что такое динамическое наблюдение в онкологии
Динамическое наблюдение при локализованном и местно-распространенном раке предстательной железы
В структуре онкозаболеваемости мужчин России в 2003 г. рак предстательной железы находился на 4 ранговом месте, составляя 15,5%. Прирост показателей заболеваемости за последние 7 лет составил 42,2%. По величине прироста рак предстательной железы вышел на 1 ранговое место.
Частота рака предстательной железы нарастает по мере увеличения возраста мужской популяции. С другой стороны, клинические проявления появляются только на поздних стадиях, при местно-распространенном и диссеминированном процессе, и отсутствуют при локальных формах заболевания, доля которых неуклонно растет в связи с широким внедрением скрининга рака простаты с помощью определения сывороточного ПСА. Тщательный анализ течения различных форм рака простаты, говорит о том, что пациенты с высокодифференцированными локализованными формами имеют минимальный риск умереть от рака простаты, а частота гипердиагностики рака простаты составляет около 50% (т.е. у половины мужчин с выявленным локализованным раком простаты заболевание не проявится в течение жизни) [8]. Основная проблема заключается в отсутствии абсолютных критериев, позволяющих отличить потенциально агрессивную опухоль от латентной.
Существенные изменения в структуре заболеваемости раком простаты, наряду с более глубоким понимаем патогенеза опухолевого процесса, выдвигают целый ряд вопросов у практикующих урологов. В какие сроки следует ожидать появления клинических симптомов заболевания, и как они соотносятся с ожидаемой продолжительностью жизни? Не приведут ли побочные эффекты лечения к снижению качества жизни раньше, чем опухоль?
Сам термин отложенное лечение или выжидательная тактика относится не только к отсрочке гормонального лечения или сугубо паллиативной терапии, но и в некоторых случаях радикального хирургического или лучевого лечения до возникновения признаков активизации опухолевого процесса, таких, как рост ПСА, или увеличение суммы Глисона при повторной биопсии простаты. Сразу надо оговориться, что все пациенты по отношению к которым была выбрана выжидательная тактика должны находится под активным наблюдением.
Попытки обобщить результаты выжидательной тактики у больных локализованным раком предстательной железы предпринимались многими исследователями [7]. В 1994 году Chodak et al обобщили результаты 6 нерандомизированых исследований по отсроченному лечению 828 больных. Пациенты с хорошо и умеренно дифференцированными опухолями (G1-G2) имели 5 и 10-летнюю скорректированную выживаемость 98% и 87% соответственно, что значительно превосходило результаты у больных с G3, у которых аналогичные показатели составили 67% и 34%. Несмотря на практически одинаковую скорректированную выживаемость у пациентов с опухолями G1 и G2, в последней группе у 42 % пациентов было отмечено появление отдаленных метастазов при 10-летнем сроке наблюдения [5]. Прогностическая значимость дифференцировки опухоли на вероятность прогрессии заболевания была продемонстрирована в работах Albertsen et al. (1998,1999). Авторами были пересмотрены гистологические препараты с учетом более современной классификации Глисона. Было показано, что риск смерти от рака простаты является очень высоким при опухолях с Глисоном 7-10 (42-87%), умеренным при Глисоне 6 (18-30%) и крайне низким при Глисоне 2-5 (4-11%) [2].
Данные о значении показателей ПСА и его изменений на смертность у больных локализованным раком предстательной железы немногочисленны. Известно, что у пациентов с ПСА 2 нг/мл в год, предшествующий установлению диагноза, является достоверным фактором риска смерти от рака простаты после радикальной простатэктомии. Высокая скорость нарастания ПСА была также ассоциирована с меньшим временем до появления рецидива, большей частотой наличия метастазов (N+, M+) и более высокой категорией Т [6].
