что такое деривация мочи

Деривация мочи

Авторы Даренков С.П., Гориловский М.Л.

Проблема лечения и социальной реабилитации больных, страдающих наиболее распространенными заболеваниями мочевого пузыря такими, как рак, нейрогенные расстройства, хронический и интерстициальный цистит с исходом в микроцистис, сморщивание мочевого пузыря в результате различного рода травм, на настоящий момент является одной из наиболее сложных и тяжелых в урологии.

Развитие медицинской науки, создание антибиотиков и новых типов шовного материала, совершенствование анестезиологического пособия привели к бурному развитию реконструктивной урологии, разработке различных методов отведения мочи при функциональной несостоятельности мочевого пузыря или необходимости выполнения цистэктомии при раке. Наиболее остро эта проблема касается больных инвазивным раком мочевого пузыря, нуждающихся в радикальном оперативном лечении, потому, что рак мочевого пузыря является одним из самых распространенных среди онкологических заболеваний мочеполовых органов и важность решения этой задачи трудно переоценить.

Рак мочевого пузыря по данным ВОЗ составляет около 3% всех злокачественных новообразований и около 70% всех опухолей мочевого тракта (Матвеев Б.П., Фигурин К.М., 1998). По данным S. L. Johansson, S. M. Cohen (1997) в США количество заболеваний РМП ежегодно возрастает и диагностируется более 50.000 новых случаев заболевания. Ежегодно в США от рака мочевого пузыря умирает около 20.000 пациентов.

Постоянно растет число больных с травматическими поражениями мочевого пузыря, как в результате несчастного случая, так и в результате осложнений оперативных вмешательств, которые приводят к значительному уменьшению емкости и сократительной способности мочевого пузыря, развитию стриктуры или облитерации уретры.

Перечисленные выше нозологические формы заболеваний вместе представляют довольно большую группу пациентов, страдающих или от выраженной дизурии, или от болей в области цистостомической дренажной трубки, макрогематурии, инфекционных осложнений, развития пиелонефрита и ХПН.

В запущенной стадии заболевания, при неэффективности паллиативных и консервативных методов лечения единственным выходом из данной ситуации является деривация мочи с выполнением цистэктомии по показаниям.

Впервые деривацию мочи в сигмовидную кишку по поводу экстрофии мочевого пузыря выполнил Simon в 1852 году. С тех пор было разработано около 100 различных вариантов отведения мочи. В настоящее время урологами активно используется приблизительно 40 типов операций. Для деривации мочи используется практически любой отдел желудочно-кишечного тракта: желудок, тонкий кишечник, толстый кишечник. Разработаны различные методики выполнения уретерокишечного анастомоза, как с созданием антирефлюксной защиты, так и без неё.

Н.А. Лопаткин и соавт. (1999) приводят следующую классификацию методов деривации мочи:

1) создание артифициального мочевого пузыря,

2) пересадка мочеточников в непрерывный кишечник,

3) пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки,

5) непосредственное дренирование почки.

6) трансуретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

В различных литературных источниках чаще всего используется следующая классификация существующих оперативных пособий:

Разработка и внедрение в клиническую практику ортотопической пластики мочевого пузыря является одним из наиболее значительных успехов реконструктивной урологии.

Применение ортотопической пластики мочевого пузыря позволило значительно улучшить качество жизни больных, перенесших цистэктомию. Несмотря на очевидные успехи и достижения в развитии деривации мочи, еще остается много нерешенных задач и проблем.

