что такое декортикация легкого
ДЕКОРТИКАЦИЯ ЛЁГКОГО
Декортикация лёгкого (лат. приставка de- извлечение, уничтожение + cortex кора) — операция освобождения легкого от плевральных наложений, образованных фибрином и фиброзной соединительной тканью. Предложена в 1894 г. французским хирургом Делормом (Е. Delorme). Ее методику при различных заболеваниях, в т. ч. при туберкулезе, усовершенствовали Ю. Ю. Джанелидзе, П. А. Куприянов, Л. К. Богуш, Н. И. Герасименко, H. М. Амосов, Фаулер (G. И. Fowler) и др. Цель операции — создание условий для расправления сдавленного легкого, восстановления его функции и ликвидации остаточной полости. Различают Декортикацию лёгкого частичную и полную. Она может производиться как самостоятельное вмешательство или сочетаться с торакопластикой (см.), плеврэктомией (см.), резекцией легкого и даже с операциями на других органах грудной полости. Операция нашла широкое распространение в торакальной хирургии.
Показания: ригидный плеврит, длительно текущий пневмоплеврит, остаточная полость с бронхиальным свищом или без него, хроническия эмпиема плевры, последствия гемоторакса.
Противопоказание: активный туберкулезный процесс в этом же легком.
Операцию производят под интубационным наркозом с релаксантами. Доступ — боковая или заднебоковая торакотомия (см.) в V — VI межреберье. Вначале под покрывающую легкое фиброзную шварту вводят р-р новокаина, а затем рассекают ее вдоль позвоночника, выделяют участок легочной ткани. Пользуясь гидравлической препаровкой, с помощью тупфера и режущих хирургических инструментов отслаивают фиброзную ткань от висцеральной плевры по всей поверхности пораженного участка легкого, а затем иссекают шварту единым блоком или по частям. Операцию заканчивают расправлением легкого и дренированием плевральной полости для последующей активной аспирации.
Наиболее типичные осложнения — повреждение легочной ткани, пневмоторакс, кровотечение. Хорошие результаты после Декортикации лёгкого наблюдаются у большинства больных.
Публикации в СМИ
Эмпиема плевры
Эмпиема плевры xe «Эмпиема:плевры» — скопление гнойного экссудата в полости плевры с вторичной компрессией лёгочной ткани при плеврите.
Классификация • По локализации •• Односторонняя или двусторонняя •• Ограниченная (локализованная в какой-либо части плевральной полости, окружённой плевральными сращениями); субтотальные (эмпиема ограничена двумя или тремя анатомическими стенками плевральной полости, например рёберной и диафрагмальной, или медиастинальной, диафрагмальной и рёберной; тотальная (гнойный экссудат заполняет всю плевральную полость) •• Базальная или парамедиастинальная • По причине •• Метапневмоническая, развившаяся в исходе пневмонии •• Парапневмоническая, возникшая одновременно с пневмонией •• Послеоперационная, возникшая как осложнение хирургической операции на органах грудной или верхнего отдела брюшной полости • По течению •• Острая (длительность заболевания — до 8 нед) •• Хроническая (длительность — более 8 нед) • По количеству выпота различают малый пиоторакс — скопление экссудата в плевральных синусах (количество 200–500 мл); средний пиоторакс — скопление экссудата до угла лопатки в VII межреберье (количество 500–1000 мл); большой пиоторакс — скопление экссудата выше угла лопатки (количество более 1 литра).
Частота — около 320 на 100 000 населения в промышленных странах.
Этиология • Возбудители: •• стафилококки •• пневмококки •• факультативные и облигатные анаэробы • Прямой путь проникновения инфекции •• Травма лёгкого •• Ранения грудной клетки •• Разрыв пищевода •• Прорыв абсцесса, гангрены лёгкого, каверны •• Пневмония •• Туберкулёз •• Прогрессирование бактериального поражения лёгких (абсцесса или бактериальной деструкции) •• Бронхоэктазы •• Резекция лёгких и другие операции на органах грудной клетки •• Пневмоторакс •• Острые медиастиниты •• Остеомиелиты рёбер и позвонков • Непрямой путь проникновения инфекции •• Поддиафрагмальный абсцесс •• Острый панкреатит •• Абсцессы печени •• Воспаление мягких тканей и костного каркаса грудной стенки • Идиопатическая эмпиема.
