что такое диализ почек сколько надо его делать

Гемодиализ

Заболевания почек сказывается не только на болезненности мочеиспускания. Они могут обратиться полным отказом органа, что непременно приведет к летальному исходу. Гемодиализ позволяет сохранить жизнь пациента, и даже вернуть ему здоровый образ жизни.

Гемодиализ что это такое

Для нормальной работы организма требуется вывод не нужной жидкости, продуктов переработки и результатов фильтрации кровотока. Если почки не справляются со своей функцией, в крови скапливаются токсины. Их содержание в организме крайне опасно. Заменить почки удалось благодаря уникальной разработке в области медицины, когда была создана машина, выполняющая функцию органа.

К аппарату гемодиализа подключают кровеносную систему человека. Чаще всего это происходит через присоединение катетера в вену, который направляет по трубкам кровь в аппарат. В машине, осуществляющей очистку крови, расположена специальная мембрана. Кровь, проходя через нее, очищается от белков. Кроме того, кровоток пропускают через специальный раствор, который вычленяет токсины, мочевину и лишнюю влагу.

Во время самой процедуры никаких болевых или особых ощущений пациент не испытывает. Процесс занимает от 40 минут. В течение этого времени больной может читать книгу, смотреть телевизор. Если поражение почек превышает 70%, продолжительность гемодиализа может быть увеличена до 3-6 часов. В условиях дневного стационара периодичность процедур устанавливают от 1-2 раз в неделю. За это время кровь очищается от всего лишнего так, как если бы это была живая почка. Если больному удается купить такой аппарат для домашнего использования, появляется возможность проходить процедуру чаще.

Различная степень поражения почек может говорить о разной длительности курса лечения. При хронической почечной недостаточности курс может быть пожизненным. В медицинской практике нередки случаи, когда пациенты посещают медучреждения с целью использования аппарата диализа в течение 50-60 лет. Статистика наглядно говорит о том, что аппараты гемодиализа дарят не один десяток лет своим пациентам.

После процедуры может ощущаться некоторая слабость, возникать головокружения. Во время процедуры аппарат не только очищает кровь, но и контролирует давление в системе. Если артериальное давление начинает меняться, об этом сообщит звуковой сигнал. В некоторых ситуациях аппарат может вовсе остановить процесс очистки, пока медицинский работник не поймет в чем проблема, и определит, нужна ли экстренная помощь пациенту.

При каком креатинине назначают гемодиализ

Нефрологи используют показания креатинина, чтобы определить работоспособность мочевыделительной системы, а именно – почек. Креатинин – это метаболит, который образуется в процессе множества химических реакций, в которых участвуют белки. Образование креатинина говорит о том, что метаболизм завершен. Результат, то есть креатинин, нужно выводить из организма, он в дальнейших процессах участвовать не будет, становясь своеобразным химическим мусором в крови.

Когда уровень этого вещества повышается, появляется угроза жизни человека. И врач назначает обследования, чтобы определить степень поражения почек. При показателе креатинина, превышающем 600 мкмоль/л показана процедура поддержания организма через аппарат искусственной почки – диализ.

Симптомы почечной недостаточности

Различные нарушения в системе работы всего организма могут стать причинной развития почечной недостаточности. Среди них эндокринные заболевания, в частности – диабет. Проявляться так называемая диабетическая нефропатия может по-разному. В том числе:

Появляется общая слабость и нетипичная боль в пояснице, обусловленная началом хронического воспалительного процесса.

Почка утрачивает способность фильтровать белок из крови, в результате чего его можно обнаружить в моче с помощью биохимического анализа мочи.

Резкое повышение артериального давления, которое может не снижаться без приема специальных медикаментов в течение суток.

Беременность тоже нередко провоцирует проблемы с почками, поскольку на парный орган ложится двойная нагрузка: он должен фильтровать кровь не только самой женщины, но и будущего ребенка. Объем перерабатываемой крови к концу срока увеличивается почти в полтора раза, что сказывается на здоровье почек.

