что такое базисная терапия при бронхиальной астме

Бронхиальная астма

Согласно современному энциклопедическому словарю медицинских терминов, бронхиальная астма (БА) представляет собой воспалительное заболевание, аллергической природы, поражающее преимущественно дыхательную систему человека. БА характеризуется:

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные данной теме, проблема диагностики и лечения бронхиальной астмы остается до сих пор актуальной. Истинную распространенность и заболеваемость астмой трудно оценить в мировом масштабе. Это, вполне может быть связано с тем, что в разных странах используют определенные диагностические критерии, специфичны только для этого региона. Быстрая урбанизация, загрязнение окружающей среды, химизация сельского хозяйства и постоянное использование неорганических пищевых добавок – все это привело к стремительному росту аллергизации населения земного шара.

На сегодняшний день наиболее высокий уровень заболеваемости бронхиальной астмой зарегистрирован в США, Российской Федерации и Австралии. Кроме того, БА может появиться в любом возрасте, но чаще всего она дебютирует в раннем возрасте.

Лечением бронхиальной астмы в Москве успешно занимаются специалисты клиники терапии Юсуповской больницы. Опытные врачи, с огромным стажем работы за плечами, применяют современные методики диагностики и терапии различных заболеваний дыхательной системы. Благодаря сплоченному сотрудничеству с европейскими клиниками и обменом опытом, пациенты клиники терапии Юсуповской больницы имеют уникальную возможность получить наиболее эффективные и безопасные лекарственные препараты для лечения БА, обладающие минимальными побочными действия на организм.

Основные причины развития бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – заболевание мультифакторное, то есть у него имеются разные причины развития как внешние, так и внутренние. Традиционно, считается, что БА вызывается специфическим аллергенами:

Для того чтобы возникла гиперчувствительность трахеи и бронхов, количество аллергенов во время контакта с ними должно быть очень большим. В дальнейшем, если период сенсибилизации все же прошел, достаточно лишь малую часть аллергена, чтобы наступил приступ бронхиальной астмы.

На втором месте после аллергенов, находятся фармакологические агенты:

Аспирин – это классический препарат, который способный провоцировать острый бронхоспазм. Типичный приступ аспириновой БА сочетается с вазомоторным ринитом и риносинуситом.

Факторы окружающей среды, также, играют немаловажную роль, в возникновении БА. Она чаще всего встречается в районах с развитой тяжелой промышленностью, высокой плотностью населения, сухим климатом, частыми перепадами температуры и застоем воздушных масс.

Четвертой причиной развития БА считаются производственные отходы. Бронхоспазм может быть обусловлен воздействием многообразных соединений, использующихся в промышленности:

Физическая нагрузка может провоцировать появление симптомов бронхоспазма и бронхообструкции. В механизме развития, при данном виде бронхиальной астмы, лежат температурные изменения, которые возникают в бронхах в результате усиления вентиляции и последующего охлаждения и сухости вдыхаемого воздуха.

Кроме того, общеизвестным фактором является, то, что психоэмоциональная лабильность могут как усугубить, так и улучшить состояние больного. Это напрямую связанно с изменением тонуса блуждающего нерва. Блуждающий нерв отвечает за двигательную активность гладких мышц трахеобронхиального дерева.

Недавно, особенно в России, считалось, что вирусы или бактерии способны вызывать приступы БА. Но, благодаря, многим исследованиям, посвященным этой проблематики, данное мнение не нашло обширной поддержки и подтверждения. Можно лишь сказать, что инфекционный процесс органов дыхания провоцирует действие других экзогенных и эндогенных факторов.

Современная классификация бронхиальной астмы

Благодаря углубленному изучению такого уникального заболевания как бронхиальная астма, со временем были разработаны множество классификаций этой патологии. Например, согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), выделяют следующие формы БА:

После того как врачами была установлена форма бронхиальной астмы, необходимо оценить тяжесть состояния пациента до начала лечения. С этой целью используют классификацию по тяжести течения. Она базируется на четырех простых показателях:

Бронхиальная астма протекает в две стадии. Первая стадия, когда симптомы появляются время от времени, называется интермиттирующей (эпизодической) БА. Вторая стадия, когда симптомы присутствуют длительное время или постоянно, называется персистирующей (постоянной) БА. В зависимости от выраженности симптомов эта стадия имеет три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую.

Интермиттирующая (эпизодическая) БА характеризуется кратковременными эпизодами приступа БА, менее 1 раза в неделю. Ночью приступы возникают не чаще двух раз в месяц (в течение не менее трех месяцев). ПСВ и ОФВ₁ > 80% от прогнозируемого значения. Колебания ПСВ в течение суток менее 20 %.

Персистирующая БА (легкая степень) характеризуется обострением дневных и ночных приступов (2 раза в неделю). Эти эпизоды вызывают нарушение сна и активности. ПСВ соответствует 60-80% от прогнозируемого значения. Колебания ПСВ в течение суток – 20-30%.

Персистирующая форма (тяжелая степень) характеризуется частыми ночными приступами, обострениями, резким ограничением физической активности. ПСВ

Осложнения бронхиальной астмы

Самое грозное осложнение бронхиальной астмы является развитие астматического статуса. Это затяжной приступ, характеризующийся тяжелой обструкцией, выраженной дыхательной недостаточностью, нарушением дренажной функции бронхов. Во время такого приступа привычные пациенту ингаляционные препараты не помогают. Требуется только стационарное лечение. Одной из причины возникновения астматического статуса может стать передозировка ингаляционных симпатомиметиков или быстрая отмена глюкокортикоидных препаратов. В механизме формирования этого осложнения БА выделяют три стадии:

Еще одним, довольно редким осложнением БА является спонтанный пневмоторакс. При длительном и упорном течении БА развивается эмфизема легких и легочное сердце, которое приводит к легочно-сердечной недостаточности.

