что такое дистоция плечиков при родах
Что такое дистоция плечиков при родах
Весьма ответственным моментом является рождение плечевого пояса, особенно при крупном плоде и при узком тазе, когда имеется опасность дистоции плечиков, частота которой колеблется от 0,15 до 1,6% ко всем родам, и она резко возрастает с увеличением массы плода (Чернуха Е.Л., Пряхин А.М., 1991′; Пряхин A.M., 1997; Basket T.F.,» Allen А.С., 1995; Мс Farland L.V. et al., 1995). По данным D.Langnikel (1987), частота дистопии плечиков при массе плода более 4000 г составляет 3,0%.
Врач или акушерка, принимающие роды, должны хорошо знать диагностику и приемы в случае выявления дистоции плечиков, что способствует снижению травматизма матери и плода в виде паралича Эрба, перелома ключицы, повреждения позвоночных артерий шейного отдела позвоночника и др.
При возникновении дистоции плечиков необходимо следовать следующей схеме действий, переходя от менее сложных приемов к более сложным:
— кроме врача акушера, ведущего роды, необходим ассистент, анестезиолог и неонатолог;
— показано проведение срединнолатеральной эпизиотомии;
— захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента над лопом до тех нор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем головку приподнимают кпереди и освобождают заднее плечико;
— максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных суставах и отведение их в сторону живота, умеренное давление ассистента над лоном при рождении плечевого пояса;
— при отсутствии успеха, акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону груди и кзади, переводит в косой размер (уменьшает размер плечиков), что способствует рождению плечевого пояса;
— одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико;
— если переднее плечо при этом не освобождается, то поворотом на 180° оно переводится в заднее и извлекается;
— при мертвом плоде производят клейдотомию.
После родов необходимо тщательно обследовать ребенка и мать на наличие травматических повреждении и при необходимости провести лечение.
Дистоция плечиков (затруднение при рождении плечевого пояса)
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: «Дистоция плечиков (затруднение при рождении плечевого пояса)»
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
О66 Другие виды затрудненных родов
О66.1 Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика
Дата разработки протокола: май 2013 года
Категория пациентов: роженицы
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Антенатальные факторы риска:
— Макросомия плода
— Сахарный диабет у матери
— Ожирение у матери
— Перенашивание беременности
— Плод мужского пола
— Аномалии таза у матери
— ДП в предыдущих родах (12%-17%)
— Высокий паритет
Интранатальные факторы риска
— Затянувшийся I период родов
— Затянувшийся II период родов
— Индукция родов
— Родоусиление окситоцином
— Стремительные роды
— Применение приема Кристеллера
— Вагинальное оперативное родоразрешение
— Ятрогенные (форсированные тракции головки).
Наивысшая комбинация рисков
— Макросомия плода
— Перенашивание
— СД матери
— Ожирение матери
— ДП в анамнезе
— Индукция родовой деятельности, родоусиление
— Оперативное влагалищное родоразрешение
— Наличие УЗ маркеров (окружность груди превышает окружность головки на 16 мм, и/или окружность плечевого пояса превышает окружность головки на 48 мм, особенно при крупном плоде у женщин, страдающих СД.)
Будьте готовы к возникновению дистоции плечиков при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.
Развитие дистоции плечиков нельзя предвидеть.
Диагностические критерии:
— головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченной вульвой;
— подбородок втягивается и опускает промежность;
— потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за симфиз;
— головка плода родилась, а плечики застряли и не могут родиться.
Лечение
Цели лечения: выведение плечевого пояса с минимальным риском травматизации новорожденного.
Тактика лечения
Хирургическое вмешательство:
— Роды ведут два врача акушера-гинеколога, владеющими приемами оказания помощи при дистоции плечиков, неонатолог
— Провести эпизиотомию для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей и для высвобождения пространства для манипуляций.
— В положении женщины на спине попросите ее согнуть оба бедра, приведя колени как можно ближе к груди.
— Попроситьдвух ассистентов надавить на ее согнутые колени, прижимая их максимально к груди. 
— Надев стерильные перчатки осуществить сильное продолжительное потягивание вниз за головку плода для подведения плечика, которое находится кпереди, под симфиз.
Примечание: Остерегайтесь чрезмерных потягиваний за головку, так как это может привести к повреждению плечевого сплетения.
— Попросить ассистентов одновременно с потягиванием головки надавить в надлобковую область для плечика.
Примечание: Не использовать давления на дно матки. Это может привести к дальнейшему усилению воздействия плечика на матку и привести к ее разрыву.
Если плечико все еще не родилось:
— Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище.
— Надавите на плечико, которое является передним по направлению к грудине ребенка для вращения плечика и уменьшения его в диаметре.
