что такое диагноз сэд
Что такое синдром Элерса — Данлоса? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хестанов С. Н., лазерного хирурга со стажем в 24 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром Элерса-Данлоса (Элерса-Данло, СЭД, Ehlers-Danlos) — относится к группе генетических патологий соединительной ткани, детеминируется различными патологиями в участках ДНК, кодирующих строение коллагена, либо участках ДНК, содержащих информацию о биологически активных белках, участвующих в процессах преобразования его волокон. [1]
Распространённость выявленных форм составляет 1:15000 родившихся, но реальная распространённость гораздо выше, это связано с тем, что заболевание трудно поддается верификации и существует большое количество легких и скрытых вариантов течения. Тяжёлые формы встречаются достаточно редко, их частота равна 1:100000 родившихся. [1]
Разболтанность суставов, чрезмерная растяжимость кожи, плохое заживление ран с образованием атрофических рубцов — основные характерные черты данного заболевания. [5]
Впервые описан в 1682 г. Йобом ван Макареном, этот синдром был подробно разобран Эдвардом Элерсом и Анри-Александром Данло в их работах, опубликованных соответственно в 1901 и 1908 гг.. Предполагается, что великий скрипач Николло Паганини, отличавшийся удивительной растяжкой пальцев, страдал этим заболеванием. [1]
Симптомы синдрома Элерса — Данлоса
Характерные признаки:
Клинические проявления заболевания значительно зависят от типа и подтипа синдрома. [8]
1 тип имеет следующую клиническую картину:
Гипермобильная форма проявляется перерастяжимостью кожи, повторяющимися дислокациями суставов, регулярными артралгическим и миалгическими проявлениями. [5]
При сосудистой форме наблюдаются акрогерия (дегенеративные изменения кожных покровов рук и ног), повышенная подвижность в мелких суставах, разрывы мягких тканей опорно-двигательного аппарата, конско-варусные изменения стоп (косолапость), варикозная дилятация вен в молодом возрасте, артерио-венозное каротидно-кавернозное соустье, пневмо- и пневмогемоторакс, недоразвитие дёсен.
Кифосколиотическая форма характеризуется серьёзным снижением тонуса мышц в период новорожденности, врожденным сколиозом, усугубляющимся с течением времени, истончением склер и разрывом глаза, нарушением строения кожных покровов, приводящим к образованию стрий, синяками, разрывами сосудов, марфаноидной внешностью, роговицей недостаточного диаметра, нарушениями формирования костей, выявляемыми при проведении рентгенографии. [2]
Артрохалазийная форма имеет следующие клинические проявления:
При дерматоспараксической форме наблюдаются значительная атрофия кожи, отвисшая, избыточная кожа, размягчение дермы, легко возникающие кровотечения, истмико-цервикальная недостаточность при беременности, большие грыжи. [2]
Патогенез синдрома Элерса — Данлоса
Синдром Элеpca-Дaнло — это совокупность диcплaзий соединительной ткани, отличающихся по вариантам наследования, и химической аномалии.
В большей части верифицированных наблюдений отмечается аyтoсомнo-доминантный вариант наследования. [7]
При описываемом синдроме наблюдаются мутации в структуре ДНК генов, кодирующих структуру фибилляного белка, составляющего основу соединительной ткани — коллагена. [2]
При первом и втором типах заболевания наблюдается снижение активности фибробластов, повышенная выработка протеогликанов, дефект активности или полное отсутствие белков, способствующих нормальному созреванию коллагена. Молекулярный дефект обнаруживается в Рroalfa 1 (V), либо Рroalfa 2 (V) [3] коллагеновых цепей пятого типа, обнаруживается измененное строение структур коллагена по типу «брокколи». Наследуются по АД типу. [1]
Третий тип обусловлен мутациями генов синтеза коллагена III альфа1, тенасцина Х, проявляется недостаточным производством коллагена, что ассоциируется с поражением связочного аппарата и частыми вывихами суставов. Передается по АД типу. [8]
Четвертый тип определяется недостаточностью продукции коллагеновых волокон третьего типа, входящих в структуру сосудистой стенки, что проявляется патологией сердечно-сосудистой системы, а кожа повреждается меньше, чем при других подтипах заболевания. [3] Часты разрывы сосудов всех калибров.
