что такое деконъюгация желчных кислот

Клиника

Для диареи, сопровождающей заболевания тонкой кишки, характерно наличие жидкого, пенистого, водянистого, объемного стула без патологических примесей, от 3 до 5 раз в сутки, чаще во второй половине дня. Так как при тонкокишечной диарее в патологический процесс не вовлечена толстая кишка, такие поносы протекают без боли. Однако могут отмечаться ноющие и тупые боли вокруг пупка, связанные с нарушением моторики кишечника. Обычно выделяют 4 типа диареи: осмотический, секреторный, моторный, экссудативный. При СМ диарея носит преимущественно осмотический характер. В просвете тонкой кишки происходит накопление осмотически активных непереваренных нутриентов. По градиенту концентрации происходит выход воды в просвет кишки, увеличивается масса жидкого химуса и, как следствие, возникает диарея. Под влиянием бактериальных энтеротоксинов иногда присоединяется и секреторный компонент, усугубляющий диарею.

При СМ диарея, как правило, сопровождается стеатореeй, которая обусловлена либо дефицитом панкреатической липазы, либо снижением ее активности, связанной с преждевременнои деконъюгацией желчных кислот.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Рентгенологические методы включают исследование желудка, двенадцатиперстной кишки с барием, проведение ирригоскопии. В ходе рентгенологического исследования тонкой кишки очень важно определить время пассажа контраста по кишечнику, а также оценить рельеф слизистой его оболочки. В последние годы стала постепенно внедряться интестиноскопия (еюноскопия) с обязательной биопсией для гистологического и гистохимического анализа. Этот метод особенно информативен при целиакии, болезни Крона и Уиппла.

Для оценки переваривания и всасывания жиров, белков и углеводов должна широко использоваться обычная копрограмма.

Обнаружение даже единичных капель нейтрального жира является достоверным признаком стеатореи, поскольку он может появиться в кале лишь при 90% дефиците панкреатической липазы. Следствием нарушения переваривания белков служит креаторея (большое количество непереваренных мышечных волокон), а непереваренные зерна крахмала (амилорея) являются следствием снижения активности панкреатической амилазы. Все эти три симптома объединяются в полный энтеральный синдром.

Классическим методом оценки всасывательной функции тонкой кишки является тест с Д-ксилозой, которая всасывается неповрежденной слизистой оболочкой тонкой кишки, поступает в кровь и выводится почками. При нормальной абсорбции после приема внутрь 25 г ксилозы, выведение углевода с мочой должно составлять 5 г в течение 5 часов. При СМ вся принятая Д-ксилоза выделяется только с калом и в моче не определяется.

Со специальной целью используются радиоизотопные методики (оценка всасывания жиров или альбумина, меченных J 131 ).

Особенности формулировки диагноза. Прогноз

СМ либо является врожденной патологией, либо присоединяется ко многим заболеваниям пищеварительной системы. Поэтому при формулировке диагноза необходимо указывать вначале основную патологию, а затем уже и сам симптомокомплекс. Например:

1. Хронический панкреатит в фазе обострения. Синдром малабсорбции (полный энтеральный синдром; анемия смешанного происхождения).

2. Хронический гепатит с синдромом холестаза в фазе обострения. Синдром малабсорбции (стеаторея).

По клиническому течению выделяют латентную форму СМ (выявляющуюся только с помощью функциональных нагрузочных тестов) и клинически выраженную форму с легкими, средне-тяжелыми и тяжелыми проявлениями.

Источник

Мечетина Т.А., Быстровская Е.В., Ильченко А.А. Обоснование выделения кл. варианта постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с избыточным бак. ростом в тонкой кишке // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. №4. С. 37–43.

Обоснование выделения клинического варианта постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке

Т.А. Мечетина, Е.В. Быстровская, А.А. Ильченко

ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Мечетина Татьяна Анатольевна, 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86. Тел.: 8 (495) 304 3062 E-mail: tatyana22_82(а)mail.ru

В статье приведены данные литературы, касающиеся патогенеза и клинических проявлений как постхолецистэктомического синдрома, так и синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). Приведены сведения о микрофлоре тонкой кишки и факторов, влияющих на ее формирование. Показано, что основные клинические проявления СИБР формируются под влиянием нарушения моторики кишечника, процессов кишечного пищеварения и всасывания. Также приведены собственные результаты, позволившие обосновать выделение клинического варианта постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь; синдром избыточного бактериального роста; постхолецистэктомический синдром.