— При необходимости надавите на плечико, которое находится кзади по направлению к грудине.
Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:
— Введите руку во влагалище.
— Захватите плечевую кость руки, которая находится кзади, и держа ее согнутой в локте проведите ее через грудь. Это высвободит место для плеча, которое находится спереди для его прохождения под симфизом.
Если, не смотря на перечисленные мероприятия, плечико все еще не родилось:
— Сломайте ключицу для уменьшения ширины плечевого пояса и высвободите плечо, находящееся спереди
— Потяните за подмышечную впадину для извлечения ручки, находящейся кзади.
Профилактические мероприятия: учитывая, что прогнозировать дистоцию плечиков невозможно медицинский персонал должен уметь оказывать пособия при дистоции плечиков.
Индикаторы эффективности лечения:
— рождение здорового новорожденного;
— отсутствие осложнений у родильницы.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Патсаев Т.А., д.м.н., заведующий операционного блока Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК.
Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.
Почему произошла дистоция плечиков и асфиксия
Добрый день! Прошло уже 3 месяца, как я родила своего малыша, но до сих пор каждый день я возвращаюсь к родам и спрашиваю: почему? Когда? В какой момент?
В 6 вечера у меня отошли воды и я поехала в рд. Там сделали ктг и направили в род зал, в 12 часов уже с хорошими схватками, раскрытие остановилось на 4 см, врач говорит, что дискоординация родовой деятельности и ставит эпидуральную анастезиологе. К 2 часам шейка полностью раскрыта, но не тужит, отключили анастезию, я в ужасе представила, что сейчас вернутся те адовые схватки, но они продолжали быть более менее терпимыми, таких болючих как до эа не было, через полчаса стало чуть поттуживать, врач предложила попробовать, дело не пошло, сказала, тогда дыши, пока можешь их продыхивать, через час стало уже сложно продвхивать и стала тужиться. В родах не устала, потому что была обезболена, не смотря на то что была ночь, спать не хотела, ребёнок 2, ну плюс ко всему постоянные запоры-это я все к тому, что я представляю как надо тужится и делала это изо всех сил, но врач постоянно говорила, что я плохо тужусь! Это как? Я не понимаю, как можно плохо тужится? Если потуга идёт, это даже рефлекторно получается, а я с холодным рассудком вообще к этому подошла, я старалась даже представить, как воздух идёт вниз. Когда врач заглянула, сказала, что голова идёт синяя. почему. Голову родила не знаю за сколько схваток, не 2 и ни 3, может 5-7, в какой-то момент врач сказала: отошли от неё (2 акушера помогали держать ноги, так как кровать бвла не собрана) теперь пусть сама! (Я не знаю почему она это сказала. Почему??) я потрудилась сама, после этого врача закричала: все! Он застрял. И на след схватку на меня все набросились: 2 держали ноги, одна давила на живот, а врач вытащила ребёнка! Что случилось. Почему он застрял. Такого облегчения, как с первым после рождения головки не было, было ощущение, что я ее ещё не родила и слов я не слышала: все головка родилась! Что пошло не так?
Что такое дискоординация рд?
В итоге: дистоция плечиков, 2 обвитие пуповиной вокруг шеи, асфиксия, 2 минуты ивл, апгар 4:7:8, вжк 2
На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Акушерство: прием сжатия плеч (Obstetrics & Gynecology, май 2019)
Обзор
09 мая 2019 г. в журнале Obstetrics & Gynecology опубликована статья: «Прием сжатия (пожатия) плечами для помощи в родах как вспомогательный маневр в родах при дистоции плечиков».
(термин shoulder shrug обозначает «пожать плечами», возможно в контексте данного приема это «сжать плечи»: на усмотрение специалиста)
1) Захватите заднее плечо в подмышке используя большой и указательный пальцы врача-акушера таким образом, чтобы кончики пальцев (большого и указательного) касались друг друга в подмышечной впадине.
2) Потяните за подмышку к наруже в сторону головы ребенка чтобы сжать плечи и ретрактировать плечо в сторону выхода из влагалища.
4) Произведите ротацию всего единого элемента в сторону лица ребенка на 180 градусов (это позволит вклинившееся переднее плечо прокрутиться в сторону грудной клетки ребенка во время его движения в заднюю позицию). Если не получается выполнить ротацию в сторону лица ребенка, то можно попробовать выполнить ротацию в противоположную сторону.
5) Пока сжатое плечо остается книзу от лобкового симфиза, то его можно родить вперед.
6) Теперь перейдите к родам оставшегося плеча сзади. При ротации, застрявшее переднее плечо можно родить сзади.
При приеме Woods применяется винтообразная (шурупообразная) ротация чтобы не использовать чрезмерную тракцию за голову в родах, как попытка снизить вероятность паралича плечевого сплетения и способствовать родам. Данный прием использует ротацию кнутри от анатомических структур лобкового симфиза, крестцового выступа и копчика, и при этом одновременно прикладывая вниз-направленное внешнее давление на на ягодицу ребенка.
При приеме Rubin уменьшается поперечный диаметр плеч. При данном приеме, давление пальца направлено на заднюю часть обеих переднего и заднего плеча в попытке привести (аДДукция) плечо в сторону грудной клетки, и таким образом снизить общую окружность плеч для родов.
К сожалению, данные приемы (Woods и Rubin) не всегда работают и очень часто просто заменяют расположение обеих плеч, которые все также остаются позади лобкового симфиза, и дистоция остается неразрешённой. В дополнение, эти 2 приема (Woods и Rubin) имеют высокую частоту повреждений в больших когортных исследованиях.
Другим вспомогательным приемом является прием Zavanelli, которые, если применить сразу после неудавшихся изначальных приемах, имеет высокую частоту успеха.
Требование к приему сжатия плеч является, чтобы заднее плечо было возможно сжать книзу в сторону головы ребенка. Особое внимание необходимо уделить минимизации натяжения плечевого сплетения. Сжатое плечо не должно иметь никакого натяжения, потому что идет направление тракции в сторону головы. Если ротация единого элемента выполняется в сторону лица ребенка как рекомендовано, то переднее вклинившееся плечо будет двигаться в сторону грудной клетки ребенка во время ротации и поэтому не будет значительного натяжения в плечевом сплетении. В дополнение, будет аДДукция плеч и таким образом уменьшится поперечный диаметр, что поможет родить.
Детали в видео и статье. Также описывается опыт применения данного приема автором статьи.
Дистоция плода
, MD, Children’s Hospital of Philadelphia
Фетальная дистония может возникнуть, когда у плода
Слишком большой для тазового канала (имеется плодово-тазовая диспропорция)
Плод неправильно расположен (например, тазовое предлежание)
Лечение зависит от причины дистоции плода.
Нормальным предлежанием плода является передний вид затылочного предлежания.
Несоответствие размеров плода и таза
Если усиление родовой деятельности восстанавливает нормальное течение родов, а вес плода 5000 г у женщин без сахарного диабета или 4500 г у женщин больных диабетом, роды могут быть продолжены.
Если родовой процесс во 2-м периоде замедлен, то проводят осмотр женщины с целью определения целесообразности и безопасности оперативного влагалищного родоразрешения Оперативное влагалищное родоразрешение Оперативное вмешательство подразумевает применение шипцов или вакуум-экстрактора, которые накладывают на головку плода с целью его извлечения во время второго периода родов для облегчения родоразрешения. Прочитайте дополнительные сведения (с помощью щипцов или вакуум-экстрактора). Использование щипцов во время родов при слишком большом плоде может стать причиной различных проблем.
Задний вид затылочного предлежания
Наиболее частым патологическим предлежанием является задний вид затылочного предлежания.
Шея плода обычно несколько разогнута; а таким образом головка плода должна пройти через таз наибольшим размером.
Лицевое или лобное предлежание
В случае лицевого предлежания головка плода максимально разогнута, и положение определяется положением подбородка. Если подбородок расположен кзади, вероятность поворота головки мала, так же как и вероятность влагалищного родоразрешения, в таком случае необходимо выполнить кесарево сечение.
Лобное предлежание плода обычно самопроизвольно преобразуется в лицевое или переднетеменное предлежание.
Ягодичное предлежание
На 2-м месте среди патологических предлежаний находится ягодичное предлежание (предлежат ягодицы). Различают несколько типов ягодичного предлежания плода:
По Фрэнку: частичное ягодичное предлежание плода: ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, колени выпрямлены.
Полное ягодичное предлежание: плод как бы сидит с согнутыми бедрами и коленями.
Одиночное или двойное ножное предлежание: одна или обе ноги полностью разогнуты и находятся перед ягодицами.
Ягодичное предлежание плода является большой проблемой, прежде всего потому что предлежащая часть является слишком мягкой для расширения родового канала, из-за чего может застрять в нем, сдавливая пуповину.
Сдавление пуповины может привести к гипоксемии у плода. Сдавление пуповины головкой плода может происходить в момент прорезывания из вульварного кольца области пупочного кольца плода, особенно у первородящих женщин, у которых мягкие ткани малого таза не подвергались растяжению предыдущими родами.
К предрасполагающим факторам для ягодичного предлежания плода относятся:
В случае родов через естественные родовые пути ягодичное предлежание могут увеличивать следующие риски:
Дистоция (затрудненное родоразрешение)
Осложнения легче предотвратить, чем лечить, поэтому аномальное предлежание должно быть диагностировано до родов. Кесарево сечение обычно выполняют на 39 недель беременности или если женщина вступила в роды, хотя наружный поворот плода на головку иногда возможен в 37–38 неделе. Наружный поворот выполняют бережным нажатием на брюшную стенку матери, изменяя тем самым положение плода. Некоторым женщинам может помочь применение токолитического препарата короткого действия (тербуталина 0,25 мг подкожно). Уровень успешности составляет приблизительно 50-75%.
Поперечное положение плода
Поперечное положение – это когда длинная ось плода располагается косо или перпендикулярно к оси матери. При плечевом предлежании требуется кесарево сечение, если плод не 2-ой близнец.
Положение и предлежание плода
К концу беременности плод принимает окончательное положение для родов. Как правило, плод по отношению к наблюдателю обращен назад (затылком вперед), лицо и тело наклонены в одну сторону, шея согнута и голова находится ближе к выходу (головное предлежание).
При неправильном положении плод обращен лицом вперед (затылком назад), а патологические предлежания включают лицевое, лобное, ягодичное и плечевое.
Дистоция плечиков при затылочном предлежании
В редких случаях переднетеменного предлежания плода его переднее плечико после рождения головки располагается позади симфиза, препятствуя родам через естественные родовые пути. Дистоция плечиков диагностируется, когда головка, опустившись к промежности, «втягивается» обратно в родовой канал (признак черепахи).
К факторам риска относятся:
Дистоция плечиков при затылочном предлежании в предыдущей беременности
Риск неонатальной заболеваемости (например, травма плечевого сплетения, переломы костей) и смертности повышен.
В случае диагностики дистоции плечиков в родильный зал приглашают дополнительный персонал и выполняют приемы для выведения переднего плечика
Бедра женщины для расширения выхода из таза сильно согнуты (прием МакРоберта); акушер давит на надлонную область, чтобы произошли ротация и смещение переднего плечика. Давления на дно матки избегают, потому что это может ухудшить ситуацию и быть причиной разрыва матки.
Акушер вводит руку в задний свод влагалища и давит на заднее плечико, чтобы повернуть плод в любом направлении (прием Вуда).
Акушер сгибает заднюю ручку плода в локте и, проведя ей по груди плода, выводит наружу.
Эти приемы увеличивают риск перелома плечевой кости и ключицы. Иногда намеренно ломают ключицу в направлении от легких плода, чтобы освободить плечо. Для облегчения маневров возможно проведение эпизиотомии.
Если все вмешательства неэффективны, головку плода сгибают, вправляют обратно во влагалище и матку (прием Заванелли) и завершают родоразрешение кесаревым сечением.
Основные положения
Если плодово-тазовая диспропорция приводит к более медленному прогрессированию родового процесса, чем положено во 2-м периоде родов, то необходимо провести осмотр женщины с целью определения целесообразности и безопасности проведения оперативного вагинального родоразрешения.
Во многих случаях заднего вида затылочного предлежания требуется оперативное вагинальное родоразрешение или кесарево сечение.
При ягодичном предлежании плода предлежащая часть является слишком мягкой для расширения родового канала, что может привести к сжатию головки во время родов и пережиманию пуповины.
При тазовом предлежании обычно проводят кесарево сечение на 39 неделе беременности или если женщина вступила в роды, но иногда является успешным наружный поворот плода на головку до родоразрешения, обычно в 37–38 неделе.
Сразу после выявления дистоции плечевого пояса необходимо пригласить в родильный зал дополнительный персонал и испробовать последовательно различные приемы для высвобождения переднего плеча; если эти приемы не увенчались успехом, необходимо вернуть головку плода обратно во влагалище или матку и завершить роды с помощью кесарева сечения.
Была ли страница полезной?
Также интересно
Компания MSD и Справочники MSD
Компания «Мерк энд Ко. Инкорпорейтед», Кенилворт, Нью-Джерси, США (известная под названием MSD за пределами США и Канады) является мировым лидер ом в области здравоохранения и работает над оздоровлением мира. От разработки новых терапевтических методов для лечения и профилактики заболеваний — до помощи нуждающимся людям, мы стремимся к улучшению здоровья и благосостояния во всем мире. Справочник был впервые опубликован в 1899 году в качестве общественной инициативы. Теперь этот ценный ресурс приносит пользу в качестве руководства MSD за пределами Северной Америки. Узнайте больше о наших обязательствах в рамках программы Глобальная база медицинских знаний.