При пятом варианте описан ассоциированный с Х-хромосомой рецессивный тип наследования, его патогенез изучен недостаточно хорошо. [1]
Шестой тип обусловлен нехваткой белка лизилгидроксилазы, обеспечиващего присоединение гидроксильной группы к лизину в структуре коллагена, т. е. являющегося кoллaген-модифициpующим ферментом. Передается по АР типу. Проявляется не только поражением связочного аппарата и дермы, но и патологией зрительного и мышечного аппаратов. [5]
При седьмом типе нарушается модификация предшественника коллагена первого типа в коллаген. Описаны АР и АД варианты наследования. Такие пациенты характеризуются низкорослостью, и у них отмечается тяжёлая патология суставов.
При десятом типе наблюдается дефект плазменного фибронектина, принимающего участие в формировании межклеточного вещества. [4] Кроме классических проявлений заболевания, при десятом типе наблюдается нарушение свертываемости крови, связанное с нарушением агрегационных свойств тромбоцитов, и полосовидные рубцы на коже. [3] Наследуется по АР типу.
Патологогистологически все виды с. Элерса-Данло проявляются уменьшением толщины кожи, патологической направленностью и декомпактизацией структур коллагена, преобладанием количества эластических волокон, гиперваскуляризацией, увеличением диаметра вен и артерий.
Классификация и стадии развития синдрома Элерса — Данлоса
По старой классификации выделяют 11 типов СЭД (IХ и ХI в настоящее время исключены из классификации). [1]
В упрощенной клинической классификации Питера Бейтона с соавторами выделяют шесть основных типов заболевания. [1] Именно эта классификация наиболее приемлема для международного использования. Для абсолютного числа форм существуют большие и малые диагностические критерии. Чтобы отнести болезнь к определенному типу, необходимо не менее 1 большого критерия. Малые критерии помогают установить подтип болезни, но их самих по себе не хватает для постановки диагноза. [2]
Классический тип
АД наследование, классический тип СЭД генетически неоднороден: при нем выявляются дефекты генов коллагена пятого типа (СОL5АI и СОL5А2) и гена COL1А1, кодирующего коллаген первого типа.
В классическом типе выделяют два подтипа 1 (тяжёлый) и II (лёгкий). Фактически — это аллельные формы одного и того же заболевания.
Кожно-суставной (гипермобильный) тип
Сосудистый тип
Наличие двух или нескольких больших критериев убедительно свидетельствует об этом типе болезни.
АД наследование. Болезнь вызвана дефектами гена COLЗA1, в котором закодирована информация о биосинтезе про-альфа 1-цепи коллагена третьего типа.
Суставной тип (артрохолазия)
АД наследование. Болезнь вызвана патологией генов COL1A1 и COL1A2, кодирующих альфа 1- и альфа2-цепи коллагена первого типа. [2]
Кожный тип (дерматоспараксия)
АР наследование. Больные — либо гомозиготы, либо смешанные гетерозиготы по мутации гена ADAMTS2, кодирующего проколлаген-N-эндопептидазу. Несмотря на лёгкую травмируемость кожи и склонность к образованию синяков, заживление ран происходит нормально.
Кифосколиотический тип
Для верификации диагноза грудным детям необходимо присутствие 3 больших критериев.
АР наследование. В основе болезни лежит мутация гена лизилгидроксилазы (PLOD)-фермента, осуществляющего посттрансляционную модификацию проколлагена.
Многие больные к 20-30 годам теряют способность самостоятельно передвигаться. [7]
Осложнения синдрома Элерса — Данлоса
Диагностика синдрома Элерса — Данлоса
Диагностика СЭД основывается на определении больших и малых критериев различных форм данного заболевания. [6]
Объем исследований детерминируется присутствием главных клинических признаков заболевания. Существенное значение имеют сбор информации о семейной истории, проведение молекулярных исследований ДНК. [3]
Для правильной верификации необходимо выполнять определенные правила:
Дифференциальная диагностика проводится с другими видами дисплазии соединительной ткани. В случае невыполнения соответствующих критериев гипермобильность суставов должна расцениваться как самостоятельное состояние. [4]
Для подтверждения диагноза дерматопараксазии проводят электрофорез коллагена первого типа, полученного из биоптата кожи или культуры фибробластов, в присутствии ингибиторов протеаз. Диагноз подтверждается при обнаружении нерасщепленных предшественников альфа 1- и альфа 2-цепей коллагена первого типа. [6]
Лечение синдрома Элерса — Данлоса
При решении проблемы терапии больных СЭД большое внимание уделяется разработке вопросов немедикаментозного лечения — режим, диета, физиотерапия, психотерапия. Преимущественно немедикаментозные методы воздействия положены в основу существующих программ диспансерного учета больных.
