что такое дефибриллятор кардиосинхронизированный

Что такое дефибриллятор и когда его применяют?

Дефибриллятор — самый известный аппарат в медицине. Его популярность и узнаваемость связана с частым применением при критических состояниях в фильмах и сериалах. Действительно, дефибриллятор является незаменимым аппаратом для реанимации пациентов.

Что нужно сердцу, чтобы сокращаться?

Сердце — уникальный орган. Его основная функция заключается в ритмичном сокращении и нагнетании крови в сосуды. Для ее выполнения сердце обладает свойствами автоматизма и проводимости. Это означает, что клетки сердца способны самостоятельно генерировать электрический импульс, который затем распространяется по всему органу, заставляя его сокращаться.

Сердечная мышечная ткань (миокард) представлена несколькими типами. Основная масса — сократительные волокна. Другой, особенный тип миокарда — ткань, ответственная за формирование и проведение импульсов. Она образует в сердце узлы и пучки волокон. Вся эта сложная сеть называется проводящей системой сердца.

Первый и самый главный ее элемент — синоатриальный (СА) узел, расположенный в толще стенки правого предсердия. Здесь генерируются импульсы (60–90 в минуту), которые в дальнейшем распространяются по трем пучкам во все нижележащие отделы проводящей системы. В норме синоатриальный узел также подавляет все случайные импульсы, возникающие в других участках миокарда. Именно поэтому он называется водителем ритма первого порядка.

Волна возбуждения сначала охватывает предсердия, затем импульс достигает атриовентрикулярного (АВ-узла). Он расположен в толще межпредсердной перегородки на границе между предсердиями и желудочками. Здесь скорость прохождения импульса слегка замедляется. Это крайне важно для последовательного сокращения отделов сердца и предотвращения влияния избыточной импульсации на миокард желудочков. АВ-узел обладает меньшим автоматизмом (40–60 импульсов в минуту) и является водителем ритма второго порядка.

Нижняя часть узла переходит в следующий отдел проводящей системы — пучок Гиса. Он имеет несколько ножек, которые в виде ветвей распадаются на более мелкие и заканчиваются волокнами Пуркинье. Эти элементы ответственны за распространение возбуждения по желудочкам и их последующее сокращение. Они также способны генерировать импульсы (25–45 в минуту), что делает их водителями третьего порядка.

Эти механизмы сложны и ответственны за образование электрического импульса и его проведение к нижележащим отделам проводящей системы. Упрощенно этот процесс можно представить следующим образом: движение ионов через мембрану клетки приводит к разнице потенциалов и возникновению электрического тока. Он воздействует на группу клеток, расположенную рядом, и электрическое возбуждение распространяется дальше. Каждая сердечная клетка имеет три основных электофизиологических состояния: покой (поляризация), активация (деполяризация) и переход в состояние покоя (реполяризация).

Что такое дефибрилляторы?

Дефибрилляторы — это устройства для устранения различных, зачастую крайне опасных, видов нарушения сердечного ритма. Прибор способен генерировать мощный электрический импульс, который достигает сердца и приводит к его сокращению, после чего возможно восстановление нормального ритма.

Многие современные аппараты адаптированы под людей без специального образования. Более того, дефибрилляторы нередко можно найти в общественных местах и крупных компаниях.

В каких случаях применяют дефибриллятор?

Основное показание к проведению электрической дефибрилляции сердца (ЭДС) — фибрилляция желудочков. Это такой вариант аритмии, при которой желудочки сокращаются в хаотичном и быстром ритме (250–450 и более сокращений в минуту). Это приводит к резкому снижению объема выталкиваемой из сердца крови и огромным расходам энергии в сердечных клетках.

Фибрилляция всегда возникает внезапно. Отсутствие эффективного кровообращения приводит к потере сознания, а затем к клинической (обратимое состояние) и биологической (необратимое) смерти.

Абсолютно во всех случаях при фибрилляции желудочков применяется дефибрилляция. Она способна восстановить нормальный сердечный ритм. Под действием мощного и короткодействующего электрического разряда происходит деполяризация (активация) сердечных клеток. Затем наступает период рефрактерности — невосприимчивости к возбудимости, после чего импульс из СА-узла способен восстановить нормальные сердечные сокращения.

ЭДС также проводится при:

В двух последних случаях дефибрилляция проводится в режиме синхронизации и называется синхронизированной электрической кардиоверсией. Она является разновидностью лечения аритмий. В этом случае применяются импульсы, воздействующие на миокард в строго определенной фазе сердечных сокращений.

Какие они бывают?

По форме генерируемого импульса выделяют бифазные (двухфазные) и монофазные дефибрилляторы. В настоящее время двухфазный заряд применяется практически во всех современных моделях устройств. Ток проходит через сердце, потом меняет полярность и вновь проходит через миокард. В результате этого требуется меньшая энергия для восстановления сердечного ритма, соответственно и риск повреждения тканей становится ниже. Параметры дефибрилляции, рекомендованные для взрослых лиц, составляют 360 Дж монофазным импульсом и 200 Дж двухфазным.

С практической точки зрения устройства бывают нескольких видов. Профессиональные дефибрилляторы имеют все необходимое оснащение для оказания медицинской помощи:

Дефибрилляторы-мониторы используются в медицинских клиниках и могут работать не только от сети напряжения 220 В, но и автономно при проблемах с электроэнергией.

Отдельным вариантом являются портативные модели. Как правило, они имеют меньшие габариты и вес, что позволяет применять дефибрилляторы в реанимобилях, а также они могут использоваться кардиологическими (и другими) бригадами скорой медицинской помощи. По своей комплектации и техническим возможностям они могут не уступать обычным.

По режиму работы бывают ручные и автоматические дефибрилляторы. Автоматические приборы выполняют за оператора функции анализа сердечного ритма, набора и сброса заряда. Процесс сопровождается голосовыми или текстовыми подсказками, что упрощает реанимационные мероприятия. В ручном дефибрилляторе все эти функции возлагаются на плечи оператора. Большинство современных моделей представлены автоматическими приборами, способными работать в ручном режиме.

Источник

Что такое ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор)

Устройство кардиовертера-дефибриллятора ИКД

Кроме обычных функций поддерживать сердечный ритм на определенной частоте, имплантируемый дефибриллятор следит за возникновением аномальных, неправильных ритмов. При возникновении тахиаритмий ИКД путем специальных алгоритмов стимуляции выполнит безболевое восстановление синусового ритма, или дефибрилляцию.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) состоит из:

• Батарея (аккумулятор), которая снабжает электрической энергией имплантируемый дефибриллятор для того, чтобы он мог стимулировать сердце (посылать электрический импульс по электроду к сердцу). Маленькая герметичная литиевая батарея служит много лет. Когда батарея истощается, имплантируемый дефибриллятор полностью заменяется.

Электроды

Имплантируемый дефибриллятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полости правого предсердия и в полости правого желудочка. В зависисмости от вида ИКД (однокамерный, двухкамерный, трехкамерный) каждый электрод имеет свои конструктивные особенности и предназначен для стимуляции одной из камер сердца.

Электрод представляет собой специальный спиральный проводник, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Электрод передает сердцу электрический импульс, вырабатываемый импульсным генератором, и несет обратно информацию об активности сердца.

Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью нее стимулятор «следит» за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу.

Для лучшей фиксации электрода к миокарду были разработаны специальные электроды активной фиксации. На конце электрода находится ввинчиваемая спираль, при помощи которой электрод фиксируется к той области, которую необходимо стимулировать. Спираль выдвигается в процессе имплантации электрода и, если возникает необходимость его замены, ввинчивается в обратном направлении и такой электрод легко удаляется.

В том случае, если сердечная деятельность полностью отсутствует или ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. Если будет проявляться собственный ритм сердца, стимулятор перейдет в режим ожидания, т.е. будет функционировать в режиме по требованию (on demand).