Что такое динамическое наблюдение в онкологии
Динамическое наблюдение за пациентами с I стадией семиномы после этапа оперативного лечения: результаты самого крупного эпидемиологического исследования
Стандартным методом лечения больных I стадией семиномы на первом этапе является проведение орхифуниколоэктомии, однако дальнейшая тактика ведения подобных пациентов до конца не определена. В качестве возможных вариантов рассматривается (и признается большинством рекомендаций) проведение химиотерапии карбоплатином, лучевая терапия или динамическое наблюдение.
Результаты исследования Метте Мортенсен и соавторов из Копенгагенского университетского госпиталя (Дания) позволили им рекомендовать тактику длительного наблюдения за большинством таких пациентов. Результаты исследования, отражающего их точку зрения, будут представлены 1-го июня 2013 года на очередном конгрессе Американского общества клинической онкологии (ASCO) в Чикаго.
На сегодняшний день авторы обладают данными самого крупного популяционного эпидемиологического исследования в национальном масштабе. Они обработали данные 4683 случаев герминогенных опухолей яичка за период с 1984 по 2007 год и выделили 1822 случая семиномы I стадии, для которых была выбрана тактика наблюдения после проведения хирургического лечения. Медиана наблюдения за больными составила 15,4 года.
У 355 пациентов (19,5%) был зарегистрирован рецидив заболевания после медианы наблюдения, составившей 13,7 месяца. В сроки от 2 до 5 лет рецидив заболевания был выявлен у 72 (4,0%) пациентов и дополнительно у 26 (1,4%) пациентов – после 5 лет наблюдения. Однако большинство больных с рецидивом болезни были излечены при помощи химиотерапии – десятилетняя выживаемость, связанная с опухолью, составила 99,6%, а оставшиеся пациенты (которые были излечены хирургически на первом же этапе) смогли избежать дополнительного лечения и связанных с ним осложнений.
Неблагоприятными факторами риска рецидива заболевания после одно- и многовариантного статистического анализа стали инвазия опухоли в кровеносные и лимфатические сосуды, размеры опухоли более 4 см и концентрация сывороточного бета-хорионического гонадотропина свыше 200 МЕ/л (p
Динамическое наблюдение за пациентами и их качество жизни после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы
Внедрение в урологическую практику исследования простатического специфического антигена сыворотки крови и мультифокальной биопсии простаты под ультразвуковым наведением позволило повысить эффективность диагностики рака предстательной железы (РПЖ) на ранних стадиях заболевания, в том числе и у мужчин более молодого возраста и значительно увеличить продолжительность жизни этих пациентов после радикальных лечебных мероприятий. Одним из основных методов лечения больных с клинически локализованным РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). За последние два десятилетия она применяется все чаще, что обусловлено детальным изучением анатомии таза и совершенствованием хирургической техники. [Wingo P. A., 2000, Walsh P. C., 2002]. Однако, несмотря на успехи в лечении больных, страдающих аденокарциномой простаты у значительной части больных развивается рецидив заболевания. По данным литературы после радикальной простатэктомии его регистрируют в 20,0-40,0 % случаев. Из них у трети пациентов рецидив заболевания диагностируют более чем через пять лет после проведенной операции (Djavan B. et al, 2003; Khan M. A. et al, 2003; Ward J. F. et al, 2003). В США рецидив РПЖ ежегодно обнаруживается более чем у 50 тыс. мужчин, перенесших лучевое или оперативное лечение по поводу клинически локализованных форм (Moul J. W., 2003). Наблюдение за этой категорией больных связано с диагностической и лечебной дилеммой, которая заключается в том, что большинство мужчин ко времени наступления рецидива аденокарциномы простаты имеют относительно благополучное состояние здоровья. Назначение им дополнительного лечения увеличивает продолжительность жизни, но при этом в определенных случаях ухудшается ее качество (Amling C. L., 2006).