The article presents the literature data concerning the pathogenesis and clinical manifestations as postcholecystectomical syndrome and syndrome of bacterial overgrowth in the small intestine (ARIS). Was provided information on the microflora of the small intestine and factors af ecting its formation. It is shown that the main clinical manifestations of ARIS influenced by intestinal motility disorders, the processes of intestinal digestion and absorption. Are also given own results, which allowed to justify the selection of a clinical variant postcholecystectomical syndrome associated with bacterial overgrowth in the small intestine.

Keywords: gallstone disease, syndrome of bacterial overgrowth; postcholecystectomical syndrome.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест в патологии билиарной системы. Внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных хирургических технологий привело к тому, что холецистэктомия стала основным методом лечения желчнокаменной болезни. Однако известно, что в ряде случаев в послеоперационном периоде развиваются различные осложнения, а у 5 – 40% пациентов — так называемый постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).

Однако понимание сути этого синдрома, механизмов развития и объяснение клинической симптоматики ПХЭС долгое время оставались малоизученными.

Начиная с периода выполнений первых операций, продолжаются споры о причинах появления болей и диспепсических расстройств, возникающих после удаления желчного пузыря.

По мнению хирургов, основными причинами формирования постхолецистэктомического синдрома являются холедохолитиаз, хронический панкреатит, болезни большого дуоденального сосочка, дивертикулы двенадцатиперстной кишки [1]. В связи с этим жалобы, продолжающие беспокоить больного после операции, являются следствием неполноценного обследования перед операцией [2; 3].

В то же время терапевты считают, что любая холецистэктомия не устраняет причины, способствующие развитию ЖКБ, основными из которых являются билиарная недостаточность и секреция литогенной желчи. После операции патологические процессы, характерные для этого заболевания, протекают в новых анатомо-физиологических условиях, характеризующихся утратой роли желчного пузыря, дискоординацией работы сфинктерного аппарата билиарного тракта, нарушением нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и желчевыделения [4]. В связи с этим существовавшие до операции заболевания органов пищеварения обостряются и прогрессируют.

Определенную ясность в споры хирургов и терапевтов внесло определение ПХЭС, предложенное А. А. Ильченко (2004) и рекомендованное V съездом Научного общества гастроэнтерологов России к применению в клинической практике. Это определение наиболее точно отражает патогенетические факторы, ведущие к развитию ПХЭС, а также дает наиболее полное представление об этой нозологической единице. Согласно этому определению, постхолецистэктомический синдром — совокупность функциональных и / или органических изменений, связанных с патологией желчного пузыря или протоковой системы, возникших после холецистэктомии, или усугубленных ею, или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения [4]. Однако до недавнего времени структура ПХЭС не была классифицирована.

На основании анализа клинической симптоматики большого количества больных с удаленным желчным пузырем Е. В. Быстровской [5] были выделены клинические варианты этого синдрома (рис. 1):

• билиарно-диспепсический, включающий в себя ощущение горечи во рту, тошноту, боли в правом подреберье, нарушение стула (чередование запоров и диареи);

• болевой — боли в правом подреберье;

• желтушный, сопровождающийся болями в правом подреберье, субиктеричностью кожных покровов и склер;

• вариант Шарко с интенсивными болями опоясывающего характера, температурой, желухой;

• клинически асимптомный, при котором клинические симптомы отсутствуют, однако при обследовании билиарного тракта выявляют органическую патологию.

Наиболее часто среди выделенных клинических вариантов встречается билиарно-диспепсический вариант. Анализ клинической картины больных с этим вариантом ПХЭС показал, что у части больных отмечалось нарушение стула в виде диареи. Однако причина развития диареи у больных после холецистэктомии оставалась неизвестной. Одной из вероятных причин диареи у таких больных могло быть изменение микрофлоры в тонкой кишке.

Рис. 1. Патогенез клинических вариантов постхолецистэктомического синдрома

В норме у 30% здоровых людей тощая кишка стерильна, у остальных имеет низкую плотность заcеления микробами, увеличивающуюся по направлению к толстой кишке. Это условие обеспечивает нормальное пищеварение и всасывание нутриентов в тонкой кишке.