Симптоматика начинается с тянущей боли в нижней части спины, у поясницы. Будущие мамы могу спутать боль с поясничным отделом и не придать значение боли. Растущий живот дает нагрузку и на спину, из-за чего боли кажутся естественными, и женщина не обращается за помощью к врачу. Тем временем, если потерять время и не пройти соответствующее обследование, предшествующее назначению на гемодиализ, ребенок может не дожить до дня родов, а сама женщина рискует получить инвалидность на всю жизнь.

Дополнительно необходимо обращать внимание на цвет мочи и не оставлять без внимания другие признаки появления проблем с почками:

примесь крови в моче;

отечность в области вокруг глаз, а также отеки конечностей.

необъяснимая рвота, которую нельзя связать с прием какого-то продукта.

Отдельным показанием к процедуре гемодиализа нередко становится направление на химиотерапию при онкологических заболеваниях. Аппарат помогает отфильтровывать продукты распада опухоли и продукты ее интоксикации.

Прогноз

При своевременном начале адекватной терапии удастся минимизировать повреждения почечной ткани, которая со временем, а также при смене внешних факторов, восстановится, и человек сможет жить полноценной жизнью без диализа совсем. Например, беременные женщины после родоразрешения чаще всего возвращаются к жизни без аппарата фильтрации.

Подобные ситуации случаются и с младенцами, которые рождаются раньше срока или недоразвитыми почками. Новорожденного помещают в специальный бокс и подключают к аппарату диализа. В течение 4-8 недель, как правило, почки завершают свое развитие, обретают способность функционирования, и ребенка переводят в палату неонатологии, где его обследую на предмет способности существования без помощи аппаратуры, после чего он может отправляться домой к родителям.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Источник

Диализное лечение пациентов при остром повреждении почек, программный гемодиализ пациентов при хронической болезни почек, перитонеальный диализ пациентов при хронической болезни почек

Общая информация

Краткое описание

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь 18.07.2013 №806

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диализного лечения пациентов при остром повреждении почек,
программного гемодиализа пациентов при хронической болезни почек
перитонеального диализа пациентов при хронической болезни почек

1. Настоящие клинические протоколы диализного лечения пациентов при острой и хронической почечной недостаточности определяют требования к процессу оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных (далее- РУ), межрайонных (далее-МУ), городских (далее- ГУ), областных (далее- ОУ) и республиканских (далее-Респ.У) организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Пациенты с острым изолированным повреждением почек, стабильной гемодинамикой при отсутствии системных осложнений получают диализную терапию в типовых отделениях гемодиализа. Лица с комбинированными формами острой почечной недостаточности должны сразу направляться в отделения реанимации всех уровней, где имеется специальная аппаратура, в том числе и для проведения диализотерапии в медленно поточном варианте и продленных/непрерывных режимах. После стабилизации их клинического статуса и необходимости продолжения стандартных прерывистых сеансов гемодиализа пациенты продолжают лечение в отделениях гемодиализа.
Пациенты с хронической почечной недостаточностью получают лечение методами диализотерапии в амбулаторных условиях и госпитализируются в специализированный стационар только для диагностики и лечения возникших осложнений.

Лечение

3.Показания для диализотерапии при ОПП
При определении показаний к прекращению консервативного лечения и начала диализотерапии у пациентов с острыми повреждениями почек любого происхождения следует пользоваться критериями современной международной классификации RIFLE, представленной в таблице 1.

Стратификация стадий 01111 по классификации RIFLE

Показания к проведению методов почечно-заместительной терапии при 01111

9. Выбор диализирующего раствора
У большинства «стабильных» пациентов с 01111, требующих заместительной почечной терапии, применяется диализирующий раствор стандартного состава, который готовится из концентрата промышленного или собственного производства. В зависимости от складывающейся конкретной ситуации этот стандартный состав может быть изменен. В таблице 4 приведены некоторые варианты композиции диализирующего раствора для лечения ОПП.