Основной целью динамического наблюдения за пациентами, перенесшими РПЭ по поводу РПЖ, является раннее выявление рецидива заболевания и применение соответствующего лечения. До внедрения в клиническую практику исследования ПСА сыворотки крови, диагностическим критерием рецидива заболевания считалось выявление пальпируемых масс в ложе предстательной железы или обнаружение метастазов опухоли с помощью сцинтиграфии и/или лучевых методов диагностики. Применение мониторирования ПСА в послеоперационном периоде дало возможность диагностировать биохимический рецидив рака предстательной железы задолго до развития его клинических признаков.
С целью ранней диагностики рецидива заболевания в послеоперационном периоде у всех оперированных исследовали уровень ПСА сыворотки крови через 1 мес. после операции, затем 1 раз в квартал на протяжении первого года наблюдения и далее каждые 6 мес., а также проводилось рутинное пальцевое ректальное исследование ложа предстательной железы.
Рисунок 1. Частота биохимического рецидива после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.
Общую оценку качества жизни оперированных больных мы проводили с помощью опросника SF-36, а также с помощью разработанного нами специализированного \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Всего анкетировано 78 пациентов. Пациенты заполняли анкеты самостоятельно при визите к врачу. Срок наблюдения после операции оставлял не менее 5 лет. Полученные данные мы сравнивали с результатами, полученные при анкетировании 159 мужчин без рака простаты (контрольная группа).
Рисунок 2. Общая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.
Рисунок 3. Раково-специфическая 5-летняя выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.
Результаты исследования приведены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели качества жизни у больных РПЖ после позадилонной радикальной простатэктомии (методика SF-36)
Как следует из таблицы 2 качество жизни пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы, ниже, чем в контрольной группе. Через пять лет после оперативного вмешательства пациенты отмечали существенное ухудшение здоровья, которое ограничивало выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) и повседневную деятельность. При этом практически все пациенты отмечали уменьшение объема выполняемой повседневной работы, вследствие ухудшения эмоционального состояния.
Исследование специфических изменений (осложнений), возникавших у пациентов вследствие лечения рака предстательной железы выполнено с помощью разработанного нами \Универсального опросника качества жизни больных раком предстательной железы\. Он включает четыре шкалы, позволяющие оценить степень изменения качества жизни пациентов, обусловленные нарушениями функции мочеиспускания, толстого кишечника, а также половой и гормональной функций при различных видах лечения рака простаты. Каждая из шкал подразделяется на подшкалы (табл. 3). Более высокие показатели при оценке функции свидетельствуют о меньшей степени ее нарушения.
Таблица 3.
Универсальный опросник исследования качества жизни больных раком предстательной железы
Беспокойство, вследствие нарушения функции
Ирритативные/обструктивные расстройства
Недержание мочи
Нарушение жизнедеятельности
8
4
4
3
Беспокойства, вследствие нарушения функции
Нарушение жизнедеятельности
7
3
Беспокойства, вследствие нарушения функции
7
Беспокойства, вследствие нарушения функции
5
Оценка функции мочеиспускания методом анкетирования пациентов перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака простаты и мужчин контрольной группы приведена в таблице 4.
Таблица 4
Результаты исследований функции мочеиспускания в опытной и контрольной группах
Эректильная дисфункция после радикальной простатэктомии диагностирована у 4/5 мужчин. Однако большинство анкетированных мужчин (79,49 %) считают, что нарушения в половой сфере не влияют на их качество жизни.
Назначение дополнительного лечения (хирургическая или медикаментозная кастрация) при возникновении рецидива рака предстательной железы приводит к осложнениям, связанными с подавлением продукции тестостерона, которые значительно влияют на эмоциональное состояние больных и также требуют медикаментозной коррекции.
Наблюдение после лечения
Пациенты, пережившие рак, подлежат тщательному наблюдению у специалиста-онколога как минимум первые 5 лет. Динамическое отслеживание состояния здоровья преследует две цели:
График визитов к врачу и набор диагностических исследований будет зависеть в первую очередь от стадии, на которой был обнаружен рак, а также его патоморфологии и локализации.
