что такое большой вертел в тазобедренном суставе
Трохантерит
Трохантерит – это воспаление верхней части большого вертела, сопровождающееся болью в этой области.
Трохантер (Trochantermajor) – большой вертел тазобедренной кости. К нему прикрепляются сухожилия бедренных мышц, мышц ягодиц и таза. Данный анатомический комплекс ответственен за движения в тазобедренном суставе. По ряду причин в связочном аппарате, надкостнице и самой кости вертела происходит воспаление, которое влечет патологические изменения данной области. Над суставом расположена синовиальная сумка – этакий мешочек, защищающий сустав и смягчающий его скольжение при движении. При воспалении она тоже вовлекается в процесс, поэтому есть еще одно название этой болезни – вертельный бурсит.
Обычно процесс локализуется в одной конечности, но могут поражаться и два сустава одновременно. Болезнью чаще страдают лица женского пола, так как сухожилия у них изначально более слабые. В нашей статье мы остановимся на причинах трохантерита, клинической картине и тактике лечения этой болезни.
Причины трохантерита
Главной причиной возникновения вертельного бурсита является остеопороз. Во время климакса уменьшается эластичность связок, поэтому заболевание может манифестировать после любой интенсивной нагрузки – ношение тяжести, набор веса, длительная ходьба или бег. Для развития трохантерита характерно сочетание нескольких пусковых моментов.
Помимо принадлежности к женскому полу и определенной возрастной категории (климактерический период) авторы выделяют и другие факторы, которые могут спровоцировать трохантерит.
Признаки трохантерита
Основной признак тазобедренного бурсита – болевой синдром. Характер боли зависит от течения и длительности патологии и очень напоминает ощущение при коксартрозе, она может пульсировать, а может быть ноющей. Боль становится более интенсивной при нажатии на область вертела, при движении. Она растекается по наружной стороне бедра, может иррадиировать в пах. Если патология возникла недавно, боль быстро уходит, ночные боли не беспокоят.
В запущенных случаях боль беспокоит пациента и в спокойном состоянии, даже во время сна, особенно при положении на пораженной стороне в связи с давлением массы на вертел. При хроническом течении надавливание на область бедра вызывает боль не столь интенсивную, как в острой стадии.
Ограничения в движении тазобедренного сустава (в отличие от коксартроза) нет, но при отведении ноги со стороны поражения, боль появляется или усиливается.
При инфекционном трохантерите к болевому синдрому присоединяются симптомы интоксикации – повышается температура, появляется слабость, беспокоит потливость и потеря аппетита. В области большого вертела можно увидеть гиперемию и припухлость.
Виды трохантерита
Трохантерит может быть нескольких видов:
1. Инфекционный (гнойный).
Трохантерит этого вида возникает при попадании инфекции в ткани, окружающие вертел. Вызывает его чаще стафилококк. Обычно септический вертельный бурсит возникает, если у пациента есть хронический очаг инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, гайморит). Болезнетворные микробы отсюда приносятся с током крови или лимфы. В других случаях попадание инфекции происходит контактным путем при открытой травме бедра или из области воспаления, располагающейся рядом. Появляются признаки интоксикации. Кожные покровы в этой области становятся гиперемированными, отечными. У пациента плохое самочувствие, теряется аппетит, наблюдается общее повышение температуры.
Это разновидность туберкулезной интоксикации. Симптоматика развивается постепенно. Боль в суставе сначала появляется при отведении ее в сторону. В дальнейшем развивается остеомиелит. Обычно пациент знает, что болен туберкулезом.Прогноз неблагоприятный. Чаще болеют дети.
3. Неинфекционный (асептический).
Самый простой и наиболее встречаемый вид трохантерита. Воспаление возникает из-за перегрузки бедренного сустава, травмы (падение на бок), резкого набора веса, вынужденного длительного пребывания в одном положении (сидячая работа). Самочувствие пациента не страдает. Явлений интоксикации нет, так как процесс протекает безучастия микроорганизмов.
Диагностика трохантерита
Специфических методов диагностики трохантерита не существует. Считается, что болезнь широко распространена, но в связи с тем, что ошибочно ставится диагноз «остеоартроз», трохантерит не всегда выявляется.