10. Лабораторный контроль течения ОПП при гемодиализе

Сроки начала восстановления деятельности почек непредсказуемы и зависят от причины ОПП, интенсивности и адекватности проведенного лечения. Существуют некоторые лабораторные и клинические предикторы, указывающие на хорошую перспективу полного или даже частичного улучшения как парциальных, так и суммарных функций почек. В этой связи важное значение отводится данным биохимического исследования, частота определения которых приведена в таблице 5.
Таблица ориентирует на ежедневную оценку клинико-лабораторных показателей у пациентов с ОПП, получающих стандартный гемодиализ. Некоторые из этих показателей могут исследоваться чаще (например, до и после диализа), хотя особой необходимости в этом нет и достаточно иметь данные результатов анализа утром или утром и вечером, но не сразу после процедуры диализа.
Для правильной оценки эффективности сеанса гемодиализа забор крови для анализа необходимо делать через 10-15 минут после отключения аппаратуры. В этот промежуток времени произойдет выравнивание концентрации метаболитов в циркулирующей крови и тканях, что свидетельствует об истинном эффекте элиминации.

11. Применение перитонеального диализа при Olili
Брюшина является биологической полупроницаемой мембраной и создание условий для диффузии метаболитов и ультрафильтрации жидкости (движение молекул из крови в брюшную полость и наоборот) используется для интракорпорального искусственного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Для проведения перитонеального диализа у больного с ОПП требуется:
наличие катетера (дренажа) в полости брюшины для заливания и сливания диализирующего раствора;
наличие стерильных диализирующих растворов промышленного производства различного состава вместе с магистралями;
наличие аппарата-циклера, осуществляющего заполнение и дренаж брюшной по заданной программе полости (не обязательно!);
наличие персонала, владеющего методикой ручного и автоматического (на циклере)перитонеального диализа.

14. Кратность заливки и время экспозиции
Частота замены раствора в брюшной полости является важной составляющей метода перитонеального диализа, т.к. обеспечивает постоянный градиент концентрации метаболитов и токсинов между кровью в капиллярах брюшины и диализатом. Оптимальным временем нахождения диализа в брюшной полости, обеспечивающим максимальный эффект при ОПП, является период 1 час. При этом раствор в объеме 2 л
заливается в течение 10 минут, а сливается за 20 минут. Таким образом, процесс диализа в каждом цикле (экспозиция) продолжается 30 минут, а общий расход диализирующего раствора в сутки составляет 48 л.
Такой режим обмена должен применяться у наиболее тяжелой категории пациентов с гиперазотемией или большой массой тела. У более стабильных пациентов время экспозиции можно увеличивать до 1,5-2 часов с уменьшением расхода диализирующего раствора.
У пациентов с анурией и высоким ЦВД, отеком легких и/или головного мозга необходимо для первых нескольких обменов использовать растворы с высоким содержанием глюкозы, которые обладают максимальной осмолярностью. Следует помнить, что низкий уровень альбумина и глюкозы в крови реанимационных пациентов опасен угрозой гиповолемии вследствие быстрого удаления жидкости из русла циркуляции в брюшную полость.
Кроме того, высокое содержание глюкозы в растворах неблагоприятно отражается на морфологическом состоянии брюшины, т.к. продукты ее деградации нарушают механизмы проницаемости, вызывая фиброз ее стенок. Отрицательной стороной растворов с большим содержанием глюкозы является быстрая ее реабсорбция, что приводит к гипергликемии и ухудшению состояния пациентов, особенно при наличии септицемии. Поэтому через 15-30 минут экспозиции гиперосмолярные растворы требуют слива из брюшной полости и замены на новый объем.

16. Показания для перитонеального диализа при ОПП
Перитонеальный диализ при ОПП является не только альтернативным методом гемодиализу, но иногда и единственной возможностью спасения жизни человека. В этой связи прямыми показаниями для острого перитонеального диализа служат:
пациенты с ОПН при тяжелых травмах внутренних органов; пациенты с внутренними и внутричерепными кровотечениями; послеоперационные пациенты;
пациенты, у которых по любым причинам невозможен сосудистый доступ для гемодиализа;
лица с выраженной сердечной недостаточностью; пациенты с низким и нестабильным артериальным давлением; дети и люди преклонного возраста.