Рекомендуется адекватная двигательная активность, лечебно-физкультурные мероприятия, массажи, физиолечение, ортопедическая реабилитация, адекватный выбор профессии. Высока эффективность гидротерапии, плавания.
Физиотерапию применяют при наличии соответствующих показаний. Достаточно широко используют магнитотерапию, индуктотерапию и применяют лечебный лазер. [5] Физиотерапевтическое лечение детей со сколиозом, кифосколиозом должно включать КВЧ-терапию на болевые зоны (№10 каждый день или 1 раз в 2 дня), введение микроэлементов, спазмолитиков с помощью электрофоретических методов, амплипульсовые методы или диадинамотерапевтическую стимуляцию гипотоничных мышц; локальное лечение ультразвуком, курс вакуумного и ручного массажа, лечебную гимнастику и плавание, направленные на укрепление мышц.
Показано санаторное лечение, заключающееся в следующем:
Применяется высокобелковая диета, наваристые бульоны, холодцы, заливные продукты. Курсы физиолечения, ЛФК. Лечение клинических проявлений, зависящее от степени поражения органов и систем. [6] Медикаментозное лечение проводится с использованием аминокислотных (карнитин, нутраминос), витаминных (витамины D, C, E, B1, B2, B6), минеральных комплексов (магне В6, кальций-D3 никомед, магнерот), хондроитина перорально и местно, глюкозаминосульфата, оссеин-гидроксиапатитных комплексов (остеокеа, остеогенон, кальцимакс), трофических препаратов (АТФ, рибоксин, лецитин, кофермент Q10).
Указанные препараты принимаются сочетанными курсами 2-3 раза в 12 месяцев продолжительностью один-полтора мес. [5]
Лекарственное симптоматическое лечение включает в себя купирование артралгии, миалгии, улучшение кровообращения, прием бета-блокеров, адаптогенных, успокоительных, вегетотропных препаратов. [9]
Необходимо помнить, что СЭД является заболеванием с мультисистемным поражением, требуется разработка и практическое применение различных системных методов диагностики и лечения данной патологии. [9]
Прогноз. Профилактика
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, серьезнее он при первом (вследствие артропатий) и шестом (вследствие кровотечений и разрывов сосудов) типах. Детей следует ориентировать на выбор профессии, не связанной с физическими нагрузками, работой стоя. [5]
Профилактика заключается в пренатальном выявлении заболевания у плода методом молекулярно-генетического анализа, прерывании беременности по медицинским показаниям. Постнатальная профилактика заболевания не разработана. [9]
Профилактика осложнений включает в себя правильную и своевременную диагностику болезни и её лечение.
Личный опытДвижение — боль:
Как я живу с синдромом Элерса — Данлоса
«Мои особенности делают меня лишь сильнее»
Интервью: Ирина Кузьмичёва
НАУКА ДВИЖЕТСЯ ВПЕРёД — ВПОЛНЕ ВОЗМОЖНО, ЧТО В БУДУЩЕМ мы сможем редактировать геном человека и это позволит бороться с наследственными заболеваниями. Но, к сожалению, сегодня ещё есть болезни, которые сложно диагностировать и невозможно вылечить. Александра Б. рассказала нам о жизни с одной из них — синдромом Элерса — Данлоса.