Количество ранних и поздних послеоперационных осложнений еще остается достаточно высоким и составляет по различным источникам от 20 до 33%. Это может быть объяснено как тяжестью заболевания, так и большим объемом и травматичностью операции. Одним из наиболее грозных ранних осложнений, чаще всего приводящим к летальным исходам является перитонит, причиной которого может быть несостоятельность резервуара, несостоятельность межкишечного анастомоза или уретерокишечного анастомоза. Так же тяжелыми осложнениями являются интраоперационное кровотечение, парез кишечника с развитием динамической непроходимости, острый пиелонефрит. Среди поздних осложнений наиболее значимыми являются прогрессирование хронического пиелонефрита и снижение функции почек, стеноз уретерокишечных анастомозов, развитие кишечно-почечных рефлюксов, образование камней в резервуарах, метаболические расстройства, обусловленные всасыванием мочи из кишечника, развитие неопластических процессов в кишечнике вследствие контакта стенки кишки с мочой. Все это делает необходимым, для достижения хороших результатов лечения, правильно определять показания к оперативному лечению, проводить тщательный отбор пациентов для каждого метода деривации мочи, проводить профилактику интраоперационных и послеоперационных осложнений, осуществлять регулярный контроль за пациентами после выписки домой. Несмотря на проведенные многочисленные исследования в зарубежных странах, остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения: не разработана единая система выбора метода деривации мочи, требуют изучения возможности расширения показаний к деривации мочи при различных заболеваниях мочевого пузыря, не изучены особенности оперативной техники деривации мочи при неонкологических заболеваниях, требует совершенствования тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде и наблюдения за больными в отдаленные сроки после операции.

В отечественной литературе вопрос о деривации мочи обсуждается в основном только у больных РМП. У пациентов других нозологических форм заболеваний мочевого пузыря данный метод лечения еще не получил достаточного распространения, количество осложнений и летальность выше, чем в зарубежных источниках, выбор метода деривации мочи зависит от личного предпочтения хирурга. Нуждаются в дальнейшем изучении и исследовании проблемы предоперационной диагностики, ведения больных в послеоперационном периоде, профилактики поздних осложнений.

Источник

Language

Оценка качества жизни больных инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии

Проблема деривации мочи продолжает занимать одно из ведущих мест в реконструктивной урологии [14]. Впервые уретеросигмостомия была произведена в 1898 г., после этого началось развитие нового направления кишечная деривация мочи. Особую актуальность оно приобрело в последние годы [26]. Однако, несмотря на использование новых технологий, совершенствование хирургического оборудования, применение современных антибактериальных лекарственных средств и усовершенствование анестезиологических пособий, частота осложнений после подобных операций высока и составляет от 10 до 22% [210]. В связи с этим проблема улучшения качества жизни данной категории больных остается одной из важных задач современной медицины [24, 7, 9, 1113].

Качество жизни, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих дать глубокий многоплановый анализ важных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения, то есть физиологических, психологических и социальных проблем больного человека [11, 12, 14]. Указанные данные свидетельствуют о том, что кишечное отведение мочи в урологической практике представляет не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему [16, 8, 13, 15].

Представленные данные послужили причиной проведения нашего исследования, позволившего оценить качество жизни больных, перенесших различные виды кишечного отведения мочи, и выработать оптимальные количественные критерии прогнозирования нарушений качества жизни по клиническим и социальнопсихологическим показателям.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения и качество жизни больных после радикальной цистэктомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением в НИИ урологии с 1997 по 2009 гг. находятся 148 пациентов: 126 (85,14%) мужчин и 22 (14,86%) женщины с инвазивным РМП в возрасте от 36 до 78 лет, средний возраст 64,2 года.

В таблице 1 представлено распределение пациентов по стадиям, при этом более чем у половины больных стадия Т2Т3.

Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям заболевания

Радикальная цистэктомия выполнена 145 (97,9%) пациентам. Ортотопическая пластика мочевого пузыря произведена 44 больным, формирование гетеротопического резервуара 16, уретеросигмостомия в модификациях 19 пациентам. Наложение илеум кондуита (операция Брикера) 66 пациентам. Одномоментная уретрэктомия 23 больным. Трем больным была выполнена только деривация мочи без цистэктомии.

Морфологический тип опухоли был представлен переходноклеточным раком мочевого пузыря со степенью дифференцировки Gt у 2 (1,3%) больных, G2 у 77 (52,0%), G3 у 67 (45,3%) пациентов. В одном наблюдении выявлена лейомиофибросаркома (0,7%), в другом аде нокарцинома (0,7%).

Всем больным применяли как общепринятые клинические, так и специальные методы обследования: УЗИ, компьютерная и (или) магниторезонансная томография, эндоскопические и морфологические исследования, цитологическое исследование мочи, динамическая нефросцинтиграфия.

