что такое бактериостатический эффект
Антибиотик благодетель, враг и беззащитное создание.
Антибиотик: благодетель, враг и беззащитное создание.
Победитель грозной инфекции
Прежде всего, нужно отметить, что антибиотики бывают бактерицидные и бактериостатические. Обе группы важны, но бактерицидные антибиотики имеют значительно большее значение, так как уничтожение возбудителя заболевания способствует наиболее скорому выздоровлению человека. Бактериостатические же антибиотики лишь задерживают деление микробной клетки, выздоровление происходит под влиянием иммунной системы организма. Если иммунные системы ослаблены, то после исчезновения антибиотиков возбудители заболевания опять начинают размножаться, проводя к возникновению рецидива. К бактерицидным относятся две группы антибиотиков:
Первая группа бактерицидных антибиотиков нарушает образование микробной стенки: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, фосфомицин, гликопептидные. В момент деления микроба появляются две дочерней клетки, каждая из которых должна быть окружена вновь образующей микробной стенкой, выполняющей структурную и обменную функции. Если микробная стенка не покроет дочерние клетки, то они погибнут.
Вторая группа бактерицидных антибиотиков (полимиксины, отчасти аминогликозидные, полиеновые-антигрибковые антибиотики) нарушают функцию внутренней цитоплазматической мембраны микроорганизмов. Эта мембрана выполняет функцию транспорта ионов и различных метаболитов и, нужно заметить, что подобная структура полностью отсутствует у человека. Так вот, в результате действия антибиотиков, клетка теряет ионы калия, фосфаты, нуклеиновые кислоты и другие жизненно важные вещества и в результате микроб гибнет. Эти антибиотики влияют как на делящуюся, так и на покоящуюся клетку.
Третья группа антибиотиков – бактериостатические. Её представители нарушают синтез белков, нуклеиновых кислот внутри микробных клеток, преимущественно останавливая их деление. К этой группе антибиотиков относят макролиды, линкозамиды, аминогликозидные антибиотики, левомицетин, тетрациклины, рифампицин, фузидин.
Останавливая деление микробов, антибиотики третьей группы подавляют влияние на них антибиотиков первой группы, так как они воздействуют только на делящиеся микроорганизмы. То есть между антибиотиками первой и третьей групп существует антагонизм, и их совместное применение в подавляющем большинстве случаев не способствует возникновению лечебного эффекта и нередко может привести к ухудшению состояния больного.
Враг повержен и вот – поле брани…
Долгое время, да и сейчас тоже, антибиотики считались панацеей от всех бед и назначались при малейших признаках любой инфекции. Сегодня уже доказано, что их действие у нас в организме сродни эффекту «выжженной земли». Помимо сильнейших аллергических реакций, антибиотики оказывают губительное воздействие на жизнь и здоровье пациентов, пользующихся ими.
Вот лишь отдельные примеры коварного воздействия антибиотиков:
— стрептомицин может вызвать глухоту, головокружение
— биомицин даёт осложнения на органы пищеварения
— левомицетин тормозит кроветворение, что крайне опасно для жизни человека, когда его организм и так подвержен инфекции
— антибиотики активно угнетают жизненные функции клеток, которые производят протеин (белковый строительный материал зародыша), потому некоторые матери, употреблявшие в период беременности антибиотики, производили на свет нежизнеспособных младенцев или уродов.
Уже родившийся младенец также может пострадать, получая антибиотики с материнским молоком. Как выяснилось, на мать и ребёнка оказывают вредное воздействие все без исключения препараты этой группы. Вот лишь несколько примеров:
-дети, чьи матери применяли циклофсатин, страдают нарушением структуры костей, их размягчением
— аминоглюкозиды и тетрециклины повреждают кости малышей и их зубы: им угрожают болезни дёсен, кариесы (50 % таких людей к 30-ти годам будут вынуждены вставлять искусственные зубы)
— «популярный» антибиотик стрептомицин, относящийся к той же категории, действует на мозговую деятельность малыша и надолго дестабилизирует речевые функции
— септран вызывает постепенное увеличение билирубина в кишечнике новорожденного, что может привести к тяжёлому кишечному расстройству, нарушению деятельности органов пищеварения и угрожает жизни младенца
— пенициллин вызывает сильнейшую аллергию у 16 % новорожденных, а также нарушает деятельность кишечника.