Диагноз и сериал «Кости»
Синдром Элерса — Данлоcа (СЭД) — это генетическое заболевание соединительной ткани. Его вызывают дефекты в синтезе коллагена — важнейшего белка мышц, кровеносных сосудов, костей, хрящей и сухожилий, наружных покровов всех органов. Коллаген «склеивает» ткани, придавая им силу и эластичность — «ломаный» коллаген не выполняет свои обязанности. Этот же белок в виде ампул или инъекций не помогает: организм не знает, что такое «нормальный» коллаген, не способен его вырабатывать и усваивать. Связки не поддерживают суставы — из-за этого происходят вывихи. Позвоночник не фиксируется на месте — в результате появляется искривление. Чаще всего людей с этим синдромом объединяет хрупкость сосудов, повышенная гибкость суставов и невероятная эластичность кожи, почти как у Мистера Фантастика. А ещё — постоянная боль.
С детства у меня болит спина. Родители водили меня к лучшим хирургам, ортопедам, остеопатам, но все говорили: «У вас искривление позвоночника, ходите на плавание». Без достаточных обследований мне назначали лечение, которое только вредило. Например, физические упражнения не учитывающие, что у меня есть протрузии (это первая стадия формирования грыж межпозвонковых дисков), — а они могут привести к грыжам. Или массажи, стимулирующие приток крови к пояснице, что запрещено при эндометриозе (о том, что у меня есть и он, я узнала случайно всего полгода назад — хотя регулярно на протяжении многих лет посещала гинекологов и упоминала боли и другие симптомы). Практически каждый врач упрекал, меня или родителей, что мы не уследили за моим здоровьем и довели до такого состояния. Однажды хирург в районной больнице на вопрос, что мне делать со спиной, ответил: «Ничего. Ждите годы боли».
Осенью 2016 года я оказалась на приёме у одного из лучших вертебрологов (специалист по заболеваниям позвоночника. — Прим. ред.) Латинской Америки. Я встречалась с мексиканцем и часто к нему летала; он знал, что у меня всё время болит спина, а в России я не могу добиться обследования, и записал к специалисту. За два дня там я узнала о своём состоянии больше, чем за двадцать лет здесь. После осмотра и нескольких рентгеновских снимков вертебролог составил список обязательных обследований: магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и другие.
Всё выяснилось год назад совершенно случайно, благодаря сериалу «Кости».
Там у одной из жертв был синдром
Элерса — Данлоса — и такие же симптомы, как у меня
Вернувшись в Москву, я три месяца пыталась получить направление на МРТ. Когда невролог назвал опытнейшего мексиканского вертебролога дураком, моё терпение лопнуло. Я пошла к заведующей больницы, но она сказала, что я никогда не получу направление на МРТ позвоночника, потому что им запрещено назначать такой объёмный анализ. Только после того, как я без сил разрыдалась, она сжалилась надо мной и дала направление на томографию одного отдела позвоночника, хотя мне нужно было обследовать четыре. После этого я никогда больше не пользовалась бесплатной медициной.
Всё выяснилось год назад совершенно случайно, благодаря сериалу «Кости». Там у одной из жертв был синдром Элерса — Данлоса — и такие же симптомы, как у меня. Я удивилась сходству, почитала о болезни в интернете и записалась к генетику в Москве — единственному российскому специалисту, который посещает международные конференции, посвящённые СЭД. Я пришла на приём с папкой анализов и заключений всех возможных специалистов. Врач их изучила, спросила о заболеваниях родственников, осмотрела меня и подтвердила моё предположение, поставив диагноз «синдром Элерса — Данлоса». С одной стороны я испытала облегчение: наконец я знаю, что со мной, мне будет легче контролировать болезнь. С другой — диагноз звучал как приговор, поскольку СЭД неизлечим. Генетик утешила, что с возрастом гипермобильность уменьшится. Но, к сожалению, другие хронические болезни, появившиеся из-за синдрома, никуда не денутся.
Жизнь с синдромом
Вероятность наследования синдрома Элерса — Данлоса — пятьдесят процентов; такая невесёлая лотерея. Скорее всего, он есть у моей матери: у неё те же проблемы и боли, но она не обследовалась. Есть шесть типов синдрома Элерса — Данлоса, каждый отличается мутацией определённых генов. Например, у людей с классическим типом невероятно эластичная и растяжимая кожа, а у людей с сосудистым — до того хрупкие сосуды, что может доходить до разрыва артерий.