Чем выше стадия, тем чаще и более тщательно нужно проходить обследование. Так при I и II стадиях онкозаболевания обычно достаточно динамического наблюдения у онколога с примерным графиком визитов каждые 6 мес яцев в первые 5 лет и затем раз в год. При III и IV стадиях визиты к врачу в первые 2-3 года происходят раз в 3-4 месяца, а при назначении так называемой адъювантной терапии, которая предполагает курсы профилактической химиотерапии или других видов лечения, они становятся регулярными.
Минимальный набор для регулярного обследования пролеченного онкопациента, как правило, включает:
После получения результатов обследования, врач принимает следующие тактики ведения пациента:
Будьте бдительны к общим симптомам болезни: потере в весе, снижению аппетита, общей слабости, головной боли, необоснованному повышению температуры. А если заметили боль в области живота или в костях скелета, кашель, одышку, увеличение лимфатических желез и наличие крови в моче не откладывайте визит к врачу. Любое отклонение в вашем здоровье имеет значение. Лучше опровергнуть подозрение, чем пропустить болезнь.
Материалы конгрессов и конференций
X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
ТАКТИКА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОМ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Б.Я. Алексеев
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Тактика динамического наблюдения (синонимы: «отсроченное лечение», «выжидательная тактика», «тщательное наблюдение») предполагает отказ от проведения радикального местного лечения (радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия) и гормональной терапии и наблюдение за больным локализованным раком предстательной железы (РПЖ) до развития признаков прогрессирования заболевания, при котором начинают лечение. В период до внедрения в клиническую практику ПСА прогрессирование определяли как развитие метастатического процесса или выраженной местной симптоматики, после чего проводили гормональное лечение. В настоящее время прогрессирование локализованного РПЖ определяют по данным ПСА-мониторинга, в частности скорости роста и времени удвоения уровня ПСА. В связи с возможностью более ранней диагностики роста опухоли на стадии не метастатического процесса отсроченное лечение может подразумевать и местные варианты терапии.
Консервативная тактика была выработана, исходя из представлений о выраженной разнородности и неоднозначности естественного развития и прогрессирования опухолей предстательной железы. Традиционно РПЖ относят к новообразованиям с медленным темпом роста. По данным Sakr и соавт., у 27% мужчин в возрасте 30-39 лет при аутопсии в предстательной железе выявляются очаги аденокарциномы, при этом период до развития клинически значимого РПЖ составляет несколько десятилетий (1). Pound и соавт. изучили естественное развитие РПЖ у 1997 больных, которым в 1982-1997 гг. в клинике Johns Hopkins Medical Institutions выполняли РПЭ. У 315 (15%) пациентов развился биохимический рецидив заболевания, период до развития метастатического процесса с момента повышения уровня ПСА составил 8 лет. Общий период от диагностики РПЖ до смерти от рака составил 16 лет (2).
Учитывая медленные темпы развития и прогрессирования опухолей предстательной железы, а также пожилой возраст больных, риск смерти от сопутствующих заболеваний часто превышает риск смерти от РПЖ. В то же время лечебные воздействия, которые проводят при РПЖ, обладают выраженными побочными эффектами и существенно влияют на качество жизни пациентов. В связи с этим при определении показаний к назначению консервативной тактики необходимо тщательно проанализировать факторы риска, связанные с одной стороны с опухолью предстательной железы и ее потенцией к прогрессированию, и с другой стороны с состоянием здоровья больного РПЖ, его конкурирующими заболеваниями и ожидаемой продолжительностью жизни.
Большинство исследований, посвященных изучению закономерностей естественного развития РПЖ и результатов применения тактики тщательного наблюдения, проведены еще до внедрения в рутинную клиническую практику теста на определение уровня ПСА. Поэтому эти работы не отражают те изменения в естественном развитии РПЖ, которые произошли в результате ПСА-скрининга и ранней диагностики и привели к выраженному снижению стадии и объема опухолевого процесса на момент диагностики. Кроме того, исследования по изучению консервативной тактики обладают рядом недостатков, связанных с набором больных: цитологическое подтверждение диагноза, исключение пациентов с высоким риском и пациентов старческой группы. В качестве отсроченной терапии не применялись варианты местного лечения (радикальная простатэктомия, лучевая терапия). В то же время результаты исследований по изучению отдаленных результатов применения выжидательной тактики при локализованном РПЖ позволяют определить группу больных, у которых тщательное наблюдение может являться методом выбора при определении лечебной тактики.