При физикальном осмотре оценивались следующие показатели: общий соматический статус пациента, уровень физического и интеллектуального развития, состояние передней брюшной стенки, обращали внимание на наличие рубцовой деформации.

Оперативное лечение проводилось с использованием всех доступных и апробированных методов, применяли различные виды кишечной деривации мочи. В послеоперационном периоде назначалась антибактериальная и противогрибковая терапия.

При поражении простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря, выявлении опухолевых клеток в препарате, полученном при уретроскопии с биопсией, обнаружении опухолевых клеток при экспрессбиопсии из свободного края уретры, поражении шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в сочетании с низкой степенью дифференцировки рака у женщин, а также опухолевой инвазии передней стенки влагалища выполнялась уретрэктомия.

Неоадъювантная химиотерапия проведена 12 больным по схемам CAP: Циклофосфан 500 мг/м2 внутривенно в 1й день + Доксоруби цин (фарморубицин, адриабластин) 50 мг/м2 внутривенно в 1й день + Цисплатин 100 мг/м2 внутривенно в 1й день и GC: Гемзар (гемцитобин) 1000 мг/м2 внутривенно на 1й, 8й и 15й дни + Цисплатин 70 мг/м2 внутривенно во 2 день. Восемнадцати пациентам выполнена адъювантная химиотерапия. Лучевая терапия проводилась 4 больным курсовой дозой 6070 Грей.

Больные были разделены на три группы в зависимости от типа отведения мочи. I группу составили 66 больных, которым была выполнена инконтинентная форма деривации мочи илеум кондуит (операция Брикера). Во II группу были включены 19 больных после уретеросигмостомии по Mainz pouch II и в модификации Хасана. В третью группу были отнесены 60 пациентов с континетными формами отведения мочи в различных модификациях: 44 пациента с ортотопической пластикой мочевого пузыря и 16 пациентов с гетеротопическим резервуаром.

Оценка качества жизни проводилась при помощи общего опросника MOSSF36, хотя и не специфичного для кишечной деривации мочи, но признанного международным инструментом изучения качества жизни. Он содержит вопросы, касающиеся взглядов пациентов на свое здоровье. Шкалы группируются в два интегральных показателя: физический компонент здоровья (Physical health PH1) и психологический компонент здоровья (Psychical health PH2). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 соответствует полному здоровью.

Для определения состояния здоровья после кишечной деривации мочи мы использовали составленную нами анкету. Она содержит вопросы, связанные с влиянием заболевания на осуществление повседневной деятельности, на возникновение дискомфорта, слабости, бессонницы, кишечных расстройств. Особое внимание в анкете уделялось пунктам, характеризующим влияние перенесенной операции на качество жизни (наличие или отсутствие гематурии, недержания и неудержания мочи, примеси крови к калу и т. д.) (приложение 1).

С использованием указанных показателей был проведен ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения и влияния различных методов отведения мочи на качество жизни.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ранние послеоперационные осложнения выявлены у 20 больных, поздние у 24. Среди ранних осложнений послеоперационного периода мы выделяли: несостоятельность энтероэнтероанастомоза у 1, ранняя спаечная болезнь, S потребовавшая наложения колостомы, была выявлена у 2, расхождение послеоперационных швов и заживление вторичным натяжением у 6, острый пиелонефрит, возникший на фоне пузырномочеточникового рефлюкса, у 5, а также парез желудочнокишечного тракта у 6 пациентов, который потребовал в 2х случаях повторного оперативного вмешательства.

Рисунок. Качество жизни при разных видах кишечной деривации мочи
PH1Physical health (физический компонент здоровья) и
PH2Psychical health (психологический компонент здоровья)

Из поздних послеоперационных осложнений необходимо отметить гиперхлоремический ацидоз у 14 больных, перенесших уретеросигмостомию. Обострение хронического пиелонефрита на фоне стриктур нижних третей мочеточника отмечено у 3х пациентов, пузырно мочеточникового рефлюкса у 11. Интермиттирующая хроническая почечная недостаточность, как следствие прогрессирующего пиелонефрита, у 8 больных.

