что такое бустер вакцина
Коронавирус в США: третья доза вакцины или бустеры. Зачем они нужны
Официальные представители Министерства здравоохранения США вскоре могут порекомендовать так называемую бустерную прививку от COVID-19 для полностью вакцинированных американцев, пишет Радіо Свобода. Что такое бустерная прививка и как она может помочь в борьбе с коронавирусом, рассказывает агентство AP.
Почему нужны бустеры?
Защита от вакцин со временем уменьшается. Усилитель вакцины (бустер) столбняка, например, рекомендуется вводить каждые 10 лет.
Исследователи и представители органов здравоохранения следили за реальной эффективностью вакцин против COVID-19, чтобы увидеть, как долго длится защита у привитых людей. Вакцины, разрешенные в США, продолжают обеспечивать очень сильную защиту от тяжелых заболеваний и смерти.
Но лабораторные анализы крови показали, что антитела ‒ один из слоев защиты иммунной системы ‒ со временем могут ослабнуть. Это не означает, что защита исчезает, но это может означать, что защита не настолько сильна, или что организму может потребоваться больше времени, чтобы противостоять инфекции.
Дельта-вариант коронавируса усложнил вопрос, когда делать бустерные уколы, поскольку он намного заразнее, а значительная часть собранных данных об эффективности вакцины приходится на период, когда дельта-вариант не был широко распространен. «Дельта» распространяется именно в то время, когда иммунитет от вакцин может снижаться у первых привитых людей.
Израиль предлагает бустер для людей старше 50 лет, которые были привиты более пяти месяцев назад. Осенью Франция и Германия планируют предложить бустер некоторым категориям людей. Европейское агентство по лекарственным средствам заявило, что оно также проверяет данные, чтобы выяснить, нужны ли дополнительные прививки.
Когда их будут делать?
Это зависит от того, когда вам сделали первые инъекции. Вполне возможно, что врачи будут рекомендовать бустер примерно через восемь месяцев после того, как вы получили вторую дозу вакцины Pfizer или Moderna.
Чиновники продолжают собирать информацию об одноразовой вакцине Johnson&Johnson, которая была разрешена к применению в США в конце февраля, чтобы определить, когда рекомендовать бустеры для усиления действия и этой вакцины.
Бустерный вопрос: почему слухи о вреде ревакцинации преувеличены
Сам текст в журнале — не оригинальная исследовательская работа и не метаанализ других работ: это рассуждение на тему, снабженное некоторым количеством ссылок. Собственно, заголовок статьи «Considerations in boosting COVID-19 vaccine immune responses», то есть «Соображения по поводу иммунного ответа после бустерной прививки от COVID-19», — прямо указывает, что в ней нет новых данных, только мысли по поводу. Причем выражены эти мысли весьма своеобразно.
Опасные недомолвки
Притом что в статье много разумных доводов, а общий посыл не вызывает вопросов (убедительных данных, что в странах, где привили хоть сколько-то заметную часть населения двумя дозами, требуется бустер, нет), некоторые аргументы подобраны так, что хочется с ними немедленно поспорить. Например, уже в четвертом абзаце авторы упоминают возможные нежелательные побочные эффекты от вакцинации, а именно — миокардит и синдром Гийена–Барре. Не нужно быть знатоком медиа, чтобы понять, что появление в одном предложении слова «прививка» и страшно звучащих осложнений вызовет вал публикаций об опасности бустера.
Между тем упомянутый абзац статьи как будто нарочно сформулирован весьма туманно. Переведу его близко к тексту. «Хотя преимущества первичной вакцинации очевидно перевешивают риски, если масштабная бустерная вакцинация будет проводиться слишком рано или слишком часто, особенно при помощи вакцин, которые могут провоцировать иммуно-обусловленные побочные эффекты (такие, как миокардит, который чаще наблюдается после второй дозы мРНК-вакцин, или синдром Гийена–Барре, который связан с аденовирусными вакцинами), могут возникнуть дополнительные риски. Если применение ненужной бустерной вакцинации вызовет серьезные нежелательные реакции, возможные последствия этого в плане общего принятия вакцин могут распространиться далеко за пределы истории с ковидом. Так что бустерная вакцинация должна широко применяться только в том случае, если имеются свидетельства, что это целесообразно».
Бустерные вакцины — стоит ли ждать новых препаратов и почему ВОЗ против
Pfizer сообщила, что третий компонент или так называемая бустерная вакцина формирует в 11 раз больше антител у пожилых людей. ВОЗ заявила, что данных до сих пор крайне мало
В начале июля ВОЗ сообщила о росте числа новых случаев коронавируса на 131%, который вызван дельта-вариантом. Тогда всерьез заговорили о плановой ревакцинации, а фармацевтические гиганты сообщили, что разрабатывают бустерные вакцины. Компании Pfizer и BioNTech рассказали, что третья доза повысит иммунитет тех, кто уже получил два компонента. Производители упомянули, что начали разработку дельта-ориентированного препарата.
Сама компания Pfizer признает, что уровень защиты, обеспечиваемый двумя дозами, со временем снижается, а бустерная вакцина может потребоваться в течение 6-12 месяцев. В июле начались ее клинические испытания. Ранее проведенные исследования компании подтверждают: введение третьей дозы вакцины через 6 месяцев после второй помогает сформировать в 5 раз больше антител, а в возрастной группе 65-85 лет в 11 раз.
Другой фармацевтический гигант компания Moderna до сих пор не сообщала о разработке отдельного третьего компонента. Она лишь заявила, что будет продолжать исследования о необходимости бустерной вакцины.
На днях в ВОЗ отметили, что до сих пор получено мало данных о таких прививках, поэтому организация не рекомендует бустеры ни одной из вакцин от коронавируса. Во время трансляции 28 июля в Twitter руководитель департамента иммунизации ВОЗ Кейт О’Брайен заявила, что эксперты будут внимательно следить за применяющимися в разных странах препаратами. «Мы знаем, что некоторые страны начали рекомендовать бустерные дозы, и мы призываем все государства основываться на данных [исследований]», — процитировал «ТАСС».
Первым в мире зарегистрированным бустером считается российский препарат Центра им. Гамалеи «Спутник Лайт». Однокомпонентную вакцину применяют с мая 2021 года, но третий этап клинических исследований завершится только 1 января 2022. Как сообщает сайт вакцины, «Спутник Лайт» эффективен в 79,4% случаев. Сейчас он во всю поступает в российские регионы. Несмотря на то, что вакцина задумывалась как компонент, необходимый для поддержания появившегося после двух доз иммунитета, ею начали прививать ранее не вакцинированных. Стоит отметить, что создатели «Спутников» планируют представить совершенно новый препарат, который сами и назвали бустерным.
Исследования китайского препарата Sinovac в июле показали, что уровень антител у ранее переболевших и вакцинированных одинаков. Поэтому ученые предложили использовать бустерную дозу вакцины, то есть третий укол, для пожилых и людей со слабым иммунитетом.
Премьер-министр Израиля Нафтали Беннет 29 июля объявил о начале кампании по вакцинации бустерным препаратом. Люди старше 60 лет смогут сделать третью прививку препаратом Pfizer-BioNTech, в пятницу 60-летний президент Израиля Ицхак Герцог поддержал решение и получил третью дозу. Израиль стал первой страной в мире, начавшей полномасштабное применение бустеров вопреки разрешениям регулирующих органов ЕС и США. 57% населения уже получили два компонента вакцины.
Президент США Джо Байден выступил против бустерных доз вакцин. «На данный момент мои советники по медицинским вопросам говорят, что ни одному американцу сейчас бустерная доза не нужна» — сказал он в ходе выступления в Белом доме. Байден позже пояснил журналистам, что будет ждать официального разрешения со стороны научного сообщества.
Lancet опубликовал данные о бесполезности массовой ревакцинации от COVID
Массовая ревакцинация от коронавирусной инфекции COVID-19 сейчас не является необходимой, и, напротив, может привести к побочным эффектам. К такому выводу пришла международная группа ученых, среди которых главный научный сотрудник Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Сумья Сваминатан и исполнительный директор программы ВОЗ по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения Майкл Райан. Их статья опубликована в журнале The Lancet.
По мнению авторов исследования, ранняя ревакцинация от коронавируса может привести к побочным эффектам. Эксперты подчеркивают, что это касается как мРНК-вакцин, так и препаратов на основе аденовируса.
В докладе говорится, что если бустерные дозы будут вводиться в организм слишком рано или слишком часто, то это может вызвать у пациента миокардит (в данном случае речь идет о введении мРНК-вакцин, то есть препаратов от компаний Pfizer и Moderna), а также синдром Гийена-Барре (здесь имеются в виду вакцины на основе аденовируса, включая «Спутник V» и препарат от AstraZeneca).
«Хотя преимущества первичной вакцинации против COVID-19 явно перевешивают риски [заражения коронавирусом], могут возникнуть и иные риски, если бустеры будут широко внедряться слишком рано или слишком часто, особенно с вакцинами, которые могут иметь иммуноопосредованные побочные эффекты», — говорится в статье.
Ученые утверждают, что новая волна COVID-19, вызванная дельта-штаммом, усугубила мировой кризис общественного здравоохранения и заставила правительства большинства государств задуматься о необходимости бустерных доз для вакцинированного населения. «Хотя идея дальнейшего сокращения числа случаев COVID-19 путем повышения иммунитета у вакцинированных людей и привлекательна, любое решение об этом должно основываться на фактических данных и учитывать преимущества и риски для отдельных лиц и общества», — говорят эксперты.
По их словам, заявления о том, что в ближайшее время может потребоваться бустерная вакцинация, если они не будут подтверждены надежными данными и анализом, могут отрицательно повлиять на доверие к вакцинам и подорвать усилия первичной вакцинации. «Если в конечном итоге будут использоваться бустеры, необходимо будет определить конкретные обстоятельства, при которых прямые и косвенные выгоды от этого будут явно полезными. Дополнительные исследования могут помочь определить такие обстоятельства», — отмечают авторы исследования, добавляя, что ревакцинация может понадобиться людям с ослабленным иммунитетом, а также тем, у кого не сформировалась защита после основной вакцинации. Вместе с тем они подчеркивают, что если у человека не сформировался иммунитет после первой прививки, то эффекта от бустера тоже может не возникнуть.
В начале августа глава Всемирной организации здравоохранения Тедрос Гебрейесус рекомендовал ввести мораторий на ревакцинацию из-за нехватки вакцин от коронавируса. По его словам, ВОЗ еще в мае поставила цель привить хотя бы по 10% населения в каждой стране мира, а в высокоразвитых странах эту цель уже перевыполнили.
Спустя несколько недель Гебрейесус сказал, что в условиях дефицита вакцин в государствах с низкими доходами на душу населения бустерная вакцинация является морально неправильной. «Когда некоторые страны могут позволить себе делать бустерные прививки, а другие не провели еще первого и второго этапа вакцинации, это морально неправильно», — заявил он.
В США предложение ВОЗ назвали «неверным выбором». В Белом доме заявили, что могут предоставить вакцины бедным странам, не прекращая ревакцинацию дома. В России ревакцинация от COVID-19 началась в конце июня. Ее проводят после того, как прошло шесть месяцев с проведения первичной вакцинации. Такой порядок предполагается оставить до достижения в стране 60-процентного коллективного иммунитета.
Рука колоть устала. Нужна ли на самом деле ревакцинация от коронавируса
Ирина Якутенко
В то время как многие государства (включая Россию и США) активно призывают граждан ревакцинироваться, ученые все еще сомневаются в необходимости бустера, а ВОЗ и вовсе призывает не тратить вакцину на уже привитых, в условиях, когда еще так много людей, не получивших ни одной дозы. Молекулярный биолог Ирина Якутенко изучила научные дискуссии о том, насколько бустеры необходимы вообще и стоит ли ли спешить ревакцинироваться уже через полгода.
В дискуссиях о дополнительной прививке от COVID-19 неизбежно поднимаются два аспекта: личный (насколько я буду защищен) и общественный (удастся ли сформировать коллективный иммунитет, который защищает в том числе тех, кто по каким-либо причинам не может привиться, и предотвращает распространение вируса).
Личный аспект
В эту пандемию общественность внезапно оказалась страшно разочарована тем, что антикоронавирусные вакцины не защищают от заражения. Уверенность, что после иммунизации у человека никогда не разовьются симптомы болезни, проистекает из опыта с «детскими» вакцинами, например, от кори, полиомиелита или паротита. Но, строго говоря, мы не знаем точно, гарантируют ли они стопроцентно стерилизующий иммунитет: вызывающих эти болезни патогенов в западных странах почти нет, так что шанс привитого встретиться и проверить защиту невелик. А даже если встреча происходит, мы не знаем точно, какие события разворачиваются в организме привитого. Вполне может быть, что вирус проникает в чувствительные к нему клетки и начинает размножаться, но натренированная вакциной иммунная система очень быстро замечает вторжение и уничтожает врага. В итоге вероятность развития симптомов зависит как от вакцины, так и от свойств патогена и особенностей его взаимодействия с иммунитетом: какие-то вирусы могут проявлять себя уже на ранних стадиях заражения, другим требуется как следует разгуляться, чтобы зараженный ощутил, что что-то не в порядке.
Но в плане личной безопасности не принципиально, заразитесь вы или нет. Важно, будут ли симптомы настолько тяжелыми, что вы попадете в больницу, окажетесь в палате реанимации на ИВЛ или умрете. Сам по себе положительный тест, а также кашель, температура или кратковременная потеря вкуса (хотя у дельта-штамма, в отличие от предшественников, этот симптом встречается намного реже) не говорят о том, что прививка неэффективна. Легкое недомогание может быть неприятно, но всерьез не угрожает вашему здоровью – вы же не боитесь обычных простуд? А статистические данные из разных стран свидетельствуют, что во многих регионах с высоким процентом вакцинированных даже при относительно больших цифрах новых заражений процент госпитализаций и смертей не растет.
Иначе говоря, при таком понимании эффективности один курс существующих прививок на данный момент выглядит вполне достаточными. Одной из показательных иллюстраций этого тезиса является работа, авторы которой изучили вспышку вызванного дельта-штаммом ковида в федеральной тюрьме штата Техас. Пенитенциарные учреждения в Америке с самого начала пандемии соперничали с домами престарелых по количеству заражений и смертей: и там, и там люди живут скученно, плюс, у многих есть факторы риска развития тяжелой формы заболевания. После того, как были разработаны антикоронавирусные вакцины, население американских тюрем было в значительной степени привито. В тюрьме, о которой идет речь в исследовании, полный курс иммунизации прошли 79% заключенных. В начале июля в тюрьме началась вспышка ковида, вирус в итоге был выявлен у 172 из 233 заключенных (79%). Среди привитых заразились 70%, среди непривитых – 93%. В больницу попали четверо, трое из которых были не привиты. Один из невакцинированных госпитализированных умер. Разумеется, тюрьма – это искусственная ситуация, и в обычной жизни люди не общаются с большим количеством одних и тех же людей так плотно и подолгу. Тем не менее, этот самопроизвольно организовавшийся эксперимент показывает, что, хотя привитые могут заражаться, вакцины надежно защищают их от тяжелого течения.
«Естественный» эксперимент в американской тюрьме показал: привитые могут заражаться, но вакцины надежно защищают их от тяжелого течения
Еще более наглядные данные получили врачи из Санкт-Петербурга, анализировавшие долю привитых и непривитых среди пациентов с коронавирусом, которых «скорые» привозили в томографические центры (в Петербурге сеть таких центров работает как первичный фильтр, снижая нагрузку на приемные отделения больниц). Среди тех, кому в итоге потребовалось стационарное лечение (495 из 13,894 человек), привитые составили 3,4%, то есть 17 человек. Иными словами, 96,4% из тех, у кого коронавирус перешел в тяжелую форму, – это невакцинированные или частично вакцинированные. В Санкт-Петербурге прививают почти исключительно «Спутником», так что эти цифры можно приближенно считать показателями реальной эффективности этой вакцины. Как и в работе из Техаса, основным штаммом на момент проведения исследования был штамм дельта.
Да, опыт, накопленный со многими другими прививками, указывает, что бустерная доза, вероятно, будет способствовать более длительной защите. Еще раз предъявляя иммунной системе врага, мы даем ей возможность уточнить сведения о нем, подрихтовать антитела, сделав их еще более точными, и, возможно, помогаем упрочить долговременную иммунную память об этом патогене. Первые данные из Израиля, где с начала июля третью дозу получают люди из групп риска и все жители старше 60 лет, однозначно указывают, что, как минимум, уровень нейтрализующих антител после бустера резко увеличивается. Но точно так же из опыта мы знаем, что увеличение интервала между первой и последующими вакцинациями часто способствует лучшей иммунной защите. Относительно коронавируса данных по влиянию интервала между основным курсом и бустером пока, разумеется, нет, однако при растяжении паузы между первой и второй дозами вакцин от AstraZeneca и Pfizer/BioNTech у добровольцев вырабатывалось заметно больше нейтрализующих антител. Так что, даже если бустер коронавирусных прививок и понадобится, вполне вероятно, что для максимального эффекта его стоит оттянуть.
Вполне вероятно, что для максимального эффекта момент ревакцинации стоит оттянуть
Побочные эффекты
Еще один немаловажный личный аспект – бустерная вакцинация, с высокой вероятностью, приведет к повышению частоты побочных эффектов. Об этом, в частности, предупреждают эксперты в нашумевшей статье в журнале The Lancet. Многие СМИ представляли эту работу едва ли не как антибустерный манифест, но в действительности, несмотря на большое количество разумных аргументов, текст изобилует передергиваниями и недомолвками. Тем не менее, соображение про увеличение случаев нежелательных реакций имеет место. Однако для правильной оценки соотношения риска и пользы от бустерной дозы следует помнить, что серьезные нежелательные реакции на прививку встречаются редко и очень редко.
Немецкий института Пауля Эрлиха в своем недавнем отчете собрал все зарегистрированные случаи нежелательных эффектов после прививок в период с конца декабря 2020 года по конец августа 2021 года. Миокардит и перикардит, то есть воспаление сердечной мышцы и околосердечной сумки, соответственно, имеющие временную связь с вакцинацией от ковида, регистрировались, в среднем, с частотой 1,5 случая на 100 тысяч доз для мужчин и 0,5 случая на 100 тысяч доз для женщин. Абсолютное большинство пациентов поправились без последствий, но у нескольких человек осложнение привело к смерти – а именно у 13 в расчете на 100 миллионов доз. Учитывая, что большая часть вакцинированных получили две дозы, можно грубо оценить частоту смертей от миокардита или перикардита, потенциально имеющих связь с вакцинацией, как 13 на 50 миллионов полных курсов вакцины. На чуть меньшей, но все равно солидной статистике в 2 миллиона привитых в США частота миокардитов, предположительно связанных с прививками, составила 0,001%, частота перикардитов – 0,0018%. Ни одного смертельного случая или хотя бы сколько-нибудь серьезного в этой выборке не было. Для сравнения, при ковиде риск развития миокардита в 5000 раз выше, чем после вакцинации, риск развития перикардита выше в 883 раза.
Какой именно процент должен иметь иммунитет к патогену, зависит от заразности вируса. Скажем, если инфицированный патогеном А передает его, в среднем, 18 другим людям, то для того, чтобы число новых инфицированных не увеличивалось, защита должна быть не менее чем у 17 из этих 18, то есть у 94,4%. Если же один зараженный патогеном Б инфицирует, в среднем, трех других людей, для прекращения вспышек предсуществующий иммунитет должен быть у двух из трех, то есть у 67%. Приведенные выше цифры не случайны: заразность нашего патогена А – это заразность кори, а заразность патогена Б – предполагаемая заразность коронавируса до появления альфа- и дельта-штаммов. Соответственно, для предотвращения спонтанных вспышек кори вакцинировано должно быть не менее 94% населения (и реальные данные подтверждают эти расчеты), а для того, чтобы остановить распространение старых версий SARS-CoV-2, привить нужно было не меньше двух третей населения. Альфа и тем более дельта-штаммы намного более заразны (грубо, альфа обгоняет предшественников по этому параметру вдвое, а дельта вдвое заразнее альфы), то есть для проявления эффекта коллективного иммунитета привить необходимо около 85-90% населения (впрочем, локальные эффекты в отдельных группах могут наблюдаться при меньшем проценте иммунизированных).
Для коллективного иммунитета привить необходимо около 85-90% населения
В Европе, одном из самых привитых регионов планеты, средний процент вакцинированных колеблется вокруг 60-65%. При таких вводных главным фактором, способствующим как можно более быстрому выходу из пандемии, будет не усиление и без того хорошей индивидуальной защиты третьей дозой, а первичные прививки для тех, у кого пока еще нет иммунитета.
И еще один аспект общественной безопасности. Пока страны золотого миллиарда мучаются вопросом, освежать ли уже сделанные прививки, в Африке привито, в среднем, 2% населения. В самом по себе этом факте ничего особенно удивительного нет, мы привыкли, что Африка бедна и неустроенна. Но в отличие от бедности, ковид заразен и легко передается, более того, именно в странах, где вирус распространяется без ограничений, с высокой вероятностью, будут зарождаться новые потенциально опасные штаммы. В таких регионах много переболевших, чей иммунитет не способен полностью подавить размножение вируса, но способен уничтожить самые слабые варианты, отбирая таким образом версии вируса, которые лучше остальных умеют уходить от иммунитета. С другой стороны, в таких странах много неиммунных, в которых такие отборные патогены могут размножаться и изменяться, производя еще более коварное потомство. Так что снабжение Африки, Бангладеш или Индии вакцинами – не только и не столько акт гуманитарной помощи, но, в первую очередь, забота о собственном будущем и уменьшение риска новый пандемий, которые потребуют новых прививок.
Снабжение бедных стран вакцинами – не акт гуманитарной помощи, а забота о собственном будущем
На самом деле, как показывают исследования, бывают еще более подходящие условия для вирусной эволюции – а именно на пороге коллективного иммунитета при условии отсутствия ограничений. В такой ситуации давление отбора на вирус максимально, а возможности распространяться и пробовать новые способы приспособления все еще высоки. Но до этой ситуации миру пока еще очень далеко.
Таким образом, начало бустерной вакцинации при недостаточном охвате первичным курсом напоминает ситуацию из анекдота, когда для предотвращения аварии проехавший на красный свет водитель дважды останавливается на зеленый. Третья доза, возможно, даст кратковременный эффект в плане уменьшения передачи и временно даст дополнительную защиту. Однако глобально переломить ситуацию может только вакцинация тех, кто еще не получил ни одной прививки.
Важно помнить, что все эти рассуждения относятся к настоящему моменту. С течением времени ситуация может заметно измениться, например, если появятся новые варианты вируса, уходящие из-под иммунного ответа, или же защита привитых начнет очевидно угасать. В таком случае решение о массовом применении бустера может оказаться обоснованным – в конце концов, абсолютное большинство «старых» календарных прививок требуют освежения для максимального эффекта.
Третья доза, возможно, даст кратковременный эффект, но глобально переломить ситуацию может только вакцинация тех, кто еще не получил ни одной прививки.
И про Россию
Все приведенные выше соображения относятся к Западной Европе, США, Израилю и другим странам, где используют одобренные ВОЗ вакцины. Потому что для этих вакцин у нас есть хорошие данные по степени защиты, проценту прорывных инфекций, тяжести болезни у тех, у кого развились симптомы, несмотря на прививку. В России ни одной из этих вакцин нет, как нет и адекватной статистики по имеющимся препаратам. Поэтому рассуждения о необходимости бустера строятся на еще более шатких основаниях, и рекомендации, освежать прививку или нет, можно давать исключительно из общих соображений.
В России средний уровень вакцинации находится где-то на уровне 30%, еще примерно столько же, видимо, переболели. В отличие от многих западных стран, ограничений в стране нет или они не соблюдаются, поэтому распространенность вируса высока – около тысячи смертей в день только по официальной статистике подтверждают это. Соответственно, риск каждого человека встретиться с вирусом и получить его в высокой дозе – у непривитых концентрация патогена в верхних дыхательных путях держится на пиковых значениях намного дольше, чем у привитых – достаточно высок. Данные о защите, хотя бы относительно отвечающие международным стандартам, есть только для вакцины «Спутник», и они показывают, что он хорошо защищает от тяжелого течения и госпитализации. Поэтому, видимо, всерьез беспокоиться о дополнительной защите имеет смысл людям из групп риска и, возможно, тем, кто постоянно сталкивается с вирусом, например, медработникам, а также тем, у кого дома есть непривитые члены семьи, особенно если у них имеются факторы, увеличивающие риск тяжелого течения болезни. Для остальных понять, не начала генерируемая «Спутником» защита уменьшаться, помогли бы данные о динамике заболеваемости среди привитых. Но их нет, поэтому строго научно обоснованного решения о том, делать или нет дополнительную прививку – и, главное, когда делать – сегодня принять нельзя, можно только очень примерно оценить риски, исходя из общих иммунологических и эпидемиологических соображений.