Крупное проспективное исследование, изучавшее результаты выжидательной тактики у больных РПЖ, проведено в Швеции Johansson J.E. и соавт. (4-7). В 1977-1984 гг. в исследование включили 648 больных с клинически манифестированным РПЖ (скрининг не проводился). Из 642 прослеженных больных у 300 диагностирован локализованный (Т1-2) и у 183 – местно-распространенный (Т3-4) РПЖ. 223 пациента с локализованным РПЖ не получали противоопухолевого лечения перед включением в исследование. Средний период наблюдения составил 14 лет. Из 300 больных с локализованным РПЖ у 37 (12%) развились метастазы и 33 (11%) пациента умерли от РПЖ. Из 148 больных локализованным РПЖ с высокой степенью дифференцировки опухоли только 9 (6%) человек умерли от рака, тогда как из 66 больных с умеренно-дифференцированными опухолями 11 (17%) умерли от РПЖ. Наименее благоприятные результаты наблюдалась в немногочисленной группе больных с локализованными опухолями низкой степени дифференцировки: из 9 человек у 3 диагностировано местное, а у 6 – системное прогрессирование болезни, 5 больных умерли от РПЖ. Скорректированная 15-летняя выживаемость у больных локализованным РПЖ в группе отсроченного лечения составила 81% (95%ДИ – 72-89%) и не отличалась от выживаемости в группе больных, получавших немедленное лечение – 81% (95%ДИ – 67-95%). На основании полученных результатов авторы делают вывод о том, что больные с высоко- и умеренно дифференцированными опухолями являются оптимальными кандидатами для тщательного наблюдения, и у многих из них (около 80%) проведение радикальных методов терапии является избыточным лечением, не приводящим к улучшению выживаемости. Следует отметить, что при анализе результатов 21-летнего наблюдения за больными, опубликованном в 2004 г., выявлено существенное снижение опухолево-специфической выживаемости и увеличение смертности после 15 летнего периода.
В 1994 г. Chodak G.W. и соавт. опубликовали данные анализа 6 не рандомизированных исследований, проведенных в США, Швеции, Великобритании и Израиле и включивших 828 больных локализованным РПЖ, которым проводилась тактика отсроченного лечения (8). Больным не выполняли РПЭ или лучевую терапию, а при клинических признаках прогрессирования или появлении метастазов проводили гормональное лечение. Средний период наблюдения за больными в данном исследовании составил 6,5 лет. При регрессионном анализе влияния различных прогностических факторов на выживаемость пациентов наиболее значимым параметром оказалась низкая степень дифференцировки опухоли. Опухолево-специфическая скорректированная 10-летняя выживаемость больных с высоко- и умеренно дифференцированным РПЖ составила 87%, в то же время в группе больных с низкодифференцированными опухолями выживаемость составила только 34%. На основании полученных данных авторы делают вывод о том, что тактика отсроченного лечения может быть методом выбора у больных локализованным РПЖ высокой и умеренной дифференцировки с ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет и менее.