Хочется отметить, что весь спектр «вредоносного» действия антибиотиков ещё до конца не изучен, и вполне вероятно, что в ближайшем времени мы узнаем о ещё каких-либо опасных для здоровья человека характеристиках антибиотиков.
Но, как бы там, ни было, пока без антибиотиков обойтись вряд ли удастся. И если их использовать, то нужно делать это грамотно.
Побеждает сильнейший
Все живое, в том числе и бактерии быстро приспосабливаются к неблагоприятным условиям внешней среды. Выработка устойчивости к антибиотикам – один из наиболее ярких примеров такого приспособления. Можно утверждать, что рано или поздно любой вид бактерий сможет выработать устойчивость к любому антибактериальному препарату. Выработка устойчивости происходит тем быстрее, чем в большем объеме применяется данное вещество. По мере того, как бактерии вырабатывают устойчивость к антибиотикам, человечество вынуждено изобретать все новые препараты. Поэтому можно предположить, что если сегодня мы будем бесконтрольно назначать антибактериальные препараты всем детям, то завтра внуков нам лечить будет просто нечем.
Применение антибиотиков можно считать обоснованным, когда речь идёт о действительно серьёзной, угрожающей жизни инфекции. Во всех остальных случаях желательно использовать другие средства.
К сожалению, вошло в моду при любых недомоганиях (насморке, кашле, головной боли) применять антибиотики. Стоит ли говорить, какой вред это наносит организму человека? При такого рода заболеваниях лучше не хватать первый попавшийся антибиотик, а обратиться к препаратам, произведённым на растительной основе. Эти лекарства широкого спектра действия повышают иммунитет организма и в то же время подавляют инфекции. Ещё лучше предусмотрительно прививаться от опасных инфекций и вести здоровый образ жизни, и тогда уж точно об антибиотиках можно забыть.
При работе с микроорганизмами микробиологи Карачаево-Черкесской Республики сталкиваются с тем, что на территории нашей республики от больных выделяются:
— S. aureus(стафилококки), являющиеся причиной воспалительных заболеваний ушей, глаз, бронхов, устойчивые (нечувствительные) к пенициллину и ампицилллину
— S. flexneri(шигеллы) – возбудители дизентерии, устойчивые к левомицетину и тетрациклину
— P. аeruginosa(синегнойная палочка), вызывающая гнойные осложнения после операций, заболевания мочевого пузыря, почек, устойчивая к цефтриаксону, цефтазидиму, гентамицину, офлоксацину.
Поэтому для выбора препарата для лечения, врачу необходимо знать, не только каким возбудителем вызвана инфекция, но и то, к какому препарату этот возбудитель чувствителен. Казалось бы, что эта проблема легко решается при проведении лабораторных исследований. Но, увы, при применении современных методов исследований ответ может быть получен лишь через 2 – 3 суток. Вследствие этого, в реальной жизни антибиотики назначают эмпирически, т.е. на основании имеющегося практического опыта. Но даже самый блестящий врач не может самостоятельно накопить опыт по применению всех возможных антибиотиков и уверенно сказать, что препарат А лучше чем препарат Б. К тому же необходимо учитывать насколько широко в конкретном географическом регионе среди бактерий распространена устойчивость к конкретному препарату. Врачу неизбежно приходится опираться на результаты специальных исследований, их критический анализ, мировой и национальный опыт, а также на рекомендации по стандартам лечения, разработанные экспертами.
Назначение антибиотиков детямне должно заменять назначение «валерьянки» родителям
Рассмотрим некоторые ситуации, которые без сомнения интересует всех родителей. Антибиотики при инфекции дыхательных путей. В этой ситуации, прежде всего родители должны четко представлять, что естественная частота инфекций дыхательных путей у детей дошкольного возраста составляет 6 – 10 эпизодов в год и назначение антибиотиков при каждом эпизоде инфекции – непомерная нагрузка на организм ребенка.
Надежных внешних признаков или простых и дешевых лабораторных методов, позволяющих различать вирусную и бактериальную природу инфекций дыхательных путей, к сожалению, нет. В то же время известно, что острый ринит (насморк) и острый бронхит (воспаление слизистой оболочки бронхов) практически всегда вызываются вирусами, а ангина (воспаление небных миндалин и глотки), острый отит (воспаление уха) и синусит (воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух) в значительной части случаев – бактериями. Естественно предположить, что подходы к антибактериальной терапии отдельных острых инфекций верхних дыхательных путей должны несколько различаться.
При остром рините (насморке) и бронхите антибиотики не показаны. На практике все происходит по-другому: один – два дня повышенной температуры и кашля у ребенка родители, как правило, достаточно легко выдерживают без дачи малышу антибиотиков. Но в последующем напряжение возрастает, больше всего родителей беспокоит вопрос, не осложнится ли бронхит пневмонией. Здесь стоит отметить, что развитие такого осложнения возможно, но его частота практически не зависит от предшествовавшего приема антибиотиков. Основными признаками развития осложнения служит ухудшение состояния (дальнейшее повышение температуры тела, усиление кашля, появление одышки), в такой ситуации надо немедленно вызывать врача, который и решит, надо ли корректировать лечение. Если же состояние не ухудшается, но и существенно не улучшается, то очевидной причины для назначения антибиотиков нет, тем не менее, именно в этот период некоторые родители не выдерживают и начинают давать препараты детям «на всякий случай». Что можно сказать в этом случае? Назначение антибиотиков детям не должно заменять назначение «валерьянки» родителям!
Таким образом, беглого взгляда на особенности антибактериальной терапии достаточно для выделения основных принципов антибактериальной терапии: быстрое назначение наиболее эффективных препаратов в тех случаях, когда их эффект доказан и максимальное сокращение применения антибиотиков во всех других случаях. Применение антибиотиков можно считать обоснованным, когда речь идёт о действительно серьёзной, угрожающей жизни инфекции. Во всех остальных случаях желательно использовать другие средства.
Итак, антибиотики, конечно же, могут вызывать вполне определенные нежелательные реакции. Но вдобавок к их истинным грехам иногда приходится слышать и явно незаслуженные обвинения. Достаточно часто не только в научно-популярных, но и в специальных статьях как о чем-то совершенно очевидном говорят о способности антибиотиков угнетать иммунитет. Подобные утверждения абсолютно ничем не подтверждены. Многочисленными исследованиями однозначно установлено, что ни один из разрешенных к применению в медицинской практике антибиотиков при использовании в лечебных дозах не угнетает систему иммунитета.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что антибактериальные препараты являются единственными эффективными средствами лечения инфекционных болезней. Но, к сожалению, быстрое формирование бактериями устойчивости к антибиотикам, обусловленное нерациональным использованием бактериальных препаратов, приводит к быстрой утрате эффективности последних. Поэтому наряду с поиском препаратов с принципиально новыми механизмами действия необходимы совместные усилия врачей, фармацевтов и пациентов по упорядочению использования антибиотиков и сохранению их для будущего.
пресс-секретарь Управления Роспотребнадзора по КЧР
Что такое бактериостатический эффект
Эта глава направлена на то, чтобы в дальнейшем мы могли говорить на одном языке и понимать друг друга.
Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Итак, «Азбука Антибиотиков». Почему «Азбука»? Потому что любое новое направление изучения чего-либо должно начинаться с самых азов. Публикаций по антибактериальной терапии великое множество, книг не меньше, только есть одна маленькая загвоздка – все они предназначены, что называется, для продвинутого пользователя. Вопрос в том, как этим продвинутым стать. Мы решили попытаться решить эту задачу, и поэтому данный цикл не будет содержать ни науки, ни даже наукообразия. Здесь в максимально доступной, а где-то даже в просторечной форме, просто об очень сложном, будет публиковаться материал, без которого постижение антибактериальной терапии становится очень трудоемкой и времязатратной задачей, а то и вовсе вырождается в тоску зеленую. Вот эту самую трудность мы и попытаемся снять, чтобы в дальнейшем было легко ориентироваться в том, что написано для продвинутых пользователей.
Почему «Антибиотиков»? Безусловно, правильно говорить «антимикробный препарат» и «антимикробная терапия». Во-первых, потому что антибиотик – это «антижизнь», и тогда куда девать бактериостатики, которые лишь подавляют размножение? В микробиологические контрацептивы относить? Во-вторых, истинные антибиотики – это то, что природа сама насинтезировала в процессе эволюции в течение даже не веков, а тысячелетий – пенициллин, например. Думать о том, что микромир примитивен – это крайне наивное заблуждение. У микробов формируются целые сообщества (классический пример – биопленка), внутри которых ведется бурная социальная, да, я не оговорилась, именно социальная жизнь. Члены сообщества обмениваются информацией, осуществляют горизонтальный перенос факторов устойчивости, кого-то геноцидят, а кого-то холят и лелеют, как своеобразный back up, на случай гибели популяции. Кроме того, там постоянно ведется борьба за «место под солнцем», и одни популяции тиранят другие, вплоть до межвидовых сражений на уничтожение одних другими. А чем удобнее всего сражаться? Правильно – применением антибиотиков. Или подавлять размножение ненужной популяции в рамках одного сообщества бактериостатиками – именно по этому принципу дикие формы уничтожают антибиотикорезистентные – вторые банально не выдерживают накала внутривидовой борьбы. Все остальное, людьми сочиненное и синтезированное – это антимикробные препараты, перекрывающие весь возможный на данный момент спектр возбудителей и обладающие как бактерицидным, так и бактериостатическим действием. Но как дань традиции и, скажем честно, просто привычке, в медицинской среде всю антимикробную терапию привычно обзывают антибиотиками, и кто мы такие, чтобы эту самую традицию менять. Поэтому все, что будет написано далее, будет называться антибиотиками и антибиотикотерапией (АБТ), подразумевая под собой исключительно антимикробность существующего.
Как будет строиться наш цикл? Во-первых, от простого к более сложному, во-вторых, по алфавиту, для простоты навигации. И сегодня мы поговорим о первой букве алфавита А – «азах».
А – «Азы»
Эта глава направлена на то, чтобы в дальнейшем мы могли говорить на одном языке и понимать друг друга. Что-то объяснено подробно, а что-то пока надо принять за аксиому, так как объяснения займут объем, намного превосходящий данную статью. Мы поговорим и об этом, но чуть позже.
1. С какими возбудителями инфекций мы имеем дело в повседневной практике?
В 95% случаев это будет дикая, непуганая микрофлора, ни разу не встретившая на своем пути сделанный человечеством антибиотик. Таких возбудителей мы будем называть дикими (пару раз в литературе встречалось название «наивные», но оно не прижилось, ибо где, например Yersinia pestis (возбудитель чумы), а где наивность?).
Все, что будет написано в дальнейшем, будет касаться дикой микрофлоры, если не будет указано иное.
2. Что мы понимаем под антимикробной активностью препарата.
Казалось бы, вопрос очень простой – открываем аннотацию к любому антибиотику, и там все подробно написано. Но все не так просто.
Как определяется антимикробная активность? Правильно – в чашке Петри, на которой в присутствии дисков с антимикробными препаратами (или в жидкой питательной среде с разными концентрациями антибиотиков) засевают изучаемую культуру и смотрят, вырастет ли она вообще (тогда говорят о чувствительности к данному препарату), а если вырастет, то в каком количестве (те самые пресловутые один, два или три креста), в результате чего микроб будет объявлен умеренно чувствительным или полностью резистентным. В более продвинутых случаях детекцию антибиотикочувствительности проводят в автоматических анализаторах с определением минимальных подавляющих концентраций возбудителя (MIC или МПК возбудителя). И в этом кроется главная заковыка – все эти чашки и анализаторы не являются живым человеком, а мы даже близко не чашки Петри. В организме имеется великое множество ферментных систем и естественных барьеров, за которые умеют прятаться возбудители и куда не могут пробиться антибиотики. Кроме того, в чашке и анализаторе можно создать совершенно убийственную для микроба среду, а если то же самое повторить с пациентом, пациент может кончиться намного быстрее, чем кончится микроб (об этом мы поговорим в главе «Безопасность»). Давайте примем за аксиому, что то, что написано в аннотации, – это то, что произошло исключительно в чашках и анализаторах, но чаще всего не имеет никакой клинической значимости, то есть по описанному в аннотации антимикробному спектру ориентироваться нельзя, нужна клиническая эффективность.
Кроме того, достаточно регулярно появляются публикации о том, что какой-то пытливый ум провел очередной эксперимент с каким-нибудь НПВС или антиконвульсантом, или еще чем-нибудь совершенно не антимикробным: замешав его в питательную среду, попытался вырастить какой-нибудь микроб, и тот не вырос. И так мы получаем очередную «сенсацию». А сенсация ли это? Конечно, нет. Напомню еще раз – человек не чашка Петри, а главной целью антимикробного препарата является микроб, а никак не человек. А теперь представьте, какую концентрацию того же НПВС в теле человека надо будет создать, чтобы некоторое количество микробной популяции хотя бы придавить. И что будет с тушкой этого человека после этого, так как первоначальная точка приложения данной группы препаратов отнюдь не патогенная флора, не говоря уж о том, что и спектр действия подобной «терапии» совершенно неясен. Что-то упорно подсказывает, что на фоне подобных экспериментов опыты доктора Менгеле покажутся детским лепетом.
Так на что же мы должны ориентироваться в определении антимикробной активности? Как мы уже договорились выше, говорить будем в основном о дикой микрофлоре, и для нее антимикробная активность является табличным справочным материалом, который можно использовать в качестве шпаргалки на первых порах освоения вопроса. Где же взять эти таблицы? Для начала – это любой качественный справочник по антимикробной терапии с соответствующей вкладкой. Причем любой за последние 10-15 лет, так как принципиально в антимикробных спектрах дикой флоры ничего не поменялось, а введенные в практику новые антибиотики – это препараты настолько глубокого резерва, что без специальных знаний их не то, что использовать, трогать нельзя. Вопросы безопасности АБТ мы обсудим отдельно в соответствующей главе.
Какие справочники мы могли бы посоветовать? Во-первых, это издания Смоленского НИИ антимикробной химиотрерапии, которые каждый год реализуются в рамках Конгресса МАКМАХ в Москве в мае. Во-вторых, это в том числе переведенные на русский язык Сэнфордские справочники антимикробной терапии и, отдельно для педиатров, – «Антимикробная терапия у детей по Нельсону». Все они карманного формата и помимо антимикробных спектров содержат огромное количество полезной и необходимой для работы информации. Если вы владеете английским на уровне чтения технической литературы, перед вами раскроются такие источники как справочник по антимикробной терапии Хопкинса (отдельные материалы доступны по этой ссылке) и оригинальный Сэнфорд, которые можно установить в свои гаджеты.
3. Каких возбудителей мы будем истреблять?
В обязательном порядке всех абсолютных патогенов (возбудителей чумы, малярии, тифа и далее по списку). Этих представителей микромира в норме в человеке быть не может. А если они есть, да не просто на коже (тогда бы вымерли все хирурги, АиРы и дерматовенерологи), а во внутренних средах организма – это патоген в 95% случаев. Оставшиеся 5% оставим ацинеткам и синегнойкам на так называемую контаминацию/колонизацию, не вызывающую заболевания, но такие состояния надо уметь отличать от истинного заболевания.
Кроме того, меры высшей социальной защиты применяем по отношению к так называемым условным патогенам, то есть тем микробам, которые в местах своего естественного обитания являются нормальными жителями (например, кишечная палочка в кишке выполняет множество полезных функций, начиная с синтеза витамина К), но стоит им выбраться из этой среды туда куда не надо – тут же начинаются грандиозные проблемы (та же E.coli, влетевшая в легкие в процессе аспирации, вызывает тяжелую пневмонию, а попав в мочевыводящие пути не менее тяжелый пиелонефрит).
Для того чтобы понимать, в какой локации какой микроб норма, а какой уже патология, необходимо знать микробиологию на достаточно высоком уровне, чем мы и будем заниматься в дальнейших главах нашего проекта, а именно постигать АБТ через призму микробиологии, а не банальное перечисление групп препаратов и отдельных их представителей (согласитесь, подобных описаний и так в достатке). Но так как для этого потребуется время, а работать надо здесь и сейчас, то вам помогут вышеуказанные справочники, которые содержат главы «Антибиотикотерапия в зависимости от локализации инфекции», где указываются патогенные микробы для конкретных сред и локаций организма, как уже упомянутая E.coli в бронхоальвеолярном лаваже.
4. Виды антимикробной терапии
Эмпирическую терапию мы используем ежедневно, назначая антибактериальные препараты и не зная наверняка, какой именно возбудитель вызвал заболевание, но предполагая совершенно определенный спектр возбудителей, вызывающих данную инфекцию в зависимости от жалоб, анамнеза и локализации оной. Так как пациента лечить надо сразу, так как при многих состояниях задержка с назначением адекватной терапии увеличивает летальность в 2-3 раза, не говоря о тяжести течения и осложнениях, то были разработаны соответствующие схемы эмпирической терапии. Это тоже является справочным материалом, и толковая книжка в кармане очень помогает решить проблему. Кроме того, в назначении эмпирической терапии может помочь микробиологическая лаборатория, даже в условиях минимального ее оснащения, просто покрасив мазок по Граму, что занимает максимум час с учетом доставки до места. Это поможет сориентироваться, грамположительный или грамотрицательный микроб вызвал текущую проблему (классический пример – покрасить мазок с патологически измененных миндалин и увидеть стрептококк), и назначить антимикробный препарат с соответствующим спектром активности. Еще одним видом помощников являются экспресс-тесты. Подробнее вопрос обсудим в главе по микробиологической диагностике.
Этиотропную терапию мы используем, когда микробиологическая лаборатория выдает результаты посева и чувствительности к антибиотикам и теперь уже почти точно известно, что вызвало заболевание. Почти – это не оговорка, лаборатория может выдать очень странный результат, и задача врача понимать, пришел ли действительно возбудитель, или контаминат, или вообще артефакт. А еще вопрос в том, как быстро лаборатория выдаст этот результат. Идеальной является ситуация, когда лаборатория оснащена системами автоматической детекции и результат выдается в течение максимум 48 часов, укладываясь в рамки сроков оценки эффективности АБТ и принятия последующих решений. Но чаще всего получается так, что пациент давно выписан или переведен в другое отделение, а результаты только-только прибыли, и в такой ситуации смотрим следующий пункт.
5. Критерии эффективности АБТ
– основываются на субъективном мнении врача и клинических критериях.
К клиническим критериям улучшения состояния относятся:
В зависимости от механизма действия препарата, мы используем либо «правило 48 часов», либо «правило 72 часов»
«Правило 48 часов» заключается в том, что мы оцениваем клинические результаты применения антибиотика не ранее, чем через 48 часов, а именно на 3-и сутки. Мы четко должны видеть положительную динамику в виде снижения температуры и интоксикации на фоне приема антибактериальных препаратов. Это правило используется при применении бактерицидных препаратов.
6. Критерии окончания АБТ
Общим правилом для прекращения приема антимикробных препаратов является наступление явного клинического улучшения, определяемого на основании субъективного мнения врача и объективных признаков, таких как: