что такое барофункция уха
Что такое барофункция уха
Под названием «барофункция» или «барочувствительность» уха подразумевается его способность реагировать на колебания внешнего давления. Лабиринт чувствителен к периодическим и непериодическим колебаниям давления; барабанная перепонка служит приемником звуков и одновременно реагентом на перепады давления.
Барабанная полость, наполненная воздухом, соединяется с внешней атмосферой евстахиевой трубой, зияющей только в момент глотания или стойко при некоторых патологических процессах; так как барабанная полость отделяется от наружного слухового прохода податливой барабанной перепонкой, то колебания внешнего давления могут легко вызывать такие же перемены давления в барабанной полости и через лабиринтные окна также в лабиринте. То же самое происходит, конечно, и при колебаниях звукового давления, но там чередуются плюс и минус с большей быстротой, зато в большинстве случаев с незначительной амплитудой, в то время как непериодические сдвиги в давлении атмосферы совершаются медленно, но достигают при этом значительной величины. Ухо начинает ощущать изменение такого давления при плюс или минус 1—5 мм ртутного столба (это порог ощущения); следовательно, этот вид чувствительности грубее, чем слуховая, где пороги на уровне частоты 2000 кол/сек соответствуют давлению, исчисляемому десятитысячными долями бара.
Подобно тому как на аудиограммах наносится линия порогового уровня, кривая уровня болевых ощущений и кривая травмы, так на диаграмме барофункции можно изобразить пороговую кривую, кривую боли и кривую травмы, но только в этом случае на оси абсцисс отмечается уже не высота тонов (так как барораздражитель не связан с периодичностью), а другой какой-либо фактор, влияющий на динамику бароощущений, например быстрота нарастания давления, возраст исследуемых, степень тренировки и т. д. Уровень боли соответствует силе давления, достигающей приблизительно 30 мм ртутного столба, а уровень травмы —100 мм. При медленном нарастании давления порог травмы повышается; иногда при постепенном увеличении давления барабанная перепонка выдерживала давление до 1 атм. и более. Порогом абсолютной травмы, так же как и для слуховых диаграмм, считается тот уровень (полоса) давления, при котором может нарушиться целость барабанной перепонки независимо от быстроты нарастания давления.
При понижении давления пороговые величины приближаются к только что указанным — порог ощущения равен минус 1 мм и т. д. Выравнивание давления в барабанной полости происходит при открывании евстахиевой трубы, когда наружное давление проникает со стороны носовой полости в барабанную полость и уравновешивает избыток или недостаток давления в наружном слуховом проходе. Труба открывается в связи с глотательным актом, произвольно совершающимся или автоматически. Возможность медленного выравнивания давления может зависеть от диффузии воздуха через неповрежденную барабанную перепонку (Р. А. Засосов) или же от накопления в барабанной полости транссудата, который возмещает недостаток давления в ней. Если эти нейтрализаторы не успевают действовать вовремя, чтобы предотвратить действие давления, то вызываются определенные расстройства.
Патологические процессы в трубе и носоглотке, где находится ее устье, могут нарушать вентиляцию барабанной полости и, следовательно, ее приспособляемость к колебаниям давления. Если же имеется стойкая перфорация перепонки, то давление передается непосредственно на лабиринт через его окна. Так как и сама слуховая функция является по существу разновидностью барофункции, то легко понять, что и непериодические колебания атмосферного давления могут отражаться на состоянии слуха. Во-первых, потому, что степень натяжения барабанной перепонки под влиянием (как плюс, так и минус) давления небезразлична и для передачи звуковых колебании из окружающей среды к внутреннему уху, и, во-вторых, потому, что под действием изменяющегося положения барабанной перепонки изменяется режим лабиринтного давления.
Для демонстрации указанной зависимости применяют следующий опыт (с использованием костной проводимости): если закрыть пальцем наружный слуховой проход, слегка лишь прикасаясь к его отверстию, то звук камертона, приставленного к темени, кажется усилившимся (действие резонанса); если же сильно вдавить палец в отверстие слухового прохода и этим повысить давление в наружном слуховом проходе (а через посредство барабанной перепонки и цепи косточек—в лабиринте), то звук камертона ослабевает.
Барофункция уха. Методы исследования слуха
Барофункция уха—способность уха реагировать на колебания атмосферного давления. Порогом барофункции считаются колебания давления от 1 до 5 мм. Уровень неприятного давления в ухе при целой барабанной перепонке и свободной проходимости евстахиевой трубы соответствует силе давления в 200 мм ртутного столба. При дальнейшем повышении давления наступает баротравма. Если имеется закупорка евстахиевой трубы, то травма может наступать при давлении 100 мм.
