что такое декомпенсированный гипотиреоз

Гипотиреоз

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация эндокринологов

Гипотиреоз

Год утверждения: 2021

Вторичный гипотиреоз – клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции ТТГ при отсутствии первичной патологии самой ЩЖ, которая бы могла привести к снижению ее функции.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Таблица 1. Этиология гипотиреоза

При дефиците тиреоидных гормонов развиваются изменения всех без исключения органов и систем, что определяет полисистемность и многообразие его клинических проявлений. Основное изменение на клеточном уровне – снижение потребления клеткой кислорода, снижение интенсивности окислительного фосфорилирования и синтеза АТФ. Клетка испытывает дефицит энергии, в ней снижается синтез ферментов, подавляются процессы клеточного метаболизма.

Эпидемиология

Клиническая картина

Cимптомы, течение

 Отсутствие прямой зависимости между выраженностью симптомов и степенью дефицита тиреоидных гормонов.

Диагностика

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При физикальном осмотре у пациентов с выраженным и длительным дефицитом тиреоидных гормонов могут быть характерные внешние проявления: отмечается общая и периорбитальная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Т4 является основным гормоном, секретируемым щитовидной железой. В периферических тканях Т4 дейодируется с образованием Т3, посредством которого и реализуются эффекты тиреоидных гормонов. Желудочно-кишечная абсорбция левотироксина натрия** в таблетках находится в диапазоне 70-80% у здоровых взрослых при приеме натощак [25]. Длительный (приблизительно 7 дней) период полувыведения позволяет принимать препарат один раз в день и обеспечивает поддержание стабильного уровня как T4, так и T3 в крови [26]. При приеме препарата левотироксина натрия** натощак пик уровней T4 и свТ4 в крови достигается через 4 часа. Уровни T4 и ТТГ стабилизируются через 6 недель после начала терапии или изменения дозы [27]. На фоне монотерапии левотироксином натрия** при нормальных уровнях ТТГ и Т3 сыворотки отмечается повышение уровня Т4 [27, 28]. Соответственно, нормальные уровни Т4 и ТТГ сыворотки сопровождаются более низкими значениями Т3, чем у здоровых людей, иногда даже ниже референсного диапазона [30]. Целью заместительной терапии левотироксином натрия** при первичном гипотиреозе служит достижение и поддержание состояния эутиреоза, что определяется нормальными значениями ТТГ и Т4 в сыворотке крови [1,3]. Состояние эутиреоза определяется как нормализация показателей действия гормонов щитовидной железы и отсутствие или регресс симптомов и клинических признаков, связанных с гипотиреозом.

Комментарии:В принципе пациентам старшего возраста (старше 65-70 лет) без установленных сердечно-сосудистых заболеваний или без значимых факторов сердечно-сосудистого риска терапия левотироксином натрия** может быть начата с полной заместительной дозы [40]. Однако большинство экспертов придерживаются концепции начала с небольшой дозы с постепенным повышением. Как правило, полная заместительная доза левотироксина натрия**, на которой достигается нормализация уровня ТТГ, у пациентов старшего возраста меньше, чем у молодых, что связано со снижением массы безжировой ткани [41]. Титрация дозы у пациентов этой возрастной группы особенно важна, поскольку развитие тиреотоксикоза у них сопряжено с большим риском нарушений сердечного ритма и переломов. В популяции людей пожилого возраста без патологии щитовидной железы 97,5 перцентиль ТТГ составляет 7,5 мЕд/л. И, соответственно, можно рассматривать в качестве целевого уровень ТТГ 4-6 мЕд/л для пациентов старше 70-80 лет. Хотя рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению этого вопроса, не проводилось.

После родов потребность в левотироксине натрия** сразу снижается, поэтому рекомендуется уменьшить дозу до исходной (до беременности) с последующим контролем ТТГ через 6 недель. Однако у пациенток с АИТ в дальнейшем возможно увеличение потребности в левотироксине натрия** в сравнении с исходной, до беременности, что связано с прогрессированием аутоиммунного процесса после родов [45].

