что такое бодрствующая кома
Апаллический синдром — можно ли вытянуть человека с того света?
Апаллический синдром, известный также как бодрствующая кома, представляет собой психоневрологические нарушения, приводящие к полной потере познавательных функций.
В то же время предполагается сохранение вегетативных функций головного мозга.
При апаллическом синдроме отмечается полная потеря функций коры головного мозга.
Наибольшие повреждения отмечаются в медиобазальных отделах, которые относятся к лобным и височным областям.
Механизмы поражения
Бодрствующая кома проявляется вследствие глубокого нарушения функций коры головного мозга. В некоторых ситуациях, в том числе при токсическом, инфекционном, гипоксическом, метаболическом, сосудистом поражении головного мозга происходят серьезные нарушения не только коры, но и в других отделах, которые являются ответственными за жизнедеятельность и стремление к познанию окружающего мира, возможности контакта с другими людьми.
Что служит причиной?
Развитие бодрствующей комы может происходить у взрослых людей и детей. При этом предполагается наличие разнообразных причин для провоцирования подобной ситуации.
В каких ситуациях происходят серьезные нарушения головного мозга у взрослых людей:
Апаллический синдром у детей может развиваться по другой схеме. Предполагается, что к причинам относят инфекционные менингиты, проведение хирургических вмешательств на головном мозгу, травмы различной степени тяжести.
У пожилых людей бодрствующую кому в большинстве случаев вызывают сердечные заболевания. В настоящее время отмечается распространение ишемической болезни, а также инсульта. Оба недуга являются одинаково опасными.
Клиника состояния
Заболевание обладает ярко выраженной клинической картиной, которая непременно проявляется у больного человека. Диагностика недуга должна проводиться с учетом определенных клинических признаков:
При бодрствовании у человека может проявляться симпатикотония, которая предполагает наличие учащенного пульса, повышенного артериального давления, болей в сердце. Более того, проявляется симптом беспокойных ног. В некоторых случаях больной может страдать от высокой температуры и озноба рук, ног, что свидетельствует о плохом состоянии здоровья.
При сне проявляется ваготония, вследствие которой проявляются такие симптомы, как пониженное артериальное давление, замедленный пульс. Человек может приобретать красное лицо и страдать от обильного потоотделения. В некоторых случаях проявляются удушье, слабость, 
тошнота, а также головокружение.
Среди признаков апаллического синдрома желательно отметить типичную позу больного человека. В двух суставах, а именно в локтевом и коленном, проявляется сгиб, причем руки становятся сжатыми в кулаки. Ступни ног могут сгибаться в области подошв. Изредка проявляются спазмы мышц, являющиеся тоническими и непродолжительными.
Также проявляются вытягивание губ и сосательные движения. В редких случаях можно увидеть кратковременные двигательные реакции, которые не обусловлены наличием сознания и контакта с внешним миром.
Что можно сделать и можно ли вообще?
В обязательном порядке нужно пройти нейрофизиологические исследования для установления точного диагноза. После этого присутствует возможность назначить требуемое лечение.
Предполагается необходимость в проведении следующих нейрофизиологических исследований.
Кроме того, нужно провести биохимические исследования, неврологический и соматический осмотр больного человека.
Лечение определяется в индивидуальном порядке на основе результатов исследований. Итак, какие аспекты принимаются во внимание?
Поврежденные участки нервной системы. Степень нарушений функциональности головного мозга, а также изменения состояния головного мозга со временем.
Нужно отметить серьезные ограничения в лечебных мероприятиях, причем современные методики обладают минимальным уровнем эффективности. Основная задача – это поддержание жизнедеятельности человеческого организма и нервной системы.
Больной человек должен получать специальные медикаменты, способные улучшать дыхательную деятельность и гарантировать оптимальное питание нервной ткани. Среди подобных медикаментов значатся ноотропы, адаптогены, витаминные комплексы.
Предполагается регулярное проведение физиотерапевтических процедур, в том числе массажа, рефлексотерапия.
Все печально, но шансы стоит искать
В большинстве случаев прогноз при аппалическом синдроме является неблагоприятным. Несмотря на это, присутствует небольшой шанс на 
положительный исход заболевания, которое следует лечить активно и с самого начала.
Первоочередная задача – это проведение всех необходимых обследований для успешной постановки точного диагноза. Предполагается дальнейшее определение оптимальных лечебных мероприятий. Своевременность постановки диагноза играет важную роль, ведь сознание человека может восстановиться только в несколько первых месяцев, после чего – шансы на положительное изменение ситуации полностью исчезают.
У пожилых людей, которые страдают прогрессирующими атрофическими процессами в головном мозге, шансов на восстановление практически нет. У таких пациентов может проявляться децеребрационная ригидность, которая проявляется наличием судорог конечностей, обусловленных серьезными нарушениями состояния сосудов.
При серьезных повреждениях головного мозга существует риск относительно того, что пациент не сможет восстановиться. В этом случае человек может остаться глубоким инвалидом или не выйти из коматозного состояния.
При отсутствии серьезных повреждений головного мозга предполагается возможность устранения причины апаллического синдрома, после чего состояние человека улучшается.
Наибольшие шансы на благополучный исход установлены у людей, которые страдают медикаментозным отравлением или травмой головного мозга. Апаллический синдром невозможно вылечить, если у человека состояние обусловлено заболеваниями головного мозга разной этимологии.
В идеальном случае коматозное состояние сохраняется только несколько недель. Если состояние обладает длительной продолжительностью, состояние следует оценивать как устойчивое вегетативное.
Пребывание в коме больше одного года приводит к уменьшению шансов на возможное восстановление до минимального уровня, сравнивая благополучный исход с чудом.
Апаллический синдром может регрессировать, впоследствии переходя в акинетический мутизм, при котором человек не может говорить, двигаться при наличии соответствующих физических способностей, но при этом может глазами следить за окружающими людьми, 
источниками звуков.
У больных до 35 лет шансы на восстановление увеличиваются в несколько раз, по сравнению с пациентами старше 65 лет.
Проблемы, связанные c бодрствующей комой, являются актуальными и важными по следующим причинам: тяжесть состояния пациента, необходимость высококвалифицированного ухода в медицинском учреждении, установление правильного диагноза и определение оптимальных действий. Большим значением обладают своевременность постановки диагноза и правильное проведение лечения.
Апаллический синдром (вегетативное состояние, малое сознание)
в 2017 году поражения кровоснабжения головного мозга наблюдались более чем у 428 тысяч россиян. Из общего количества пострадавших умерло 136 тысяч человек. Инвалидность оформляют около 60% больных. Эксперты ВОЗ считают, что в 21 веке инсульт станет самой распространенной болезнью.
Длительное вегетативное состояние (ВС), или апаллический синдром (АС) после инсульта – прогноз для многих больных, не получивших своевременную помощь врачей в течение 4.5 часов после травмы или падения. Что делать, чтобы человек не превратился в «овощ»? Что такое вегетативное состояние: описание, причины, диагностика, тактика терапии и прогноз? Есть ли надежда на постепенную реабилитацию?
Бодрствующая кома развивается по различным причинам. Чаще всего проблемы связаны с первичным или вторичным повреждением коры, полушарий головного мозга. Во время инсульта нарушается кровоснабжение отдельных участков коры, отвечающей за когнитивные функции (мышление).
Иногда АС появляется в результате неудачного проведения комплекса реанимационных мероприятий. Возникает постреанимационная постгипоксическая энцефалопатия. Из-за очаговых и общемозговых неврологических патологий разрушаются связи между отделами мозга. Кроме того, АС иногда развивается после хирургических вмешательств врачей, необходимых для устранения последствий инсульта.
Хроническое вегетативное состояние человека после инсульта часто появляется после тяжелых инфекционных заболеваний. Воспаляются оболочки и вещество головного мозга. Сознание может исчезнуть через несколько месяцев или лет после острого течения болезни. Кроме того, еще одной причиной считается интоксикация, повреждение организма ядовитыми веществами.
Апаллический синдром может являться одним из этапов выхода из комы. В таких случаях здоровье больных постепенно улучшается. Когнитивные функции медленно восстанавливаются.
Диагностика вегетативного состояния
Диагноз «апаллический синдром» подтверждается после неврологического осмотра, обследования организма;
Отправляя данные, я подтверждаю свое согласие с политикой конфиденциальности
В ближайшее время с вами свяжутся наши специалисты.
Вегетативное состояние после инсульта: симптомы
Лечение коматозного и вегетативного состояния
60% больных с диагнозом ВС получают инвалидность. Если полностью разрушены связи между взаимозависимыми областями головного мозга, есть вероятность, что больной не выйдет из комы. Тем не менее в большинстве случаев возможно частичное или полное устранение сопутствующих симптомов. Очень важно оперативное обращение за медицинской помощью. От этого зависит, чем закончится вегетативное состояние – неудачным выходом из комы длиною в жизнь или выздоровлением. В России только для 18% людей с инсультом сразу вызывают скорую.
Успех лечения зависит от быстрого и правильного диагноза, выполнения всех рекомендаций врача. Типовые схемы лечения отсутствуют. Для каждого пациента разрабатываются индивидуальные рекомендации. Выбор средств зависит от тяжести повреждений, прогноза, возраста, наличия других заболеваний, причин патологии.
Как проводится уход и лечение за пациентами, находящимися в коме? Лежачих больных лечат в реанимационно-анестезиологических отделениях. Чтобы восстановить дыхательную деятельность, врачи используют интубации и аппараты ИВЛ. Для восполнения дефицита питательных веществ применяются внутривенные капельницы или питание через зонд. Дренаж кишечника и мочевого пузыря выполняется специальными катетерами.
После стабилизации состояния терапия проводится для
Как происходит реабилитация пациентов в вегетативном состоянии или в состояние неполного сознания? Чтобы улучшить мышечный тонус, используется физиотерапия. Для восстановления психики благоприятны музыкально-кинетическая терапия, общение с родственниками, домашними животными, моделирование условий, ранее вызывавших у больных положительные эмоции.
Сенсорная стимуляция заключается в «воскрешении» различных якорей, связанных с личными воспоминаниями. Например, это прослушивание любимой музыки, просмотр фотографий, фильмов, распыление любимых духов, движения в привычном ритме тренировки.
Уход за больными
Полноценный уход очень важен для ремиссии. Кожные покровы, слизистые оболочки регулярно протираются антисептическими растворами. Смена белья выполняется по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю. Лежачие больные переворачиваются каждые 1-2 часа. Возможно использование надувных матрасов для профилактики пролежней. Периодически измеряются показатели жизненных функций – температура, пульс, давление.
Цена: от 1100 руб./сутки
Московская обл., Люберцы
+7 (499) 281-63-80
Цена: от 850 руб./сутки
Одинцовский р-он, Марьино
+7 (495) 766-40-55
Цена от 740 руб./сутки
Раменский р-он, Никулино
+7 (495) 771-58-03
Цена: от 800 руб./сутки
Щелковский р-он, Супонево
+7 (495) 774-24-36
Цена: от 1000 руб./сутки
Москва, п. Мосрентген
+7 (495) 095-00-10
Цена: от 800 руб./сутки
Саратов, Волжский р-он
+7 (8452) 34-61-04
Цена: от 500 руб./сутки
Алтайский край, Алейский р-он
8 (800) 700-38-09
Цена: от 500 руб./сутки
Алтайский край, Барнаул
+7 (3852) 69-000-8
Цена: от 800 руб./сутки
Московская обл., Перхушково
+7 (499) 714-16-70
Цена: от 800 руб./сутки
Московская обл., к.п. МК КПСС
+7 (495) 773-04-76
*Имеются противопоказания необходимо проконсультироваться с врачом. Медицинская лицензия: № ЛО-50-01-011920
Прогноз
Вегетативное состояние после инсульта длительностью до 3 месяцев, называется персистирующим. Вероятность улучшений определяется причинами АС и скоростью метаболизма. Дети, лица старше 35 лет выздоравливают чаще пожилых людей. Патологические процессы, протекающие свыше 3 месяцев – это стойкое вегетативное состояние, которое считается хроническим.
В процессе лечения возможно восстановление сознания и функций. Сознание восстановилось, если человек начал осознавать себя, реагировать на внешние стимулы, например, просьбы открыть и закрыть глаза. Восстановление функций – это способность ухаживать за собой, передвигаться, решать адаптивные задачи.
Реабилитация лиц, имеющих вегетативное состояние (ВС) после инсульта, проходит очень медленно. Ситуация может улучшиться через 6 и более месяцев после появления симптомов. В единичных случаях сознание восстанавливалось через несколько лет. Ситуация осложняется, если есть хронические дегенеративные заболевания ( болезнь Альцгеймера ). Помощь семьям оказывает фонд по борьбе с инсультом ОРБИ. Горячая линия поддержки 8-800-707-52-29, звонок бесплатный.
Апаллический синдром
Апаллический синдром — клинический симптомокомплекс, включающий отсутствие признаков осознанности при наличии открывания глаз, чередования сон/бодрствования. По мнению неврологов, связан с обширным поражением коры мозга. Может являться переходным состоянием при выходе из комы. Диагностируется исключительно клинически с помощью шкал для оценки уровня сознания. Инструментальные обследования (ЭЭГ, МРТ, МСКТ, ПЭТ, УЗДГ) являются вспомогательными, позволяют установить причинную патологию. Лечение направлено на стимуляцию восстановления, поддержание жизненно важных функций, предупреждение осложнений, уменьшение гидроцефалии.
МКБ-10
Общие сведения
Новая кора (неокортекс), состоящая из 6 слоёв нейронов, покрывает поверхность полушарий головного мозга и имеет анатомическое название «паллиум» — плащ. Соответственно, апаллический означает отсутствие паллиума, его функциональное «выключение». Термин «апаллический синдром» предложен немецким врачом Кретчмером в 1940, используется в Германии, странах СНГ. В англоязычных источниках по неврологии употребляется введённый в 1972 году термин «вегетативное состояние». Апаллический синдром (АС) встречается у 25-100 пациентов на 1 млн. человек в популяции, во многих странах отмечается тенденция к увеличению числа случаев. АС наблюдается у лиц обоих полов различных возрастных групп – от грудных младенцев до глубоких стариков.
Причины апаллического синдрома
В основе АС лежит тотальное или субтотальное поражение неокортекса при сохранении функции ствола мозга. Этиологическими факторами выступают:
Патогенез
Морфологическая картина коркового поражения при АС неспецифична, различается у разных пациентов. Гипоксические повреждения сопровождаются некрозом, травматические — диффузным аксональным повреждением, дегенеративные — атрофией. Вариабельность объёма и характера поражения, отсутствие в ряде случаев значительных морфологических изменений, свидетельствует о функциональных нарушениях, приводящих к «выключению» коры. Патофизиологические основы этих процессов находятся в стадии изучения.
Переход из комы в апаллическое состояние характеризуется восстановлением функции ретикулярной формации, подкорковых структур. Возобновление связей подкорки и коры приводит к дальнейшему восстановлению сознания. Если корковые связи не восстанавливаются, не формируются вновь или формируются неправильно, возникает хроническое вегетативное состояние — апаллический синдром. В исходе прогрессирующей корковой дегенерации АС развивается вследствие массовой утраты связей, обеспечивающих взаимодействие нейронов внутри коры и с нижележащими структурами.
Симптомы апаллического синдрома
Основу клинической картины составляет парадокс: наличие видимых признаков сознания при отсутствии объективных критериев осознания пациентом себя и окружающего мира. Больной открывает глаза, двигает ими в состоянии бодрствования, реагирует на болевые раздражения, проходит циклы «сон-бодрствование», что формирует впечатление осознанности. Однако не наблюдается никаких признаков осознанной деятельности, целенаправленной активности. Движения спонтанны, эмоциональные и осознанные реакции отсутствуют. Перемещение глаз хаотично, реакция слежения не наблюдается. Чередование сна и состояния бодрствования не зависит от времени суток.
Лицо пациента маскообразное, без мимики. Жевание и глотание замедлены, могут отмечаться жевательные движения, моргание, зевота. В ответ на болевые стимулы возникает нецеленаправленная двигательная реакция, сопровождающаяся учащением ЧСС и дыхания, расширением зрачков. Функция тазовых органов не контролируется. Возможны эпилептические пароксизмы. Типично повышение мышечного тонуса: кисти сжаты, стопы в состоянии подошвенного сгибания, конечности согнуты и приведены. Функционирование гипоталамуса и мозгового ствола обеспечивает поддержание необходимой гемодинамики, дыхательной деятельности, вегетативной функции. В фазу бодрствования характерно преобладание симпатической нервной системы (учащение ЧСС, АД, возможен озноб), в состоянии сна — парасимпатической (снижение АД, ЧСС, повышенное потоотделение).
Апаллический синдром травматического, гипоксического, дисметаболического генеза возникает остро, зачастую наблюдается после предшествующей комы. Апаллический симптомокомплекс при дегенеративных процессах развивается постепенно, иногда в течение нескольких лет. В первом случае возможно восстановление сознания, первыми признаками которого являются фиксация взгляда, слежение глазами за предметом, выполнение простых инструкций (просьбы закрыть глаза, сжать пальцы). Поскольку известны случаи появления слежения взором без дальнейшего восстановления, принято считать этот симптом критерием выхода из апаллического состояния, только если он сочетается с иными признаками расширения сознания.
Осложнения
Вследствие постоянного спастического состояния конечностей развиваются контрактуры суставов. Длительное нахождение пациента в постели с резким ограничением двигательной активности способствует возникновению пролежней, застойной пневмонии. Возможно присоединение вторичной инфекции мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита. Апаллический синдром может привести к окончательному угасанию всех мозговых функций с летальным исходом. Смертельно опасными для пациента могут стать инфекционные осложнения, переходящие в сепсис. Правильный уход, питание, поддерживающая терапия способны отсрочить появление осложнений, увеличить продолжительность жизни больного.
Диагностика
Из-за отсутствия чётких критериев сознания и осознанности диагностировать апаллический синдром непросто. Согласно общепринятым правилам, у грудных детей диагноз устанавливается после трехмесячного возраста, поскольку ранее нельзя достоверно дифференцировать осознанное и рефлекторное поведение. В постановке диагноза участвуют неврологи, анестезиологи-реаниматологи, нейрофизиологи, при необходимости — нейрохирурги. Проводятся следующие диагностические мероприятия:
Необходимо дифференцировать апаллический синдром от комы, состояния минимального сознания, сопора. Дифференцировка осуществляется при помощи клинических шкал. Инструментальные методы не могут точно указать уровень сознания больного, позволяют установить характер поражения коры, судить об уровне метаболизма церебральных тканей.
Лечение апаллического синдрома
Терапия направлена на жизнеобеспечение пациента, предотвращение осложнений и восстановление сознания. Единый стандарт ведения больных отсутствует. Лечение проводится длительно, иногда месяцами. Применяются консервативные и хирургические методы:
Прогноз и профилактика
Исход зависит от характера мозгового поражения, обусловившего апаллический синдром, возраста больного, продолжительности комы, наличия судорожных приступов. Остро развившийся АС может завершиться восстановлением сознания, но в большинстве случаев пациенты остаются инвалидами вследствие выраженного психоорганического синдрома. В случае прогрессирующей церебральной дегенерации апаллический синдром является терминальной стадией и оканчивается летально. Профилактика возникновения АС заключается в предупреждении травм, нейроинфекций, интоксикаций, своевременном лечении сердечно-сосудистой патологии.
Люди в состоянии бодрствующей комы (Wachkoma)
С людьми, находящимся в состоянии бодрствующей комы, врач как правило встречается относительно редко. Однако в связи с тем, что они (как и те, у кого диагностирована «смерть мозга») в прямом смысле являются Последними, с которыми, как показано в этой главе, врач хотел бы оставаться врачом; они учат нас, возможно, наиболее основательно тому, что есть человек. Так как эти больные существуют не только по одиночке, но и как сообщество, то мы можем — благодаря технико-медицинскому прогрессу — говорить о своеобразной группе населения, достойной внимания, отличающейся характерной особенностью существования в форме бодрствующей комы, подобно тому, как мы говорим о группах населения со старческой деменцией, об ущербных, о хронически больных, о рыжих, длинноносых или о велосипедистах.
Только благодаря этому прогрессу несколько тысяч человек в течение короткого или более длительного времени продолжают существовать в одной из форм человеческого бытия — в бодрствующей коме. Это люди с тяжелой мозговой травмой (например, вследствие дорожно-транспортной катастрофы или неудачно проведенного наркоза), чей организм отреагировал как «система аварийного питания», переключившись на кому, чтобы погрузиться в самого себя, вернуться к вегетативно-рефлекторному исходному состоянию.
Причем даже в этих случаях внезапно или постепенно, шаг за шагом может быть найден путь для полного восстановления самостоятельной жизни.
В то время как умственно неполноценный, как правило, с помощью тех или иных проявлений позволяет догадаться о своей внутренней жизни, человек в бодрствующей коме не дает понять почти ничего о своем внутреннем мире. Иначе говоря, в отношении между мной и Другим сохраняется бесконечная непреодолимая дистанцированность Другого от меня и его абсолютная отчужденность и инакость, которые в чистом виде проявляются только у человека в бодрствующей коме. Он находится (почти) вне наших отношений, на недосягаемом расстоянии, он недоступен, непостижим, его внутренний мир — загадка, тайна, он — иной.
Еще несколько десятилетий тому назад в Европе приказ человека в бодрствующей коме: «Ты не убьешь меня!» — действовал. Положение изменилось в 1980 году, когда дискуссия по вопросам этики была сведена к утилитарно-рационалистической биоэтике, причиной чему послужила заинтересованность медицины в финансировании исследований. Теперь это может звучать так: то, что не может быть постигнуто рационально, это отнюдь не нечто другое, это — ничто.
Тайны и загадки нерациональны, они не имеют права на существование. Быть может, и внутренняя жизнь человека в бодрствующей коме является невыразимым страданием, которому из сочувствия должен быть положен конец. Этот аргумент сперва прикрывал — как обычно — непосильные финансовые расходы, чтобы потом дать возможность отказаться от них. Таким образом, в настоящее время в трех государствах Европы, известных своими демократическими традициями, — в Нидерландах, Австрии и Швейцарии, разрешено при определенных условиях умерщвление людей в бодрствующей коме путем лишения их питания и антибиотиков. Защита жизни оказалась и здесь относительной, как показал Пикер.
Германия не последовала по их пути. Согласно Основным положениям, принятым Федеральной врачебной палатой в 1998 году в отношении сопровождения умирающих, больной в состоянии бодрствующей комы должен быть обеспечен питанием и лечением без ограничений, хотя сама формулировка кажется вынужденной и вымученной, в частности потому, что у этого положения было много противников.
Как же следует понимать эту некую этическую чувствительность и бдительность («в сомнениях о жизни») в Германии по сравнению с доминирующими тенденциями в этике? С одной стороны, они являются доказательством того, что мы, самое позднее после 1980 года, уже научены приемами нацистов относительно «жизней, представляющих балласт» и «жизней, не представляющих ценности». Это зашло так далеко, что в западноевропейских странах эксперты, занимающиеся вопросами ущербности, в общении с немецкими коллегами (например, из организации Lebenshilfe — «Помощь жизни»), только качают головами: «Неужели в Германии снова дошло до того, что уже не обо всем можно говорить? Мы понимаем, что из-за преступлений нацистов вы все еще не можете избавиться от чувства вины; но не стоит заходить в этом так далеко. Вам пора бы уже постепенно освободиться от угрызений совести, перестать смотреть на других свысока, а то, того и гляди, вы в Германии снова захотите избрать свой особый путь, на сей раз — этический».
С другой стороны, за возрождение чувствительности, сочувствия к людям, находящимся в состоянии бодрствующей комы, ответственно общественное движение в защиту людей с различными видами ущербности. Это в первую очередь близкие родственники, члены семьи больных в бодрствующей коме, которые с конца 80-х годов объединились в союз «Пациенты с черепно-мозговыми травмами в беде», так как были не удовлетворены деятельностью экспертов, которые хотя и проявляли заботу о пациентах в бодрствующей коме, но в общем считали их «безнадежными». Чем больше члены этих семей обменивались опытом и взаимно поддерживали друг друга в намерении содержать такого больного в домашних условиях, тем очевидней становилось следующее.
1. Врачи меньше всего знают о внутренней жизни больных в бодрствующей коме, почти не верят в ее существование хотя бы потому, что наблюдают этих больных только в течение короткого времени. Ухаживающий персонал знает о самочувствии этих больных больше, а родственники знают еще больше. Они способны расшифровывать отдельные сигналы, с помощью которых больные в бодрствующей коме пытаются выразить свой внутренний мир. Такой расклад справедлив при прочих равных условиях.
О нашей Доротее за долгий период мы поняли, что она пыталась передать нам сведения о своем самочувствии, используя три зоны: пальцы правой руки, губы и плечевую мускулатуру. Она давала нам понять, что ей приятно, когда ее кормят, при условии, что это делалось неторопливо, в течение часа, что давало ей силы есть, пользуясь помощью извне. Этому умению Доротею приходилось с трудом — но все же успешно — обучать вновь после каждой госпитализации из-за пневмонии, где практиковалось искусственное питание из-за нехватки времени у персонала больницы.
2. Члены семьи открыли, что чем раньше и полнее будут распознаны выразительные возможности пациента в бодрствующей коме, чем быстрее на них можно будет дать ответ и воодушевить больного, тем больше будет вероятность того, что больной рискнет сделать дальнейшие шаги.
3. Члены семей излагали свои личные просьбы в различных учреждениях и участвовали в политике; в течение нескольких лет им удалось добиться того, что в настоящее время во всех землях ФРГ имеются отделения для ранней реабилитации больных в бодрствующей коме.
4. Члены семей еще не добились нужного успеха в борьбе за создание необходимых условий для облегчения длительного ухода и сопровождения таких больных, находящихся в привычной для них, а потому благотворно действующей обстановке, чтобы все заинтересованные лица не испытывали непереносимой нагрузки. С этой целью семья должна быть признана своего рода учреждением социальной защиты, где члены семьи и профессиональные работники могли бы дополнять друг друга — в случае необходимости посменно, чтобы создать для больного наилучшую среду и позволить всем остальным членам семьи вести их привычный образ жизни и не пренебрегать своими личными интересами.
Хотя стоимость ухода при таком раскладе была бы, как правило, ниже, чем при стационарном лечении, которое финансируется безоговорочно, органы власти еще не решились взять на себя такую ответственность. А это еще раз доказывает, что такие мотивы, как власть, престиж, а также желание отдельных специалистов и целых учреждений «лучше знать, что делать», являются более сильными, чем даже экономическая рациональность.
За это же короткое время, не без участия движения самопомощи, снова проявилась профессиональная и научная чувствительность и уважение ценности жизни больных в бодрствующей коме. Врачи и ухаживающий персонал готовы к унижениям ради осуществления ухода и сопровождения больных в бодрствующей коме. Они обучаются у родственников этих пациентов и пытаются расширить приобретенные знания и опыт, развить умение быть ответственным при оказании помощи другим, умение отказаться от идентичности самосохранения в угоду моральной идентичности, слушая других (а не являясь послушными), развивая свои новые органы чувств, о существовании которых они и не подозревали и которые нашли только благодаря своему учителю — Последнему.
Мы благодарны врачу А. Цигеру, медицинской сестре К. Биненштейн и педагогу А. Фрёлиху за опыт обращения с больными в бодрствующей коме в форме «построения ободряюще-эмфатического диалога» и встречи с «большим разумом» (Ницше) «от тела к телу». Мы благодарим их за совершенствование и углубление диалога уже упомянутой «базовой стимуляции», которая ведет к корням нашей чувственности глубже, чем прикосновение, игравшее большую роль уже у умственно неполноценных. Мое отношение должно проявиться прежде, чем мое знание, чтобы обеспечить полноценное восприятие всех средств выражения жизни.
Ведь «люди в коме и в бодрствующей коме нуждаются для своего развития в ощутимой обратной связи для представления о своей роли в мире с помощью телесного диалога с другими людьми». Они обладают «способностью спонтанно настроить и синхронизировать свое скрытое поведение (covered behaviour) с внешними раздражителями во время какого-либо вмешательства». Они в состоянии «выражать чувства и потребности, свою актуальность, если для этого создана чуткая структурированная среда, в которую можно погрузиться для дальнейшего развития, так как она эмоционально привлекательна и богата раздражителями, значимыми для конкретного человека».
Наше послушание, наш слух изначально направлены на выполнение приказа людей, находящихся в бодрствующей коме: «Ты не убьешь меня». Мы еще не знаем, сколько из них умрут, хотят уйти, но мы уже знаем, что их будет меньше, чем сегодня, так как нам известно, что вынужденное «эмоциональное голодание» и одиночество уже заведомо опаснее для жизни, чем физический голод. Наша покорность вознаграждается также подарками от людей в бодрствующей коме — помогая нам разобраться в вопросах о людях, о теле, об отношениях и, таким образом, — о медицине. И в вопросах о сознании люди в бодрствующей коме также являются нашими наставниками.
Если раньше мы говорили об «утрате сознания», о «бессознательном состоянии», то сегодня мы знаем, что это, как уже упоминалось, представляет собой неврологическую, естественнонаучную теорию, которая работает только в том случае, если я заранее отброшу субъективность, свойственную человеку. Конечно, имеется определенная степень бодрствования, которую, по-видимому, лучше всего называть «сознанием», и которая связана с деятельностью определенных отделов мозга.
Подобно тому как спящему или мечтающему никогда не откажешь в наличии у него сознания, становится ясно, что сознание — это, в своей витальной совокупности, скорее понятие гуманитарно-философское. Человек до самой своей смерти живет в мире отношений, обладает сознанием или находится в сознании. Именно тогда, когда я рассматриваю медицину с позиции Последнего, она, в первую очередь, представляет собой медицину отношений.