Врач оценивает характер боли, которая появляется при нагрузке и распространяется на наружное бедро, обращает внимание на появлении болевых ощущений, если пациент лежит на пораженной стороне. Специалист просит сделать несколько двигательных тестов (постоять на одной ноге, отвести ногу кнаружи) и замечает насколько амплитуда движений в суставе ограничена или сохранена. Принимается во внимание анамнез, особенно наличие хронических очагов инфекции, травм бедра и перенесенный туберкулез. При пальпации выявляются специфические болевые точки, характерные именно для вертельного бурсита.
Из лабораторных методов назначаются стандартные анализы крови и мочи, пробы на ревматизм, специфические анализы на ВК. Из инструментальных методов важными являются рентгенологические исследования тазобедренных суставов, УЗИ, КТ или МРТ. Все эти исследования необходимы для исключения патологий с идентичными признаками.
Методы терапии трохантерита
Лечение зависит от причины заболевания. Если процесс инфекционной природы, назначается противовоспалительная терапия, если выявлена микобактерия Коха, то – противотуберкулезная. Этиологическое лечение сочетается со следующими методами.
1. Охранительный режим.
Пациент должен обеспечить бедру полный покой. Только при щадящем отношении к бедренному суставу, можно добиться хороших результатов лечения. Рекомендуется ограничить двигательную активность на 1 месяц, в некоторых случаях – до полугода.
2. Лекарственная терапия.
При мучительных болях показано введение внутрь сустава глюкокортикоидов. Иногда достаточно 2-3 таких инъекций. Некоторые врачи практикуют ступенчатую схему лечения – инъекции заменяются приемом таблеток. Большим подспорьем будет применение мазей, гелей и растираний с анальгезирующим эффектом.
3. Физическая терапия.
Физиотерапевтические методики играют большую роль в терапии. Особенно эффективны такие манипуляции на зону тазобедренного сустава, как:
Физическое воздействие улучшает питание пораженной зоны и снижает воспалительный процесс. Курс лечения обычно состоит из 5-10 процедур и расписывается для каждого пациента индивидуально. При этом учитывается характер трохантерита и острота процесса.
Лечебная физкультура показана при трохантерите, но только после стихания острой симптоматики. Врач назначает определенные упражнения, которые активизируют кровоток, растягивают связки, укрепляют мышцы пораженной области. Правильные приемы массажа также предотвращают рецидив заболевания. Важна регулярность курса.
Прогноз при трохантерите
При первых симптомах болезни пациент редко обращается к врачу, так как симптомы быстро проходят, а болезнь течет латентно. Пациент просто не обращает внимание на периодические боли, которые летучи и прекращаются быстро. К тому же, если пациент все-таки обращается к специалисту, трохантерит не всегда сразу диагностируется, поэтому часто переходит в хроническую форму. В этом случае боли приобретают постоянный характер и ухудшают качество жизни. Иногда пациентам приходится менять трудовую деятельность, если она связана с нагрузкой на ноги, чтобы щадить тазобедренный сустав. Кроме того, могут развиться осложнения в виде образования абсцессов, нагноений, тогда приходится прибегать к оперативному вмешательству.
В очень редких случаях может стать причиной инвалидности. Но, как правило, прогноз благоприятный, так как угрозу для жизни он не несет.
Если своевременно обратиться к хорошему специалисту, то при назначении правильного лечения острый трохантерит отлично поддается терапии в максимально короткие сроки. Если заболевание приобретает хроническое течение, то болевой синдром купируется лишь на время.
Трохантерит
Трохантерит – это группа заболеваний параартикулярных мягких тканей, расположенных в области вертела бедренной кости. Включают энтезопатии отводящих мышц, бурсит сухожильной сумки. Проявляются прогрессирующими болями по наружной стороне тазобедренного сустава, которые усиливаются или появляются при движениях, лежа на больном боку. Наблюдается ограничение движений. Выявляются триггерные точки. Болезнь диагностируется на основании жалоб, данных осмотра, результатов аппаратных исследований. Лечение включает лекарственную терапию, немедикаментозные методики.
МКБ-10
Общие сведения
Трохантерит – достаточно распространенная патология. Выявляется у 0,5-0,6% взрослых людей. Пациенты с этим заболеванием составляют 25-30% от общего количества больных, обратившихся к врачу по поводу болей в бедре. Поражает преимущественно людей старшей возрастной группы и спортсменов. Женщины страдают чаще мужчин. Несмотря на название, «трохантерит» не обозначает воспаления соответствующей костной структуры, поэтому западные специалисты предпочитают нейтральное обобщающее наименование «болевой синдром области большого вертела».
Причины трохантерита
Поражения параартикулярных тканей могут быть первично воспалительными или первично дегенеративными. В первом случае трохантерит возникает на фоне воспалительных поражений сустава, во втором – формируется вследствие однократной крупной либо повторных небольших травм. Часто развивается при других болезнях опорно-двигательного аппарата, может быть самостоятельной патологией. Основными предрасполагающими факторами считаются:
Определенную роль в возникновении трохантерита играет избыток массы тела, из-за которого увеличивается нагрузка на тазобедренный сустав, прилегающие структуры. Особенно опасен быстрый набор веса, поскольку мышцы, сухожилия, связки не успевают приспособиться к возрастающей нагрузке, чаще перегружаются и травмируются.
Патогенез
Энтезопатии развиваются на фоне воспалительно-дегенеративных изменений в точках прикрепления сухожилий к кости. Собственные артерии в энтезах отсутствуют, питательные вещества поступают из сосудов, кровоснабжающих зону большого вертела и сухожилия. Энтезисы отличаются высокой механической прочностью в сочетании с низкой эластичностью.
Значительная нагрузка на сухожилие вызывает разрыв небольшого количества волокон энтеза. Из-за недостаточного кровоснабжения полное восстановление зачастую становится невозможным, на месте воспаления формируется участок рубцовой ткани. Из-за небольшой площади повреждения микротравмы протекают бессимптомно, остаются незамеченными, однако, чем больше рубчиков образуется в энтезисе, тем сильнее снижается его устойчивость к нагрузкам, тем выше становится вероятность последующих разрывов, расширения зон дегенерации.
Причиной возникновения более редкого варианта трохантерита – вертельного бурсита является длительное, постоянное механическое раздражение бурсы. В норме в сумке содержится небольшое количество жидкости, вследствие негативных воздействий ее объем увеличивается, развивается асептическое воспаление. При сопутствующих обменных расстройствах у людей пожилого возраста в бурсе могут откладываться соли, которые вызывают травматизацию стенок, поддерживая воспалительный процесс.
Симптомы трохантерита
Поражения периартикулярных тканей бедренной области существенно различаются по выраженности симптоматики, могут быть одно- либо двухсторонними. Иногда трохантериты протекают без болей, проявляются только щелчками при движениях. Присоединение болевого синдрома, как правило, свидетельствует о развитии воспалительного процесса. Характерными особенностями являются типичная локализация болей, их нарастание с течением времени, уменьшение объема активных движений при полном или практически полном сохранении диапазона пассивных.
Энтезит большого вертела встречается чаще бурсита вертельной сумки. Нередко сопутствует дегенеративным поражениям тазобедренного сустава, диагностируется преимущественно у пожилых людей. Проявляется болью с эпицентром в зоне чуть ниже тазобедренного сустава, отдающей по наружной поверхности бедра. Типичная жалоба – невозможность лежать на стороне поражения. В других положениях в покое боль исчезает либо уменьшается, при ходьбе, движениях ногой – усиливается.
Бурсит вертельной сумки по клинической картине напоминает энтезит. Среди больных преобладают спортсмены. Может манифестировать внезапно, но чаще развивается медленно, постепенно. Пациенты предъявляют жалобы на боли при подъеме по лестнице, вставании со стула, сгибании бедра. Как и в случае энтезопатии, болевой синдром усиливается при лежании на пораженном боку. По ночам люди просыпаются от боли после случайного поворота на больную сторону. Основным отличием от поражений энтезиса является постоянный характер болезненных ощущений после формирования полной клинической картины.
При осмотре больных трохантеритом внешние изменения малозаметны. У некоторых пациентов выявляется нерезко выраженный ограниченный отек. Область большого вертела резко болезненна при пальпации. Возможна иррадиация в поясницу, наружную поверхность бедра. На бедре обнаруживаются триггерные точки. В отличие от коксартроза, ограничение внутренней ротации, а также сильные боли при сгибании, внутренней и наружной ротации бедра отсутствуют. У больных энтезитом обнаруживается болезненность при сопротивлении активному отведению ноги.
Диагностика
Определение характера патологии находится в ведении врачей-ревматологов и ортопедов-травматологов. Важнейшую роль в постановке диагноза трохантерит играет подробный опрос и детальный внешний осмотр пациента. В ходе беседы выявляют предрасполагающие факторы (занятия спортом, профессиональная деятельность с однообразными движениями и большими нагрузками на ногу, болезни суставов, травмы, аномалии развития конечности). Тщательно собирают жалобы, акцентируя внимание на обстоятельствах появления болей.
В процессе физикального исследования выявляют локальную болезненность вертела при пальпации, наличие триггерных точек, иногда – нерезко выраженный отек. Сравнивают объем активных и пассивных движений, обращают внимание на наличие болезненности при сопротивлении движениям. В рамках обследования могут назначаться:
При указании на возможную связь с другими патологиями проводят расширенное обследование. Для исключения коксартроза оценивают состояние тазобедренного сустава по данным рентгенографии, КТ ТБС. При подозрении на спондилоартриты назначают ОАК, биохимический анализ крови для определения неспецифических признаков воспаления, СРБ, ревматоидного фактора. В зависимости от предполагаемого типа спондилоартрита пациента направляют на консультацию к гастроэнтерологу, урологу, венерологу, выполняют рентгенографию позвоночника, исследования ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.
Лечение трохантерита
Терапевтические мероприятия комплексные, осуществляются в амбулаторных условиях. Больным трохантеритом рекомендуют ограничить нагрузку на ногу, избегать переутомления, при занятиях спортом или профессиональной деятельности, уделять больше внимания разминке для разогрева мышц и суставов, соблюдать технику, изменить двигательные стереотипы. Применяются следующие методы:
Прогноз
Прогноз достаточно благоприятный. Коррекция режима двигательной активности, своевременное начало лечения, рациональный подбор терапевтических методов позволяют существенно уменьшить либо полностью устранить симптоматику. Следует помнить, что данная зона остается уязвимой к перегрузкам и травмам, поэтому при нарушениях режима признаки патологии могут появиться снова. Течение трохантеритов на фоне других заболеваний в значительной степени зависит от характера основной патологии.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают разумное ограничение физических нагрузок, соблюдение правил построения тренировок, техники выполнения движений. Необходимо своевременно лечить провоцирующую патологию, контролировать вес, бережно относиться к сухожильно-связочному аппарату при наличии коллагеноза.
Болевой синдром большого вертела
Э.Р. КИРИЛЛОВА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Кириллова Элина Ринадовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: elinarin@mail.ru
Болевой синдром большого вертела — частая клиническая проблема, характеризующаяся хронической болью и болезненностью при пальпации в латеральных отделах тазобедренного сустава. Основной патологический механизм развития — патология сухожилий ягодичных мышц в месте прикрепления к большому вертелу бедренной кости.
Ключевые слова: болевой синдром большого вертела, тазобедренный сустав, тендинит.
E.R. KIRILLOVA
1 Kazan State Medical University, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012
Greater trochanter pain syndrome
Kirillova E.R. — PhD (Medicine), Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: elinarin@mail.ru
Greater trochanteric pain syndrome is a common problem, manifested by chronic lateral hip pain exacerbated by movement and direct palpation. The primary underlying cause of lateral hip pain is tendinopathy of gluteal muscles at the place of their insertion to greater trochanter of a hip.
Key words: greater trochanter pain syndrome, hip joint, tendinitis
Болевой синдром большого вертела (БСБВ) является широко распространенным и многофакторным региональным болевым синдромом. БСБВ, как правило, недооценивается и недостаточно диагностируется и, соответственно, недостаточно лечится, что приводит к хронизации боли и ограничению подвижности.
БСБВ определяется как боль и болезненность при пальпации большого вертела бедренной кости. Изначально БСБВ назывался вертельным бурситом, поскольку считалось, что он обусловлен воспалением или отеком вертельной сумки. В настоящее время БСБВ связывают с поражением сухожилий малой и средней ягодичных мышц в местах прикрепления к большому вертелу, так как изолированный бурсит в этом регионе редок [1].
Причиной БСБВ является широкий спектр патологических изменений приводящего аппарата тазобедренного сустава, включая костную поверхность большого бугра, тендинопатии дистального отдела и сухожильно-мышечное соединение малой и средней ягодичных мышц с их сумками и широкой фасцией.
Боль в области большого вертела может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у представителей старших возрастных групп. Так у пациентов в возрасте 60 лет и старше подобные симптомы отмечались в 10-20% случаев. Синдром боли в нижней части спины является фактором, предрасполагающим к поражению большого вертела. Частота БСБВ у взрослых пациентов с данным синдромом варьирует от 20 до 35%. Также с БСБВ ассоциируются женский пол, остеоартроз коленного сустава, поражение подвздошно-большеберцового тракта и ожирение [2].
Анатомия и биомеханика. Поверхность большого бугра (ББ) является основным местом прикрепления для сухожилий малой и средней ягодичных мышц. Внешняя поверхность ББ образует угол с изогнутой передней и пологой задней частью. Соединение этих двух поверхностей представляют собой легко пальпируемую верхушку вертела.
Средняя ягодичная мышца располагается под большой ягодичной мышцей. По форме приближается к треугольнику. Все мышечные пучки сходятся в общее мощное сухожилие, прикрепляющееся к вершине и наружной поверхности большого вертела, где имеются чаше две, реже три вертельные сумки средней ягодичной мышцы. Малая ягодичная мышца по форме напоминает предыдущую, но тоньше в поперечнике. На всем протяжении мышца прикрыта средней ягодичной мышцей. Мышечные пучки, конвергируя, переходят в сухожилие, прикрепляющееся к переднему краю большого вертела; здесь имеется вертельная сумка малой ягодичной мышцы. Задняя поверхность ББ не имеет сухожильного прикрепления. Здесь расположена большая вертельная сумка, расположенная под ягодичной мышцей.
Функция ягодичных мышц крайне сложна. Они могут осуществлять приведение, сгибание, наружную или внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе в зависимости от работающих пучков и положения бедра относительно таза. Малая ягодичная мышца и задняя часть средней ягодичной мышцы также могут способствовать стабилизации головки бедренной кости в вертлужной впадины во время цикла походки. Сухожилия ягодичных мышц играют важную роль в осуществлении сложных движений, таких как ходьба, прыжки, бег или танцы [3].
Тендинопатии и разрывы сухожилий средней и малой ягодичных мышц часто встречаются у пациентов с БСБВ. К ним приводят многие состояния, например, остеоартроз нижних конечностей, микротравматизация, перегрузка, нарушение биомеханики движений.
Клиническая картина. БСБВ обычно проявляется хронической перемежающейся или стойкой болью над или вокруг большого вертела, которая усиливается, когда больной лежит на стороне поражения, встает, долго стоит, сидит, положив ногу на ногу, поднимается по ступеням или бежит. У части пациентов боль иррадиирует в латеральные отделы тазобедренного сустава или по латеральной поверхности бедра.
Физикальное обследование боковых отделов тазобедренного сустава обладает низкой специфичностью и чувствительностью. Клиническое обследование включает в себя пальпацию болезненной зоны в верхней или латеральной поверхности большого вертела. Провокационные тесты включают пассивную внешнюю ротацию в тазобедренном суставе с согнутым до 90° бедром, приведение с сопротивлением и/или наружную ротацию бедра с сопротивлением. Иногда боль провоцируется внутренним вращением и крайне редко разгибанием. Более высокой чувствительностью и специфичностью обладает модифицированный тест для выявления вовлечения сухожилий ягодичных мышц у пациентов с БСБВ. Он проводится следующим образом: пациент в течение 30 секунд стоит на одной ноге, сохраняя строго вертикальное положение и сопротивляясь наружной ротации [4].
Диагностика. Несмотря на то, что БСБВ считается клиническим диагнозом, инструментальные методики могут быть полезны в подтверждении этого синдрома. Рентгенография может выявить кальцификацию в области большого вертела у больных с БСБВ, но эти изменения неспецифичны и не позволяет определить локализацию кальцификата: в месте прикрепления сухожилия или внутри сумки. Результаты сцинтиграфии во многом неспецифичны, зона накопления ограничивается верхнелатеральным отделом большого вертела. Это может указывать и на бурсит и на тендинит ягодичных мышц.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет определить как мягкотканую патологию (тендиниты ягодичных мышц, бурситы), так и костную (кальцификаты, костные изменения). МРТ необходимо выполнять пациентам с рекомендациями хирургического лечения БСБВ, например, удаления сухожильной сумки [5].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом выбора в диагностике БСБВ. Тендинит определяется как утолщение сухожилия или нарушение его структуры. Также при УЗИ выявляются частичные и полные разрывы сухожилий ягодичных мышц, мышечная атрофия и появление жидкости в полости сухожильных сумок [6].
Лечение. Важным условием успешного лечения БСБВ является устранение факторов, вызывающих структурные изменения мягких тканей в области большого вертела, таких как чрезмерная спортивная или профессиональная нагрузка.
Основной метод лечения БСБВ — неоперативный. У большинства пациентов достаточно одной инъекции кортикостероидов для ощутимого улучшения симптомов и уменьшения боли. В некоторых случаях необходимы многократные инъекции и физиотерапевтические методы и лечебная физкультура. Тем не менее не существует контролируемых исследований, подтверждающих пользу этих методик.
Существует несколько вариантов оперативного лечения: от наименее инвазивной эндоскопической бурсэктомии до открытой остеотомии. В случае рефрактерного болевого синдрома необходимо учитывать возможность разрыва сухожилий ягодичных мышц с последующим их восстановлением [7].
1. Олюнин Ю.А. Боль в области тазобедренного сустава // Современная ревматология. — 2013. — № 2. — С. 36-39.
2. Segal N.A., Felson D.T., Torner J.C. et al. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors // Arch Phys Med Rehabil. — 2007. — № 88. — P. 988-992.
3. Gottschalk F., Kourosh S., Leveau B. The functional anatomy of tensor fasciae latae and gluteus medius and minimus // J Anat. — 1989. — № 166. — P. 179-189.
4. Lequesne M., Mathieu P., Vuillemin-Bodahi V. et al. Gluteal Tendinopathy in Refractory Greater Trochanter Pain Syndrome: Diagnostic Value of Two Clinical Tests // Arthritis Rheum. — 2008. — № 59. — P. 241-246.
5. Bird P.A., Oakley S.P., Shnier R., Kirkham B.W. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome // Arthritis & Rheumatism. — 2001. — № 44. — P. 2138-2145.
6. Fearon A.M., Scarvell J.M., Cook J.L., Smith P.N. Does Ultrasound Correlate with Surgical or Histologic Findings in Greater Trochanteric Pain Syndrome? A Pilot Study // Clin Orthop Relat Res. — 2010. — № — P. 1838-1844.
7. Lustenberger D.P., Ng V.Y., Best T.M., Ellis T.J. Efficacy of Treatment of Trochanteric Bursitis: A Systematic Review // Clin J Sport Med. — 2011. — № 21. — P. 447-453.
1. Olyunin Yu.A. Pain in the hip. Sovremennaya revmatologiya, 2013, no. 2, pp. 36-39 (in Russ.).
2. Segal N.A., Felson D.T., Torner J.C. et al. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors. Arch Phys Med Rehabil., 2007, no. 88, pp. 988-992.
3. Gottschalk F., Kourosh S., Leveau B. The functional anatomy of tensor fasciae latae and gluteus medius and minimus. J Anat., 1989, no. 166, pp. 179-189.
4. Lequesne M., Mathieu P., Vuillemin-Bodahi V. et al. Gluteal Tendinopathy in Refractory Greater Trochanter Pain Syndrome: Diagnostic Value of Two Clinical Tests. Arthritis Rheum., 2008, no. 59, pp. 241-246.