17. Противопоказания для перитонеального диализа при ОПП
Абсолютных противопоказаний для проведения перитонеального диализа у пациентов с ОПН немного, у большинства они носят относительный характер, но, тем не менее, к ним следует отнести:
полостные операции с оставлением дренажей (плевральная и брюшная полости);
динамическая непроходимость или атония кишечника; профузные кровотечения любого происхождения, требующие хирургической остановки;
тяжелая дыхательная недостаточность; массивные спайки брюшной полости; вторая половина беременности;
грыжи передней брюшной стенки или паховых каналов.
Некоторые из указанных противопоказаний устранимы и такие пациенты должны предварительно оцениваться в отношении возможности применения всех методик коррекции с последующим началом перитонеального диализа.

20. Способ введения реинфузата
Замещающий раствор – обязательный компонент гомофильтрации и гемодиафильтрации – представляет собой комбинацию солей, компенсирующий их потерю через полупроницаемую мембрану. Он вводится или из пластиковых контейнеров (ex line) или путем дополнительной очистки диализирующего раствора (on line). Существует две основные точки введения этого раствора. Если он вводится перед гемофильтром (гемодиафильтром), то способ называется предилюцией, а если после него – постдилюцией, которая применяется чаще.
В таблице 7 представлены положительные и отрицальные стороны обоих способов замещения.

Особенности методов введения замещающего раствора

Постдилюция является наиболее распространенным методом замещения, однако, при этом следует помнить, что удаление большого объема жидкости из организма повышает вязкость крови и создает условия для тромбоза капилляров гемофильтра. Для профилактики этого требуется увеличение дозы антикоагулянтов и /или увеличение скорости кровотока до 150-200 мл/мин.
Основным недостатком предилюции является разбавление крови в гемофильтре и клиренс токсических продуктов снижается. Предилюция показана при необходимости удаления большого количества фильтрата (более 25 л/сутки), при исходной гиперкоагуляции или сгущении крови любого происхождения. Предилюция требует увеличения расхода субституата, что экономически невыгодно.

21. Доза медленно поточных процедур при ОПП
Доза или адекватность диализа – тот индивидуально подобранный режим диализотерапии, позволяющий обеспечить медицинскую реабилитацию и физическую активность пациента. Она включает несколько компонентов работы технических средств искусственного очищения крови – характеристику депурационных свойств диализаторов (фильтров) скорость потоков крови и диализирующего раствора, продолжительность процедуры и объем крови, прошедший обработку в массообменных устройствах. На сегодняшний день дозы каждой из медленно поточных процедур для пациентов с ОПП четко не определены, что связавается с индивидуальными особенностями течения почечной недостаточности. Если у больного с ОПП и нестабильной гемодинамикой, но невысоким уровнем катаболизма применяется продленный гемодиализ, то продолжительность сеанса может составлять 6-8 часов при скорости кровотока 100 мл/мин, а диализирующего раствора 1,5-2 л/час.
Если для удаления молекул более крупных, чем мочевина, применяется продленная гемодиафильтрация, то ее продолжительность может составлять 12-24 часа, с удалением до 36 л ультрафильтрата и соответствующим замещением, учитывающим потребление жидкости.
При проведении гемофильтрации с режимом постдилюции у пациентов как с изолированной ОПН, так и при сепсисе наиболее оптимальной рекомендуемой дозой служит 45 мл/кг/час или 68 л/сутки. Проведение гемодиафильтрации в течение 16 часов в сутки со средней дозой 1,5 л/час требуется у более стабильных пациентов весь период анурии. При этом оставшиеся 8 часов отводятся на диагностические процедуры и лечение других осложнений.