Существует множество факторов, препятствующих колонизации слизистой оболочки тонкой кишки различными микробами. Наиболее мощной из них является нормальная двигательная функция тонкой кишки. Другие защитные механизмы включают местный клеточный и гуморальный иммунитет слизистой оболочки, интестинальную, панкреатическую и билиарную секрецию и илеоцекальный клапан, предотвращающий рефлюкс содержимого толстой кишки в терминальный отдел подвздошной кишки [6 – 13]. Важная роль в препятствии колонизации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки принадлежит кислотообразующей функции желудка.

Утрата одного или нескольких защитных механизмов способствует росту микрофлоры в тонкой кишке в количестве, превышающем физиологические нормы, и обозначается как синдром избыточного бактериального роста (СИБР).

Под синдромом избыточного бактериального роста принято понимать патологическое состояние, обусловленное повышенным заселением тонкой кишки (более 105 КОЕ / мл аспирата) преимущественно фекальной микрофлорой, симптомами хронической диареи и мальабсорбции.

При удалении желчного пузыря создаются серьезные предпосылки для развития СИБР. Основные причины формирования СИБР в тонкой кишке после холецистэктомии — снижение барьерной функции желудка (увеличение числа билиарных рефлюксов, вызывающих ощелачивающий эффект и способствующих развитию рефлюкс-гастрита, снижение кислотообразующей функции желудка), нарушение кишечного клиренса, снижение бактерицидного действия желчи вследствие выпадения концентрационной функции желчного пузыря и бактерицидного действия панкреатического сока в связи с хронической внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, обусловленной билиарным панкреатитом.

Клиническое значение СИБР заключается в том, что его наличие сопровождается развитием целого каскада патологических процессов в тонкой кишке. Важным патогенетическим звеном при СИБР, определяющим его клинические проявления, является преждевременная деконъюгация первичных желчных кислот [14 – 16], осуществляемая тонкокишечной микрофлорой. По данным L. Bala и соавт. [17], у больных с СИБР средний уровень деконъюгированных желчных кислот значительно выше по сравнению с лицами, у которых он отсутствовал, — соответственно 500 мкмоль / л (в диапазоне 40 – 600) и 10 мкмоль / л (в диапазоне 0 – 30 0).

Деконъюгированные желчные кислоты обладают детергентными свойствами и способны повреждать эпителий слизистой оболочки тонкой кишки [18 – 20]. Вследствие этого снижаются синтез и сорбция ферментов на ее поверхности, что приводит к нарушению мембранного пищеварения и всасывания не только жиров и жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, но также аминокислот и углеводов [13; 21; 22]. Клинически эти нарушения проявляются креатореей, амилореей и стеатореей.

Следует также отметить, что деконъюгированные желчные кислоты быстро всасываются, что преждевременно выключает их из процессов пищеварения. Вследствие этого усугубляется диарейный синдром.

На формирование клинических симптомов оказывает влияние и нарушение процессов пищеварения и всасывания. Это может быть обусловлено как внешнесекреторной недостаточностью печени и поджелудочной железы, так и тем фактом, что некоторые анаэробы сами или при помощи своих токсинов способны разрушать дисахаридазы щеточной каймы энтероцитов [20], нарушая всасывание углеводов, а через подавление активности энтерокиназы уменьшать действие панкреатических протеаз. Кроме того, нарушение микробиоты в тонкой кишке приводит к сдвигу рН в щелочную сторону, что также ведет к нарушению функций некоторых кишечных ферментов (дисахаридаз, пептидаз и др.). Это приводит к тому, что углеводы не могут ассимилироваться в проксимальной части тонкой кишки, а подвергаются бактериальному гидролизу в ее дистальной части и становятся недоступными для хозяина. Расщепление углеводов бактериями сопровождается выделением водорода, углекислого газа и других газов, что клинически проявляется метеоризмом.

Под воздействием бактерий, продуктов их метаболизма и токсинов в слизистой оболочке кишки развиваются воспалительные и дистрофические изменения вплоть до полного исчезновения микроворсинок и частичной атрофии ворсинок [19], что также отражается на процессах пищеварения и всасывания.