Патогенез • Острая (серозная) фаза (до 7 сут). Первичное образование плеврального выпота • Фибринозно-гнойная фаза (7–21 сут). Жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования образуется многокамерная эмпиема • Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина утолщается плевра по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях.
Патоморфология • Гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевры • Отложение фибрина • Накопление жидкости в плевральной полости • Утолщение плевры, образование шварт • Организация эмпиемы, формирование соединительной ткани.
Клиническая картина
• Острая эмпиема плевры •• Кашель с выделением мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением большого количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища •• Боль в грудной клетке минимально выражена при спокойном дыхании, резко усиливается во время полного глубокого вдоха •• Одышка •• Нарушение голосового дрожания или отчётливая эгофония •• Тупой или притуплённый перкуторный звук на стороне поражения, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса –Дамуазо–Соколова •• Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации над областью выпота •• Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту сдавленным лёгк им •• Покраснение кожи возникает только при прорыве гноя из полости эмпиемы под кожу •• Общее состояние прогрессивно ухудшается: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура тела, частый пульс.
• Хроническая эмпиема плевры •• Температура тела может быть субфебрильной или нормальной, при нарушении оттока гноя становится гектической •• Кашель с отхождением гнойной мокроты •• Деформация грудной клетки на стороне поражения из-за сужения межрёберных промежутков. У детей развивается сколиоз •• Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем, дыхательные шумы над полостью не выслушиваются.
Лабораторные исследования • Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо- и диспротеинемия, увеличение СОЭ • Анализ плевральной жидкости — экссудат (относительная плотность выше 1,015, белок свыше 30 г/л, отношение альбумины/глобулины — 0,5–2,0, проба Ривальта положительна, лейкоциты выше 15).
Специальные исследования • Торакоцентез — плевральная жидкость мутная, густая, постепенно превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах • Лабораторное исследование аспирированной жидкости •• Бактериоскопия мазка с окраской по Граму •• Бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся) •• Определение pH — при эмпиеме pH менее 7,2 •• Концентрация глюкозы ниже концентрации глюкозы в крови • Рентгенологическое исследование •• Средостение смещено в сторону, противоположную стороне накопления выпота •• Базальное затемнение с горизонтальным уровнем при гнилостной инфекции или бронхоплевральном свище • КТ позволяет наиболее точно определить наличие жидкости в полости плевры и локализовать внутриплевральное осумкование • Плеврофистулография — контрастное исследование плевральной полости через свищи • УЗИ позволяет определить количество выпота, локализовать место пункции и дренирования плевральной полости.
Дифференциальная диагностика • Перелом ребра • Рёберный хондрит • Гангрена лёгкого • Казеозная пневмония • Мезотелиома плевры • Компрессия межрёберного нерва • Опоясывающий лишай • Острый бронхит • Патология ССС и пищевода.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы • Лечение основного заболевания • Раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или при дренировании • Расправление лёгкого применением постоянной аспирации, ЛФК • Рациональная антибиотикотерапия.
Консервативная терапия • Ранние острые эмпиемы — необходимы повторные плевральные пункции с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией (клиндамицин, цефтриаксон в сочетании с метронидазолом; можно назначить аминогликозиды, монобактамы, карбапенемы) •• Промывание полости плевры с введением антибиотиков, протеолитических ферментов •• Иммуностимулирующая терапия •• УФО крови • Инфузионная терапия и частичное парентеральное питание • Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию.
Хирургическое лечение
• Острые эмпиемы •• Свободные эмпиемы плевры — постоянное промывание плевральной полости через две трубки, через 2–3 дня отсасывают содержимое через обе трубки и добиваются полного расправления лёгк ого •• Широкая торакотомия с резекцией рёбер, туалетом плевральной полости и последующим дренированием показана при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости •• При наличии бронхиального свища — тампонада соответствующего бронха •• При неэффективности вышеперечисленных мероприятий показана ранняя декортикация лёгкого.
• Хроническая эмпиема •• Санация эмпиемы через дренаж с активной аспирацией •• При наличии бронхиального свища: то же + тампонада бронха •• При неэффективности — хирургическое лечение: репневмолиз, декортикация лёгк ого, выскабливание пиогенного слоя до фиброзной капсулы, ушивание бронхиального свища или резекция поражённого участка лёгк ого •• При туберкулёзной эмпиеме объём операции увеличивают — проводят тотальную париетальную плеврэктомию.