Программатор

Программатор представляет собой специальный компьютер, который используется для контроля и изменения настроек кардиостимулятора. Программатор находится в больнице. Врач использует этот специальный компьютер для того, чтобы видеть, как кардиостимулятор работает и, если необходимо, изменить настройки кардиостимулятора.

Во время контрольного осмотра или когда Вы находитесь в больнице, врач может поместить головку программатора (она очень напоминает компьютерную «мышку») над имплантированным кардиостимулятором. Это позволяет:

• Получить информацию из кардиостимулятора. Информация, полученная из кардиостимулятора, показывает как кардиостимулятор и сердце работают. На основании этой информации врач может изменять настройки кардиостимулятора.

• Изменить настройки кардиостимулятора. При необходимости врач может поменять настройки имплантированного кардиостимулятора без каких либо хирургических операций.

Какие существуют типы ИКД?

Однокамерный ИКД

Однокамерный ИКД применяется в случаях фибрилляции предсердий или когда у пациента нет преходящих блокад проведения и сердечный ритм полностью соответствует потребностям организма. Стимулятор имеет один желудочковый электрод, который размещают в полости правого желудочка. При возникновении ЖТ или ФЖ кардиостимулятор производит разряд дефибриллятора. Стимулятор имеет алгоритм сверхчастой и программированной стимуляции для предотвращения приступа ЖТ «безболевой стимуляцией». Кроме высокой эффективности алгоритма безболевой стимуляции в купировании ЖТ, данный режим практически не расходует заряд батареи ЭКС. Разряд дефибриллятора в этом случае не производится.Если у пациента брадикардия, то ИКД работает как обычный кардиостимулятор.

Двухкамерный ИКД

Двухкамерный ИКД содержит две камеры стимуляции, предназначенные для стимуляции правого предсердия и правого желудочка. Электроды размещаются в соответствующих зонах, тем самым прослеживая сердечный ритм в предсердиях и в желудочках. При АВ блокадах ИКД осуществляет кардиостимуляцию предсердного и желудочкового ритмов. Антитахикардитическая терапия осуществляется на всех уровнях, в том числе может купировать внезапное учащение предсердного ритма при трепетании предсердий, предсердной тахикардии, наджелудочковой тахикардии антитахикардитеческой стимуляцией (АТС). АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи ИКД.

Трехкамерный ИКД (КРТ/ИКД)

Кардиовертер-дефибриллятор с кардиоресинхронизирующей терапией. КРТ/ ИКД применяется для терапии сердечной недостаточности (СН), синхронизируя желудочки сердца в единый цикл сокращений сердца. КРТ/ИКД может осуществлять весь спектр антиаритмической терапии, в том числе осуществлять терапию разрядом дефибриллятора для восстановления сердечного ритма.

Как работает ИКД

Терапия тахиаритмий

Кардиостимулятор ИКД, постоянно «следит» за электрической активностью Вашего сердца. Он всегда может сказать какой у Вас ритм, в том числе выполнять функцию «Холтеровского монитора» записывая в память фрагменты сердечного ритма, помогая врачу узнать о ритме пациента больше, чем обычная электрокардиограмма. Если в сердце возникает тахиаритмия, то алгоритмы стимулятора проведут электрическую терапию в автоматическом режиме. Вид лечения, программа функций стимулятора зависит от параметров настройки, которые выбирает Ваш доктор. После имплантации ИКД доктор должен сообщить, какую терапию он установил.

Фибрилляция желудочков – событие, очень опасное для Вашей жизни. ИКД специально разработан, чтобы восстановить синусовый ритм шоковым разрядом. Это называется дефибрилляцией. Ваш ИКД обладает возможностью безболевого восстановления ритма (антитахикардитическая функция) и антибрадикардитической функцией лечения всех типов брадиаритмий.

Дефибрилляция

Если ИКД обнаруживает ФЖ, то он обеспечивает высокой энергией шокового разряда. Это называется дефибрилляцией. Во время дефибрилляции разряд подается непосредственно в сердце. Для восстановления синусового ритма требуется намного меньше энергии (1/10-ти) по сравнению с внешней дефибрилляцией, которую выполняют врачи в экстренных ситуациях.

Общее время от начала приступа ФЖ к разряду дефибриллятора составляет около 10 секунд. За это время происходит накопление энергии в ИКД, что необходимо для воспроизведения высокого разряда при дефибрилляции.

Антитахикардитическая стимуляция (АТС)

Антитахикардитическая стимуляция получила широкое применение для подавления большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ. Смысл АТС заключается в определении нарушений сердечного ритма и подавлении приступа путем сверхчастой или программированной стимуляцией.

АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи. При неэффективности АТС или при ФЖ производит разряд дефибриллятора.

При возникновении желудочковой тахикардии ИКД выполнит проверку неправильного ритма и выполнит необходимую терапию для восстановления синусового ритма. Вид программы антитахикардитической функции определяет Ваш врач при программировании ИКД. Если установлена антитахикардитическая функция (безболевое купирование тахиаритмий), то во время приступа ЖТ стимулятор восстановит правильный ритм сердца частой, с определенной последовательностью электростимуляцией. Такая стимуляция называется антитахикардитическая терапия, при ее возникновении пациент ее не ощущает.

Антибрадикардитическая стимуляция

Если ритм сердца становится очень медленным или возникают пропуски (паузы), ИКД может работать, как работает самый простой кардиостимулятор, применяемый при брадикардиях. Камеры предсердной и желудочковой стимуляции синхронизируют верхний и нижний ритмы, тем самым создавая оптимальный вид стимуляции.

Система тревоги

ИКД может иметь встроенную функцию оповещения пациента о необходимости обращения к врачу для оценки состояния. ИКД может быть запрограммирован таким образом, что при состояниях, требующих неотложного обращения к врачу, подаются 30-секундные звуковые сигналы. Два различных тона сигнала соответствуют различным причинам. Сигналы повторяются каждые 24 часа до тех пор, пока врач не считает информацию с помощью программатора. При звуковом сигнале ИКД нужно немедленно обратиться к врачу!

Процедура имплантации ИКД

Как и после большинства хирургических вмешательств, после имплантации кардиостимулятора будет назначен короткий курс профилактической терапии антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Перед операцией лечащий врач ограничит или отменит прием некоторых лекарственных препаратов, выбор анестезии будет определен врачом анестезиологом. Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани, проводится в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды. Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие и правый желудочек, где и фиксируются.

Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии и желудочке так, чтобы получить хороший контакт. Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После фиксации электродов они подключаются к стимулятору, который помещается в сформированное ложе под фасцией жировой клетчатки или под мышцами грудной клетки.

Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все манипуляции занимают от одного часа до двух.

В нашей клиники с успехом выполняются операции имплантации ИКД и последующее его программирование в оптимальном режиме.

Источник

Как выбрать дефибриллятор?

Дефибрилляция это один из важнейших методов восстановления сердечной деятельности в вопросах сердечно-легочной реанимации, который применяется в случае внезапной остановки кровообращения. Дефибрилляция бывает двух видов химическая и электрическая.

Химическая дефибрилляция осуществляется путем внутривенного введения определенных лекарственных препаратов (амиодарон, новокаинамид, лидокаин, верапамил и др.), которые полностью подавляют мышечную активность и прекращают фибрилляцию. Затем для возобновления сердечных сокращений применяют длительный массаж любо подключают искусственный водитель ритма. Однако, фибрилляция предсердий может возобновиться, и всю процедуру придется повторить. В результате чего, время, затраченное на проведение реанимационных мероприятий, увеличивается, а эффективность снижается.

Сегодня, самым эффективным способом восстановления сердечной деятельности является электрическая дефибрилляция. Для этого в медицине используется современный прибор — дефибриллятор, принцип действия которого основан на подаче мощного кратковременного электрического сигнала (разряда), который проходя через сердечную мышцу, может возобновить ее работу.

Важно, при выборе дефибриллятора обратить внимание на следующие основные характеристики:

Современные дефибрилляторы могут быть оснащены дополнительными опциями, такими как синхронизатор, с помощью которого разряд поступает в точно определенный временной интервал сердечного цикла; электрокардиомонитор — записывает электрокардиограмму независимо от разряда, что дает возможность контролировать эффективность применения прибора; голосовое меню. Несомненно, данные опции делают дефибриллятор более удобным в работе.

В чем разница между биполярными (бифазными) и монополярными (монофазными) дефибрилляторами?

Монофазный дефибриллятор передает одиночный электрический разряд строго от одного электрода к другому, важно чтобы электроды на теле пациента были расположены определенным образом. В бифазных дефибрилляторах расположение электродов не имеет принципиального значения, так как электрический разряд, проходя через один электрод, отражается от другого, таким образом, через сердечную мышцу импульс проходит дважды.

Рис. 1 Пример монофазного и бифазного разряда

Установлено, что биполярные импульсы, генерируемые бифазным дефибриллятором более эффективны, чем монополярные. Это связано с тем, что биполярные импульсы выполняют как деполяризацию, так и реполяризацию миокарда. При этом, вероятность повреждения тканей организма биполярными импульсами той же энергии меньше, чем монополярными. В связи с этим, бифазные дефибрилляторы получили более широкое распространение.

Типы дефибрилляторов

Существуют несколько типов дефибрилляторов: с ручным управлением, автоматизированным и универсальным.

Профессиональный дефибриллятор с ручным управлением используется в стационарах лечебных учреждений, в бригадах скорой медицинской помощи. Полностью ручное управление прибором (все параметры дефибрилляции врач устанавливает вручную) требует от медицинского персонала специальных знаний. Для удобства пользования данный тип дефибрилляторов оснащен монитором и принтером.

Автоматизированный дефибриллятор используется при оказании первой доврачебной помощи, и может использоваться людьми без медицинского образования.

Прибор, который совмещает в себе функции двух вышеуказанных типов — является универсальным. Находит свое применения в поликлиниках и небольших медицинских центрах.

Дефибриллятор с ручным управлением.

Преимущества:

Недостатки:

При выборе прибора необходимо учесть:

Степень квалификации персонала, который будет работать на данном оборудование. Наличие всех необходимых функций для проведения расширенной диагностики. Возможность применения прибора в педиатрии. Емкость и время заряда аккумулятора батареи, работа от сети напряжения 220В. Стоимость сервисного обслуживания аппарата, при поломки одной опции на диагностику отправляется весь аппарат. Данный аспект необходимо принять во внимание при оснащении крупных лечебных учреждений, где идет круглосуточный прием больных. Возможно, сделать выбор в пользу двух аппаратов с разным функционалом. Стоимость расходных материалов.

Рис. 2 Автоматический наружный дефибриллятор

Дефибриллятор с автоматическим управлением.

Источник

Имплантация кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств сердечной ресинхронизации

Первым имплантируемым устройством контроля сердечного ритма был искусственный водитель ритма (кардиостимулятор). Вскоре после него появился имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Со временем эти приборы были объединены для одновременного обеспечения функций водителя ритма и дефибриллятора. Искусственный водитель ритма и ИКД приобрели форму многокамерных систем, которые позволили лечить комбинированные нарушения проводимости сердца, сердечную недостаточность и тахиаритмии.

ИСКУССТВЕННЫЕ ВОДИТЕЛИ РИТМА

Персистирующая брадикардия

Существуют два основных вида устойчивой брадикардии: вследствие дисфункции синусового узла (ДСУ) или атриовентрикулярной (АВ) блокады. Эффективность применения водителей ритма при данной патологии не подтверждалась РКИ. Однако отмечаются снижение частоты обмороков и других симптомов, связанных с брадикардией, и увеличение продолжительности жизни пациентов по сравнению с теми больными, которым не установлен водитель ритма.

Дисфункция синусового узла

Показания и противопоказания для установки искусственного водителя ритма при дисфункции синусового узла

— ДСУ с подтвержденной симптоматической брадикардией и хронотропной недостаточностью, которая не исчезает после смены лекарственных препаратов.

— Водитель ритма показан, если во время приема ряда лекарственных препаратов по медицинским показаниям отмечаются побочные эффекты в виде брадикардий.

— Бессимптомное течение ДСУ не является показанием для имплантации водителя ритма, в том числе если имеющаяся у пациента симптоматика не обусловлена брадикардией.

Атриовентрикулярная блокада обычно описывается как блокада на уровне АВ-узла, пучка Гиса или ниже него. Клинически различают АВ-блокаду I, II или III типа, и эта классификация часто коррелирует с уровнем блокады. АВ-блокада может быть интермиттирующей или персистирующей. Возможны также переходы от одного типа к другому, особенно при нарушении проводимости импульса ниже АВ-узла. При АВ-блокаде III типа возможна полная блокада на уровне или ниже пучка Гиса, и при этом отсутствует проведение электрического импульса с предсердий на желудочки. Вследствие этого чаще всего на уровне желудочков появляется непродолжительный выскальзывающий ритм. У таких пациентов могут появиться симптомы, вызванные замедлением сердечного ритма или появлением желудочковых аритмий. Ранние научные исследования у пациентов, которым установили водитель ритма, отметили уменьшение симптомов и повышение продолжительности жизни. В случае АВ-блокады I или II типа решение об установке водителя ритма принимается на основании степени тяжести симптомов и риска прогрессирования блокады. Очевидно, что при наличии симптомов брадикардии или неадекватной степени синхронизации на уровне АВ-узла установка двухкамерного водителя ритма позволит уменьшить клинические симптомы. При отсут- ствии симптомов рекомендуется углубленное обследование, оно поможет уточнить уровень блокады (выше или ниже АВ-узла), а также оценить риск прогрессирования нарушений проводимости. Если на электрокардиограмме выявлены нарушения проводимости в ветвях пучка Гиса при двухпучковой блокаде или блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), они свидетельствуют о риске прогрессирования АВ-блокады. Обследование включает диагностическое электрофизиологическое исследование, стресс-пробы или продолжительный мониторинг. При АВ-блокаде необходимо определить обратимость вызывающих ее причин. Примером таких причин может быть болезнь Лайма, которая вызывает АВ-блокаду у детей и подростков. В таком случае проводятся антибиотикотерапия и поддерживающее лечение, которые не требуют длительного применения водителя ритма. Другой обратимой причиной АВ-блокады является токсическое действие лекарственных препаратов. Помимо определения обратимости вызывающих АВ-блокаду причин следует исключить сопутствующую патологию: сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, заболевания клапанов сердца или устойчивые желудочковые аритмии.

Показания и противопоказания для установки искусственного водителя ритма при атриовентрикулярной блокаде

Показанием для имплантации постоянного водителя ритма является АВ-блокада любого типа в тех случаях, когда доказано, что имеющиеся симптомы связаны с нарушением проводимости. Симптомами могут быть брадикардия либо желудочковые аритмии, вызванные брадикардией. Пациентам с клиническими проявлениями или тем, у кого применение лекарственных препаратов, которые вызывают брадикардию, показана установка искусственного водителя ритма. При риске прогрессирования нарушений проводимости может быть установлен водитель ритма даже при отсутствии явных симптомов. Это происходит в следующих ситуациях: альтернирующая блокада ветви пучка Гиса, пауза >3 с при синусовом ритме или >5 с при фибрилляции предсердий во время бодрствования. Установка водителя ритма также должна быть рассмотрена у лиц с выпадением ритма при ЧСС 40%. Данное положение впоследствии может быть пересмотрено после получения результатов, подтверждающих эффективность СРТ при умеренных нарушениях систолической функции ЛЖ. В ходе исследования BLOCKHF пациентам, нуждающимсяв установке желудочкового води- теля ритма по причине АВ-блокады сердца или удлиненной блокады сердца I степени, методом случайного выбора устанавливали двухкамерные водители ритма или проводили СРТ при ФВ ЛЖ ≤50%. В результате отметили, что после проведения СРТ значительно снижается частота госпитализаций, связанных с нарастанием сердечной недостаточности, при соотношении рисков – ДИ 0, 52–0, 93.

Низкая частота сокращения желудочков, проявляющаяся клинической симптоматикой, является показанием к установке искусственного водителя ритма при фибрилляции предсердий. Водитель ритма также показан при паузах длительностью >5 с во время бодрствования и при наличии клинических симптомов после восстановления синусового ритма. Замедление сердечного ритма, вызванное применением лекарственных препаратов, предназначенных для контроля ритма или частоты фибрилляции предсердий, также является показанием к установке искусственного водителя ритма. Пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий устанавливают однокамерные системы, а пациентам с пароксизмальной формой чаще всего имплантируют двухкамерные системы для обеспечения синхронности в АВ-узле во время синусового ритма. В качестве промежуточного этапа подготовки к абляции АВ-узла пациентам с трудно поддающейся контролю фибрилляцией предсердий и быстрым желудочковым ответом также устанавливают искусственный водитель ритма. При сочетанной патологии пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ при ФВ ЛЖ ≤35% в случае ожидаемого времени стимуляции >40%, а также при БЛНПГ имплантируют СРТ-устройства, которые значительно снижают скорость прогрессирования сердечной недостаточности и, как следствие, частоту госпитализации.

Причинами большинства обмороков являются нейрокардиогенные синдромы. Эти синдромы характеризуются следующими состояниями: синдром гиперчувствительности каротидного синуса (ГКС), нейрокардиогенные обмороки (НКО), ортостатическая неустойчивость и синдром постуральной ортостатической тахикардии. Несмотря на высокую частоту обмороков и схожих с ними состояний, применение искусственных водителей ритма в таких случаях показано редко.

ГКС – это состояние, обусловленное усиленным рефлекторным ответом на стимуляцию каротидного синуса. И нормальный, и усиленный ответ на стимуляцию каротидного синуса может включать рефлекторное ослабление сердечной деятельности и рефлекторное снижение сосудистого тонуса либо их комбинацию. Оба компонента вызываются усилением парасимпатического тонуса или ослаблением симпатического тонуса при стимуляции каротидного синуса. Помимо рефлекторного ослабления сердечной деятельности возможно преходящее замедление синусового ритма и замедление проведения импульса через АВ-узел, что приводит к замедлению ЧСС, удлинению интервала PR, а иногда к преходящей АВ-блокаде. Вазопрессорный эффект является результатом снижения сосудистого тонуса, который вызывает преходящую гипотензию. Любой из этих эффектов может привести к обмороку или близкому к нему состоянию. При выявлении обоих велика вероятность возникновения клинических симптомов. Установка постоянного водителя ритма показана при рецидивирующей спонтанной ГКС, которая приводит к рецидивирующим обморокам, а также при глубоком рефлекторном угнетении сердечной деятельности с продолжительностью асистолии >3 с при надавливании на каротидный синус. НКО – это ответная реакция, которая запускается в различных ситуациях и приводит к снижению сосудистого тонуса или к угнетению сердечной деятельности. Это может спровоцировать длительное нахождение в положении стоя, боль, тревога или стресс. Часто эти явления возникают в результате сочетания обоих компонентов – преходящей гипотензии и брадикардии. Применение водителя ритма при данной патологии не показало значительного снижения частоты обмороков, поэтому в данном случае не следует рассматривать водитель ритма как метод первой линии.

Другие состояния, при которых показана установка искусственного водителя ритма

Для уменьшения риска прогрессирования нарушений проводимости и риска тахиаритмии показана установка искусственного водителя ритма при ряде наследственных и приобретенных состояний. Примерами врожденных состояний являются нейромышечные заболевания, которые приводят к прогрессированию нарушения проводимости. При некоторых формах синдрома удлиненного интервала QT показана установка водителя ритма пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на проводимую терапию β-блокаторами. К приобретенным состояниям относится саркоидоз сердца, приводящий к прогрессированию нарушения проводимости, которое является показанием к установке искусственного водителя ритма.

ИМПЛАНТИРУЕМЫЙ КАРДИОВЕРТЕР-ДЕФИБРИЛЛЯТОР

Как и для постоянного водителя ритма, концепция имплантируемого дефибриллятора, включающегося «по потребности», возникла в результате ряда наблюдений за пациентами с ишемической болезнью сердца и рецидивирующими желудочковыми тахикардиями (ЖТ), которые были причиной высокой летальности. Только через 10 лет первый ИКД был успешно вживлен 3 пациентам со злокачественным течением желудочковых аритмий. Этот успех помог проведению первого клинического исследования для оценки эффективности ИКД. В 1985 г. Управление по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств Правительства США (Food and Drug Administration) одобрило первое из последующих многочисленных показаний к имплантации ИКД. Вначале единственным одобренным показанием к установке ИКД было его применение не у пациентов, которые перенесли остановку сердца, а у больных с ярко выраженными клиническими симптомами устойчивой фибрилляции желудочков или ЖТ. Существует большой спектр противопоказаний к ИКД даже при наличии у пациента показаний к его установке. Установка ИКД противопоказана пациентам, у которых ожидаемая продолжительность жизни не превышает 1 года или их состояние соответствует IV функциональному классу (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Association – NYHA), при которой не проводят СРТ или трансплантацию. Имплантация противопоказана в случае «значительного психического расстройства, которое может усугубляться установкой ИКД», либо в случае, если описанная группа пациентов находится под наблюдением специалистов. Установка ИКД не рекомендуется пациентам с инфекцией системного характера. При неконтролируемых желудочковых аритмиях установка ИКД не эффективна.

Вторичная профилактика внезапной смерти

С появлением возможности установки ИКД с поддержанием функции дефибриллятора «по потребности» в 1980-е гг. появилась необходимость подтверждения ее эффективности по сравнению с риском проведения операции ее вживления. Опыт применения ИКД у небольшой группы пациентов с высоким риском стал стартовой площадкой для проведения более крупных РКИ на протяжении последующего десятилетия. Они подтвердили эффективность ИКД как метода вторичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС). Метаанализ 3 крупнейших исследований, изучавших ИКД в качестве метода вторичной профилактики, показал снижение смертности по всем причинам на 28% по сравнению с пациентами, которые получали лечение антиаритмическими препаратами.

Показания и противопоказания для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти.

— Остановка сердца в анамнезе, вызванная ЖТ или ФЖ и не обусловленная обратимыми причинами;

— Спонтанная устойчивая ЖТ с морфологическими изменениями в сердце;

— Пациентам с обмороками, которые протекают с подтвержденными устойчивыми желудочковыми аритмиями.

— При ожидаемой продолжительности жизни меньше 1 года установка ИКД противопоказана.

— Неконтролируемые желудочковые аритмии, а также эпизоды ЖТ или ФЖ, вызванные полностью обратимыми причинами.

Первичная профилактика внезапной смерти

Заключение: Имплантируемые устройства контроля сердечного ритма стали важным компонентом лечения пациентов с нарушениями проводимости сердечного импульса. Со временем произошли значительное развитие аппаратных средств и расширение показаний к их применению, после того как первый водитель ритма был установлен мужчине с полной блокадой сердца более 50 лет назад.

Выводы:

— У пациентов с выраженной брадикардией, возникающей в результате дисфункции синусового узла или атриовентрикулярной (АВ) блокады, следует рассмотреть вопрос об имплантации искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора).

— У пациентов с АВ-блокадой без клинических проявлений с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 3с при синусовом ритме или >5с при фибрилляции предсердий во время бодрствования следует имплантировать искусственные водители ритма.

— У пациентов с хронической сердечной недостаточностью по левожелудочковому (ЛЖ) типу на фоне адекватного медикаментозного лечения (GDMT) с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ ≤35%, II или III функциональным классом по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), следует рассмотреть вопрос об установке ИКД.

— У пациентов с хронической ЛЖ систолической сердечной недостаточностью на фоне GDMT- терапии с синусовым ритмом и блокадой левой ножки пучка Гиса при ФВ ≤35%, длительностью QRS ≥150 мс следует рассмотреть сердечную ресинхронизизацию.

Источник