Таким образом, после холецистэктомии создаются реальные условия для формирования СИБР в тонкой кишке. Частота выявления СИБР и степень обсеменения слизистой оболочки тонкой кишки могут объяснить развитие клинических симптомов при его наличии, дать обоснования для разработки адекватных схем лечения.

В связи с этим была определена цель нашего исследования — определить частоту СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии, оценить эффективность различных схем лечения антимикробной терапии и на основании полученных данных обосновать выделение клинического варианта ПХЭС, ассоциированного с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 92 больных, перенесших холецистэктомию по поводу холестеринового холецистолитиаза (10 мужчин, 82 женщины; средний возраст — 59 ± 9 лет).

Для диагностики СИБР в тонкой кишке применяли портативный анализатор концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе EC60 Gastrolyzer 2.

Диагностически значимым считали повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе более чем на 20 ppm. Однако в связи с тем, что у части больных показатели значительно превышали диагностический уровень, нами было выделено 3 степени повышения уровней водородного теста (I степень — повышение на 20 – 50 ppm, II степень — на 50 – 100 ppm, III степень — на 100 ppm и более).

Учитывая тот факт, что одной из причин, способствующих снижению бактерицидных свойств желчи, является внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, проводилось изучение частоты хронического панкреатита у 70 больных после холецистэктомии с СИБР по данным трансабдоминальной ультрасонографии (ТУС) и уровню амилазы в крови.

Для оценки влияния кислотопродуцирующей функции желудка у 70 больных ПХЭС с СИБР оценивались результаты интрагастральной рН-метрии («Гастроскан-5», НПО «Исток-Система», Фрязино).

40 больных ПХЭС, сочетающегося с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, были пролечены рифаксимином (Альфа Нормикс 200 мг, Alfa Wassermann S. p. A, Италия). Из них 20 человек получали рифаксимин в дозе 800 мг в сутки (19 женщин, 1 мужчина, средний возраст 62 ± 8 лет) и 20 человек по 1200 мг в сутки (18 женщин, 2 мужчин, средний возраст 59 ± 8 лет) в течение 7 дней. Эффективность терапии определялась по динамике клинических симптомов (боль в животе, метеоризм, диарея) с помощью ВАШ и динамике показателей водородного дыхательного теста на 8-й и 30-й день наблюдения.

По данным дыхательного водородного теста СИБР в тонкой кишке был выявлен в 76% случаев (у 70 из 92 больных).

Исследования показали, что по данным УЗИ хронический панкреатит у больных ПХЭС, ассоциированным с СИБР, встречается в 71,4% случаев (у 50 из 70 больных). При этом у 30 больных отмечалась мелкоячеистая структура поджелудочной железы и у 20 было увеличение размеров головки поджелудочной железы более 30 мм. У 15 из 50 больных при биохимическом исследовании сыворотки крови выявлено незначительное увеличение уровня амилазы (от 110 до 140 Ед / л, в среднем 126,6 ± 10,4 Ед / л).

При анализе результатов компьютерной интрагастральной рН-метрии выявлено, что у 60 из 70 больных (85,7%) кислотопродуцирующая функция желудка была снижена, из них в 57,1% случаев была гипоацидность, а у 28,6% — анацидность. Полученные результаты подтверждают литературные данные о том, что снижение кислотообразующей функции желудка в сочетании с утратой концентрационной функции желчного пузыря может играть роль в развитии СИБР.

Несмотря на то что нами не изучалась степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у этих больных, столь высокая частота обнаружения хронического панкреатита не позволяет исключить роль поджелудочной железы в снижении бактерицидных свойств панкреатического сока, что в сочетании с хронической билиарной недостаточностью, сохраняющейся и после холецистэктомии, может также способствовать формированию СИБР в тонкой кишке.

Анализ динамики клинических симптомов на фоне лечения рифаксимином показал, что на 8-й день терапии у всех больных наблюдалась положительная динамика в виде снижения интенсивности клинических симптомов.

У больных, принимавших рифаксимин в дозе 800 мг / сут, боли уменьшились у 7 (35%), метеоризм — у 15 (75%), диарея — у 12 (60%). При сравнении с больными, принимавшими рифаксимин в дозе 1200 мг / сут, выявлено, что у этих больных на 8-й день наблюдения жалобы отсутствовали в большинстве случаев: боли исчезли у 12 из 20 (60%), метеоризм — у 18 (90%), диарея — у 15 (75%) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика клинических симптомов до и после терапии рифаксимином

Эти данные подтверждались положительной динамикой показателей водородного дыхательного теста. Так, у 9 из 20 больных (45%) показатели водородного дыхательного теста нормализовались, у 3 (15%) снизились с 3-й до 1-й степени, у 1 (5%) — с 3-й степени до 2-й и у 7 (35%) уровни водородного теста не изменились. Отмечалось достоверное снижение показателей после лечения по сравнению с исходными показателями (на 105-й и 120-й минутах исследования, р

Источник

Что такое деконъюгация желчных кислот

Организация пищеварительных и транспортных функций слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) по образному определению создателя современной теории пищеварения акад. А.М. Уголева, подобна конвейеру: продукты по мере гидролитического расщепления до мономеров поступают с фермента непосредственно на вход в транспортную систему и всасываются. При нарушениях пищеварительно-транспортного конвейера неабсорбированные олигомеры скапливаются в полости кишки, метаболизируются кишечной микрофлорой и тем самым способствуют избыточному росту бактерий (ИРБ) в Т.К. Процесс ассимиляции ПВ связан с опасностью проникновения во внутреннюю среду организма антигенов и токсичных веществ. Условия для проникновения во внутреннюю среду организма чужеродных антигенов создаются при повышении проницаемости СОТК, которая увеличивается при заболеваниях. Барьером на пути антигенов служит иммунная система кишечника. Нарушение иммунного ответа на пищевые и бактериальные антигены является важным звеном в патогенезе аллергических и аутоиммунных заболеваний кишечника [1].

Классификация и клинические проявления СНВ. Различают врожденные, первичные и вторичные нарушения всасывания в Т.К. Для врожденных аномалий абсорбции характерны изолированные дефекты транспортных систем, обеспечивающих всасывание аминокислот, моносахаридов и жирных кислот (ЖК), витаминов и минеральных веществ. К первичным нарушениям всасывания относятся генетически детерминированная непереносимость глютена (целиакия) и дисахаридов (гиполактазия и др.). Вторичные нарушения всасывания развиваются при воспалительных заболеваниях ТК или других внутренних органов.

К болезням ТК, сопровождающимся СНВ, относятся целиакия, коллагеновая спру, кишечная лимфангиэктазия, общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), амилоидоз, болезнь Уиппла, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, послеоперационный синдром короткой тонкой кишки (СКТК), лимфопролиферативные заболевания (болезнь тяжелых цепей α, лимфома ТК).

Клиническая характеристика и причины СНВ отражены в таблице.

Клиническая характеристика и причины СНВ

Симптомами нарушения кальциевого обмена являются судороги, парестезии, боли в мышцах, костях, положительный симптом «мышечного валика». В тяжелых случаях развиваются остеопения и остеопороз трубчатых костей, позвоночника, таза, повторные переломы костей. Гипокалиемия клинически проявляется адинамией, приступами динамической непроходимости кишечника. При пальпации живота обращают внимание ощущение «наполненности» брюшной полости и шум плеска, обусловленные снижением тонуса кишечных петель. Для белковой недостаточности характерны прогрессирующая потеря массы тела, отеки, асцит, анасарка. Практически у всех больных с СНВ развивается железодефицитная анемия (ЖДА).

Принято различать 3 степени тяжести СНВ [2]:

Клинические проявления СНВ во многом одинаковы при заболеваниях Т.К. Однако патогенез симптомов мальабсорбции при них различный.

Особенности СНВ при заболеваниях ТК.

Целиакия. При этом генетически детерминированном заболевании развивается атрофия ворсинок СОТК в ответ на токсическое влияние растительного белка глютена на эпителий ТК. В результате уменьшается площадь поверхности СОТК, обеспечивающей всасывание. Поэтому тяжесть мальабсорбции при целиакии зависит от степени атрофии ворсинок СОТК и протяженности поражения ТК. На рис. 1 см. представлены стадии атрофии СОТК.