Эффективность континентного отведения мочи оценивалась в отношении функции удержания и емкости артифициального резервуара.

Ночное недержание мочи наблюдалось у 3 (5%) пациентов с континентным резервуаром и у 3х (15,8%) больных после уретеросигмостомии. Ночное неудержание мочи выявлено у 12 пациентов. Недержание и неудержание мочи у всех больных но сило преимуществ енно ночной характер. Средняя емкость артифициального резервуара составила более 300 мл. В связи с развитием рецидива опухоли и появлением метастазов 30 (20,3%) больным проведена системная химиотерапия и 4 пациентам лучевая терапия. Системная химиотерапия была эффективна у 26 (86,7%) больных, лучевая терапия у 2 (50%) пациентов. Рецидив рака мочевого пузыря к концу периода динамического наблюдения выявлен у 15 больных (10,1%). В процессе динамического наблюдения пациентам, перенесшим уретеросигмостомию, мы проводили уретроскопию с цитологическим исследованием, выявившим у 5 больных рецидив рака мочевого пузыря с инвазией в дистальный отдел уретры. Всем пациентам была выполнена отсроченная уретрэктомия.

Двум больным с раком мочевого пузыря и произведенной ранее уретеросигмостомией в дальнейшем была выполнена конверсия в илеумкондуит в связи с некорригируемым декомпенсированным гиперхлоремическим ацидозом и газовым рефлюксом.

Наличие эрекции отмечено у 16 (11,0%) оперированных больных.

Следующим этапом нашего исследования явилось изучение роли качества жизни пациентов с различными видами кишечной деривации мочи. Нам представляется наиболее приемлемым определение качества жизни, предложенное в работе N.K. Aaronson «Quality of life assessment in clinical trials» (1998): «Качество жизни интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на собственном восприятии». Это позволяет оценить результаты по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациентов.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных качеству жизни больных, перенесших кишечную деривацию мочи, ясности в этом вопросе пока не достигнуто. Объясняется это различием применяемых инструментов исследования (опросников и анкет), в ряде случаев недостаточным количеством обследуемых, их не вполне удачной группировкой, но, в первую очередь, отсутствием специализированных опросников для исследования урологических больных. Данный фактор вынуждает исследователей дополнять существующие опросники, в частности MOS SF36, использованный нами в работе, анкетами, большая часть вопросов которых посвящена урологическим проблемам.

При оценке качества жизни с разными формами кишечного отведения мочи мы выделили 3 составляющие: физический, психологический и биологический компоненты здоровья. Выраженная симптоматика, встречающаяся у больных (частое болезненное мочеиспускание, боли внизу живота, цистостомический дренаж, периодическая примесь крови в моче), приводит к ухудшению их физического состояния, а хроническое прогрессирующее течение вызывает проблемы психологического характера и ограничение социальной активности.

По нашему мнению, повышение точности оценки качества жизни предполагает раздельный анализ составляющих качества жизни по отдельным шкалам опросника.

Таблица 2.Функция удержания мочи у пациентов с континентными формами деривации мочи

Источник

Рекомендации по инвазивному и метастатическому раку мочевого пузыря. Радикальные операции и методы деривации мочи

7. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ И МЕТОДЫ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ

7.1. Удаление мочевого пузыря с опухолью

В большинстве западных стран радикальная цистэктомия является стандартом лечения ИРМП [1, 2]. Возрастает интерес к теме качества жизни в виде разработки подходов по сохранению мочевого пузыря путем внедрения ЛТ и ХТ (см. разделы 9, 10). Выбор метода лечения определяется общим состоянием и возрастом больного, так же как и тип отведения мочи, цистэктомию проводятмолодым пациентам без сопутствующей патологии и при удовлетворительном общем состоянии. В недавно проведенном многофакторном анализе акцентировалось внимание на определении оценки общего здоровья у больных до назначения и выполнения им операции; продемонстрирована связь между сопутствующей патологией, неблагоприятными морфологическими характеристиками и показателями выживаемости после осуществления радикальной цистэктомии [3]. Общее состояние и сопутствующие заболевания оказывают различное влияние на результаты лечения, и их необходимо оценивать независимо друг от друга [4].