У меня гипермобильный тип СЭД — такой встречается у одного из десяти-пятнадцати тысяч человек. С ним можно легко повредить любой сустав: пальцев, коленный, челюстной. Учёные всё ещё не нашли ген, отвечающий за мутацию в этом случае, а значит, болезнь невозможно выявить с помощью тестов. Вероятность, что синдром будет у моих детей, тоже примерно пятьдесят на пятьдесят, но мне кажется, даже выше: читала в англоязычных группах, что практически у всех людей с синдромом он передался детям. Плюс при СЭД беременность и роды проходят крайне тяжело — об этом мне рассказывал генетик, но я слушала вполуха, так как не планирую заводить детей.
Синдрому Элерса — Данлоса сопутствуют заболевания всех органов, где есть соединительная ткань, а также другие проблемы, связанные с функциями этих органов. У меня хроническое воспаление сухожилий ног, хронические головные боли и хронический отит, эндометриоз, искривление позвоночника с протрузиями и деградацией межпозвоночных дисков. Есть проблемы с желудочно-кишечным трактом, слухом, сосудами, кожей: раздражения, покраснения, реакция на холод и жару, вечная сухость, постоянные высыпания, шрамы даже от царапин.
Людям с моим диагнозом свойственны депрессии из-за хронической боли: тяжело её терпеть и осознавать, что с годами будет только хуже
Каждый день у меня болят голова, шея и поясница — из-за искривления позвоночника и неправильного распределения нагрузки при ходьбе. Болят голеностопные суставы из-за слишком высокой подвижности, регулярно возникают травмы. Я не могу ходить без стелек даже дома, иначе выворачиваются ноги.
Из-за неправильного развития соединительной ткани пришлось выравнивать зубы. А ещё у меня аллергия на бессчётное количество веществ: антибиотики, красители, консерванты. Из-за синдрома хронической усталости я не могу осилить даже это интервью — молодой человек печатает ответы под диктовку. Иммунитет тоже ни к чёрту: за двадцать два года у меня были и бронхит (его было непросто вылечить без антибиотиков), и ангина, и аутоиммунное заболевание, и множество других состояний. Людям с моим диагнозом свойственны депрессии из-за хронической боли: тяжело её терпеть и осознавать, что с годами будет только хуже.
Список моих болезней постоянно пополняется. Больше полугода назад при очередном обследовании я заметила, что у меня плохие результаты анализа крови и показатели всё ухудшаются. С тех пор пытаюсь выяснить, в чём дело. Мне кажется, я обошла уже всех более-менее хороших врачей в Москве — но никто не знает особенности пациентов с СЭД, а их нужно обязательно учитывать, чтобы правильно поставить диагноз. Поэтому мне никто не может помочь или хотя бы направить на нужные анализы. А чаще всего врачи просто не верят, что синдром вообще у меня есть — хотя я всегда ношу с собой заключение генетика. Постоянное хождение по врачам сводит с ума.
Ограничения и преодоления
В отличие от США, Великобритания, Франции, Мексики и других стран, в России с синдромом Элерса — Данлоса не дают инвалидность, ни по одному из сопутствующих заболеваний тоже. Государство не помогает, добиться вменяемого лечения или обследований я не могу. У меня столько болезней, что лишних денег нет, и я была бы рада не платить по десять тысяч за анализы крови. Или иметь возможность парковаться на местах для людей с инвалидностью, которые расположены ближе ко входу в здание — даже такая малость помогает, когда нужно куда-то добраться во время болевого приступа. Уже год безуспешно пытаюсь найти врача, который мог бы меня вести, помогать и корректировать лечение сопутствующих заболеваний. Но в России только два или три специалиста-генетика по СЭД. Русскоязычных групп поддержки нет, так что я состою в англоязычных группах в фейсбуке.
СЭД дарит не только боль, но и гиперчувствительную реакцию на неё: даже такая незначительная вещь, как, например, сдача крови, сводит меня с ума. В детстве это было особенно тяжело. Боль забирает всю энергию: любое действие стоит огромных усилий. От сильных приступов тошнит, сбивается дыхание, кружится голова, трудно говорить. Иногда таблетки частично снимают состояние, но чаще всего нет. Я всегда ношу с собой полный комплект: обычные обезболивающие препараты, очень сильное обезболивающее для критических ситуаций, несколько видов миорелаксантов.