22. Преимущества и недостатки медленно поточных процедур при лечении ОПП
Вопросы преимуществ и недостатков продленных и непрерывных методов очищения крови при лечении пациентов с ОПП четко не определены, а результаты лечения зависят от технических возможностей отделения и опыта медицинского персонала. Среди явных положительных сторон выявлены следующие:
благодаря реинфузату (субституату) снижения ОЦП не происходит, и центральная гемодинамика остается стабильной весь срок проведения процедуры;
компенсация минимальных потерь Na сохраняет осмотическое давление крови и поддерживает тонус сосудов;
устойчивость осмотического давления крови и межклеточной жидкости предотвращает отек нервных клеток и сохраняет мозговое кровообращение
постоянство осмоляльности крови уменьшает стимуляцию РАА системы и снижает потребность во введении как вазопрессоров, так и гипотензивных средств.
К недостаткам медленно поточных методов относят:
ниличие специальной аппаратуры и расходных материалов;
проблемы с сосудистым доступом;
высокий риск системных кровотечений;
длительная иммобилизация;
частые проблемы с фильтрами (тромбозы, разрывы мембран);
дорого.

23. Результаты запланированного лечения
Результат лечения пациентов с ОПП зависит от сроков диагностики и времени начала заместительной почечной терапии. При этом следует знать:
при правильной методике и опыте прерывистый гемодиализ, не требующий специальной дорогостоящей аппаратуры, может с успехом применяться и у гемодинамически нестабильных пациентов;
доза диализа несомненно влияет на результат, в связи с чем следует ее максимально увеличить;
медленно поточный ежедневный длительный, но прерывистый гемодиализ на высоко поточных мембранах, является методом выбора у пациентов с ОПН, т.к. включает преимущества медленного потока и переносится лучше, стоимость его ниже, но время для диагностики причин и проведения лечебных вмешательств удлиняется;
методы внепочечного очищения крови, основанные на конвекционном транспорта токсинов, должны широко применяться в реанимационных отделениях для лечения наиболее сложных пациентов с комбинированными формами ОПП.
Исходами лечения ОПП при использовании современных методов диализотерапии могут быть как полное восстановление здоровья, так и восстановление здоровья с частичным улучшением функции почек и переходом нефропатии в хроническую болезнь почек, что в соответствии с классификатором исходов заболеваний относится к кодам 1, 3,4, 8 и 9.

Источник

Гемодиализ. Суть метода, показания и противопоказания

1. Общие сведения

Гемодиализ – процесс искусственного, производимого вне организма очищения крови. В норме эту функцию выполняют, как известно, почки; при их отказе или выраженной хронической функциональной несостоятельности ставится вопрос о подключении к аппарату «искусственная почка». Строго говоря, на сегодняшний день аппаратная фильтрация уже не является единственным методом компенсации почечной недостаточности: разработаны и практикуются также методы перитонеального и кишечного диализа, однако ниже рассматривается именно первый, ставший уже классическим тип гемодиализа.

Со времен древнейшей медицины существовала идея о том, что исцеление некоторых (а то и всех) болезней требует очищения биологических жидкостей – крови, желчи, «флегмы» и т.д. Однако бесчисленные способы такого очищения, применявшиеся в различных культурах, не имели никакого отношения к реальным биохимическим и биофизическим процессам в организме человека. Лишь с середины ХIХ века появляются фундаментальные работы по осмотической диффузии жидкостей, ставшие отправной точкой на пути к созданию аппаратов искусственной фильтрации. Первые опыты на животных были поставлены в начале ХХ века, однако понадобилось еще около 60 лет, чтобы решить три основные проблемы гемодиализа: достижение достаточной эффективности фильтрующего элемента, создание «многоразового», используемого по мере необходимости доступа к контуру кровообращения и предотвращение коагуляции (свертывания) крови в процессе очистки.