Вследствие мальабсорбции часть ПВ теряется с калом. Кроме того, у больных целиакией нарушается и полостное пищеварение, так как снижается продукция холецистокинина и панкреозимина энтерохромаффинными клетками ТК. У больных целиакией снижена сократительная функция желчного пузыря, отмечаются уменьшение скорости и инертный тип секреции ферментов после гормональной стимуляции панкреозимином. В результате возникает асинхронное поступление ферментов и пищи в двенадцатиперстную кишку, нарушающее физиологию пищеварения [3, 4]. Снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных целиакией отмечено и другими авторами по результатам теста с эластазой [5].

Коллaгеновая спру. Это особая форма энтеропатии с атрофией СОТК, при которой под базальной мембраной эпителиоцитов образуется коллагеновая ткань, нарушающая процессы всасывания (см. рис. 2 и далее). Патогенетические звенья, лежащие в основе этого явления, неизвестны. В отличие от целиакии при коллагеновой спру лечение с помощью диеты, лишенной глютена, неэффективно. Особенность патогенеза СНВ при коллагеновой спру заключается в том, что наряду с уменьшением всасывательной поверхности нарушается моторно-эвакуаторная функция ТК, существенно ухудшающая функцию всасывания.

Рис. 2. Коллагеновая спру: пласт коллагеновых волокон под базальной мембраной СОТК. Окраска по Ван Гизону, ув. 200.

ОВИН. В основе заболевания лежит врожденная недостаточность иммунной системы. Она заключается в снижении концентрации иммуноглобулинов (Ig) A, M, G, дефектах синтеза антител и функции Т-лимфоцитов. Кроме того, нарушается выработка секреторного IgА в СОТК, который является основным барьером, препятствующим развитию ИРБ и паразитарных инвазий в Т.К. Наличие ИРБ доказано с помощью водородного дыхательного теста [6]. Проксимальные отделы ТК в норме бедны микроорганизмами. Концентрация их в тонкокишечном содержимом не превышает 10 4 /мл. Основной причиной мальабсорбции при ИРБ в ТК служат повреждение щеточной каймы и снижение ее ферментативной активности. Основным фактором, повреждающим СОТК, является преждевременная деконъюгация желчных кислот. Образующиеся под влиянием кишечных бактерий свободные желчные кислоты повреждают проксимальные отделы СОТК. Определенная роль в развитии мальабсорбции принадлежит и лямблиозу. Лямблии приспособились паразитировать на щеточной каемке микроворсинок СОТК, где происходят интенсивные процессы ферментативного расщепления и всасывания П.В. При помощи центральной пары жгутиков лямблии способны откачивать питательные вещества и ферменты непосредственно из щеточной каемки, вмешиваясь в процесс мембранного пищеварения. При этом нарушается синтез кишечных карбогидраз (сахаразы, лактазы, амилазы, мальтаз), липазы, протеаз, фосфатаз и др. В результате ухудшается всасывание жиров, углеводов, белков и витаминов, особенно жирорастворимых. Таким образом, причиной мальабсорбции при ОВИД являются повреждение щеточной каймы СОТК условно-патогенной микрофлорой и нарушение синтеза мембранных ферментов лямблиями.

Болезнь Уиппла. Заболевание вызывает бактерия Tropherima whippeli, которая поселяется в лимфатических сосудах ТК. В СОТК микробы захватываются макрофагами, которые не могут его полностью метаболизировать из-за дефектов иммунной системы. В биоптатах СОТК обнаруживают макрофаги с продуктами распада бактерий, которые хорошо видны при постанове PAS-реакции (рис. 3).

Рис. 3. Болезнь Уиппла: PAS-положительные включения в макрофагах СОТК, ув. 200.

Tropherima whipplii из лимфатических сосудов ТК попадает в лимфатические узлы и вызывает лимфаденопатию. Вместе с лимфой бактерии проникают в серозные оболочки суставов, плевры, перикарда, вызывая полиартриты, плевриты, поражения легких, перикардиты с возможным поражением мышцы сердца. Возбудитель проникает и через мозговую оболочку, приводя к деменции.

