено повышение средних значений систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), индекса НОМА, ОХС, ХС ЛПНП по сравнению с нормой. Динамика показателей, изучавшихся в исследовании, приведена в табл. 3.

Динамика АД в двух группах достоверно не отличалась. Статистически значимое снижение АД наблюдалось уже через 3 месяца от начала комбинированной терапии. К концу 6 месяца терапии значение как САД, так и ДАД в обеих группах достигло нормальных цифр, что свидетельствует о высокой эффективности обеих комбинаций.

При оценке инсулинорезистентности в динамике было выявлено статистически значимое снижение индекса НОМА в группе, принимавшей Равел СР в комбинации с Энапом в дозе 20 мг, через 3 и 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем (табл. 3). Во второй группе подобные изменения также наблюдались, но различия с исходным уровнем не достигли статистически значимого уровня.

Важным результатом нашего исследования было статистически значимое снижение уровня ОХ и ХС ЛПНП у пациентов, получавших Энап в комбинации с Равелем СР. Эти изменения наблюдались уже через 3 месяца от начала лечения и сохранялись через 6 месяцев, что свидетельствует о значимом положительном влиянии исследуемой комбинации на метаболический профиль. В группе, принимавшей Энап-HЛ 20, подобных изменений не наблюдалось, препарат проявил себя как метаболически нейтральный.

Чем же обусловлены полученные нами различия в метаболических эффектах двух комбинаций? Вероятно, это связано с тем, что в одном случае метаболически позитивное действие ингибитора АПФ нивелируется негативным влиянием тиазидового диуретика. Во втором случае метаболически нейтральный тиазидоподобный диуретик при сохранении антигипертензивной активности комбинации сохраняет метаболически позитивное действие ингибитора АПФ, что делает данную комбинацию наиболее приемлемой у больных с уже имеющимися метаболическими нарушениями.

Таким образом, комбинация Равела СР и Энапа в дозе 20 мг в течение 6 месяцев на фоне модификации образа жизни оказывает позитивное метаболическое действие, уменьшает инсулинорезистентность, улучшает липидный спектр, что обуславливает целесообразность применения этой комбинации у большой когорты пациентов с артериальной гипертензией— у больных с уже имеющимися метаболическими нарушениями или высоким риском их развития. Подводя итоги работы, отметим, что комбинация большой дозы ингибитора АПФ и низкой дозы тиазидного диуретика (Энап-HЛ 20) показала себя метаболически нейтральной.

Литература

О. Н. Ткачева, доктор медицинских наук, профессор А. Ю. Галяутдинова, кандидат медицинских наук МГМСУ, Москва

Источник

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

Таблетки от давления: Часть I

Поделиться:

Повышенное артериальное давление – одна из самых распространённых проблем со здоровьем в России. Особенно часто этот недуг встречается у пожилых людей, которым приходится «сидеть на таблетках», чтобы чувствовать себя хорошо и снимать нагрузку с сердца. Что такое артериальное давление, почему оно поднимается слишком сильно, как его нормализации способствуют лекарства диуретики и как их правильно принимать – обо всём этом читайте в нашей статье.

Что такое АД

Когда сердечная мышца сжимается, она с силой выталкивает из себя большой объём крови, оказывая давление на стенки кровеносных сосудов. В зависимости от локализации это давление называется артериальным (АД), венозным и капиллярным. Проталкивать такую густую жидкость, как кровь, через 100 млрд капилляров – задача не из лёгких. За счёт естественного сопротивления этой сложнейшей сети микроскопических сосудов давление крови «на входе» в сердце значительно ниже, чем «на выходе» из него.

Артериальное давление «на выходе» крови из сердца (то есть в момент его сокращения) называется систолическим, а АД «на входе» в сердце в момент его расслабления – диастолическим.

Усреднённой нормой для взрослого человека принято считать показатель 120/80 мм. рт. ст.; первая цифра в данном случае означает систолическое артериальное давление, а вторая – диастолическое. Таким образом, в норме сопротивление капиллярной сети «съедает» 34 % первоначальной «мощности» кровяного тока.