2. Суть метода

Искусственная почка даже сегодня, на фоне неостановимой тенденции к технологической миниатюризации, представляет собой достаточно габаритное и весьма сложное устройство. Доступ в естественную гемодинамическую систему осуществляется через специальную венозно-артериальную фистулу, которая после применения аппарата закрывается до следующего цикла гемодиализа. Необходимую скорость потока крови обеспечивает прецизионная насосная станция с электронным манометрическим контролем, средствами изоляции крови от воздуха, устройством контролируемой подачи антикоагулянта и т.д. Собственно фильтрация осуществляется в многослойной осмотической мембране, пропускающей жизненно важные компоненты крови и задерживающей отработанные, вредоносные, шлаковые соединения. Состав гемодиалитического раствора подбирается с таким расчетом, чтобы в ходе процедуры восстанавливался природный кислотно-щелочной и электролитный баланс.

Несмотря на значительную методологическую и технологическую сложность процесса, для самого пациента процедура гемодиализа в настоящее время вполне терпима – настолько, что человек может читать, работать с компьютером и т.д. Возможные дискомфортные ощущения в большинстве случаев ограничены чувством слабости, тошноты и т.п., однако данная симптоматика по мере необходимости легко купируется гемодиализной бригадой.

Разработаны различные методики гемодиализа, применяемые в тех или иных клинических ситуациях. По показаниям производится стационарный, амбулаторный и домашний гемодиализ. Последний режим искусственной фильтрации вполне допустим, технически возможен (компактные портативные аппараты «искусственная почка» сегодня производятся серийно), а в ряде случаев и предпочтителен, однако здесь сказывается один из главных недостатков метода: очень высокая стоимость, кардинально снизить которую пока не удается.

Периодичность, интенсивность и продолжительность гемодиализа назначается, разумеется, в строго индивидуальном порядке, однако более-менее стандартной можно считать частоту 3 раза в неделю по 2-4 часа (в домашних условиях гемодиализ производится, как правило, несколько чаще).

3. Показания и противопоказания

Общим критерием жизненной необходимости гемодиализа является функционирование почек на уровне не более 15% от естественной нормы. К столь грубой почечной недостаточности приводят многие хронические нефрологические заболевания (гломерулонефрит, ишемическая нефропатия и пр.), однако показания к искусственной фильтрации крови возникают и в случаях острой почечной недостаточности – например, при тяжелых интоксикациях (в т.ч. медикаментозных), грубых нарушениях электролитного баланса, выраженных локальных и генерализованных отеках, уремии и т.п.

Следует понимать, что в случаях хронической прогрессирующей почечной недостаточности гемодиализ выступает лишь паллиативной, симптоматической, временной мерой; в подобных ситуациях его целью является поддержание жизнеспособности организма (и, по возможности, обеспечение приемлемого качества жизни) в ожидании донорского материала для трансплантации почек.

Противопоказания

Аппараты «искусственная почка» постоянно и интенсивно совершенствуются. Вместе с тем, очевидно, что такого рода вмешательство в сложнейшие природные процессы по определению не может быть абсолютно безопасным и безвредным. При назначении гемодиализа всегда приходится учитывать риск возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, кроветворной, нервной систем, что обусловливает ряд абсолютных противопоказаний к этой процедуре. Так, гемодиализ не назначают лицам старше 80 лет (для пациентов с сахарным диабетом возрастной предел – 70 лет), больным с хроническими гепатитами, инкурабельными онкологическими процессами, легочной и сердечной недостаточностью (особенно с инфарктом в анамнезе), заболеваниями крови, психическими расстройствами. Существует также ряд относительных противопоказаний (выраженная гипотония, риск внутренней геморрагии, туберкулез и пр.).

4. Эффективность и прогноз

Как указано выше, методология и аппаратное обеспечение гемодиализа продолжают развиваться; в силу достигаемого терапевтического эффекта, на сегодняшний день эта процедура является уже рутинной для большинства специализированных нефрологических центров. Вместе с тем, какие-либо усреднения в данном случае едва ли корректны, поскольку реальные клинические ситуации слишком многообразны и зависимы от множества индивидуальных факторов (в частности, от соблюдения пациентом строгой диеты, особого режима суточного потребления жидкости и других врачебных предписаний). В западной литературе, однако, приводятся данные об успешном долгосрочном применении аппаратов «искусственная почка» – общая продолжительность курсов гемодиализа может достигать 30-50 лет.

Источник