Лечение осложнений БА

Так как астматический статус (АС) является чрезвычайно опасным осложнением БА, которое потенциально может угрожать жизни пациент, то его лечение необходимо проводить в стенах лечебного учреждения. Первое мероприятие в терапии АС – это внутривенное введение больших доз глюкокортикоидных препаратов, параллельно с симпатомиметиками и лекарственными средствами, которые способствуют быстрому расширению спазмированных бронхов. Кроме того, пациент нуждается в проведении инфузионной и симптоматической терапии. Если купировать АС на первой стадии не удалось, тогда больного переводят на искусственную вентиляцию легких и проводят санационную бронхоскопию.

Профилактика БА

Профилактика бронхиальной астмы делиться на первичную и вторичную. Цель первичной заключается в предупреждение развития сенсибилизации у пациентов группы риска. В группу риска по развитию аллергических заболеваний входят люди с наследственной предрасположенностью к атопии. Вторичная профилактика проводится в группе людей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют. К ним можно отнести детей с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по бронхиальной астме.

Терапевтическое отделение Юсуповской больницы проводят первоклассное обследование и лечение пациентов с заболеваниями органов дыхания, в том числе и бронхиальной астмой. Все исследования специалисты выполняют на современном медицинском оборудовании ведущих стран Европы. На базе стационара используются инновационные методики исследования и терапии. Бронхиальная астма – это больше не проблема для пациентов Юсуповской больницы. Каждый желающий может записаться на консультацию к врачу клиники по телефону, который расположен на сайте. Также, круглосуточно действует онлайн консультация.

Источник

Бронхиальная астма. Лечение

Автор статьи

Здравствуйте. Меня зовут Косова Анна Николаевна, я врач педиатр, аллерголог-иммунолог клиники «Скандинавия». Сейчас мы будем говорить о лечении бронхиальной астмы. Лечение состоит из двух основных компонентов. Это базисная терапия, постоянная, которую получает пациент. И терапия по потребности для снятия приступов бронхиальной астмы. Лечением пациентов с атопической бронхиальной астмой занимается врач-аллерголог. Есть иные виды астмы, которые связаны с хронической обструктивной болезнью легких, то есть, не атопического генеза, не аллергического генеза. В такой ситуации, такими пациентами занимается пульмонолог.

Я буду говорить про атопическую бронхиальную астму. На данный момент это заболевание хроническое, то есть, лечение предполагается постоянное. Только в некоторых случаях, когда самый легкий вариант бронхиальной астмы, ее называют интермиттирующая, от приступа к приступу, а они бывают довольно редко, можно использовать препараты по потребности без базиса. Во всех остальных случаях применяется базисная терапия, которую пациент применяет ежедневно практически всю свою жизнь.

Базисная терапия это ингаляционные гормональные препараты глюкокортикостероиды. На данный момент это единственные препараты, которые могут сдерживать и снимать хроническое обострение. Применять их необходимо, так как в противном случае обострение придет к ремоделированию бронхов и переформированию нормальной ткани бронхиол, альвеол в соединительную ткань и развитию осложнений, таких как эмфизема легких и уменьшение поверхности дыхательной легочной ткани. Современные гормональные препараты совершенно безопасны для длительного применения. Мы не имеем таких серьезных страшных побочных эффектов от стероидов, какие были 30-40 лет назад при лечении бронхиальной астмы.

На данный момент современное руководство рекомендует именно гормоны для базисной терапии. Дозировку и кратность приема подбирает врач-аллерголог. Для удобства подбора дозы, для правильного контроля бронхиальной астмы рекомендовано вести дневник пикфлоуметрии. Можно вести его не постоянно, но на период подбора дозы и в периоды обострений это делать необходимо. Есть периоды в жизни ребенка, сопровождающиеся взрослением, гормональной перестройкой, если переносит ОРВИ, если начинают цвести причинно-значимые растения, когда надо усиливать базисную терапию. В этом случае помогает пикфлоуметрия для контроля этого базиса.

Помимо базисной терапии могут существовать и вспомогательные препараты, которые доктор также может назначить. Например, антилейкотриеновые препараты. Не для всех пациентов они подходят, но в некоторых ситуациях, когда есть смешанный вариант бронхиальной астмы, реакция на физическую нагрузку, на некоторые медикаменты и холодный воздух, они достаточно хорошо могут помогать. Препараты скорой помощи. Если все-таки, не смотря на базисную терапию, обострение случилось, они могут использоваться по потребности и также выводить пациента обратно в хорошую стойкую ремиссию. Базис и препараты экстренной помощи. Помимо этого надо помнить, что без удаления аллергена, сколько бы мы базиса не давали, мы все равно будем провоцировать возникновение бронхоспазма. Поэтому даже для того, чтобы можно было легче выйти в стабильное состояние и уменьшить дозировку базисных препаратов, необходимо поддержание гипоаллергенного быта. Для этого, конечно, надо выявить причинно-значимый аллерген. Не существует гипоаллергенных домашних животных, ни собак, ни кошечек. Всегда у них есть аллергены, даже если нет шерсти у животного. Очень много аллергенов может содержаться в слюне и в выделениях собаки или кошки.