Некоторые вещи я не могу делать в принципе, так как они приносят сильнейшую боль: долго убираться, нести продукты домой из магазина, двигать и перекладывать вещи, доставать что-то с верхних полок. Есть дела, которые иногда удаются, иногда нет — это готовка, загрузка посудомоечной машины (без которой мне очень тяжело), стирка. Если выпадает хороший день, я стараюсь сделать чуть больше, чем обычно. Но всегда слежу за нагрузкой — недавно я несколько часов разбирала одежду в шкафу, а потом неделю не могла встать с кровати. Из хорошего: все мужчины, с которыми я была в отношениях, всегда брали большую часть домашней работы на себя.
Боль забирает всю энергию: любое действие стоит огромных усилий. От сильной боли тошнит, сбивается дыхание, кружится голова, трудно говорить
Моя жизнь состоит из ограничений и преодолений. Постоянно приходится себя контролировать, чтобы не травмироваться. Мне нельзя посещать бани и сауны, бегать и делать всё, что даёт сильную нагрузку на позвоночник. В детстве я занималась конным спортом и всегда мечтала вернуться к нему, но мне это запрещено. Несколько лет я занималась йогой, преподавателей удивляла моя гибкость — она свойственна СЭД. Люблю плавать, и сейчас это единственное, что помогает мне уменьшить боль. Поднимать тяжёлые предметы, наклоняться, долго ходить — не для меня. Ещё пять лет назад я обожала многочасовые прогулки по городу, сейчас это невозможно: почти сразу появляется сильная боль в спине, которая не проходит несколько дней.
По первому образованию я юрист, но несколько лет назад сменила профессию и получила ещё один диплом — преподавателя русского как иностранного. Причин было много, но толчком послужило и то, что у юристов сидячая работа. А я не могу долго сидеть: начинает сильно болеть спина. Теперь я занимаюсь тем, что люблю, и при этом могу уделять достаточно времени здоровью. Я очень люблю работать, и не представляю своей жизни без этого, но мне нужно чётко расставлять приоритеты. Как преподаватель, я сама составляю расписание, учитывая время на тренировки. Минимум два-три раза в неделю хожу в бассейн, также занимаюсь дома или в зале по специальной программе. Если работаю в первой половине дня, вторую отвожу под спорт и отдых.
Быть на виду и общаться с людьми в моменты боли неизбежно. На работе мне необходимо постоянно выглядеть заинтересованной и энергичной — с хронической болью это тяжело. Тогда я принимаю лекарства и работаю дальше. Я научилась выражать эмоции, которые не испытываю. Коллеги уверены, что я всегда в хорошем настроении, хотя на самом деле в моменты боли оно бывает редко. Друзья знают, как я себя чувствую, но, мне кажется, думают, что я приукрашиваю, и не догадываются, насколько мне плохо. Здоровому человеку действительно тяжело понять, что я испытываю.
Благодаря моему состоянию у меня отличная сила воли: могу встать рано утром в выходные, чтобы поехать на тренировку, заставить себя сделать что-то нужное, даже если не хочу
Больше всего меня пугает, что с возрастом проблемы с позвоночником будут только ухудшаться: из-за искривления нагрузка распределяется неправильно и естественный износ ускоряется — может образоваться грыжа межпозвонкового диска или случиться защемление нерва, если не заниматься лечебной гимнастикой. Страшно думать, что будет через двадцать лет, если уже сейчас я чувствую себя плохо.
С другой стороны, этот страх мотивирует делать что-то сейчас: заниматься разрешёнными видами спорта, работать, путешествовать. Как и в любой ситуации, в жизни с хроническим синдромом есть не только негатив. Благодаря моему состоянию у меня отличная сила воли: могу встать рано утром в выходные, чтобы поехать на тренировку, заставить себя сделать что-то нужное, даже если не хочу. Я чётко понимаю, когда мне надо отдохнуть и расслабиться, чтобы почувствовать себя лучше, а когда я просто ленюсь. Из-за регулярных тренировок у меня сильное, натренированное тело, я умею работать над собой. А из-за того, что я периодически плохо себя чувствую, я не откладываю на потом что-то важное и интересное. Если я хочу научиться новому, я сразу же это делаю. Например, недавно пошла на латиноамериканские танцы. Ещё синдром научил меня относиться легче к жизни и себе: у всех есть особенности — и мои делают меня лишь сильнее.