Наиболее чувствительны к перепадам атмосферного давления среднее, внутреннее ухо, что объясняется их анатомо-физиологическими особенностями.
Среднее ухо отделено от наружного барабанной перепонкой и сообщается с атмосферой через носоглотку посредством слуховой трубы. При снижении атмосферного давления (подъеме на высоту) воздух в полости среднего уха расширяется и выходит через слуховую трубу в носоглотку, благодаря чему давление по обе стороны барабанной перепонки выравнивается. Анатомическое строение слуховой трубы обеспечивает относительно свободный выход воздуха в носоглотку. При повышении атмосферного давления (спуске с высоты) для обеспечения равновесия между наружным давлением и давлением воздуха в среднем ухе он должен поступать из носоглотки в барабанную полость, однако открытие слуховой трубы в этом случае затруднено, что препятствует пассивному прохождению воздуха в полость среднего уха. Возникающий в результате этого перепад давления по обе стороны барабанной перепонки приводит к вдавливанию ее в полость среднего уха. По мере повышения внешнего давления деформация барабанной перепонки увеличивается, вызывая ощущение заложенности в ушах и понижение слуха. При быстром и значительном перепаде давления может возникнуть баротравма.
Для измерения проходимости евстахиевой трубы применяют ушной манометр Воячека. Последний содержит каучуковую капсулу, предназначенную для закрытия слухового прохода; к капсуле прикреплены две стеклянные трубки. Через одну стеклянную трубку, соединенную с резиновым баллоном, воздух нагнетают в слуховой проход; во второй трубке содержится капля жидкости. Когда в слуховой проход из баллона нагнетено некоторое количество воздуха и больной ощущает давление в ухе, трубку, ведущую к баллону, зажимают и больному предлагают глотать или производить опыт Тойнби или Вальсальвы, а в это время наблюдают за каплей жидкости в стеклянной трубке. Если евстахиева труба проходима и при глотании барабанная перепонка смещается, то будет заметно движение капли в стеклянной трубке; при отсутствии движений барабанной перепонки капля жидкости остается неподвижной.
Методы исследования слуха.
Исследование всегда начинают с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одно или двусторонним, постоянным, прогрессирующим или сопровождаться периодическими ухудшением и улучшением. На основании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости (затруднено общение на работе, в быту, в шумной обстановке, при волнении), определяют присутствие и характер субъективного шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкости в ухе.
Исследование слуха с помощью речи
Исследование камертонами
Нормализация тубарной функции при аллергическом рините
Наблюдаемый во всем мире рост числа больных, страдающих аллергией, дал ВОЗ возможность сделать неутешительный прогноз, что эта тенденция будет сохраняться. Так, распространенность аллергического ринита (АР) у детей России (по данным ISAAC (International Study of Asthma and Allergic in Children)) в 1993–2000 гг. составила 9,8–29,6%. В соответствии с международной классификацией (ARIA, 2001) выделяют интермиттирующую и персистирующую формы АР, которые по клинике соответствуют ранее принятым сезонной и круглогодичной формам.
В процессе течения аллергического воспаления повышается экспрессия адгезивных молекул, которые осуществляют прилипание эозинофилов к сосудистому эндотелию. Доказано, что адгезивные молекулы являются одновременно рецепторами для вирусов, в том числе и для риновирусов. Этим объясняется тот факт, что больные с АР и бронхиальной астмой более подвержены развитию вирусных инфекций. При этом частые респираторно-вирусные заболевания у пациентов с атопией снижают местный иммунитет, особенно в области верхних дыхательных путей, способствуя формированию очагов хронического воспаления (аденоидита, синусита, ринита, тонзиллита) вследствие присоединения вторичной инфекции [1]. Нередко аллергический ринит сопровождается «заложенностью ушей», некоторым снижением слуха, «потрескиваниями» в ушах и иными симптомами, свидетельствующими о дисфункции слуховых труб.
Слуховая труба (tuba auditiva) — евстахиева труба, барабанно-глоточная труба — канал, соединяющий носоглотку с барабанной полостью. Впервые подробно описана в 1564 г. итальянским врачом и анатомом Евстахием (В.?Eustachio).