Исследование, проведенное Lu-Yao G.L. и Yao S.L., основано на популяционном анализе данных SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) Национального Института Рака США и включает 59.876 больных РПЖ в возрасте 50-79 лет (9). У больных с 1 степенью дифференцировки (2-4 балла по шкале Глисона) показатели выживаемости не отличались по сравнению с мужчинами, не страдающими РПЖ, в аналогичных возрастных категориях, в то же время выживаемость больных с 3 степенью дифференцировки (8-10 баллов по шкале Глисона) оказалась значительно более низкой по сравнению с группой контроля. Риск умереть от РПЖ в течение 10 лет у пациента с низкодифференцированной опухолью в 10 раз выше, чем у пациента с высокодифференцированной опухолью. 10-летняя опухолево-специфичная выживаемость больных с высокодифференцированным РПЖ после РПЭ составила 94%, после лучевой терапии – 90%, после консервативного лечения – 93%. Соответствующие показатели у больных с умеренно дифференцированным РПЖ (5-7 баллов по шкале Глисона) составили 87, 76 и 77%. Показатели 10-летней опухолево-специфичной выживаемости в субпопуляции больных с низкодифференцированным РПЖ оказалась значительно хуже: после РПЭ – 67%, после лучевой терапии – 53%, при консервативном лечении – 45%. Авторы делают вывод о том, что проведение местного лечения, особенно РПЭ, у больных с низкодифференцированным локализованным РПЖ повышает выживаемость по сравнению с тактикой тщательного наблюдения.
Наиболее представительное и хорошо документированное исследование по изучению результатов применения консервативной тактики у больных локализованным РПЖ проведено Albertsen P.C. и соавт. (10). В исследование включили 767 больных в возрасте 55-74 лет, у которых РПЖ диагностировали в 1971-1984 гг. Средний период наблюдения за больными составил 8,6 лет. В подгруппе больных с высокодифференцированными опухолями (2-4 балла по шкале Глисона) только 4-7% пациентов (в разных возрастных группах) умерли от прогрессирования РПЖ в течение 15 лет после выявления РПЖ. Большинство больных молодого возраста в этой подгруппе оставались живы к концу периода наблюдения, в то же время большинство больных пожилого возраста умерли от сопутствующих заболеваний. Смертность от рака в группе пациентов с умеренно-дифференцированными опухолями оказалась несколько более высокой: у больных с дифференцировкой 5 баллов – 6-11%, 6 баллов – 18-30%. Наиболее высокий уровень смертности от РПЖ наблюдался в подгруппе пациентов с дифференцировкой опухоли 7 баллов (42-70%) и 8-10 баллов (60-87%). Большинство больных с низкодифференцированным РПЖ во всех возрастных категориях умерли от рака, только каждый третий мужчина в наиболее старшей возрастной группе умер от конкурирующих заболеваний.
Результаты исследований, проведенных до внедрения в клиническую практику теста на определение ПСА, представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Результаты исследований по применению выжидательной тактики у больных локализованным РПЖ в период до применения теста на определение ПСА.
| Автор | Стадия РПЖ | Количество больных | Период наблюдения (мес.) | Опухолево-специфичная выживаемость (%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5-летняя | 10-летняя | 15-летняя | ||||
| Handley, 1988 (12) | B, C, D | 278 | 30 (общая) | |||
| George, 1988 (11) | B (T2) | 120 | 82 | 80 | 75 (7 лет) | |
| Whitmore, 1991 (15) | T2 | 75 | 124 | 63 | ||
| Adolfsson, 1992 (13) | T1-2 | 122 | 91 | 99 | 84 | |
| Waaler, 1993 (14) | T1-2 | 94 | 94 | |||
| Chodak, 1994 (8) | T1-2 | 828 | 76 | 87 (G1) 34 (G3) | ||
| Aus, 1995 (16) | T1-4 | 301 | 80 | 50 | 30 | |
| Johansson, 1997 (7) | T1-2 | 223 | 180 | 85 | 81 | |
Широкое использование в клинической практике теста на определение уровня ПСА в сыворотке крови привело к существенному изменению характеристик опухолей предстательной железы, выявленных на основе ПСА-диагностики, по сравнению с опухолями, выявленными при наличии клинической симптоматики. Диагностика на основании тестирования уровня ПСА позволила выявлять РПЖ на более ранних стадиях, что привело к значительному увеличению времени до клинической манифестации заболевания и соответственно к изменению естественного течения опухолевого процесса по сравнению с периодом до внедрения ПСА. Прогностически более благоприятные характеристики опухолей, выявленных при ранней диагностике в эпоху ПСА-скрининга, повлияли и на результаты лечения данной категории больных, которые оказались значительно лучше, чем у пациентов РПЖ, выявленным в эпоху пре-ПСА. Но в связи с тем, что ПСА-диагностика приводит к удлинению периода от диагноза до клинической манифестации на несколько лет, увеличение выживаемости больных РПЖ, выявленным на более раннем этапе своего развития, может отражать не успех лечебных мероприятий, а изменение естественного течения опухолевого процесса, который выявляется значительно раньше своей клинически значимой стадии. Клинические наблюдения также показали, что чем более длительным является период от ранней диагностики РПЖ на основе ПСА-скрининга до клинических проявлений заболевания, тем медленнее и реже эти опухоли прогрессируют в дальнейшем.