Пиклоуметр – это прибор, который мы используем для контроля терапии бронхиальной астмы и можем его использовать для диагностики бронхиальной астмы у детей моложе 5 лет. Что это такое? Здесь есть шкала и бегунок, мундштук, на него одевается переходник, который можно снять и помыть. Это прибор индивидуального использования, он действует чисто механически. Мундштук пациент плотно охватывает губами, делает глубокий вдох и резкий короткий выдох. Бегунок, соответственно, идет вверх и останавливается на отметке, которая будет означать пиковую скорость выдоха количества литров в минуту – единица измерения. Есть нормы пиковой скорости выдоха, которые зависят от роста пациента. По таблице мы смотрим среднее значение, которое должно быть у пациента данного роста. Мы высчитываем диапазон минимально возможных значений. Если пациент укладывается, считается, что он находится в благоприятной зоне – так называемый зеленый коридор. Если пиковая скорость выдоха менее 80% от должной, но более 60% – это уже желтая зона, когда надо насторожиться. Менее 60% от должного – это уже красная зона, когда надо срочно обращаться к врачу. Уже в желтой зоне надо корректировать терапию. У пациентов с бронхиальной астмой средние показатели пиковой скорости выдоха могут отличаться от таковых у здоровых людей, то есть, могут быть индивидуальны и несколько ниже, чем рекомендуется согласно росту. Это все выясняется со временем, когда доктор наблюдает пациента
и подбирает ему терапию. Такой прибор желательно чтобы пациент с бронхиальной астмой имел.

Источник

Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Роль и место антилейкотриеновых препаратов

Противовоспалительные препараты — основа патогенетического лечения бронхиальной астмы. Цель этого обзора обобщить клинический опыт и знания об ингаляционных глюкокортикостероидах и антилейкотриеновых препаратах, рассмотреть их показания и эффективность на

Anti-inflammatory drugs are the basis for pathogenic treatment of bronchial asthma. Purpose of this review is to summarize the clinical experience and knowledge about inhaled corticosteroids and leukotriene receptor antagonists, discuss their indication to prescription and effectiveness of application in children.

Бронхиальная астма (БА) — это наиболее частое хроническое заболевание детского возраста и одна из основных причин детской смертности от хронических заболеваний. Обострение БА является частой причиной пропусков школы, поступления в отделение интенсивной терапии и госпитализации [1].

Для того чтобы выработать единый подход к диагностике и лечению БА, были созданы несколько важных международных рекомендаций: Национальная программа по обучению и профилактике бронхиальной астмы (NAEPP), Британское руководство по лечению астмы, Международный консенсус по астме у детей (ICON), Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA). GINA — это важный документ, определяющий дальнейшее направление диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы, основанный на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии. Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Союза педиатров России, практически полностью базируются на принципах Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы.

Согласно новому определению, бронхиальная астма — это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания (визинга), одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей. Диагностика БА должна основываться на анамнезе и характерной симптоматике, особенно это актуально для детей раннего возраста, а также на доказательстве обратимой обструкции дыхательных путей по тесту с бронходилататором или по другим тестам. Постановка тестов, подтверждающих диагноз БА, рекомендована до начала базисного лечения. Следует учесть, что на фоне базисной терапии, иногда достаточно длительной, не удается подтвердить обратимость и наличие скрытого бронхоспазма. Это не значит, что у больного нет БА. Если невозможно подтвердить диагноз БА с помощью теста с бронходилататором, то необходимо снова повторить этот тест позже или начать проводить пробное лечение для исключения или подтверждения диагноза БА. Назначение пробного базисного лечения может значительно облегчить диагностику и выбор дальнейшей тактики лечения.

Оценивая уровень контроля, БА подразделяют на хорошо контролируемую, частично контролируемую и плохо контролируемую. Критерии остались такие же, как в предыдущем издании GINA, — наличие дневных симптомов более чем 2 раза в неделю, ночные пробуждения из-за астмы, прием препаратов неотложной помощи более чем 2 раза в неделю и наличие любых нарушений деятельности вследствие БА. Однако оценка объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) отнесена к факторам риска для неблагоприятного прогноза. Тяжесть БА оценивается ретроспективно по уровню терапии, необходимой для контроля симптомов и обострений.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. В GINA-2015 акцентируется внимание на наличии у детей младше 5 лет трех паттернов свистящего дыхания (рис. 1). Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга. Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание. И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия (КДБА) (табл. 1).

Круг дифференциальной диагностики бронхиальной астмы у детей младшего возраста широк и требует тщательного сбора анамнеза и проведения дополнительных тестов. При наличии у ребенка младшего возраста кашля и визинга необходимо исключить рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей (НДП), бронхолегочную дисплазию, аномалии развития трахеи и бронхов, врожденные пороки сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс, инородное тело, туберкулез, врожденные и наследственные заболевания, муковисцидоз, гипотиреоз, узелковый периартериит, объемные процессы в грудной клетке и целый ряд более редко встречающихся заболеваний (табл. 2).

Главная цель терапии больных бронхиальной астмой — это достижение контроля и управление бронхиальной астмой. Согласно схеме, приведенной в GINA-2015 для детей младше 5 лет, из терапии полностью исключены кромоны в связи с недостаточной эффективностью, но имеющие хороший профиль безопасности. Длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) в комбинации с иГКС также исключены в связи с отсутствием в настоящее время достаточной доказательной базы по безопасности их использования в этой возрастной группе. На первой ступени следует использовать по требованию КДБА. На второй ступени — ежедневные низкие дозы иГКС или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). Двигаясь step-up, на третьей ступени — двойная низкая доза иГКС или сочетание низких доз иГКС с АЛТР. И на четвертой ступени — увеличение дозы иГКС (рис. 2). В GINА-2014 года было введено такое понятие, как краткосрочная step-up-терапия на 1–2 недели, например, при вирусной инфекции или экспозиции аллергенов. Данное изменение плана лечения позволяет усилить противовоспалительную терапию (добавив к получаемым иГКС антилейкотриеновые препараты или назначить препарат из этой группы «наивным» больным астмой) и уменьшить риск обострения заболевания при возникновении острой респираторной инфекции.

Создание и широкое использование в первую очередь иГКС существенно повлияло на возможности достижения контроля течения астмы. иГКС, обладая мощным противовоспалительным действием, воздействуют на основные механизмы формирования БА. Но, несмотря на использование иГКС, у части больных все же не удается достигнуть контроля над течением заболевания. И данное обстоятельство диктует необходимость использовать в лечении БА препараты, относящиеся к другим фармакологическим группам. За последние 50 лет разрешены к использованию в лечении БА у детей только две новые группы препаратов: антилейкотриеновые препараты и анти-IgE-антитела.

В настоящее время в клинической практике широко используют высокие дозы иГКС через небулайзер в сочетании с небулированными формами КДБА при появлении обструкции на фоне респираторной вирусной инфекции. Помимо купирования бронхообструкции при вирус-индуцированном визинге предполагается получение и протективного эффекта иГКС для предотвращения последующих рецидивов визинга. Так, при рецидивирующих эпизодах острого визинга лечение высокими дозами иГКС (1600–2000 мкг/день по беклометазону, разделенной на 4 приема/день, 5–10 дней с начала вирусной респираторной инфекции или ухудшении астмы) ассоциировалось с некоторым улучшением клиники у новорожденных и маленьких детей [2–4]. По результатам других исследований данная тактика не привела к изменению эволюции формирования БА у детей из группы риска по аллергическим заболеваниям. Было проведено трехлетнее наблюдение за 301 новорожденным, получавшим будесонид 400 мкг/день или плацебо после первого эпизода визинга в течение 2 недель начиная с третьего дня каждого эпизода визинга. В результате не было получено различий в количестве бессимптомных дней или в необходимости назначения оральных кортикостероидов (ОКС) как в группе получавших иГКС, так и в группе плацебо [5].

В исследовании MIST изучали назначение иГКС при инфекции респираторного тракта у дошкольников с рецидивирующим визингом, риском развития БА и эпизодами визинга [6]. Сравнивался ежедневный прием низких доз будесонида в ингаляциях и эпизодический прием высоких доз будесонида в ингаляциях на ночь в течение 7 дней. Был получен одинаковый эффект при регулярном и эпизодическом приеме иГКС. Выбор схемы назначения иГКС (регулярный, интермиттирующий и режим по потребности) у детей с визингом в клинической практике до сих пор является предметом дискуссий.

Большинство исследований, оценивающих системные эффекты иГКС, брали за основу результаты, полученные у детей старше 5 лет. Международные согласительные документы утверждают, что у детей младшей возрастной группы, как и у старших детей, индивидуально подобранные дозы иГКС безопасны и потенциальный риск побочного действия обоснован их клинической эффективностью [7–9]. В целом низкие дозы иГКС не ассоциировались с любыми серьезными побочными системными эффектами в клинических исследованиях, поэтому эта терапия рассматривается как безопасная [3, 8–17]. Хотя существуют данные, указывающие на то, что высокие дозы ассоциировались с заметными системными эффектами (темповая задержка роста и влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему) даже в первый год терапии [3, 7–17]. Эти эффекты такие же, как и в исследованиях, проведенных у старших детей. Влияние на рост было накопительное при продолжении длительного лечения [18–20]. Дети, которые находились на лечении флутиказоном пропионатом в течение двух лет в возрасте двух или трех лет [7], догнали в росте своих сверстников через два года после прекращения терапии иГКС. Ретроспективный анализ показал, что у детей младше двух лет и при весе

ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

Источник

Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей

В статье представлены данные литературы о современных подходах к терапии бронхиальной астмы у детей. Отмечены критерии контроля и цели терапии бронхиальной астмы. Представлена характеристика препаратов для базисной терапии и собственный опыт лечения.

Modern approaches to base therapy of bronchial asthma in children

The article presents the literature on contemporary approaches to the treatment of bronchial asthma in children. It is noted criteria for the control and goal of therapy of bronchial asthma. The characteristics of drugs for basic therapy and personal experience of treatment are presented.

В последние десятилетия в миpе отмечаетcя pоcт аллеpгичеcкиx болезней, что связано как с изменениями cоциально-экономичеcкиx уcловий жизни и улучшением диагностики, так и с влиянием экологичеcки неблагопpиятныx фактоpов окружающей среды. Рост и омоложение бронхиальной астмы вызывает особое беспокойство, при этом темпы роста заболеваемости у детей выше, чем у взрослых [1].

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в генезе которого играют роль многие клетки и клеточные элементы. Именно хроническое воспаление вызывает гиперреакцию дыхательных путей, приводящую к рецидивирующим эпизодам свистящего дыхания, одышки и кашлю.

Неотъемлемой частью лечения бронхиальной астмы у детей является фармакотерапия. Все препараты для медикаментозного лечения астмы делятся на два вида: препараты неотложной помощи и препараты базисной (постоянной) терапии. Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей — достижение устойчивой ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. На современном этапе определены критерии контроля бронхиальной астмы: отсутствие симптомов бронхиальной астмы (или ≤2 эпизодов в неделю), ночных симптомов; ограничений повседневной активности (включая физические упражнения), потребности в препаратах неотложной помощи (или ≤2 в неделю), обострений, нормальная функция внешнего дыхания [2].

Существенный прогресс в лечении бронхиальной астмы был достигнут при применении базисной терапии, направленной на устранение воспаления в бронхах. Воспалительный процесс в бронхах выявляется не только в период обострения заболевания, но и в фазе ремиссии, в связи с чем необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений бронхиальной астмы. В настоящее время общепринят «ступенчатый» подход к медикаментозному лечению бронхиальной астмы, суть которого сводится к увеличению или уменьшению объема терапии в зависимости от контроля симптомов заболевания.

Современный арсенал противовоспалительных средств, используемых для базисной терапии, включает препараты кромогликата и недокромила натрия (кромоны), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) как в качестве монотерапии, так и в комбинации с пролонгированными бронходилататорами, глюкокортикостероиды для системного применения и антилейкотриеновые препараты. В качестве дополнительных препаратов для контроля над симптомами бронхиальной астмы применяются теофиллины длительного высвобождения и некоторые антиаллергические средства. Особое место занимает аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Объем базисной терапии определяется тяжестью бронхиальной астмы, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии. Важное значение имеет также соблюдение комплаенса, т.е. выполнение родителями и ребенком рекомендаций врача.

Терапевтический эффект кромонов (кромогликата натрия, недокромила натрия) связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа через торможение процесса секреции медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов за счет угнетения активности фосфодиэстеразы, накопления цАМФ и блокирования поступления кальция в клетку. Кромогликат натрия ингибирует активность клеток, участвующих в развитии воспаления (нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов). Под его воздействием отмечается снижение числа эозинофилов и подавление развития аллергического воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей, снижение бронхиальной гиперреактивности. Для предотвращения ранней фазы аллергической реакции единственная профилактическая доза является относительно эффективной. Однако для воздействия на бронхиальную гиперреактивность необходим курс не менее 1,5-2 месяцев по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день.

Детям раннего возраста возможны ингаляции раствора препарата с помощью небулайзера масочным способом. При сохраняющихся приступах или бронхообструкции, по данным спирографии, эффективным может быть назначение комбинированных препаратов, в состав которых помимо кромогликата натрия входят симпатомиметики. Применение кромогликата натрия способствует урежению и более легкому течению приступов бронхиальной астмы, исчезновению ночных приступов бронхиальной астмы, препарат предупреждает возникновение приступов бронхиальной астмы при физическом напряжении.

Недокромил натрия представляется более специфичным для лечения воспаления бронхов при астме. Он тормозит высвобождение медиаторов аллергии, ингибирует высвобождение из провоспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей лейкотриенов, хемотаксических факторов. В исследованиях in vitro показана ингибиция аккумуляции эозинофилов в легких после аллергических провокаций. In vivo кромогликат и недокромил натрия уменьшают активацию эозинофилов, нейтрофилов и макрофагов, при этом недокромил натрия обладает приблизительно в 6-8 раз большей активностью, чем кромогликат натрия. Продолжительное, не менее 2 месяцев, назначение ингаляций недокромила натрия (по 2 ингаляции 2 раза в день) способствует устранению воспаления слизистой оболочки бронхов, снижению бронхиальной гиперреактивности, урежению приступов бронхиальной астмы, более легкому их течению и достижению клинической ремиссии болезни.

Препараты группы кромонов предназначены для базисной терапии легкой бронхиальной астмы у детей. Однако большинство педиатров отмечают их умеренную эффективность. Международные рекомендации терапии бронхиальной астмы исключают применение кромонов для противорецидивной терапии бронхиальной астмы в связи с их низкой эффективностью [3]. Возможно, эффективность данных препаратов выше, но требуются дополнительные исследования.

В настоящее время доказано, что наиболее эффективными препаратами для контроля бронхиальной астмы являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). ИГКС в рекомендуемых дозах обладают выраженной противовоспалительной активностью, хорошо переносятся и считаются безопасными препаратами. Они показаны всем больным с персистирующим течением БА. Противовоспалительный эффект связан с их способностью ингибировать синтез медиаторов воспаления, уменьшать синтез противовоспалительных цитокинов, увеличивать экспрессию β₂-адренорецепторов. При применении ИГКС отмечается обратное развитие воспаления в слизистой оболочке бронхов, уменьшается их гиперреактивность, что способствует достижению длительной ремиссии. Проведенные исследования показали, что раннее от начала симптомов бронхиальной астмы назначение ИГКС существенно улучшает прогноз в отношении легочной функции, так как предотвращает перестройку дыхательных путей и развитие необратимых структурных изменений [4]. Дозы ИГКС должны соответствовать степени тяжести заболевания. После достижения контроля за симптомами заболевания базисная терапия может быть изменена не менее чем через 3 месяца, должен быть определен минимальный объем терапии, необходимой для контроля заболевания. При назначении противорецидивной терапии должен осуществляться постоянный мониторинг симптомов заболевания и показателей функции внешнего дыхания у детей старше 5 лет.

Группу современных ИГКС, применяемых у детей, составляют беклометазон дипропионат, будесонид, флутиказон пропионат. Они оказывают минимальное общее воздействие. Побочные системные эффекты препаратов редки. Риск возникновения побочных системных эффектов повышается с увеличением дозы и определяется индивидуальной чувствительностью организма, однако они значительно меньше по сравнению с системными глюкокортикостероидами. При кратковременном назначении ИГКС не имеют очевидных побочных эффектов. При длительном применении возможно развитие орального кандидоза, дисфонии. Результаты многолетних исследований у детей, получавших ингаляционно будесонид, беклометазон, флутиказон в средней суточной дозе, не выявлено снижения костной плотности и динамики роста по сравнению с детьми, никогда не получавшими кортикостероидов [5].

Беклометазон — ИГКС с высокой местной противовоспалительной активностью. Практически не обладает минералокортикоидной активностью и не оказывает заметного резорбтивного действия после ингаляционного и интраназального применения. Терапевтический эффект развивается обычно через 5-7 дней терапии. При ингаляции 10-20% дозы поступает в легкие, где происходит гидролиз беклометазона дипропионата в его активный метаболит — беклометазон монопропионат. Большая часть препарата, попавшая в желудочно-кишечный тракт, метаболизируется при первом прохождении через печень. Выпускается в виде дозированного аэрозоля и назначается детям с возраста 2 лет 2-4 раза в сутки. В настоящее время препарат обладает системой ультрамелкодисперсного распыления (система «Эко Легкое Дыхание»), обеспечивающая более глубокое проникновение лекарства в бронхи. Это позволяет использовать у детей более низкую дозу беклометазона. При недостаточной эффективности беклометазона к терапии добавляется β_2-агонисты длительного действия. Побочные эффекты беклометазона сходны с другими ИГКС (охриплость голоса, ощущение раздражения в горле, кашель или чиханье, редко — парадоксальный бронхоспазм, легко устраняемый предварительным применением бронходилататоров, кандидоз полости рта и верхних дыхательных путей).

Будесонид обладает высокой местной противовоспалительной активностью. Он подавляет активность лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, тучных и эпителиальных клеток, уменьшает сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки дыхательных путей, тормозит секрецию гликопротеинов слизи подслизистыми железами. Как и другие ИГКС, будесонид повышает число активных β₂-адренорецепторов, восстанавливает реакцию бронхов на β₂-агонисты [6]. Будесонид является единственным ИГКС с доказанной возможностью применения 1 раз в день. Эфиры будесонида, сохраняющиеся в тканях дыхательных путей, действуют как депо препарата. Когда концентрация активного будесонида снижается, он медленно высвобождается из неактивного депо под действием внутриклеточных липаз. Будесонид выпускается в ингаляторе сухого порошка — турбухалера, содержащего 100 или 200 мкг будесонида в одной ингалируемой дозе, используется у детей с 6 лет. Суточная доза препарата распределяется в 1-2 приема. Будесонид в виде суспензии применяют для ингаляции с помощью небулайзера. Не рекомендуется использовать ультразвуковые небулайзеры для введения суспензии будесонида. Препарат в виде суспензии используют у детей с 6-месячного возраста. При недостаточной эффективности выбранной дозы будесонида используется препарат с фиксированной комбинацией будесонид + формотерол у детей от 6 лет.

Флутиказона пропионат — ИГКС, обладающий высокой селективностью и сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и местной противовоспалительной активностью. Абсорбция препарата происходит преимущественно в легких. Флутиказона пропионат выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций по 50, 125 и 250 мкг препарата в одной ингаляции. В зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы флутиказона пропионат назначают детям старше 1 года 2 раза в сутки. У детей раннего возраста используют дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером. При недостаточной эффективности выбранной дозы препарата возможна комбинация с β₂-агонистами или повышение дозы ИГКС.

В настоящее время в качестве стартовой терапии бронхиальной астмы у детей следует использовать ИГКС в низких дозах. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы повышение эффективности противовоспалительной терапии ИГКС может быть достигнуто их комбинацией с β₂-агонистами длительного действия. Возможна также комбинация ИГКС с теофиллинами замедленного высвобождения, антилейкотриеновыми препаратами.

Использование системных глюкокортикостероидов у детей с бронхиальной астмой показано при тяжелых или длительных обострениях, в основном короткими курсами (3-5 дней). В этих случаях после достижения эффекта нет необходимости в постепенном снижении их дозы как перорально, так и парентерально. При необходимости длительного лечения предпочтение отдается пероральным глюкокортикостероидам, таким как преднизолон или метилпреднизолон, обладающим минимальным минералокортикоидным эффектом. При длительной терапии пероральные глюкокортикостероиды следует назначать с учетом суточного ритма.

Ингаляционные β₂-агонисты длительного действия включают формотерол и сальметерол, они имеют продолжительность действия более 12 часов. Их фармакотерапевтическое действие связано со способностью расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, усиливать мукоцилиарный транспорт. При длительном их применении отмечается небольшое противовоспалительное действие вследствие снижения сосудистой проницаемости, уменьшения выделения медиаторов из тучных клеток и базофилов и снижение бронхиальной гиперреактивности. Сальметерол может применяться у детей старше 4 лет. Доза сальметерола не должна превышать 100 мкг/сут. Формотерол обеспечивает бронхопротективное действие при физических нагрузках и может быть использован по необходимости у детей с нетяжелой бронхиальной астмой нестабильного течения. Формотерол применяют у детей старше 5 лет. Ингаляционные β₂-агонисты длительного действия следует назначать перед повышением доз ИГКС в тех случаях, когда стандартные начальные дозы ИГКС не позволяют достичь контроля БА, что приводит к лучшему эффекту, чем просто увеличение дозы ИГКС в 2 раза и более.

У детей с плохо контролируемой персистирующей бронхиальной астмой в качестве базисной терапии предпочтение отдается комбинированным препаратам, содержащим ИГКС и β₂-агонист пролонгированного действия. Фиксированная комбинация ИГКС и β₂-агониста пролонгированного действия в одном ингаляторе обладает синергизмом действия, связанным с особенностями механизма их действия на клеточном и молекулярном уровне. Глюкокортикостероиды снижают толерантность β₂-рецепторов и повышают синтез β₂-рецепторов в бронхах, а пролонгированные β₂-агонисты стимулируют неактивные глюкокортикостероидные рецепторы. Терапия данными препаратами имеет более высокую терапевтическую эффективность, оказывает более выраженное противовоспалительное и бронхорасширяющее действие по сравнению с одновременным применением двух препаратов в отдельных ингаляторах.

На сегодня известно два препарата с фиксированной комбинацией: будесонид + формотерол и флютиказон + сальметерол. Комбинация будесонид + формотерол (симбикорт) выпускается в виде порошкового ингалятора «Турбухалер», каждая доставленная доза которого содержит 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола или 80 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола. Препарат применяют у детей от 6 лет по 1-2 ингаляции 1-2 раза в сутки. Сочетание фармакологических свойств будесонида и формотерола в одном ингаляторе, а именно выраженный противовоспалительный и длительный бронхорасширяющий эффект, позволяет использовать эту комбинацию в качестве базисной терапии, а также при ухудшении состояния для поддержания контроля симптомов бронхиальной астмы. Бронхолитическое действие наступает в течение 1-3 минут после ингаляции и сохраняется 12 часов. Существует фиксированный режим дозирования препарата, который не позволяют больному изменять дозу препарата без консультации с врачом и гибкий режим дозирования, что дает возможность временно изменять дозу в зависимости от особенностей течения бронхиальной астмы. Препарат рекомендован к применению у детей старше 6 лет с бронхиальной астмой различной степени тяжести. Фиксированная комбинация будесонид + формотерол эффективно снижает количество обострений бронхиальной астмы, улучшает показатели функции легких, хорошо переносится пациентами.

Комбинация флютиказон + сальметерол (серетид) применяется у детей с 4 лет. Выпускается в виде порошкового ингалятора «Мультидиск», каждая доза которого содержит 50 мкг сальметерола в комбинации со 100, 250 или 500 мкг флутиказона пропионата, и в виде дозированного аэрозоля для ингаляций, каждая доза которого содержит 25 мкг сальметерола в комбинации с 50, 125 или 250 мкг флутиказона пропионата. Эффективность и безопасность данной комбинации препаратов у детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести были продемонстрированы в рандомизированных контролируемых исследованиях [7].

Антилейкотриеновые препараты рекомендованы к использованию в качестве самостоятельной или усиливающей терапии в базисной терапии бронхиальной астмы в большинстве возрастных групп [7]. Антилейкотриеновые препараты представляют собой высокоселективные антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов субтипа 1 — монтелукаст (сингулар), зафирлукаст (аколат) или ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Антилейкотриеновые препараты обладают противовоспалительным свойством (тормозят синтез провоспалительных цитокинов), ингибируют раннюю и позднюю фазы астматического ответа, неспецифической гиперреактивности, оказывают умеренное бронходилатирующее действие. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть использованы при бронхиальной астме у детей по следующим показаниям: легкая персистирующая бронхиальная астма в качестве монотерапии; для усиления терапии ингаляционными ГКС; в качестве резервной превентивной терапии при снижении дозы ингаляционных ГКС; для снятия обострений пыльцевой, аспириновой бронхиальной астмы и предупреждения обострения астмы физического усилия. Применение антилейкотриеновых препаратов в виде монотерапии возможно при персистирующей легкой бронхиальной астме. Проведены исследования, свидетельствующие об эффективности монтелукаста для усиления противовоспалительной ингаляционной терапии ГКС в случаях недостаточной эффективности последних при среднетяжелой астме [8]. Антилейкотриеновые препараты могут быть эффективными при бронхиальной астме физического напряжения и связанной с непереносимостью нестероидных противовоспали­тельных средств, а также при аллергических ринитах.

Монтелукаст выпускается в таблетках по 10 мг, покрытых оболочкой, жевательных таблетках — 5 мг. Монтелукаст назначают 1 раз в день: детям от 6 до 14 лет по 5 мг, подросткам старше 15 лет по 10 мг. Применение монтелукаста у детей и подростков с бронхиальной астмой способствует урежению приступов бронхиальной астмы, более легкому их течению, улучшению показателей функции внешнего дыхания.

Под нашим наблюдением находились дети с бронхиальной астмой, которые получали стационарное лечение в отделении аллергологии. В исследование вошли 25 детей в возрасте от 5 до 14 лет, получавших в качестве базисной терапии флутиказона пропионат в средней терапевтической дозе (250-500 мкг в сутки) и монтелукаст в суточной дозе 5 мг, и 25 детей, получавших в качестве базисной терапии только флутиказона пропионат в средней терапевтической дозе (контрольная группа). Длительность пребывания детей в стационаре составила 12±1,4 дня. Оценка эффективности терапии проводилась по выраженности симптомов бронхиальной астмы, потребности в бронходилататорах короткого действия, изменениям функциональных показателей дыхания (показатели спирографии — форсированный выход за 1 секунду (ОФВ₁) и показатель пикфлоуметрии — пиковая скорость выхода (ПСВ).

Сравниваемые группы детей, находившихся на стационарном лечении с диагнозом бронхиальная астма, были однородны по возрасту, степени тяжести заболевания, давности заболевания и выраженности исходных симптомов. В результате проведенного исследования у большинства детей, получавших в качестве базисной терапии монтелукаст в сочетании с ИГКС (флутиказоном пропионатом), удалось достичь состояния соответствующего критериям эффективности терапии бронхиальной астмы. Применение монтелукаста для усиления базисной терапии у детей позволяет достичь контроля над клиническими симптомами бронхиальной астмы в более короткие сроки по сравнению с детьми, получающими только флутиказона пропионат. Монтелукаст позволяет достичь контроля над симптомами бронхиальной астмы, не увеличивая среднюю терапевтическую суточную дозу ИГКС. Использование монтелукаста для усиления базисной терапии значительно улучшает показатели функции внешнего дыхания (ПСВ, ОФВ₁).

В последние годы у детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой с успехом применяется омализумаб. Препарат связывается с IgE и предотвращает его взаимодействие с высокоаффинным рецептором, таким образом происходит снижение количества свободного IgE, который является пусковым фактором для каскада аллергических реакций. При лечении препаратом у пациентов с атопической бронхиальной астмой отмечается заметное уменьшение количества FcεRI-рецепторов на поверхности базофилов. При применении препарата у пациентов со среднетяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмой отмечалось достоверное уменьшение частоты обострений бронхиальной астмы и снижение потребности в ингаляционных ГКС по сравнению с плацебо. Уменьшение частоты обострений бронхиальной астмы и улучшение качества жизни на фоне терапии препаратом сохранялось в течение длительного времени по сравнению с плацебо [9]. Омализумаб применяют подкожно. Дозу и частоту введения определяют на основании исходной концентрации иммуноглобулина E (IgE) в МЕ/мл, измеренной до начала лечения, а также массы тела пациента. В зависимости от этих показателей рекомендуемая доза составляет от 150 до 375 мг 1 раз в 2 или 4 недели.

Аллергенспецифическая иммунотерапия — патогенетически обоснованный метод лечения атопической бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического риносинусита и конъюнктивита заключается во введении больному нарастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов. При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения, при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причинно значимые аллергены из окружающей больного среды.

Для проведения специфической иммунотерапии помимо общепринятого парентерального апробируются эндоназальный, пероральный, сублингвальный пути введения лечебных аллергенов. Продолжительность специфической иммунотерапии составляет 3-4 года, более эффективна она в случаях бронхиальной астмы, обусловленной моновалентной (особенно пыльцевой) сенсибилизацией. Проведение специфической гипосенсибилизации требует использования стандартизованных экстрактов аллергенов тщательного контроля специалиста в ходе лечения.

У детей с бронхиальной астмой, провоцируемой частыми респираторными инфекциями, показано назначение иммуномодулирующих препаратов (очищенные бактериальные лизаты, синтетические аналоги компонента клеточной стенки бактерий, азоксимер бромид, микродозы антител к гамма-интерферону и др.) [10].

Таким образом, главной задачей базисной терапии бронхиальной астмы у детей является достижение контроля над симптомами заболевания, профилактика инвалидизации, улучшение качества жизни пациентов, что возможно благодаря применению эффективных и безопасных лекарственных препаратов.

Н.Г. Герасимова, Л.А. Балыкова, Т.Е. Чашина, Н.А. Васькова

Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева, г. Саранск

Герасимова Наталья Геннадьевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии

1. Чучалин А.Г., Баранов А.А. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М.: Русский врач, 2006. — 100 с.

2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. — М.: Атмосфера, 2007. — 104 с.

3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, пересмотр 2007 г.) / А.Г. под редакцией Чучалина — М.: Атмосфера, 2008. — 108 с.

4. Баранов А.А., Балаболкин И.И. — Детская аллергология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 685 с.

5. Намазова Л.С., Огородова Л.М. Клинические рекомендации. Педиатрия. Бронхиальная астма. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 36-81.5.

6. Балаболкин И. И. Современные подходы к терапии острой бронхиальной астмы у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии. — М.: ИНФОМЕДИС. — № 3. — 2010. — С. 12-19.

7. Балаболкин И.И. Лечение аллергических болезней у детей. — М.: МИА, 2008. — 352 с.

8. Герасимова Н.Г., Горбатов В.А., Коваленко Е.Н. и др., Эффективность применения сингуляра при лечении бронхиальной астмы у детей // Вестник РУДН. — Москва, 2010. — № 4. — С. 185-186.

9. Колбин А.С., Климко Н.Н., Андреев Б.В. Клинико-экономическое обоснование применения Ксолара (омализумаб) при бронхиальной астме // Качественная клиническая практика. — № 2. — 2008. — C. 53-61.

10. Балыкова Л.А., Герасимова Н.Г., Дзюбич Л.И. Иммунотерапия респираторных инфекций у часто болеющих детей // Ремедиум Приволжье. — Нижний Новгород, 2010. — № 5. — С. 21-26.

Источник