Слуховая труба (рис. 1) — парное образование длиной 30–40 мм; диаметр ее просвета равен 1–2 мм. Ось слуховой трубы наклонена книзу и кнутри и образует угол около 45° с сагиттальной и около 30° с горизонтальной плоскостью. Барабанное отверстие слуховой трубы проецируется в нижнепереднем сегменте барабанной перепонки. Слуховая труба имеет костную (около 1/3 длины) и хрящевую части. Костная часть слуховой трубы открывается на передней (сонной) стенке барабанной полости барабанным отверстием. Она представляет собой нижнюю часть мышечно-трубного канала височной кости — полуканал слуховой трубы, расположенный в месте соединения каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Медиально от нее находится сонный канал с проходящей в нем внутренней сонной артерией.
Хрящевая часть слуховой трубы лежит на наружном основании черепа в борозде у заднего края большого крыла клиновидной кости и подходит медиальным концом к основанию медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Хрящевая часть слуховой трубы заканчивается глоточным отверстием, расположенным на боковой стенке носоглотки. В области отверстия медиальная пластинка образует утолщение в виде валика. Место перехода костной части в хрящевую называется перешейком слуховой трубы, просвет ее в области перешейка сужен.
От стенок слуховой трубы берут начало три мышцы мягкого неба: напрягающая небную занавеску, поднимающая небную занавеску и трубно-глоточная. Сокращение этих мышц, вызывающее смещение хрящевых и перепончатой пластинок стенки слуховой трубы, регулирует величину ее просвета и способствует проникновению воздуха в барабанную полость.
Артерии слуховой трубы являются ветвями восходящей глоточной, средней менингеальной артерий и артерии крыловидного канала. Вены сопровождают артерии и впадают в венозное крыловидное сплетение. Лимфатические сосуды направляются в латеральные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Иннервация слуховой трубы осуществляется ветвями барабанного сплетения и крылонебного узла.
Слизистая оболочка стенки слуховой трубы представляет собой продолжение слизистой оболочки барабанной полости с одной стороны и носоглотки — с другой. Слуховая труба покрыта многорядным мерцательным эпителием, содержащим бокаловидные слизистые клетки. Движение ресничек эпителия направлено в сторону носоглотки. На поверхности эпителия открываются протоки слизистых желез. Вблизи глоточного отверстия слуховой трубы в слизистой оболочке носоглотки сосредоточена лимфоидная ткань — трубная миндалина.
Слуховая труба выполняет вентиляционную, дренажную и защитную функции. Вентиляционная функция (барофункция) обеспечивает звукопроведение и заключается в поддержании равенства давления с обеих сторон барабанной перепонки. При повышении атмосферного давления воздух из носоглотки через слуховую трубу проникает в барабанную полость, а при понижении — в обратном направлении — из среднего уха в носоглотку. При нарушении барофункции слуховой трубы наблюдаются снижение слуха за счет нарушения звукопроведения и понижение устойчивости барабанной перепонки по отношению к баротравме. Дренажная функция слуховой трубы заключается в удалении из барабанной полости транссудата или экссудата. Защитная функция слуховой трубы связана с бактерицидными свойствами ее слизи, выделяемой слизистыми железами и содержащей Ig А.
Следует отметить некоторые анатомические особенности слуховой трубы у новорожденных: барабанное отверстие слуховой трубы проецируется в верхнем сегменте барабанной перепонки, слуховая труба короткая и широкая, имеет форму цилиндра, что способствуют более легкому (по сравнению со взрослыми) проникновению возбудителей инфекции в надбарабанное углубление барабанной полости.
Нарушение дренажной и защитной функций слуховой трубы может явиться причиной развития острого среднего отита. Нарушение проходимости слуховой трубы является противопоказанием к работам, требующим хорошего слуха, связанным с перепадами атмосферного давления. Основной признак нарушения функции слуховой трубы — втянутость барабанной перепонки, что определяется более низким давлением в барабанной полости по сравнению с атмосферным.
Существует ряд несложных субъективных тестов для определения эффективности работы (проходимости) слуховой трубы.
Проба «пустого глотка». Если проходимость слуховых труб у пациента нормальная, то при глотании он ощущает «щелчки» или «потрескивания» в ушах.
Проба Тойнби (глотание при прижатых к перегородке крыльях носа). При хорошей проходимости слуховых труб также ощущаются «щелчки» или «потрескивания» в ушах.
Проба Вальсальвы — пациент делает глубокий вдох, закрывает рот и нос и пытается выдохнуть. Если слуховые трубы проходимы, возникают такие же ощущения, как в предыдущих пробах. Не следует проводить данный тест у лиц пожилого и старческого возраста и пациентов, склонных к повышению артериального давления.
Продувание по Политцеру. Для проведения данной пробы необходим баллон (резиновая груша емкостью 300–500 мл) с трубкой со съемным наконечником-оливой. Наконечник вводят аккуратно в нос. Пациент произносит по слогам такие слова, как: пароход, ку-ку, также-также. В этот момент доктор сдавливает грушу, и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы. В редких случаях продувание слуховых труб этим методом может вызывать у пациента головокружение, ощущение тяжести во лбу, боль в ухе в момент продувания. С осторожностью следует использовать этот метод при рубцовых изменениях барабанной перепонки, т. к. это может привести к ее разрыву.
Объективным методом исследования работы слуховых труб является тимпанометрия, оценка результатов которой не представляет особых затруднений (рис. 2).
Тимпанограмма типа А — при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе давление в барабанной полости равно атмосферному, поэтому максимальная податливость барабанной перепонки регистрируется при создании в наружном слуховом проходе такого же давления, которое принимается за 0.
Тимпанограмма типа В — при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости. Поэтому тимпанограмма выглядит как ровная или слегка выпуклая линия без видимого пика.
Тимпанограмма типа С — при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление. Максимальная податливость барабанной перепонки может быть достигнута при создании в наружном слуховом проходе давления, равного давлению в барабанной полости, поэтому тимпанограмма сохраняет нормальную конфигурацию, но и пик ее оказывается смещенным в сторону отрицательного давления.
Тимпанограмма типа D — наблюдается при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных «всплесках» в области максимальной податливости.
Тимпанограммы типа Ad, Е — при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. Конфигурация регистрируемой при этом тимпанограммы различна в зависимости от частоты зондирующего тона. При низкой частоте — амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая» тимпанограмма обозначается как тип Ad. При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика (реже — нескольких дополнительных пиков) и обозначается как тип Е.
Тимпанограммы типа As наблюдаются при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы, что, как правило, сопровождается некоторым снижением амплитуды тимпанометрической кривой и закруглением ее пика [2].
В течение 2008–2009 гг. под нашим наблюдением находилось 32 пациента с тубарной дисфункцией на фоне аллергического ринита в возрасте от 19 до 42 лет, из них 18 мужчин и 14 женщин. Всем пациентам дважды (до и по окончании курса лечения) кроме клинического анализа крови и ЛОР-осмотра проводилось бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого из полости носа, тимпанометрия и аудиометрия, мукоцилиарный транспорт. Все пациенты обследованы аллергологом. У всех пациентов диагноз «аллергический ринит» подтвержден данными лабораторных исследований. Пациенты были разделены на две группы. Распределение больных по полу, возрасту и выраженности клинических проявлений в обеих группах было сравнимо. Пациенты первой группы (17 человек) в течение 6 дней получали местно (путем орошения слизистой оболочки полости носа) глюкокортикостероиды и лечебную гимнастику (ЛГ) для слуховых труб, направленную на улучшение работы мышц, напрягающих небную занавеску, поднимающих небную занавеску и трубно-глоточных. Пациенты второй группы кроме ЛГ получали Виброцил® гель в каждую половину полости носа 3 раза в день. Пациентам рекомендовалось вводить препарат поочередно в правую и левую половины носа, на 1–2 минуты наклоняя голову назад и в сторону той половины носа, в которую введен Виброцил® для лучшего доступа лекарственного средства к устью слуховой трубы. Выбор Виброцила® в форме геля объясняется его более равномерным распределением по поверхности слизистой оболочки и дополнительным увлажняющим эффектом (большинство пациентов (29 человек) отмечали сухость слизистой оболочки носа вне обострения аллергического ринита). Виброцил® — комбинированный препарат для симптоматического местного лечения ринита, содержащий фенилэфрин — альфа-адреномиметик (при местном применении оказывает селективное умеренное сосудосуживающее действие за счет стимуляции альфа1-адренорецепторов, расположенных в сосудах) и диметинден — противоаллергический ЛС-блокатор H1-гистаминовых рецепторов (не оказывает действия на активность мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа).
По окончании лечения было отмечено, что у пациентов второй группы раньше отмечалось уменьшение заложенности ушей и субъективное улучшение слуха (на 2–3 дня), восстановление носового дыхания (без возникновения ощущения сухости носа) — на 2–4 дня. Аудиологические показатели у пациентов второй группы при повторном осмотре (на 6 день лечения) были достоверно лучше, чем в первой группе.