Осложнения • Перфорация •• В лёгочную паренхиму с образованием бронхоплевральных свищей •• Через грудную клетку со скоплением гноя в мягких тканях грудной стенки • Септикопиемия • Вторичные бронхоэктазии • Амилоидоз.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный, при хронической эмпиеме может быть неблагоприятным.
Cинонимы • Гнойный плеврит • Пиоторакс.
Что такое декортикация легкого
© К.Г. Жестков, Р.Т. Ядута, 2016
К.Г. Жестков, Р.Т. Ядута
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, г. Москва
Ядута Руслан Тарасович ― аспирант кафедры торакальной хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ
125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, тел. +7-925-024-06-54, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. По данным мировой литературы, удельный вес метастатического плеврита остается очень высоким. Наличие плеврита является основным фактором снижающим качество жизни пациентов, а продолжение комбинированной противоопухолевой терапии возможно лишь после эвакуации экссудата. Тенденцией последних лет становится активная хирургическая тактика при метастатическом плеврите. На основании проведенного исследования на кадаверном материале предложена усовершенствованная техника торакоскопической плеврэктомии и декортикации легкого, которая была апробирована в клинической практике как вариант циторедуктивной операции и способа облитерации плевральной полости у пациентов с метастатическим плевритом.
Ключевые слова: метастатический плеврит, облитерация плевральной полости, VATS P/D.
Введение
Злокачественный плеврит ― это синдром скопления экссудата в плевральной полости при первичном (мезотелиоме), либо при вторичном опухолевом поражении плевры. Заболеваемость злокачественной мезотелиомой плевры составляет около 2/100000 случаев каждый год в Европе и около 1.1/100000 случаев каждый год в США [5]. Развитие же метастатического плеврита при вторичном поражении плевры в Европе достигает примерно от 375 000 до 400 000 пациентов в год [9]. По сводным данным литературы, удельный вес плевритов в структуре пульмонологических заболеваний составляет 3,4-3,8%. Среди всех плевральных выпотов опухолевые составляют 15-20%. Самыми частыми причинами опухолевого плеврита являются: рак легкого ― 34%, рак молочной железы ― 33%, лимфомы ― 18%, рак яичника ― 7%, опухоли желудочно-кишечного тракта, рак почек ― по 2% [2, 11]. Причиной образования экссудата в плевральной полости при опухолях может быть как непосредственно опухолевое поражение плевры, ее лимфатических сосудов, так и связанное с опосредованным действием опухоли на гидродинамику плевральной жидкости.
Патогномоничных симптомов плеврита не существует, однако наиболее частыми являются одышка, боль в грудной клетке, кашель, которые и обуславливают значительное снижение качества жизни. Следует отметить, что у 25% пациентов плеврит протекает бессимптомно и является случайной находкой при рентгенологическом исследовании [8]. При наличии значимого количества экссудата в плевральной полости, пациенты могут продолжать курсы химиолучевой терапии лишь после эвакуации экссудата, что достигается при помощи пункции плевральной полости. Метастатический плеврит характеризуется упорно рецидивирующим течением, в связи с чем пункции приходится выполнять многократно, что повышает риск развития осложнений связанных с манипуляцией (инфицирование, кровотечение, пневмоторакс).
Тенденцией последних лет стала активная хирургическая тактика при мезотелиоме [6]. Такой подход подразумевает выполнение расширенной операции ― экстраплевральной пневмонэктомии ― операции, при которой выполняется одномоментное удаление пораженного легкого, висцеральной и париетальной плевры, перикарда с перикардиальной жировой клетчаткой и диафрагмой. Исторически, основные технические приемы этой операции были разработаны во фтизиохирургии, где широко применялись экстраплевральные и экстрафасциальные способы доступа при туберкулезной эмпиеме.
Эффективность таких операций при мезотелиоме дала возможность по другому взглянуть и на перспективы хирургического лечения метастатического плеврита, однако, в этом случае предпочтение отдается менее травматичному, хотя и менее радикальному виду операции ― плеврэктомии и декортикации [12].
Следует отметить, что с течением времени аналогичный подход возобладал и в хирургии мезотелиомы. Так, в своей статье Loïc Lang-Lazdunski наглядно демонстрирует преимущество открытой плеврэктомии/декортикации легкого (P/D) над экстраплевральной (экстрафасциальной) пневмонэктомией (EPP). Авторы получили статистически достоверные данные (p=0.004), увеличения медианы общей выживаемости после хирургического лечения, которая составила 23 месяца против 12.8 мес. соответственно [6]. Анализ этих данных был взят за основу модификации хирургической методики при лечении пациентов с вторичным опухолевым поражением плевры.
Целью настоящей работы является разработка техники торакоскопической плеврэктомии и декортикации легкого (VATS P/D) как циторедуктивной операции, одновременно позволяющей достичь облитерации плевральной полости.
Материалы и методы
Для разработки техники VATS P/D было выполнено исследование на 3 трупах. В ходе исследования определяли углы зрения и действия, глубину действия при различном расположении торакопортов в левой и правой плевральных полостях. Основной принцип эндохирургического доступа к органам грудной полости ― принцип рабочей пирамиды ― был сформулирован W.T. Broun. Основанием пирамиды является грудная стенка, углы основания составляют точки введения торакопортов, вершиной пирамиды является зона операционного действия. Для оценки качества торакоскопического доступа мы пользовались критериями А.Ю. Созон-Ярошевича в модификациях А.А. Бондарева для эндоскопической хирургии [1]. Общее количество измерений составило 54 параметра, по 3 вышеуказанных критерия, по трем линиям, с обеих сторон, у трех трупов с различными конституциональным сложением.
Проведенное исследование на кадаверном материале установило, что оптимальной точкой для введения торакоскопа является 4-5 межреберье по средне-подмышечной линии, из которой, при использовании 30 градусной оптики, возможна адекватная визуализация всех отделов плевральной полости. Установку манипуляционных портов выполняли по передней и задней подмышечным линиям с 4-го по 7-е, и с 5-го по 8-е межреберья соответственно.
Анализ различных вариантов расположения манипуляционных троакаров показал оптимальное расположение торакопортов в проекции переднего и заднего диафрагмальных синусов для пациентов с различным конституциональным сложением. Также эти точки в конце операции используются для дренирования плевральной полости.
В дальнейшем разработанная методика применена в клинической практике у одиннадцати пациентов, которые были включены в исследование в соответствии с ранее предложенными нами критериями отбора пациентов для VATS P/D [3]:
Усовершенствованный вариант техники VATS P/D
С целью достижения селективной (однолегочной) вентиляции легких мы используем двухпросветную эндотрахеальную интубацию. Положение пациента на операционном столе ― на здоровом боку с подложенным ретракционным валиком, а рука со стороны операции отводится на подставке к голове. Такое положение позволяет добиться удобного доступа к боковой поверхности грудной клетки с максимальным разведением межреберных промежутков. Это облегчает установку торакопортов и снижает риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, проходящего по нижнему краю ребер, что, в свою очередь, уменьшает болевой синдром в послеоперационном периоде [7]. Используем два монитора, располагающихся друг напротив друга по обеим сторонам от пациента.
В своей практике мы придерживаемся мультимодального подхода в аналгезии. Общий эндотрахеальный наркоз дополняется элементами местной анестезии. Перед разрезом кожи выполняем инъекцию 15-20 мл ― 0,5 % раствора Ропивакаина (Наропин) в местах установки торакопортов, а в ходе торакоскопии выполняем проводниковую анестезию межреберных нервов. Поочередно, в области головок ребер, выполняем инъекцию межреберья эндоскопической иглой, с инстилляцией 10 мл ― 0,5% раствора Ропивакаина. Такой подход также способствует снижению послеоперационной боли и ускорению реабилитации пациентов.
Первый порт, для торакоскопа, устанавливаем по средне-подмышечной линии (4-5 межреберье). Еще два порта устанавливаются под контролем зрения в диафрагмальных синусах (по передней и задней подмышечным линиям в 6-8 межреберьях).
Производим визуальную оценку плевральной полости: степень и объем поражения плевры. В случае наличия экссудата (рис. 1) производим его эвакуацию с помощью эндоскопического отсоса.
В дальнейшем материал отправляем на плановое цитологическое исследование. Для более безопасной сепарации париетальной плевры, мы используем гидропрепаровку. При помощи эндоскопической иглы выполняем инстилляцию стерильного физиологического раствора в межреберные промежутки (рис. 2).
После отхождения плевры от мягких тканей, с помощью коагуляционного крючка выполняем плевротомию в сагитальной плоскости от заднего диафрагмального синуса над вертебро-костальном углом через верхнюю апертуру, и до переднего диафрагмального синуса (рис. 3).
По ретростернальной поверхности ориентиром является внутренний грудной сосудистый пучок. После того как границы плеврэктомии будут определены, жестким эндоскопическим зажимом захватывается плевра и вращающими движениями производится ее накручивание на инструмент (рис. 4).
Такая техника, во-первых, позволяет визуально контролировать отделение плевры от грудной стенки, так как это является самым травматичным этапом операции, сопряженным с повышенным риском кровотечения. Во-вторых, скрученный на инструменте лоскут плевры не закрывает обзор для торакоскопа. Удаление плевры происходит по ранее коагулированной границе, что снижает риск повреждения магистральных сосудов или нервных стволов. Удаленную костальную плевру помещаем в контейнер и извлекаем через один из торакопортов. Сразу же после извлечения препарата следует осмотреть всю раневую поверхность на предмет продолжающегося кровотечения (рис. 5).
В зависимости от интраоперационной картины объем операции может быть расширен. При необходимости выполняем резекцию перикарда, легкого, диафрагмы, медиастинальную и ретростернальную лимфаденэктомию. Декортикацию легкого целесообразно выполнять при наличии распространенного канцероматоза висцеральной плевры. Декортикация легкого наиболее скрупулезный этап операции. Удаление висцеральной плевры выполняем только «мягкими» инструментами и тупферами. Следует помнить, что после декортикации риск недостаточности аэростаза в послеоперационном периоде крайне высок.
В завершении операции, мы рекомендуем выполнить многократное промывание плевральной полости стерильным раствором антисептика. После санации плевральной полости устанавливаем дренажи 24-30 Fr. через манипуляционные торакопорты от диафрагмального синуса до купола по передней и задней поверхности легкого. В плевральную полость вводим 400-500 мл стерильного физиологического раствора, с целью предотвращения образования сгустков крови и под контролем зрения расправляем легкое. Операцию заканчиваем удалением торакопортов, послойным ушиванием проколов грудной клетки и подключением дренажа к системе активной аспирации воздуха с силой разрежения 15-20 см вод. ст.
Рис. 1. Интраоперационная ревизия плевральной полости
Рис. 2. Гидропрепаровка париетальной плевры
Рис. 3. Плевротомия
Рис. 4. Плеврэктомия
Рис. 5. Контроль гемостаза после удаления плевры
Результаты и обсуждение
Применение усовершенствованной методики операции VATS P/D было успешным у всех 11 пациентов. Сроки расправления легкого в послеоперационном периоде составили от 1 до 2-х суток (в среднем ― 1,09 сут.), а экссудации ― 2-4 сут. (в среднем ― 2,36 сут.). Один пациент умер в связи с осложнением, не связанным с непосредственно хирургическим вмешательством (тромбоз сосудов единственной почки). Остальные пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. При наблюдении пациентов до 8 месяцев отмечен рецидив плеврита только у одной пациентки. Отграниченное скопление жидкости в области междолевой борозды, не требующее хирургического вмешательства. Полученные результаты позволяют продолжить исследование эффективности усовершенствованной техники VATS P/D как циторедуктивной операции и способа облитерации плевральной полости у пациентов с метастатическим плевритом.
Заключение
В настоящее время не существует единого подхода к хирургическому лечению пациентов с метастатическим плевритом, однако имеется тенденция к расширению показаний для радикального хирургического лечения метастатического плеврита [4, 10]. В современной торакальной хирургии VATS P/D является безопасным и воспроизводимым методом паллиативной хирургической помощи пациентам с метастатическим плевритом. Пациентам, у которых ожидаемая продолжительность жизни позволяет выполнение инвазивной процедуры. Сообщения о данной методике все больше характеризуются авторами как эффективный способ облитерации плевральной полости при метастатическом плеврите. В ряде случаев, позволяющее выполнить циторедуктивную операцию, а в остальных ― сделать комбинированное лечение метастатического плеврита более эффективным, или улучшить качество жизни.