На практике соотношение двух показателей артериального давления сильно варьируется у разных людей и даже у одного и того же человека в разные моменты времени. Оно зависит от целого ряда факторов: частоты сердечных сокращений, состояния сосудов, эластичности их стенок (этот параметр умело регулирует мозг) и пр.

Почему растёт давление?

Самые частые симптомы гипертонического криза (резкого повышения АД у больных гипертензией) – это головная боль, одышка, боль в груди и быстрая утомляемость. Некоторые больные испытывают головокружение, слышат звон в ушах или замечают покраснения на лице и груди.

Главной причиной АГ является чрезмерная активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Она представляет собой каскад химических реакций, происходящих в организме в ответ на снижение давления: содержащийся в почках фермент ренин превращается в фермент ангиотензин I, а затем – в ангиотензин II. Последний является мощным сосудосуживающим средством. Чем уже сосуды, тем выше давление. Также ангиотензин II снижает выделение почками натрия и воды. Чем больше воды в тканях сосудов, тем меньше их диаметр, а значит, выше давление.

Также артериальная гипертензия связана с переизбытком кальция в клетках кровеносных сосудов, а также с повышенной концентрацией натрия в сосудах и в крови. Многие знают, что кальций полезен для костей и зубов, но далеко не все представляют себе, насколько он важен для организма в целом. На самом деле кальций необходим для передачи нервных импульсов, сокращения мышц, свёртывания крови, для реализации иммунного ответа и так далее. Без этого металла мы бы не смогли думать, двигаться, да и вообще жить.

Но в организме, как и в жизни, всё хорошо в меру. Кальциевая перегрузка в клетках сосудов приводит к гипертрофии их мышечной ткани. А это, в свою очередь, означает утолщение стенки сосуда и уменьшение его просвета. «Трубка» становится уже, и, как следствие, растёт давление на её стенки.

Почему же происходит кальциевая перегрузка? Кальциевый обмен в организме регулируется гормонами, а их уровень, в свою очередь, зависит от концентрации других важных веществ. Так, факторами риска для возникновения гипертензии являются: ожирение, малоподвижный образ жизни и гиперлипидемия (концентрация жиров), диабет, курение и алкоголизм. Помимо этого, ключевой фактор риска – это пожилой возраст.

В случае с натрием фактор риска – это злоупотребление солёной пищей и гормональные нарушения, замедляющие выведение этого элемента из тканей. Натрий способен накапливаться в крови, увеличивая её объём за счёт связывания молекул воды. Чем больше крови проходит через сосуды в единицу времени, тем сильней давление на стенки сосудов. Кроме того, накопление натрия в эндотелии (тонком слое клеток, выстилающих сосуды изнутри) ведёт к его набуханию (по сути – к отёку) и, как следствие, к сужению просвета сосуда.

Как работают диуретики?

В этой статье мы рассмотрим только один класс лекарственных препаратов, которые применяют для лечения артериальной гипертензии, – диуретики. Эти лекарства призваны «исправить ситуацию» с натрием, в то время как кальциевый обмен и работу РАС корректируют другие ЛС, о которых мы поговорим в следующих материалах.

Диуретики улучшают выведение из организма мочи, а вместе с ней – и воды. Из крови уходят лишний натрий и вода, её объем уменьшается и кровяное давление снижается.

Диуретики воздействуют на нефрон – структурную единицу почки, которая осуществляет фильтрацию, реабсорбцию (обратное всасывание) и секрецию различных веществ. Они снижают возвращение в кровь ранее «отфильтрованных» ионов натрия и калия. Чем ниже реабсорбция натрия, тем ниже реабсорбция воды. Вместо того, чтобы поступать в кровь, вода уходит с мочой.

Для лечения артериальной гипертензии применяют три вида диуретиков – петлевые, тиазидные и калийсберегающие. Петлевые диуретики называются так потому, что воздействуют на особую часть нефрона – петлю Генле. Калийсберегающие отличаются от остальных способностью влиять только на ионы натрия. А все тиазидные диуретики являются производными вещества бензотиадиазин.