Carter и соавт. изучали изменения уровня ПСА в сыворотке крови у больных РПЖ, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и у здоровых мужчин, участвовавших в программе Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) (17). В исследование включили 18 больных РПЖ, 20 – ДГПЖ и 16 здоровых мужчин. Уровень ПСА определяли в образцах сыворотки, полученной в течение 7-25 лет до гистологического подтверждения РПЖ и ДГПЖ или исключения патологии предстательной железы. Авторы установили, что скорость роста ПСА была достоверно выше у больных РПЖ по сравнению с больными ДГПЖ и мужчинами группы контроля, начиная с 10 лет до морфологической верификации диагноза. У некоторых больных с локализованным и местно-распространенным опухолевым процессом повышение уровня ПСА зарегистрировано за 10 лет до диагностики РПЖ, а у одного больного с метастатическим РПЖ – за 16 лет до диагноза. Несмотря на немногочисленность наблюдений, работа Carter и соавт. стала одним из первых исследований, демонстрирующих длительность периода от развития опухоли предстательной железы до клинической манифестации заболевания.
В 1995 г. Gann и соавт. опубликовали результаты исследования, в которое включали мужчин, участвовавших в Physician’s Health Study – исследовании по изучению профилактической роли β-каротина, которое было начато в 1982 г. и в которое были вовлечены более 22 тыс. мужчин в возрасте 40-84 года (18). Авторы провели сравнительный анализ диагностической ценности уровня ПСА на момент включения в исследование у мужчин с выявленным впоследствии клинически РПЖ (366 человек) и у мужчин контрольной группы (1098 человек) при периоде наблюдения 10 лет. Местно-распространенный или диссеминированный опухолевый процесс, а также опухоли, дифференцировка которых по шкале Глисона превышала 6 баллов, рассматривались как агрессивный РПЖ. Средний возраст больных РПЖ и контрольной группы на момент включения в исследование составлял 62,9 лет, средний возраст пациентов на момент выявления РПЖ – 68,7 лет. Чувствительность однократного ПСА-теста при пороговом значении 4 нг/мл для всех мужчин составила 46% в течение 10 лет. Авторы установили, что среднее время от развития РПЖ (раннего диагноза на основе ПСА-диагностики) до диагноза, установленного морфологически при развитии клинических проявлений, оказалось равным 5,5 годам. Интересно, что время до развития клинически выявляемой опухоли оказалось пропорционально одинаковым у больных агрессивным и неагрессивным РПЖ.
Интересное популяционное исследование, основанное на анализе базы данных Cancer of the Prostate Strategic Urological Research Endeavor (CaPSURE), проведено Koppie и соавт. (19). Из 4458 больных РПЖ, включенных в базу данных, 329 (8,2 %) выбрали тактику тщательного наблюдения. Средний возраст этих пациентов составил 73,6 лет, средний балл по шкале Глисона – 4,8, средний уровень ПСА – 7,4 нг/мл. При сравнении с другими группами больных в базе данных выявлено преобладание в группе отсроченного лечения мужчин старше 75 лет (р