На сегодняшний день все еще возникают споры по поводу значения возраста и типа деривации мочи у пациентов при выполнении цистэктомии. Цистэктомия способствует значительному снижению риска возникновения смерти, как связанной с заболеванием, так и не связанной с ним, у больных в возрасте > 80 лет [3]. В наиболее крупном ретроспективном исследовании, проведенном в одной из клиник, выявлено, что выполнение цистэктомии у больных в возрасте > 80 лет сопровождалось увеличением числа осложнений, однако повышения смертности при этом не зафиксировано. Части пациентов этой группы с успехом проводилось создание неоцистиса, но большинству больных было проведено формирование подвздошного кондуита [5].

Особенно важно оценить функции и качество жизни у пожилых пациентов, используя стандартизированные гериатрические шкалы, а также проводя стандартное медицинское обследование (см. раздел 7.1.4) [6].

7.1.2. Сроки и задержка в выполнении цистэктомии

При проведении ретроспективного анализа данных 153 больных с прямыми показаниями к выполнению радикальной операции при местно-распространенном РМП установлено, что задержка в осуществлении операции более чем на 90 дней приводит к статистически значимому повышению частоты развития отдаленных метастазов (81 против 52 %) [7].

Задержка в выполнении цистэктомии влияет не только на результат лечения, но и на выбор вида деривации мочи. При переходно-клеточном РМП среднее время с момента постановки диагноза до проведения цистэктомии составило 12,2 мес при создании нового мочевого пузыря и 19,1 — при формировании подвздошного кондуита. Это было наиболее выражено у тех больных, у которых диагностировали ИРМП, ограниченный мочевым пузырем; у пациентов с новым мочевым пузырем среднее время до операции составило 3,1, а при формировании подвздошного кондуита — 15,1 мес [8]. Похожие результаты получены при проведении анализа данных 247 больных, в ходе которого отмечались статистически значимо более высокие показатели безрецидивной и общей выживаемости у пациентов, получивших лечение в срок 90 дней, по сравнению с больными, которым лечение было проведено через более длительный период времени [9].

Традиционно радикальную цистэктомию рекомендуется выполнять пациентам с ИРМП Т2–Т4а, N0–Nx, М0 [1]. К другим показаниям относят наличие поверхностных опухолей высокого риска и рецидивных поверхностных опухолей, карциномы in situ, резистентной к БЦЖ-терапии, опухолей T1G3 (см. раздел 5), распространенной папиллярной опухоли, которая не поддается контролю с помощью ТУР и внутрипузырной терапии.

Цистэктомия спасения показана больным, у которых неэффективна консервативная терапия, при рецидивах после лечения с сохранением мочевого пузыря, при наличии непереходно-клеточных опухолей (плохо отвечающих на проведение ХТ и ЛТ) и только с паллиативной целью, например при формировании свища, возникновении боли и рецидивирующей макрогематурии (см. раздел 8.1. «Паллиативная цистэктомия»).

7.1.4. Инвазивный рак мочевого пузыря и сопутствующие заболевания

Осложнения радикальной цистэктомии могут быть напрямую связаны с предсуществующими сопутствующими заболеваниями, а также хирургическим вмешательством, кишечным анастомозом и типом деривации мочи. В литературе опубликовано большое количество данных по использованию возраста в качестве прогностического фактора для радикальной цистэктомии [1–12]. Пожилой возраст считается фактором риска, хотя хронологический возраст менее важен, чем биологический. Другие факторы риска осложнений включают операции на органах брюшной полости и лучевую терапию в анамнезе, внепузырное прорастание [13], а повышенный индекс массы тела коррелирует с более высокой частотой расхождения швов и образования грыжи [14].

7.1.4.1. Оценка сопутствующих заболеваний

Rochon и соавт. показали, что оценка сопутствующих заболеваний — это более сильный показатель ожидаемой продолжительности жизни при ИРМП, чем возраст пациента [15]. Обследование помогает определить заболевания, которые могут препятствовать или повлиять на тип лечения, развитие и прогноз ИРМП [16].