Последние также способны воздействовать напрямую на стенки сосудов. Они снижают концентрацию ионов натрия в эндотелии, что сокращает его набухание.

Как принимать диуретики?

При приёме ряда диуретиков, особенно петлевых как наиболее «мощных», следует помнить о риске гипокалиемии (недостатка калия). Она приводит к серьёзным проблемам с различными мышечными тканями – миалгии, параличу, нарушениям дыхания и кишечной непроходимости.

Это сравнительно редкое состояние, потому что калий – очень распространённый элемент в пище. Однако к подобным рискам может привести сочетание действия диуретиков, «выгоняющих» калий в мочу и, скажем, последствия длительного поноса или злоупотребления слабительными. Также на концентрацию калия способны повлиять лекарства под названием бета-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол и пр.).

В связи с этим рекомендуем вам начинать лечение диуретиками только под контролем врача, который не назначит несовместимые препараты. Очевидно, что к калийсберегающим диуретикам эта проблема не относится.

У диуретиков нет строгих норм по времени приёма пероральных форм, однако, как и в случае со многими другими ЛС, лучше принимать их до еды или через пару часов после. Любому лекарству лишние взаимодействия с пищей вряд ли пойдут на пользу.

Желаем вам здоровья, вечных 120/80 и рационального подхода к лечению, включающего профессиональную помощь врачей!

Марк Волков, редактор онлайн-журнала для фармацевтов и медицинских работников «Катрен-Стиль»

Источник

Диуретики при артериальной гипертензии: все ли проблемы решены?

С.В.Недогода
Волгоградский государственный медицинский университет

В настоящее время диуретики прочно заняли свое место в лечении артериальной гипертензии (АГ). Более того, результаты исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), в котором классический тиазидный диуретик хлорталидон оказался по влиянию на ряд конечных точек предпочтительнее, чем антагонист кальция и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), стали основой для пересмотра рекомендаций JNC-VI. В новых рекомендациях JNC-VII диуретики вновь стали препаратами первой линии при лечении АГ. В настоящее время практически невозможно представить себе достижение целевого уровня артериального давления (АД) без использования диуретиков у большинства пациентов, поскольку у многих из них имеет место объемзависимая форма АГ. Однако полемика в отношении их лидирующего положения и метаболической безопасности по сравнению с другими основными классами антигипертензивных средств продолжается как в России, так и за рубежом. В поисках истины в этом споре представляется целесообразным ответить на несколько важных вопросов:

1. Какие позиции занимают диуретики в сравнении с другими антигипертензивными препаратами по влиянию на «жесткие» конечные точки у больных АГ?
2. Имеются ли вообще и важны ли для реальной клинической практики негативные эффекты диуретиков в отношении углеводного и липидного обмена?
3. Имеются ли клинически значимые различия между отдельными диуретиками?
4. Как «ведут» себя диуретики в комбинации (особенно фиксированной) с другими антигипертензивными препаратами?

По данным еще одного метаанализа F.Messerli [11], диуретики оказались гораздо более эффективными, чем p-адреноблокаторы, в снижении риска развития инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), а также общей смертности, смертности от инсульта и сердечно-сосудистой патологии у больных АГ пожилого возраста.

В одном из последних метаанализов [32] выявлено два важных для клинической практики факта. Во-первых, диуретики наиболее эффективно снижают систолическое АД (рис. 1), при этом арифон ретард в отличие от гидрохлортиазида оказался наиболее эффективным гипотензивным препаратом при его сравнении с представителями других классов антигипертензивных препаратов. Во-вторых, еще раз убедительно продемонстрирован дозозависимый гипотензивный эффект для гидрохлортиазида (см. табл. 1).

Рис. 1. Влияние антигипертензивных препаратов на степень снижения систолического АД (метаанализ).

Таблица 1

Дозозависимые эффекты диуретиков (метаанализ)

Снижение САД/ДАД, мм рт. ст.

Таким образом, можно констатировать, что, по данным различных метаанализов, диуретики как минимум не уступают другим классам антигипертензивных препаратов по влиянию на «жесткие» точки, а у лиц пожилого возраста оказываются гораздо более эффективными, чем p-адреноблокаторы.

Авторы исследования сделали вывод: вследствие того что диуретики лучше влияют на некоторые конечные точки и стоят существенно меньше, они должны быть препаратами выбора в первой линии терапии АГ. Они также констатировали, что для тех пациентов, которые не могут получать диуретики (достаточно редкая клиническая ситуация), могут быть рекомендованы антагонисты кальция или ИАПФ и что большинство пациентов с АГ нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии, а диуретики должны быть ее составляющей. Последняя позиция действительно не вызывает никаких сомнений.

В более старом исследовании TOMHS (Treatment Of Mild Hypertension Study) эффективность различных классов антигипертензивных препаратов оценивали у 902 пациентов (62% мужчин) в возрасте 45-69 лет (средний возраст 55 лет) с ДАД 90-99 мм рт. ст. или 85-99 мм рт. ст. В исследование не включали больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями, угрожающими жизни. Пациенты были рандомизированы на ацебутолол 400 мг/сут, или амлодипин 5 мг/сут, или хлорталидон 15 мг/сут, или доксазозин 1 мг/сут в течение 1 мес с последующим увеличением дозы до 2 мг/сут, или эналаприл 5 мг/сут, или плацебо. При ДАД 95 мм рт. ст. на 3-м визите или 105 мм рт. ст. на 1-м визите дозу препаратов удваивали. Если АД оставалось высоким, добавляли второй препарат. Во всех группах, за исключением группы, получающей диуретик, добавляли хлорталидон 15 мг/сут. В группе хлорталидона добавляли эналаприл 2,5 мг. Снижение АД наблюдали во всех 6 группах, однако оно было достоверно более выраженным у пациентов на активной терапии по сравнению с группой плацебо. Не было различий между 5-ю группами препаратов в отношении клинических исходов. Однако эти препараты по-разному влияли на липидный спектр крови и индекс массы миокарда левого желудочка. Доксазозин достоверно снижал общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и триглицериды, а хлорталидон существенно уменьшал индекс массы миокарда левого желудочка. Длительное время результаты этого исследования служили основанием для утверждения об одинаковой антигипертензивной активности основных классов антигипертензивных препаратов.

Исследование ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), закончившееся в 2005 г., заставило вновь вернуться к проблеме выбора препаратов первой линии для лечения АГ. В его гипертензивной части участвовали более 19 000 мужчин и женщин в возрасте 40-80 лет с АД≥160/100 мм рт. ст. у нелеченых больных или ≥140/90 мм рт. ст. у леченых больных с наличием 3 сердечно-сосудистых факторов риска и более. Больные получали на протяжении почти 5 лет атенолол с/без тиазидного диуретика или амлодипин с/без ИАПФ с титрованием дозы для достижения целевого АД *Изменения в ммоль/л.
**В дозе 6 мг/сут ГХТЗ не оказывает отрицательных метаболических эффектов.
***p

Имеются ли клинически значимые различия между отдельными диуретиками?
В табл. 3 представлены фармакокинетические характеристики трех диуретиков. Совершенно очевидно, что такие различия в показателях должны существенно влиять на фармакодинамические эффекты препаратов.

Таблица 3

Фармакокинетика и фармакодинамика диуретиков

Если сопоставить способность диуретиков уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка, то нельзя не обратить внимания на то, что при одинаковой длительности (исследование TOHMS и данные Gottdiener JS) терапии хлорталидон на порядок мощнее гидрохлортиазида по этому показателю.

Рис. 4. Изменения массы миокарда левого желудочка, достоверные в сравнениии с исходными данными и при сравнении результатов, полученных в группах. Значение времени дано с использованием логарифмической функции.

Рис. 5. Исследование LIVE: динамика индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).

Подтверждением благоприятного влияния арифона ретард на биохимические показатели могут служить и данные I.Fosgen и соавт. [8], полученные у пожилых пациентов с АГ. Так, терапия арифоном ретард у пожилых пациентов с АГ и сопутствующей патологией сопровождалась снижением уровня глюкозы в крови натощак на 10,9%, гликированного гемоглобина (HbA_lc) на 6,6%, триглицеридов на 6%, общего холестерина на 6,5%. При этом уровень калия снизился всего на 0,14 ммоль/л.

Метаболическая нейтральность арифона ретард была так же показана в российском исследовании МИНОТАВР у пациентов с АГ и метаболическим синдромом. На фоне лечения в течение 3 мес не было выявлено ухудшения липидного и углеводного спектров. Более того, в группе больных, принимавших арифон ретард, достоверно снизился индекс атерогенности по сравнению с контрольной группой пациентов, лечение которых включало только диетотерапию.

Таким образом, можно констатировать, что арифон ретард по своим фармакодинамическим и метаболическим эффектам [1] у больных АГ и доказательной базе о возможности применения при СД [18, 21] существенно отличается от других тиазидных диуретиков. Объяснением этого факта, по-видимому, является наличие у диуретика арифона ретард свойств антагониста кальция [12, 13].

Как «ведут» себя диуретики в комбинации (особенно фиксированной) с другими антигипертензивными препаратами?
Европейское общество по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension Scientific Newsletter; PA van Zweiten, Beneficial combinations of two or more antihypertensive drugs. 2003; vol. 4, №16) дало четкие рекомендации по дифференцированному применению комбинированной терапии (табл. 4).

Таблица 4

Выбор оптимальных комбинаций антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих состояний

В течение последних трех лет активизировалась дискуссия о важности метаболических эффектов антигипертензивных средств, в частности их способности снижать риск развития СД. Естественно, что назначение различных фиксированных комбинаций проблемной группе пациентов с метаболическим синдромом и СД типа 2 требует ясного и понятного ответа для практического врача о том, насколько важна метаболическая нейтральность этих комбинаций.

Вообще имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что комбинации, содержащие тиазидный диуретик (в дозе выше 12,5 мг для гидрохлортиазида) у «проблемных» больных АГ (с СД и метаболическим синдромом), должны использоваться с очень большой осторожностью. Так, сравнение комбинации трандалоприл+верапамил ретард с комбинацией атенолол+хлорталидон выявило, что последняя из них усугубляет инсулинорезистентность и нарушения липидного обмена у больных СД типа 2 [28]. В другом исследовании (TRAVEND Study) сравнивали эффективность комбинации трандалоприл+верапамил ретард с комбинацией эналаприл+гидрохлортиазид. Было выявлено, что тиазидсодержащая комбинация повышает уровень гликированного гемоглобина и глюкозы в крови у больных СД 2 типа [29]. И наконец, в недавно завершившемся (доложено на ASH 18 мая 2006 г.) исследовании STAR (The Study of Trandalopril/Verapamil SR And Insulin Resistance) было установлено, что применение на протяжении 1 года комбинации лозартан+гидрохлортиазид (100 мг/25 мг) усугубляет нарушение толерантности к глюкозе и повышает уровень гликированного гемоглобина у 240 больных АГ и метаболическим синдромом в отличие от полностью метаболически нейтральной комбинации трандалоприл+верапамил ретард (4 мг/240 мг). Еще в одном исследовании [13] 103 пациентов с СД типа 2 на протяжении 6 мес получали одну из комбинаций верапамил ретард/трандалоприл (180 мг/2 мг) или эналаприл/гидрохлортиазид (20/12,5 мг). Было показано, что обе комбинации вызывают практически одинаковое снижение АД и альбуминурии. Однако комбинация верапамил ретард/трандалоприл снижает показатель HbA_lc с 5,91±1,43 до 5,94±1,62%, а комбинация эналаприл/гидрохлортиазид повышает его с 5,96±1,25 до 6,41±1,51% (ANOVA; p=0,040). При этом нормализация уровня глюкозы в крови ( ЛИТЕРАТУРА

Источник