СНВ при болезни Уиппла имеет ряд особенностей. Структура СОТК при этой патологии существенно не меняется. Всасывание углеводов и аминокислот в кровь, а жиров в лимфу происходит без особых препятствий. Скопления макрофагов, наполненных продуктами распада бактерий, блокируют лимфатические пути, тем самым приводя к заполнению ворсинок лимфой и экссудации ее в просвет Т.К. При этом нарушается всасывание Ж.К. Как известно, пищевые жиры при переваривании распадаются на ЖК с длинной углеродной цепью (олеиновая, пальмитиновая, стеариновая, линолевая), которые всасываются в лимфатические сосуды, и короткоцепочечные ЖК, всасывающиеся непосредственно в кровь. Поскольку лимфатические сосуды ТК заполнены микроорганизмами, абсорбция ЖК нарушается и они теряются с калом. Таким образом, при болезни Уиппла развивается экссудативная энтеропатия с потерей ЖК и лимфы.

Амилоидоз ТК. Амилоидоз может быть первичным и вторичным. Вторичный амилоидоз развивается при ревматоидном артрите, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других хронических болезнях. Первичный амилоидоз кишечника чаще развивается в ТК, реже в толстой кишке и протекает с диареей и тяжелым быстро прогрессирующим СНВ. Особенность его патогенеза обусловлена сочетанием с экссудацией белка в просвет кишки вследствие отложения амилоида не только в стенке сосудов, но и в СОТК. В результате развивается гипопротеинемия, резистентная к заместительной терапии [7].

Причиной мальабсорбции при лимфангиэктазии служит расширение лимфатических сосудов в виде кавернозных образований в подслизистой основе ТК, заполненных густой лимфой. Ворсинки деформированы, через расширенные лимфатические сосуды происходит потеря плазменных белков (рис. 4). Синдром экссудативной энтеропатии усугубляет мальабсорбцию.

Рис. 4. СОТК при кишечной лимфангиэктазии. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 90.

Болезнь Крона. При воспалительных заболеваниях кишечника развивается экссудативная диарея, обусловленная потерей белка, ионов и воды через поврежденную слизистую оболочку кишки [8]. При болезни Крона воспаление преимущественно локализуется в подвздошной кишке. В этом случае более или менее значительно нарушается всасывание витамина В₁₂ и желчных кислот. У больного появляется В₁₂-дефицитная анемия, стеаторея и хологенная диарея с характерной зеленоватой или яркожелтой окраской фекалий [1].

На рис. 5 отражены основные патофизиологические звенья СНВ при болезнях ТК.

Рис. 5. Основные патофизиологические звенья СНВ при болезнях ТК.

Общие принципы терапии СНВ. Диета. Диетическое питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количеству ПВ ферментативным возможностям патологически измененной ТК. В зависимости от остроты процесса соблюдается принцип механического и химического щажения.

При болезнях, причина которых связана с непереносимостью пищевых продуктов, показана элиминационная диета (аглютеновая, гипо- и алактозная и др.).

Коррекция нарушений водно-электролитного обмена. Лечение водно-электролитных нарушений должно быть дифференцированным. При I степени тяжести СНВ парентеральной коррекции обычно не требуется. При II степени тяжести применяют 4% раствор хлористого калия в количестве 20 мл или 20 мл раствора калия и магния аспарагината, 20 мл 10% раствора глюконата кальция в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, ежедневно внутривенно капельно в течение 2 нед.

При снижении уровня белка и фракции альбуминов проводится внутривенное переливание смесей чистых аминокислот: аминоплазмаля, аминостерила, аминостерила-гепа по 500 мл через день 5-7 вливаний [9].

Широко применяются препараты для энтерального питания: пептамен, нутризон, нутридринк, содержащие аминокислоты в оптимальном соотношении.

При синдроме пеллагры применяют никотиновую кислоту или никотинамид внутримышечно, начиная с 25 мг/сут, увеличивая дозу на 25 мг ежедневно до 75 мг с последующим снижением доз в обратном порядке. В дальнейшем никотинамид назначают постоянно внутрь по 25-30 мг 2-3 раза в день.

Парентеральное введение витаминов осуществляют 2-3 раза в год, обязательно в весенне-осенний период. В остальное время больные получают препараты витаминов внутрь [6].