Важность оценки общего состояния здоровья перед назначением и проведением операции подчеркивалась Zietman и соавт., которые выявили корреляцию между сопутствующими заболеваниями, неблагоприятными морфологическими характеристиками и показателями выживаемости после радикальной цистэктомии [17]. В популяционном анализе с конкурирующими рисками, включавшем 11 260 пациентов из реестра SEER, были показаны схожие результаты по влиянию сопутствующих заболеваний на канцер-специфическую смертность и смертность по другим причинам. Возраст был наиболее сильным фактором риска смертности по другим причинам, но не коррелировал с онкологической смертностью, а при этом стадия местного распространения опухоли была наиболее сильным прогностическим фактором снижения канцер-специфической выживаемости [18]. Стратификация пожилых пациентов в зависимости от профиля риска/пользы с помощью многопрофильного подхода позволяет отобрать больных, которым радикальная операция принесет наибольшую пользу, и оптимизировать результаты лечения [19]. К сожалению, в большинстве исследований по радикальной цистэктомии в обследование пациентов не включали шкалы сопутствующих заболеваний.

7.1.4.2. Шкалы оценки сопутствующих заболеваний

Разработаны различные шкалы сопутствующих заболеваний [20]; валидировано шесть из них (УД 3):

Показатель индекса Чарльсона может варьировать от 0 до 30 баллов, в соответствии с важностью сопутствующих заболеваний, разделенных на четыре уровня, он рассчитывается врачом по истории болезни. Шкала широко изучалась у пациентов с РМП, и ее показатель оказался независимым прогностическим фактором периоперативной [27, 28], общей [29] и канцер-специфической смертности [30–33]. Только скорректированная по возрасту версия индекса Чарльсона коррелирует и с канцер-специфической смертностью, и со смертностью по другим причинам [34].

Шкала ICD оценивает 14 возможных сопутствующих заболеваний и также рассчитывается по истории болезни.

Шкала CIRS позволяет рассчитать тяжесть органической патологии в 14 системах и рассчитывается по истории болезни. Показано, что медсестры и врачи одинаково рассчитывают показатель CIRS [35]. Хотя он валидирован у пожилых пациентов CIRS [36, 37], его не оценивали при лечении РМП.

Индекс Каплана–Файнштайна позволяет оценить сопутствующие заболевания как объединенный показатель. В зависимости от выраженности отрицательного влияния на органы все заболевания и их осложнения классифицируются как «легкой», «умеренной» и «тяжелой»степени. Всего включено 12 сопутствующих заболеваний с показателем от 0 до 3 баллов (0 — отсутствие проблем; 1 — незначительные и нехронические декомпенсированные заболевания; 2 — выраженная декомпенсация; 3 — тяжелая декомпенсация). Врачи рассчитывают индекс Каплана–Файнштайна по истории болезни.

Шкала TIBI оценивает 16 заболеваний по 110 вопросам. Опросник самостоятельно заполняется пациентом. Изначально его валидировали в когорте пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Далее в когорте 1638 мужчин с раком простаты была проведена корреляция показателя TIBI с качеством жизни, возрастом, числом дней, проведенных в постели в течение предыдущих 3 мес, и снижением подвижности [38]. Опросники ICD, CIRS, индекс Каплана–Файнштайна и TIBI не валидированы при лечении больных РМП.

Эффективность индекса Чарльсона и индекса оценки сопутствующих заболеваний у взрослых (ACE-27) приблизительно эквивалентны (УД 3). Индекс Чарльсона, скорректированный по возрасту (табл. 7.1), легко рассчитывается, и это наиболее широко применяемый индекс сопутствующих заболеваний для установления отдаленной выживаемости [39].

a. Добавить показатель сопутствующих заболеваний к показателю возраста.

b. Общий показатель определяется как «i» при расчете вероятности Чарльсона (см. ниже). i = сумма показателя сопутствующих заболеваний и показателя возраста.

b. Рассчитать Z = 0,983Y (где Z — 10-летняя выживаемость).

Оценка здоровья онкологических больных должна сопровождаться определением уровнем их активности. Extermann и соавт. показали отсутствие корреляции между осложнениями и уровнем активности [4]. Шкала общего состояния Восточной объединенной онкологической группы (ECOG) и индекс Карновского валидированы для измерения активности пациента (УД 3) [40]. Общее состояние коррелирует с общей выживаемостью после радикальной цистэктомии [32, 41] и паллиативной химиотерапии [42–44].

Шкала ASA валидирована для оценки риска послеоперационных осложнений до вмешательства. При РМП показатель шкалы ASA > 3 баллов коррелирует с серьезными осложнениями [45, 46], особенно связанными с типом отведения мочи (табл. 7.2) [47].

В соответствии с согласительной конференцией Национального института здоровья цель стандартизированной гериатрической оценки (СГО) —обнаружить, описать и объяснить различные проблемы пожилых людей, оценить ресурсы и силу, необходимость в индивидуальном уходе и разработать скоординированный план оказания помощи. В связи с этим СГО считается медико-психосоциальным индексом.

СГО можно проводить по нескольким протоколам, которые отличаются по полноте диагностического поиска. Протокол — это наиболее полный специализированный гериатрический осмотр (СГС) [49]. Он подходит для оказания помощи онкологическим больным [50]. При раке мочевого пузыря СГС используют для адаптации ХТ гемцитабином у пожилых пациентов с распространенным РМП, ранее не получавших лечение [51].

Онкологическая программа Senior Adult Oncology Program, предложенная Balducci и соавт., включает в себя менее обширную оценку, чем СГО [52]. Хотя эти протоколы позволяют выявить ранее неизвестные гериатрические медицинские и социальные проблемы, не получено убедительных данных о ее эффективности [53]. Также использование СГС в общей медицине не влияет на риск госпитализации или смерти в течение 2 лет после обследования [54]. СГС приносит пользу только в случае коррекции отклонений, которые она позволяет диагностировать [55].

7.1.4.3. Выводы и рекомендации по шкалам сопутствующих заболеваний (табл. 7.3, 7.4)

7.1.6. Радикальная цистэктомия: техника выполнения и объем операции

Стандартная радикальная цистэктомия у мужчин включает удаление мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, дистального отдела мочеточников и регионарных ЛУ. У женщин стандартная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря, всей уретры, влагалища, матка, дистального отдела мочеточников и регионарных ЛУ [1]. В настоящее время получено огромное количество данных по степени лимфодиссекции. Противоречия в оценке клинической значимости лимфодиссекции связаны с двумя основными аспектами: лечебное вмешательство и/или метод стадирования.

К настоящему времени выполнено два важных аутопсийных исследования радикальной цистэктомии. В первом было показано, что у 215 пациентов с ИРМП и поражением ЛУ частота метастазов в регионарные ЛУ (околопузырные или тазовые) составила 92%, забрюшинные ЛУ — 72%, абдоминальные — 35%. Также выявлена статистически значимая корреляция между поражением ЛУ и сопутствующими отдаленными метастазами (р 80 лет), даже в высокоспециализированных центрах [34, 35].

В качестве сегмента пищеварительного тракта для замещения мочевого пузыря чаще применяют терминальный отдел подвздошной кишки; опыт использования толстой кишки, включая слепую и сигмовидную, значительно меньше [32]. Опорожнение резервуара, анастомозированного с уретрой требует напряжения мышц брюшного пресса, кишечной перистальтики и релаксации сфинктера. Ранние и поздние осложнения развиваются у 22 % больных [36, 37]. В исследованиях, содержащих анализ данных 1054 и 1300 пациентов, поздние осложнения включали дневное и ночное недержание мочи (8– 10 и 20–30 % соответственно), стеноз анастомоза между кишкой и мочеточником (3–18 %), метаболические расстройства и дефицит витамина В12 [7, 38]. В недавно проведенном исследовании, в котором сравнивали контроль опухолевого заболевания и частоту рецидивов у пациентов с неоцистисом и резервуарами, не выявлено различий в канцер-специфической выживаемости между группами после поправки на стадию опухоли [39]. Рецидивы в уретре встречаются редко (1,5–7 % случаев независимо от пола) [7, 40]. Эти результаты показывают, что создание неоцистиса не влияет на онкологические результаты цистэктомии как у мужчин, так и у женщин. Улучшение качества жизни при сравнении с неудерживающими методами отведения мочи остается спорным вопросом [41–43].