Хирургических методов лечения данного заболевания не разработано

Источник

Гипотиреоз у взрослых

Общая информация

Краткое описание

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, эндокринологи, акушеры-гинекологи, оториноларингологи, невропатологи, гематологи, кардиологи, психиатры.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация гипотиреоза [1]:
Первичный:
· ТиреоидитХашимото:
− с зобом;
− «Идиопатическая» атрофия щитовидной железы; предположительно конечная стадия аутоиммунных заболеваний – тиреоидитаХашимото или болезни Грейвса;
− неонатальный гипотиреоз вследствие трансплацентарного переноса тиреоидблокирующих антител;
· Радиойодтерапия по поводу болезни Грейвса.
· Субтотальная тиреоидэктомия по поводу болезни Грейвса, узлового зоба или рака щитовидной железы.
· Потребление избыточных количеств йодида (водоросли, рентгенконтрастные вещества).
· Подострый тиреоидит (обычно транзиторный).
· Дефицит йодида.
· Врожденные дефекты синтеза тиреоидных гормонов.
· Лекарственные вещества (литий, интерферон-альфа, амиодарон).

Вторичный:
· Гипопитуитаризм вследствие аденом гипофиза, удаления или разрушения гипофиза.

Третичный:
· Дисфункция гипоталамуса (редко).

Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам

Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1]

Диагностические критерии

Жалобы:
· слабость;
· зябкость;
· вялость;
· сонливость;
· «беспричинная» прибавка массы тела;
· парестезии;
· запоры;
· выпадение волос;
· нарушение менструального цикла (часто меноррагия) и репродуктивной функции;
· судороги.

ЦНС:
Хроническая усталость, сонливость, апатия, депрессия или «микседематозный психоз», заторможенность,замедление движений и речи, дизартрия, неспособность концентрировать внимание, снижение памяти и слуха,гипо- или амимия.

Сердечно-сосудистая система:
расширение границ сердца в поперечнике, снижение сократимости миокарда, брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия, увеличение общее периферического сопротивления, снижение минутного объема сердца.

Легкие:
Медленное поверхностное дыхание, нарушение реакции дыхательного центра на гипоксию и гиперкапнию. Дыхательная недостаточность – основная причина смерти больных с микседематочной комой.

ЖКТ:
Замедление перистальтики, запоры, возможны каловый завал и кишечная непроходимость.

Почки:
Снижение СКФ, задержка жидкости, возможна водная интоксикация.

Нервно-мышечные нарушения:
Болезненные мышечные судороги, парестезии и мышечная слабость.

Репродуктивная система:
Нарушение секреции ЛГ, ФСГ, у женщин ановуляция и бесплодие, меноррагии.

Лабораторные исследования:
Тиреоидный гормональный профиль определяется уровнем поражения оси «гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа»:

Повышение уровней антител к ТПО и/или к ТГ в случаях гипотиреоза, обусловленного тиреоидитом Хашимото.

Анемия из-за нарушения синтеза гемоглобина, дефицита железа, витамина В12 и фолата (вследствие потери при меноррагии и нарушения всасывания в кишечнике) и др.
Гиперхолестеринемия, повышение ЛПНП, липопротеина А и гомоцистеина.

Инструментальные исследования:
· УЗИ щитовидной железы: нередко – уменьшение объема органа, возможны изменения, характерные для АИТ, узловые и кистозные образования;
· ЭКГ: снижение вольтажа комплексов QRS, зубцов Т и Р, синусовая брадикардия, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков;
· Рентгенограмма органов грудной клетки: увеличение размеров сердца вследствие интерстициального отека миокарда, набухания миофибрилл, дилатации левого желудочка и выпота в миокарде, возможен гидроперикард;
· МРТ или КТ гипофиза показаны при центральном гипотиреозе;
· ЭхоКГ при выраженной сердечной недостаточности.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога – при ХСН и подозрении на ИБС;
· консультация офтальмолога, нейрохирурга, невропатолога – при центральном гипотиреозе;
· консультация гематолога – при анемии средней и тяжелой степени.

Диагностический алгоритм: (схема)

Источник

Причины неэффективности заместительной терапии первичного гипотиреоза

Полный текст:

Аннотация

Первичный гипотиреоз – это одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Учитывая эффективность, хорошую переносимость, простоту титрации дозы, низкую стоимость и длительный период полувыведения, левотироксин остается препаратом первой линии для лечения гипотиреоза. Несмотря на отсутствие видимых сложностей при проведении заместительной терапии, в состоянии декомпенсации находятся от 30 до 60% пациентов во всем мире. Некомпенсированный гипотиреоз может сопровождаться такими неблагоприятными последствиями, как снижение работоспособности и настроения, ухудшение самочувствия и качества жизни, возникновение сердечно-сосудистых заболеваний, нарушения ритма сердца и переломы. В представленном обзоре литературы обсуждаются наиболее частые причины неэффективности заместительной терапии гипотиреоза. Наиболее частыми причинами недостижения компенсации заболевания являются неправильный прием препарата (после еды, употребление сразу после левотироксина кофе, молока), несоблюдение условий хранения (применение по истечении срока годности, чрезмерный нагрев), недостаточная приверженность пациента лечению (пропуск приема препарата), влияние других лекарственных препаратов (препараты кальция, железа, ингибиторы протонной помпы и т.д.), заболевания желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, целиакия), отсутствие коррекции терапии врачом, психологическое состояние пациента (депрессия, снижение когнитивных функций), смена препарата левотироксина. С учетом такого большого количества факторов, влияющих на достижение и поддержание компенсации гипотиреоза, необходимо перед коррекцией дозы выяснить и по возможности устранить фактор, приведший к декомпенсации.

Ключевые слова

Для цитирования:

Мануйлова Ю.А., Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Причины неэффективности заместительной терапии первичного гипотиреоза. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2019;15(1):12-18. https://doi.org/10.14341/ket10163

For citation:

Manuylova Yu.A., Morgunova T.B., Fadeyev V.V. Causes of treatment failure in primary hypothyroidism. Clinical and experimental thyroidology. 2019;15(1):12-18. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/ket10163

Для лечения гипотиреоза на протяжении длительного времени используется монотерапия левотироксином (L-T₄) [1]. L-T₄, назначенный в дозе около 1,6 мкг/кг массы тела в день при манифестном гипотиреозе и в дозе 1 мкг/кг – при субклиническом, у большинства пациентов приводит к поддержанию концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в пределах референсного диапазона. Достижение эутиреоза сопровождается улучшением самочувствия и повышением качества жизни пациентов. При приеме натощак всасывается около 70–80% L-T₄, что позволяет рекомендовать прием таблетированной формы за 30–40 мин (не менее) до завтрака [2]. Препарат необходимо принимать один раз в день, при этом поддерживается стабильная концентрация как общего, так и свободного T₄ в крови. Концентрация T₄ повышается максимально на 15% примерно через 4 ч после приема таблетированной формы L-T₄. После назначения заместительной терапии ТТГ необходимо проконтролировать через 6–8 нед с последующей коррекцией дозы L-T₄ до достижения стабильной концентрации ТТГ, в дальнейшем возможен контроль концентрации ТТГ через 4–6 мес и далее ежегодно [1].

Подбор заместительной дозы L-T₄ в большинстве случаев достаточно прост. Также прием препарата удобен для пациентов. Однако в практике врачи сталкиваются с ситуациями, когда эутиреоз не достигается на протяжении длительного времени или развивается декомпенсация после стойкого эутиреоза. По данным разных авторов, у 30–60% пациентов концентрация ТТГ может быть вне референсного диапазона [3–6], у пациентов старше 65 лет даже чаще, причем в большинстве случаев отмечается передозировка L-T₄ [7]. Очевидно, что длительно некомпенсированный гипотиреоз ассоциирован не только со снижением работоспособности, ухудшением самочувствия и качества жизни, но в отдаленной перспективе и с риском развития ряда осложнений – сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений ритма сердца и переломов [8].

Можно выделить основные причины, приводящие к декомпенсации гипотиреоза, – это неправильный прием препарата, низкая приверженность лечению пациента, прием лекарственных препаратов и заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), влияющие на абсорбцию L-T₄, отсутствие коррекции терапии врачом, психологическое состояние пациента.

Причем в рутинной практике именно несоблюдение правил приема препарата и условий его хранения наиболее часто служит причиной декомпенсации гипотиреоза. Так, по результатам ретроспективного исследования F. Kucukler и соавт., причиной повышения содержания ТТГ в 52,7% случаев был прием L-T₄ после еды, в 30,43% – несоблюдение условий хранения препарата, в 13,4% – прием препарата L-T₄ одновременно с другими лекарственными средствами и в 2,17% случаев – прием препарата после еды на ночь [9]. Несоблюдение условий хранения – это, как правило, истечение срока годности препарата, чрезмерный нагрев препарата (например, при транспортировке или хранении в машине при поездках на дальнее расстояние) [1].

Переход пациента на прием препарата L-T₄ другого производителя также может быть причиной декомпенсации гипотиреоза. В связи с тем что различные препараты L-T₄ отличаются по биодоступности, смена препарата L-T₄ может сопровождаться изменением концентрации ТТГ [1]. Таким образом, предпочтительнее не переходить с препарата одной компании на другой, а в случае смены производителя предупредить пациента о необходимости дополнительного контроля концентрации ТТГ примерно через 6–8 нед. Более раннее определение концентрации ТТГ чревато неадекватным изменением дозы препарата и недостижением компенсации: увеличение/уменьшение дозы L-T₄ при еще не успевшей измениться концентрации ТТГ приведет к возникновению ятрогенного тиреотоксикоза/гипотиреоза.

Одна из наиболее важных проблем в ведении пациентов с любым хроническим заболеванием – недостаточная приверженность лечению. Закономерно приверженность снижается при большей длительности заболевания, увеличении кратности и количества принимаемых препаратов. Так, по данным B.A. Briesacher и соавт., к концу первого года медикаментозной терапии высокий уровень приверженности (80% и более) сохранялся у 72,3% пациентов с артериальной гипертензией, у 68,4% больных с гипотиреозом, у 65,4% – с сахарным диабетом 2 типа и всего у 51,2 и 36,8% пациентов с остеопорозом и подагрой соответственно [10]. Очевидно, что достаточно низкая приверженность лечению при таких заболеваниях, как остеопороз, подагра, дислипидемия, обусловлена в значительной степени тем, что отмена препарата не приведет к быстрому ухудшению самочувствия. Закономерно ряд факторов будут способствовать приверженности пациента лечению: это меньшее число принимаемых лекарственных препаратов в день, исходно наличие симптомов гипотиреоза, поскольку, если у пациента на фоне начала приема L-T₄ уменьшились или исчезли какие-либо симптомы, его приверженность лечению будет выше. Также комплаентность пациентов в возрасте старше 60 лет выше по сравнению с более молодыми лицами.

По результатам проведенного нами ранее исследования с участием 200 пациентов с манифестным гипотиреозом, получавших L-T₄ на протяжении 1 года и более, концентрация ТТГ вне референсного диапазона была выявлена у 42% больных. Из их числа у 16% пациентов содержание ТТГ было снижено, у 26% – повышено (в том числе у 8,5% – более 10 мЕд/л). Со всеми пациентами была проведена беседа о принципах диагностики и лечения гипотиреоза, скорректирована доза L-T₄, если это требовалось. В 29,8% случаев пациенты неправильно принимали препарат L-T₄ (во время или после еды, одновременно с другими лекарственными средствами), в 10,7% случаев причиной декомпенсации гипотиреоза служил отказ от приема L-T₄ или самостоятельное изменение пациентом дозы и в 16,5% – отсутствие коррекции дозы L-T₄ врачом, несмотря на ранее выявленную декомпенсацию гипотиреоза. Следует отметить, что в 32,3% случаев нам не удалось выявить какой-либо фактор, который мог привести к декомпенсации заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Причины декомпенсации гипотиреоза (в %).

При повторном обследовании через 6 мес концентрация ТТГ была вне референсного диапазона в 24,3% случаев. В тех ситуациях, когда пациентам требовалась коррекция дозы L-T₄, эутиреоз был достигнут у 88,8% через 6 мес. Не было значимой динамики концентрации ТТГ в тех подгруппах пациентов, где причиной декомпенсации служило несоблюдение рекомендаций врача, неправильный прием L-T₄ или самостоятельное изменение дозы (рис. 2).

Рис. 2. Динамика концентрации ТТГ через 6 мес в группах с исходно некомпенсированным гипотиреозом (в %).

Таким образом, нередко причиной недостижения компенсации гипотиреоза служит сознательный отказ пациента от приема препарата, несоблюдение режима и дозировки препарата. Несмотря на обучение пациента, во многих случаях не удается достичь эутиреоза. В том случае, если был установлен какой-либо объективный фактор, приведший к декомпенсации гипотиреоза (например, пациенту был назначен препарат, влияющий на абсорбцию L-T₄, смена производителя L-T₄), устранение этого фактора будет способствовать компенсации гипотиреоза [11].

Следует обращать внимание пациента на необходимость приема L-T₄ каждый день. Суточная доза L-T₄ – это около 14% от суммарной дозы препарата, принимаемой в неделю. Период полужизни таблетированной формы L-T₄ длительный (7 дней), и пропуск препарата даже несколько раз в месяц будет приводить к изменению концентрации ТТГ. Как один из возможных подходов к повышению приверженности обсуждается перевод на прием всей дозы L-T₄ один раз в неделю [1]. Вместе с тем существует опасность декомпенсации гипотиреоза, поскольку пропуск недельной дозы может привести к значимому повышению концентрации ТТГ.

Если для пациента неприемлем прием L-T₄ утром натощак, то в качестве альтернативного варианта можно рассмотреть прием препарата в вечернее время, не менее чем через 3 ч после еды. В работе, проведенной N. Bolk и соавт., пациенты были рандомизированы на две группы: первая принимала L-T₄ утром и плацебо вечером, а вторая – плацебо перед завтраком и L-T₄ вечером. Длительность терапии составила 12 нед. Концентрация ТТГ была в среднем на 1,25 мЕд/л выше при приеме L-T₄ перед завтраком по сравнению с вечерним приемом препарата, что не отразилось на показателях липидного спектра или артериального давления [12]. Однако надо отметить, что в ситуации низкой приверженности пациента лечению перенос времени приема препарата скорее всего не будет способствовать достижению компенсации.

Достаточно существенное влияние на качество компенсации гипотиреоза может оказать прием ряда лекарственных препаратов. Среди препаратов, которые могут повлиять на потребность в L-T₄, можно выделить:

Прием этих препаратов может привести к повышению или снижению потребности в L-T₄ соответственно. Следует отметить, что при использовании трансдермальных форм эстрогенов и андрогенов не отмечено значимого влияния на содержание ТТГ, поскольку при их применении нет первого прохождения препарата через печень;

Таблица. Нутриенты, пищевые продукты и препараты: где они препятствуют абсорбции тироксина

Желудок

Желудок/кишечник

Кишечник

Ингибиторы протонной помпы

Секвестранты желчных кислот

Наиболее часто мы сталкиваемся с назначением препаратов кальция, железа и гидроксида алюминия, которые могут существенно воздействовать на динамику концентрации ТТГ. В одной из работ при одновременном приеме сульфата железа в дозе 300 мг и L-T₄ через 12 нед было отмечено повышение концентрации ТТГ с 1,6 до 5,5 мЕд/л. Безусловно, в данном случае речь шла об одновременном приеме. При соблюдении минимального рекомендуемого интервала, составляющего 4 ч, выраженной динамики не наблюдается. Сходные результаты были получены и при изучении влияния одновременного приема препаратов кальция и L-T₄: в данную работу были включены пациенты с компенсированным гипотиреозом и им был назначен карбонат кальция 1200 мг утром одновременно с тироксином. При добавлении кальция отмечалось значимое повышение концентрации ТТГ. После отмены кальция содержание ТТГ восстанавливалось до исходного. Причем у 20% пациентов концентрация ТТГ поднялась выше верхней границы референсного диапазона. У взрослых все соли кальция (карбонат, цитрат, ацетат) снижают абсорбцию L-T₄ на 20%. Комплексные препараты (поливитамины), в состав которых входят соли кальция и железа, могут повлиять на абсорбцию L-T₄ при одновременном приеме [14].

Если пациенту с гипотиреозом для достижения компенсации требуется назначение дозы L-T₄ значительно больше расчетной, то причиной этого может быть патология ЖКТ. К таким заболеваниям относятся гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, атрофический гастрит, целиакия. Иногда у пациентов с гастритом, ассоциированным с H. pylori, и с атрофическим гастритом потребность в L-T₄ может быть выше таковой у пациентов без заболеваний ЖКТ на 20–30% [15].

Целиакия – это нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки пищевыми продуктами, в состав которых входят глютен (клейковина) и близкие к нему белки злаков (авенин, гордеин). По данным разных авторов, целиакия достаточно часто встречается у пациентов с аутоиммунными тиреопатиями. Распространенность целиакии при гипотиреозе, развившемся в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, составляет от 2 до 5%, тогда как распространенность гипотиреоза у пациентов с целиакией может достигать 30%. Поскольку при целиакии нарушения развиваются преимущественно в тонком кишечнике и проксимальном отделе подвздошной кишки, то у пациентов, получающих L-T₄, это может привести к нарушению его абсорбции. В ряде ретроспективных исследований было показано, что у пациентов с целиакией выше потребность в L-T₄, однако при соблюдении безглютеновой диеты потребность существенно снижается. Кроме того, значимое повышение потребности может возникнуть при сочетании факторов: например, назначении пациентам с целиакией препаратов кальция [16–18].

Недостижение стойкой компенсации гипотиреоза в ряде случаев может быть обусловлено снижением когнитивных функций. При гипотиреозе достаточно часто наблюдаются замедление мышления и речи, снижение памяти, внимания и концентрации, психомоторных функций, а также апатия [19, 20], что может быть причиной нерегулярного приема препарата. Кроме снижения памяти повышенное содержание ТТГ сопровождается снижением настроения [21, 22], большей частотой и выраженностью тревоги и депрессии: симптомы депрессии выявляются примерно у 50% пациентов с некомпенсированным гипотиреозом, в то время как клиническая депрессия встречается в 40% случаев манифестного гипотиреоза [23]. В исследовании M.P. Rahshan и соавт. была показана большая выраженность тревоги (р < 0,001) и депрессии (р = 0,004) у пациентов с некомпенсированным гипотиреозом по сравнению с контрольной группой [24]. Однако выявлена и обратная связь: у пациентов с депрессией (без нарушения функции щитовидной железы) чаще выявляется повышение титра антител к ткани щитовидной железы по сравнению с общей популяцией (20 vs 5–10% соответственно) [25, 26]. В связи с чем некоторые исследователи предположили наличие воспалительного и дегенеративного компонента в этиологии депрессии, а также вероятность уменьшения проявления симптомов депрессии на фоне заместительной терапии тироксином у пациентов с манифестным гипотиреозом. Была показана прямая корреляция между концентрацией фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) и выраженностью симптомов депрессии и обратная – между уровнем ФНО-α и шкалой социального здоровья (опросник качества жизни SF-36). На фоне заместительной терапии тироксином у пациентов с гипотиреозом отмечено снижение показателей ФНО-α, интерлейкинов 6, 12, 1, что приводило к улучшению показателей качества жизни. В исследовании P.S. Tayde и соавт. умеренная депрессия выявлена у 57% пациентов с гипотиреозом, на фоне терапии тироксином через 6 мес отмечена ремиссия депрессии у 42% пациентов, а также улучшение качества жизни по шкалам физического, психического и социального здоровья [20].

Следовательно, низкая комплаентность пациентов может быть объяснена и объективными причинами. Повышенные уровни депрессии и тревожности, а также снижение качества жизни и апатия сопровождаются отсутствием желания и мотивации выполнять рекомендации врача. Нерегулярный прием тироксина приводит к недостижению компенсации заболевания и усугубляет депрессивные расстройства, таким образом, возникает “порочный круг”.

Заключение

Поскольку в клинической практике, несмотря на простоту заместительной терапии первичного гипотиреоза, врачи нередко сталкиваются с ситуацией, когда концентрация ТТГ выходит за пределы референсного диапазона, то прежде всего в такой ситуации стоит обсудить с пациентом возможные объективные причины: несоблюдение правил приема L-T₄ и условий его хранения (истечение срока годности препарата, воздействие высоких и низких температур); смену препарата L-T₄ за истекший период; приверженность лечению (т.е. регулярность и правильность приема препарата – ежедневно, минимум за 30 мин до еды, запивая водой, отдельно от приема других препаратов); были ли выявлены заболевания и/или, возможно, назначен постоянный прием лекарственных препаратов в последнее время (возможно, начало приема препаратов кальция или железа, биодобавок, ингибиторов протонной помпы, заместительная терапия половыми гормонами). При подозрении на наличие у пациента депрессии, а также в ситуации осознанного отказа пациента от заместительной терапии L-T₄ решить вопрос о целесообразности консультации психиатра.

При назначении пациенту заместительной терапии L-T₄ основные рекомендации для пациента: необходим ежедневный прием препарата L-T₄ в рекомендованной дозе утром, натощак (не менее чем за 30–40 мин до еды), запивая достаточным количеством воды. При пропуске препарата возможен прием в этот же день позже обычного времени или на следующий в прежней дозе. При назначении длительного приема препаратов кальция, железа, ингибиторов протонной помпы, половых гормонов, а также при наступлении и планировании беременности пациентам следует обратиться к лечащему врачу для возможной коррекции дозы L-T₄. Важным условием поддержания эутиреоза служит также правильное хранение препарата L-T₄: при комнатной температуре, не допуская воздействия слишком высоких и низких температур.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Мануйлова Ю.А. – сбор и обработка материалов, написание текста; Моргунова Т.Б. – сбор и обработка материалов, редактирование текста; Фадеев В.В. – финальное редактирование текста рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили итоговую версию до публикации.

Источник