Лечение анемии. При легкой и средней степени тяжести ЖДА применяют препарат железа (III) гидроксида полимальтозат внутримышечно по 2,0 ежедневно, 5-7 дней. При тяжелой анемии (содержание гемоглобина менее 70 г/л) назначают препарат железа (III) гидроксида декстран внутривенно по 2 мл в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, через день, 5 вливаний. В дальнейшем применяют препараты железа пролонгированного действия внутрь (сульфат железа безводный или железа (III) гидроксид полимальтозат, железа сульфат + аскорбиновая кислота по 1-2 таблетки в день) до полной нормализации концентрации гемоглобина и содержания железа в сыворотке крови.

Лечение диареи. Как отмечалось ранее, мальабсорбция, как правило, сопровождается более или менее выраженной хронической диареей. Поэтому наряду с механически и химически щадящей диетой больным назначают адсорбенты, вяжущие средства (смекта, порошки, содержащие белую глину, карбонат кальция, дерматол).

В группу симптоматических средств входят адсорбенты, вяжущие и обволакивающие. К ним относятся белая глина, лигнин гидролизный, смектит диоктаэдрический и субсалицилат и субнитрат висмута. Препараты назначают в межпищеварительный период, 3-4 раза в день. Кроме того, больным следует назначить желчегонные средства с целью предотвращения асинхронного с пищей поступления желчи в ТК.

Стимуляторы абсорбции. Стимулирующее влияние на всасывающую функцию кишечник оказывают короткоцепочечные ЖК (КЖК) и соматостатин.

На основе КЖК создан препарат кальция бутират + инулин (закофальк NMX). Он содержит бутират кальция (307 мг), инулин (250 мг), кукурузный крахмал, мальтодекстрин, целлюлозу. В технологии производства данной биологически активной добавки используется молекулярнонаправленный способ доставки масляной кислоты (КЖК) и инулина (пребиотик) с помощью полимерной мультиматриксной системы (NMX). Она позволяет добиться высокой концентрации активных терапевтических компонентов препарата во всех отделах толстой кишки. Его назначают по 3 таблетки в день после еды в течение 4 нед и дольше.

Соматостатин увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови. Он является ингибитором синтеза активных секреторных агентов, в том числе пептидов и серотонина, способствует уменьшению секреции, моторной активности и, следовательно, уменьшает частоту дефекаций и массу кала.

Особенности терапии отдельных нозологических форм. Каждая нозологическая форма имеет свои особенности, обусловленные этиологией заболевания. Основным методом терапии целиакии является строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Из рациона исключают продукты, содержащие пшеницу, рожь, ячмень, овес. Это существенно изменяет образ жизни, и многие больные с большим трудом преодолевают возникшие проблемы. Отклонениям от диеты способствует также отсутствие немедленного ответа, подобного тому, какой характерен для пищевой аллергии. В связи с тем, что больные не чувствуют ухудшения самочувствия после употребления хлеба, у них появляются сомнения в необходимости строгого следования рекомендациям врача. Поэтому очень важно подробно изложить больному механизмы формирования болезни и роль в ее возникновении хлебных злаков.

При болезни Уиппла необходима длительная (1 год и более) терапия антибиотиками. Показано также соблюдение безжировой диеты.

Для больных лимфангиэктазией безжировая диета является основным методом терапии. При ОВИН обязательно применяется систематическая терапия иммуноглобулинами и иммуномодуляторами. Необходимо также подавлять ИРБ в ТК кишечными антисептиками.

Современная стратегия лечения пациентов с болезнью Крона основана на применении иммуносупрессоров (глюкокортикостероиды, азатиоприн, антитела к α-фактору некроза опухоли, рецепторам интегринов и др.). При СКТК применяют адсорбенты и лоперамид. Адсорбенты снижают в просвете кишечника количество желчных кислот, а лоперамид подавляет выработку ацетилхолина и тем самым увеличивает время прохождения пищи по кишечнику.

Заключение

СНВ служит основным клиническим проявлением патологии ТК и приводит к глубоким, часто необратимым метаболическим нарушениям. Терапевтическая тактика во многом определяется особенностями патогенеза мальабсорбции при каждой из нозологических форм заболевания ТК.

Авторы выражают благодарность зав. лаб. патоморфологии МКНЦ проф. С.Г. Хомерики за предоставленный иллюстративный материал.

Источник

• ← что такое макрос wow
• что такое между пальцев чешется →