Описаны разнообразные методы профилактики рефлюкса мочи в верхние отделы мочевых путей. К ним относят создание простого изоперистальтического туннеля, инвагинацию подвздошной кишки, субсерозную имплантацию насадки в подвздошно-кишечный сегмент, которая постепенно сужается, и прямую подслизистую или субсерозную имплантацию мочеточников [25, 37]. Согласно отдаленным результатам, применение любого из этих методов позволяет избежать развития рефлюкса.

Таким образом, стандартная радикальная цистэктомия у пациентов мужского пола с опухолями мочевого пузыря включает удаление всего мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, дистальной части мочеточников (длина удаляемого сегмента не определена) и соответствующих ЛУ (границы не определены) (УД 2b). В настоящее время невозможно дать рекомендации по какому-либо типу деривации мочи. Однако во многих центрах предпочитают создание подвздошно-кишечного ортотопического мочевого пузыря и подвздошно-кишечного резервуара в зависимости от клинического опыта [44, 45]. У отдельных пациентов выполнение уретерокутанеостомы — хирургически наиболее легко осуществимый тип отведения мочи (УД 3). Рекомендации относительно радикальной цистэктомии и отведения мочи см. в разделе 7.5.

7.3. Осложнения и смертность

В двух исследованиях с длительным наблюдением и одном когортном исследовании показатели периоперационной смертности составили 1,2–3% через 30 дней и 2,3–5,7% через 90 дней [46–49]. В крупных одноцентровых сериях у 58% больных развивались ранние осложнения (в течение 3 мес после операции) [49]. Поздние осложнения обычно связаны с типом отведения мочи (см. выше) [50, 51]. Ранние осложнения радикальной цистэктомии при неинвазивном РМП (при высоком риске прогрессирования) были схожи по характеру и частоте с осложнениями радикальной цистэктомии, выполненной по поводу ИРМП [52]. В целом более низкую частоту развития осложнений и периоперационной смертности отмечали у хирургов, обладающих бóльшим опытом проведения подобных операций, и в соответствующих клиниках [53–56].

При анализе многоцентровой базы данных, включавшей 888 больных, которым проводилась цистэктомия по поводу РМП, 5-летняя безрецидивная выживаемость и выживаемость, связанная с заболеванием, составили 58 и 66 % соответственно [57]. Недавно проведенная внешняя валидация послеоперационных номограмм для определения канцер-специфической смертности показала схожие результаты с 5-летними показателям общей и канцер-специфической выживаемости — 45 и 62% соответственно [58].

В крупном исследовании, посвященном анализу данных 1054 больных, 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость составили 68 и 66 %, а 10-летняя — 60 и 43 % соответственно [59]. 5-летняя безрецидивная выживаемость у пациентов с поражением ЛУ была значительно ниже и составила 34–43% (59–61). Однако у больных с небольшим объемом поражения ЛУ выживаемость была лучше.

Еще в одном исследовании 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с опухолями рТ1 составила 76 %, рТ2 — 74 %, рТ3 — 52 % и рТ4 — 36 % [76]. В другом исследовании у пациентов с РМП, ограниченным пределами органа (определялся как РМП стадии ≤ pT3a),показатели 10-летней выживаемости, связанной с заболеванием и общей выживаемости, составили 72,9 и 49,1% по сравнению с 33,3 и 22,8% у больных с местно-распространенным РМП [62].

Анализ тенденций показателей 5-летней выживаемости и смертности от РМП в США за период с 1973 по 2009 г., включавший 148 315 пациентов, показал увеличение 5-летней выживаемости при поправке на стадию для всех стадий, за исключением метастатического РМП [63]. Однако при этом не выявлено изменения смертности при локализованном и местно-распространенном РМП. У пациентов с висцеральными метастазами наблюдалось увеличение показателей смертности, но различия были незначительными, возможно, не имеющими клинической значимости.

7.5. Выводы и рекомендации по радикальной цистэктомии и отведению мочи (табл. 7.5, 7.6)

Источник