Нежелательных явлений у пациентов обеих групп зарегистрировано не было.
Таким образом, Виброцил ® является эффективным средством при лечении тубарной дисфункции на фоне аллергического ринита, поскольку обладает как сосудосуживающим, так и противоаллергическим свойствами.
Литература
Ключевые слова: тубарная дисфункция, евстахиит, тимпанограмма, ритимпанометрия, аллергический ринит.
7.Барофункция уха. Методы исследования слуха.
Барофункция уха—способность уха реагировать на колебания атмосферного давления. Порогом барофункции считаются колебания давления от 1 до 5 мм. Уровень неприятного давления в ухе при целой барабанной перепонке и свободной проходимости евстахиевой трубы соответствует силе давления в 200 мм ртутного столба. При дальнейшем повышении давления наступает баротравма. Если имеется закупорка евстахиевой трубы, то травма может наступать при давлении 100 мм.
Наиболее чувствительны к перепадам атмосферного давления среднее, внутреннее ухо, что объясняется их анатомо-физиологическими особенностями.
Среднее ухо отделено от наружного барабанной перепонкой и сообщается с атмосферой через носоглотку посредством слуховой трубы. При снижении атмосферного давления (подъеме на высоту) воздух в полости среднего уха расширяется и выходит через слуховую трубу в носоглотку, благодаря чему давление по обе стороны барабанной перепонки выравнивается. Анатомическое строение слуховой трубы обеспечивает относительно свободный выход воздуха в носоглотку. При повышении атмосферного давления (спуске с высоты) для обеспечения равновесия между наружным давлением и давлением воздуха в среднем ухе он должен поступать из носоглотки в барабанную полость, однако открытие слуховой трубы в этом случае затруднено, что препятствует пассивному прохождению воздуха в полость среднего уха. Возникающий в результате этого перепад давления по обе стороны барабанной перепонки приводит к вдавливанию ее в полость среднего уха. По мере повышения внешнего давления деформация барабанной перепонки увеличивается, вызывая ощущение заложенности в ушах и понижение слуха. При быстром и значительном перепаде давления может возникнуть баротравма.
Для измерения проходимости евстахиевой трубы применяют ушной манометр Воячека. Последний содержит каучуковую капсулу, предназначенную для закрытия слухового прохода; к капсуле прикреплены две стеклянные трубки. Через одну стеклянную трубку, соединенную с резиновым баллоном, воздух нагнетают в слуховой проход; во второй трубке содержится капля жидкости. Когда в слуховой проход из баллона нагнетено некоторое количество воздуха и больной ощущает давление в ухе, трубку, ведущую к баллону, зажимают и больному предлагают глотать или производить опыт Тойнби или Вальсальвы, а в это время наблюдают за каплей жидкости в стеклянной трубке. Если евстахиева труба проходима и при глотании барабанная перепонка смещается, то будет заметно движение капли в стеклянной трубке; при отсутствии движений барабанной перепонки капля жидкости остается неподвижной.
Методы исследования слуха.
Исследование всегда начинают с уточнения жалоб. Понижение слуха может быть одно или двусторонним, постоянным, прогрессирующим или сопровождаться периодическими ухудшением и улучшением. На основании жалоб ориентировочно оценивают степень тугоухости (затруднено общение на работе, в быту, в шумной обстановке, при волнении), определяют присутствие и характер субъективного шума в ушах, аутофонии, ощущения переливающейся жидкости в ухе.
Исследование слуха с помощью речи
Исследование воздушной проводимости
Для этого применяют камертоны С128и С2048, заранее выверенные на людях с практически нормальным слухом. Исследование начинают низкочастотным камертоном С128. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, приводят его в колебание ударом браншей о тенар ладони. Камертон С2048приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя. Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу пациента на расстояние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши колебались в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как пациент перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему ответу. Аналогично проводят исследование камертоном С2048, определяя длительность восприятия его звучания по воздуху.
Исследование костной проводимости
Костную проводимость исследуют камертоном С128, поскольку вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом. Звучащий камертон С128ставят перпендикулярно кости ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия также измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.
При нарушении звукопроведения (кондуктивной тугоухости) ухудшается восприятие по воздуху низко звучащего камертона С128, при исследовании костного проведения звук слышен дольше. Поражение звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость) сопровождается преимущественно нарушением восприятия по воздуху высокочастотного камертона С2048. При этом пропорционально уменьшается и длительность звучания камертона С2048по воздуху и кости, но соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.
Качественные камертональные тесты.
Качественные камертональные тесты применяются как метод дифференциальной экспресс-диагностики нарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. При выполнении этих тестов (опытов) используется один басовый камертон С128.
2. Опыт Ринне— сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорционально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне остается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функцией слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).
5. Опыт Бинга— сравнение интенсивности восприятия костно-тканевой проводимости с сосцевидного отростка при открытом и закрытом козелком наружном слуховом проходе. В норме и при нарушении звуковосприятия обтурация наружного слухового прохода приводит к усилению восприятия камертона (положительный опыт Бинга), а при нарушении звукопроведения этого не происходит (отрицательный опыт Бинга).
Улучшение восприятия камертона по тканям черепа в опыте Бинга в норме и при нарушении звуковосприятия обусловлено в основном отсутствием влияния внешнего шума и усилением звука в закрытой полости уха за счет реверберации. Нарушение звукопроведения в наружном и среднем ухе само по себе создает препяствие для выхода звуковой энергии наружу, поэтому закрытие наружного слухового прохода козелком не вызывает дополнительного усиления звука.
6. Опыт Желле— определение подвижности подножной пластинки стремени в овальном окне. Наружный слуховой проход плотно обтурируется оливой баллона Политцера, и с его помощью периодически увеличивается и уменьшаеттся давление воздуха на барабанную перепонку, слуховые косточки. Максимально звучащий низкочастотный камертон устанавливается на сосцевидный отток. При неподвижности стремени в овальном окне громкость звука от изменения давления в наружном слуховом проходе не меняется (опыт Желле отрицательный), в то время как в норме при повышении давления звук воспринимается более тихим (опыт Желле положительный).
Исследование слуха с использованием электроакустической аппаратуры
С психофизиологической точки зрения различают субъективные и объективныеаудиометрические методы.
Субъективные аудиометрические методикинаиболее широко применяются в клинической практике. Они основаны на субъективных ощущениях больного и его сознательной реакции, зависящей от воли.При объективной,или рефлекторной, аудиометрии регистрируют безусловно и условно рефлекторные реакции пациента, возникающие при звуковом воздействии и не зависящие от воли и желания пациента.
Выделяют пороговую и надпороговую тональную аудиометрию. Тональную пороговуюаудиометриювыполняют для определения порогов восприятия звуков разной частоты при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую (минимальную) чувствительность органа слуха к восприятию звуков различных частот.
Таким образом, тональная пороговая аудиограмма, прежде всего, дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную характеристику слуха больного: установить, нарушены ли звукопроведение, звуковосприятие либо поражение смешанное (комбинированное).
Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отдела слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной локализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных методов: над-пороговой, речевой и шумовой аудиометрии.
Тональная надпороговая аудиометрия предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). В отличие от отечественной литературы, в иностранных источниках это явление называют феноменом рекрутирования. Этот феномен обычно свидетельствует о поражении рецепторных клеток спирального органа, т.е. о внутриулитковом поражении слухового анализатора. При этом у пациента с понижением звуковосприятия развивается повышенная чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощущения в больном ухе, если с ним громко разговаривают или резко усиливают голос.
Объективная аудиометрия. Объективные методы исследования слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, а также при трудовой и судебно-медицинской экспертизе. К безусловным рефлексам относят реакции расширения зрачков (улитково-зрачковый, или ауропупиллярный, рефлекс) и закрывания век (ауропальпебральный, или мигательный, рефлекс) при сильном, внезапном звуке.
Современным методом объективного исследования слуха служит аудиометрия с регистрацией слуховых вызванных потенциалов. Метод основан на регистрации потенциалов (на электроэнцефалограмме), вызванных в коре головного мозга звуковыми сигналами. Его можно использовать у детей грудного и младшего возраста, у психически неполноценных лиц и людей с нормальной психикой.
Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы с обеих сторон. В ответ на звуковую стимуляцию генерируется импульс, проходящий по вышеописанной рефлекторной дуге, в результате чего стременная мышца сокращается и приходит в движение барабанная перепонка, меняется давление (объем) в наружном слуховом проходе, что и регистрирует датчик. В норме порог акустического рефлекса стремени над индивидуальным порогом чувствительности составляет около 80 дБ. При нейросенсорной тугоухости, сопровождаемой ФУНГ, пороги рефлекса значительно снижены. При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения.