что такое аутотрансплантация зуба
Аутотрансплантация: сам себе зубной донор
Хирург клиники «Рудента Кидс» подробно рассказывает об этом методе лечения: как, когда, кому и в каких случаях нужна пересадка зуба.
Что такое аутотрансплантация?
Аутотрансплантация зуба – это удаление зуба из одной области и его реплантация («пересадка») в другую область у одного и того же человека. При этом новое место может быть свежей лункой после удаления зуба, который невозможно реставрировать, или искусственно сформированная лунка на беззубом участке челюсти.
Кому показана аутотрансплантация?
Как мы уже сказали в самом начале, вопрос об аутотрансплантации встает в тех случаях, когда человек (чаще всего, это ребенок или подросток) теряет зуб из-за травмы. Или же постоянный зубик не прорезывается вовсе (частичная врожденная адентия).
Почему нельзя сделать имплантацию ребенку или подростку?
Имплантация зубов детям не проводится, потому что идет скелетный рост. То есть малыш, потерявший зуб в 7-12 лет, будет вынужден лет до 20 ходить без зуба вовсе или же обратиться к врачу-ортодонту, который поможет удержать место в десне для дальнейшей имплантации благодаря съемной конструкции, чтобы не смещались соседние зубы. Однако съемная конструкция далеко не всегда смотрится эстетично, значительно ухудшает гигиену, с которой у многих детей и подростков и так бывают определенные трудности, что в результате приводит к возникновению кариеса, иногда во время приема пищи она может слететь, что, естественно, создает определенные неудобства. И кроме того, значительно ухудшаются условия для дальнейшей имплантации за счет «усадки» костной и мягкой тканей.
В каком возрасте можно делать эту операцию?
По сути, никаких ограничений по возрасту не существует. Ее можно делать всем – как детям, так и взрослым. Врач всегда оценивает целесообразность операции и общее состояние зубов у конкретного пациента.
Например, малышу 3-5 лет подобную «пересадку» делать просто не нужно, потому что у него все зубы – молочные. А это значит, что очень скоро на месте утерянного зуба прорежется постоянный. А вот для ребенка 7-12 лет, когда уже прорезались постоянные зубы, аутотрансплантация поможет избежать серьезных проблем в будущем. Помните про «усадку» костной и мягких тканей в результате потери зуба? Так вот, прежде чем провести собственно имплантацию (когда, разумеется, ребенок станет взрослым), придется пройти ряд хирургических операций по их возмещению. И при этом далеко не факт, что в результате не пострадает эстетика.
Какие зубы можно использовать в качестве «доноров»?
В первую очередь, на роль зуба-«донора» претендует 8-й зуб, или так называемый зуб мудрости. Дело в том, что, во-первых, он не несет никакой нагрузки, так как не участвует в процессе жевания. Во-вторых, скорее всего, рано или поздно он будет удален: либо у подростка, поскольку в процессе прорезывания постоянных жевательных зубов он просто не оставит им места, и для правильного развития зубочелюстной системы с ним придется расстаться, либо уже у взрослого человека из-за банального кариеса – ведь гигиена восьмых зубов затруднена из-за их расположения. Так что им мы смело «жертвуем» в благих целях.
Зуб мудрости поможет нам заменить отсутствующие по тем или иным причинам (травма или адентия) 6-й или 7-й жевательные зубы (моляры).
А если из-за травмы пострадал передний зуб?
Каждый случай индивидуален. Все зависит от конкретной ситуации и возраста пациента.
Например, у ребенка 7-8 лет, когда молочные клыки еще не сменились на постоянные (это происходит в возрасте 9 лет), мы можем забрать молочный клык, отреставрировать (подогнать по форме и размеру) и пересадить на место утерянного переднего резца. И через год-два на месте зуба-«донора» прорежется его постоянный «сменщик». То есть мы ничего не теряем! При желании в дальнейшем можно будет сделать имплантацию (например, в случае повторной травмы этого зуба или его утери; или в ситуации, когда, по мнению пациента, форма пересаженного зуба неидеальна и он хочет провести имплантацию из соображений эстетики). Но до момента свой собственный зубик-«донор» будет удерживать костную ткань, создавая хорошие условия для имплантации.
Когда молочные зубы сменились на постоянные, то «донорами» становятся премоляры (5-й или 6-й зубы). И на их место либо двигаем зубы по соседству, либо сохраняем пространство. Например, на место переднего резца пересаживается нижний 5-й зуб. После этого за дело берутся ортодонты. Они с помощью ортодонтического смещения могут переместить зубы: 8-й зуб перемещается на место 7-го, 7-й – на место 6-го, а 6-й замещает 5-й. Или же при необходимости изготавливается специальный удерживатель, который поможет сохранить место для дальнейшей имплантации.
Нередко бывает, что та же «восьмерка» замещает постоянные передние зубы у детей после травм. Вы спросите: как же так, ведь этот зуб намного больше переднего резца? Ничего страшного, мы его подгоним по размеру, под него выпилим в кости лунку в соответствии с 3D-шаблоном, а сам зуб, то есть его коронковую часть, скорректируем: обточим, а потом оденем керамическую коронку.
Как происходит пересадка зуба?
Удаленный зуб-«донор» пересаживается на новое место, которым может стать свежая лунка после удаления зуба (который невозможно реставрировать) или искусственно сформированная лунка на беззубом альвеолярном гребне (то есть на месте утраченного какое-то время назад зуба).
В первом случае одной из главных наших задач при удалении обоих зубов становится максимальное сохранение живых тканей зубов (так называемой связки). Это позволяет значительно снизить риск осложнений, которые могут возникнуть впоследствии.
Во втором случае, когда зуб-«донор» пересаживается в искусственно созданную лунку, важно, чтобы во время операции пересаживаемый зуб как можно раньше был реплантирован в подготовленную для него лунку. Ведь чем дольше он будет находиться вне привычной «среды обитания», тем выше вероятность, что связка на нем погибнет. Разумеется, врач постарается это предотвратить, положив зуб в физраствор, но это поможет только на очень короткий период времени.
Именно поэтому в обоих случаях нам приходится прибегать к помощи современных высоких технологий: на 3D-принтере мы печатаем модель зуба, который будем ретрансплантировать. Как это происходит? Делаем снимок зуба, который еще находится в челюсти, печатаем на 3D-принтере его модельку. После этого – в зависимости от того, пересаживаем мы зуб на место только что удаленного зуба или врачу нужно выпилить лунку на месте давно утерянного зуба, – либо удаляем постоянный непригодный зуб, либо готовим лунку в соответствии с 3D-моделью, чтобы она идеально подошла к зубу-«донору». Использование этой сложной технологии нужно как раз для того, чтобы не погибла связка зуба, то есть зуб оставался живым.
После того как зуб был ретрансплантирован, врач фиксирует его с помощью специальной шины: это металлическая проволока, которая фиксируется на соседних зубах пломбировочным материалом. В самой же лунке зуб приживется за счет собственных тканей – связки и цемента.
Сколько по времени занимает пересадка одного зуба?
Примерно час-полтора. За это время удаляется зуб, который нам не нужен, или готовится лунка для трансплантации, удаляется зуб-«донор», пересаживается в подготовленное для него место и фиксируется шиной.
Сколько зубов можно ретрансплантировать за одну операцию?
В принципе, сколько угодно. Но чаще всего вопрос встает о замещении одного-двух зубов, утерянных в результате травмы или являющихся результатом врожденной адентии.
Какой вид анестезии используется во время аутотрансплантации?
Разумеется, необходимо местное обезболивание в зоне операции. При необходимости проводится седация. А вот общий наркоз не так актуален, если мы говорим о работе с нашим основным контингентом – подростками.
Может ли быть такое, что пересаженный зуб не прижился?
Такое бывает, но крайне редко. Все зависит от того, насколько успешно приживаются между собой живые ткани собственного зуба и лунки, в которую этот зуб пересаживают.
У детей процент успеха составляет 98%. При этом в 50% случаев удается сохранить нерв зуба, а значит, и сам зуб живым. В противном случае, когда мы видим, что началось воспаление или что нерв погиб сам, зубик приходится депульпировать (удалять нерв), но это никак не сказывается на его функциональности.
В случае если зуб не прижился вовсе, то обычно он выпадает сам (чаще всего не доставляя каких-либо болезненных ощущений пациенту) или же его приходится удалять и в дальнейшем делать ставшую уже традиционной трансплантацию.
Сколько времени занимает реабилитация?
Обычно от 6 месяцев до одного года. За это время мы наблюдаем, погибли нервы или нет. Обычно вопрос о том, останется ли зуб живым или каналы придется депульпировать, решается через две недели после трансплантации. Если нам все-таки приходится удалять нерв из ретрансплантированного зуба, то через полгода наблюдений (один раз в три месяца) мы отпускаем пациента. Если же мы оставляем нерв живым, то теоретически он еще может какое-то время функционировать, а потом бессимптомно погибнуть. Этот момент нам нельзя упустить, поэтому мы наблюдаем такого пациента в течение года после операции, когда картина окончательно прояснится.
Какие существуют противопоказания к этой операции?
Что касается ситуации непосредственно с зубами, то единственным противопоказанием к операции может стать неподходящая форма зуба. Например, при первичной адентии премоляра мы хотим переместить на его место 8-й зуб, но он не подходит по размеру. По сути, других противопоказаний нет.
Если говорить о противопоказаниях, связанных с общим состояние здоровья пациента, то нам, к сожалению, придется отказать тем, кто страдает сахарным диабетом или имеет проблемы с щитовидной железой. Потому что в этих случаях заживление пойдет гораздо хуже (это связано с тем, что в целом регенеративные процессы у таких больных идут гораздо хуже). Также в список «отказников» попадают те, кто не может наладить гигиену. После операции, в момент приживления зуба, во рту должно быть чисто.
Какие плюсы и минусы у этого подхода?
К основным недостаткам можно отнести привлечение хирургического вмешательства, вероятность того, что донорский зуб не подойдет по форме и размеру, а также низкая предсказуемость результата по сравнению с обычным ортопедическим лечением (имплантаты, мостовидные протезы, съемные протезы).
А вот к плюсам, несомненно, относится экономическая эффективность: ведь вместо дорогих расходных материалов, как, например, тех, что применяются при имплантации, мы используем собственный зуб, ранее не функционировавший. Кроме того, эта методика, по сути, не имеет противопоказаний по возрасту.
Аутотрансплантация зубов: требования для предсказуемого успеха
Автор: Mitsuhiro Tsukiboshi
Перевод: Морданов Олег
Автор: Mitsuhiro Tsukiboshi
Перевод: Морданов Олег
Биологические принципы
Хорошо задокументировано, что удаленные зубы восстанавливают оптимальную функцию и эстетику после реплантации в идеальных условиях (рис.1). Благоприятное приживление периодонтальной связки является решающим фактором успеха, независимо от того, являются ли зубы зрелыми или нет. Регенерацию пульпы можно ожидать только у незрелых (развивающихся) зубов, но не у уже сформивавшихся полностью зубов (рис. 2). Подобные свойства приживления можно ожидать при аутотрансплантации зубов (рис. 3). Кроме того, костная индукция является дополнительным преимуществом трансплантации (рис. 4). Заживление раны при аутотрансплантации зубов обсуждается ниже в соответствии с заживлением периодонтальной связки, индукцией костной ткани, приживлением пульпы и развитием корней, соответственно.
Рисунок 1. Реплантация удаленного зрелого зуба в идеальных условиях. A) Клиническая картина у 10-летней девочки через 15 минут после удаления. B) Рентгенограмма при первом экстренном осмотре. C) Зуб был реплантирован и шинирован с соседним центральным резцом с помощью композита / проволочной шины. D) Рентгенологическая картина реплантированного зуба. E) Клиническая картина на контроле через 3 года. Зуб выглядит нормальным без признаков патологии. F) Рентгенологическая картина на контроле через 3 года. Никаких признаков резорбции корня не наблюдается. G) Семь лет спустя зуб по-прежнему выглядит хорошо. H) Семь лет спустя на рентгенограмме нет признаков патологии.
Рисунок 2. Реплантация вывихнутого незрелого зуба. A) Десятилетний мальчик, обратился в стоматологическую клинику через 20 минут после травматического вывиха правого латерального резца. Зуб был помещен в молоко непосредственно на месте получения травмы. Правый центральный резец получил подвывих. B) Рентгенограмма при первом осмотре. C) Клиническая картина, показывающая широкий и открытый апекс зуба. D) Сразу после реплантации. Рентгенограмма, подтверждающая правильное положение зуба после реплантации и шинирования. E) Клиническая картина, на которой изображена проволочная шина на композите и ушитая десна на месте разрыва. F) Рентгенограмма спустя 6 месяцев. Зуб положительно реагирует на ЭОД. Обратите внимание, что пространство корневого канала стало уже. G) Два года спустя зуб кажется в норме при клиническом обследовании. H) Рентгенологическое обследование через 2 года показывает, что в латеральном и центральном резцах прогрессирует облитерация корневых каналов.
Рисунок 3. Аутотрансплантация незрелого третьего моляра. A) Панорамная рентгенограмма 17-летней женщины с глубоким кариесом второго моляра. Зуб не
Доступ ко всем статьям по подписке
Доступ к 1524 статьям
Новые статьи почти каждый день
Без автоматического продления
Подробнее о подписке
Аутотрансплантация
Аутотрансплантация зуба – это процедура, при которой у пациента берется здоровый зуб из зоны, где он менее функционален, и пересаживается в место, где в нем есть большая необходимость.
Такая операция дает неплохие результаты в плане приживаемости, и является альтернативой протезирования посредством титановых имплантов.
Однако трансплантация зуба имеет достаточное количество ограничений. Во-первых, нужно иметь «лишний» зуб, который может служить донорским. Во-вторых, он должен подойти по характеристикам к зоне замещения – на резец моляр установить невозможно, как и наоборот.
В Стоматологическом центре Митино опытные доктора проведут диагностику состояния вашей челюсти. Если операция по аутотрансплантации в вашем случае возможна и целесообразна, она будет выполнена на высоком профессиональном уровне. Если нет – наши стоматологи порекомендуют оптимальную альтернативу.
Справка! Моляры и премоляры – это жевательные зубы. Моляры, коренные зубы – шестая, седьмая и восьмая единицы в зубном ряду. Чаще всего, имеют три корня и четыре канала на верхней челюсти и два корня, три канала — на нижней.
Премоляры – малые коренные между молярами сзади и клыками спереди. На верхней челюсти имеют обычно по два корня, на нижней – по одному.
Показания к операции
Что такое аутотрансплантация – редкий способ протезирования или методика исправления дефектов зубного ряда?
И то и другое. Посредством этой операции можно выполнить, как протезирование, так и относительно быстро скорректировать неправильный рост зубов.
Аутотрансплантация зуба имеет следующие показания:
Как и любой метод лечения, трансплантация зубов имеет собственные требования и ограничения:
Зуб, подлежащий имплантации, должен:
Особенно актуальной аутотрансплантация зуба будет для подростков и молодых людей до 21 года, которым имплантация противопоказана до окончания формирования костной ткани.
Даже зачаток зуба, при успешном исходе операции, начинает развиваться на новом месте не хуже, чем в собственной лунке.
Плюсы и минусы аутотрансплантации зуба
В плюсы можно записать меньшую затратность операции по сравнению с протезированием на основе имплантатов.
А приживаемость собственных зубов выше, чем при пересадке донорских.
По данным из разных научных медицинских источников, при пересадке зуба мудрости (третьего моляра) приживаемость составляет 74% и 78-100% при аутотрансплантации премоляров.
Минус – большое количество ограничений. Это относит этот метод к достаточно редко применяемым.
Также при выполнении пересадки из зуба-донора удаляется пульпа, которая регенерации не подлежит, а значит пациенту потребуется эндодонтическое лечение.
Справка. Пульпа – это волокнистая и рыхлая соединительная ткани, которая заполняет внутреннее пространство зуба. Выполняет пластическую, защитную и питательную функции.
На успех трансплантации зубов оказывает влияние возраст и состояние здоровья пациента. Также имеет значение тип донора – у зачатка с фолликулом приживаемость выше, чем у сформировавшейся единицы. «Взрослый» зуб нередко срастается непосредственно с челюстной костной тканью, тогда как растущий – через периодонтальную связку, что анатомически правильно. Поэтому сформированный зуб может начать быстро разрушаться.
Аутотрансплантация зуба мудрости
Так как зуб мудрости (третий моляр) не влияет на прикус и в меньшей степени участвует в процессе жевания, его нередко берут в качестве донора для восполнения другого отсутствующего моляра.
Важно, чтобы у него был сформированный фолликул – это можно определить при помощи рентген-диагностики.
Чаще всего зубом мудрости заменяют первый моляр, так как он прорезывается достаточно рано, поэтому раньше других подвержен истиранию и разрушению.
Этапы аутотрансплантации зуба
Алгоритм операции зависит от конкретного случая. Например, будет ли зуб пересажен в естественную лунку сразу после удаления или лунку нужно формировать искусственным путем. Насколько идентичны корневые системы и размер донора и акцептора.
Схематично операцию аутотрансплантации можно представить следующим образом:
Противопоказания к операции
Аутотрансплантация зуба не относится к малоинвазивным операциям – объем хирургического вмешательства достаточно обширен. Пересаженная единица должна прижиться на новом месте. Все это диктует определенные требования к состоянию здоровья пациента.
Операция имеет ряд противопоказаний:
Последний пункт носит субъективный характер и легко устраним самим пациентом.
Где делают аутотрансплантацию зубов?
Как любая операция, аутотрансплантация может быть выполнена исключительно в государственных или частных лицензированных клиниках. Вмешательство нередко происходит под общим обезболиванием, а значит требует присутствие в команде врачей анестезиолога, а также наличия современной системы мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы человека.
Можно ли пересадить зуб? Особенности аутотрансплантации
Пересадка зубов из собственного зубного ряда – это процедура, которую применяют как альтернативу имплантации. У каждого человека есть зубы, которые не участвуют в процессе жевания, не влияют на прикус и не выполняют никаких важных функций. Это зубы мудрости. Именно они чаще всего, становятся зубами-донорами. Но не всегда.
Есть зубы, которые растут вне дуги, портят улыбку, провоцируют воспаления. Избавиться от проблемы можно путем ортодонтического лечения: установкой шин, пластинок, брекетов. Бывают случаи, когда единственный выход – удаление. Тогда у зуба появляется шанс принести пользу своему хозяину. Его можно пересадить на место, где зуб утерян или его планируют вырвать.
Еще один источник доноров для пересадки – сверхкомплектные зубы. У некоторых людей вырастают зубы-двойники. Такие единицы – прямые кандидаты на удаление. При этом, они могут принести пользу, заменив больного или утраченного собрата.
Показания, противопоказания и условия пересадки
Реимплантация зуба возможна при наличии донора, который подходит к корневой системе недостающей единицы. Проще говоря, нельзя пересадить зуб, у которого 4 корня на место двухкорневого. Еще одно условие – донор должен быть здоровым.
Главным показанием для пересадки является молодой возраст (до 18 лет), когда имплантация еще не проводится.
Список противопоказаний обширен:
Плюсы
С другой стороны, 100% гарантии на приживление нет. Проведенное исследование показало, что процент приживляемости [1] примерно равен проценту приживляемости имплантов, а то и ниже.
Жевать на стороне трансплантации можно уже через 2 недели, но с месяц пища должна быть мягкой, жидкой или пюрированной.
Так же, как искусственный имплант, донор зарастает костной тканью и останавливает ее атрофию. Это означает, что в случае потери зуба операция имплантации пройдет легче, ведь кость будет плотной.
Пересадить собственный зуб дешевле, чем провести имплантацию качественными материалами. Однако, гарантия на имплант пожизненная, а сколько продержится донор, никто не знает, но максимум 5-7 лет.
Минусы
Как происходит трансплантация собственного зуба
Операция тщательно готовится, пациент должен пройти обследование, диагностику и на момент вмешательства не страдать от острых заболеваний.
Альтернативы
Трансплантация собственного зуба – один из способов восстановления зубного ряда. Он оправдан во время формирования прикуса, когда нужно сохранить место для постоянной единицы, не допустить смещения зубов.
Если, по каким-либо причинам, провести пересадку невозможно, детям и подросткам проводят ортодонтические мероприятия. Их цель такая же – не дать зубам сдвинуться. Носить ортодонтические конструкции может быть хлопотно, но это позволяет дождаться прорезывания постоянных зубов, на том месте, где они должны быть.
При сформированном прикусе альтернативными методиками служат:
Депульпированные зубы склонны быстро разрушаться, а убыль кости ведет к эстетическим (западение челюсти) и физиологическим (смещение зубов, нарушение прикуса) дефектам.
Трансплантация зуба — как проходит пересадка зубов?
Имплантация уже стала привычной практикой при потере или удалении зуба — на его место устанавливается имплантат, который затем нагружается коронкой. Но что делать тем, кому имплантация противопоказана в силу возраста? Детям, подросткам, юношам и девушкам до 18-21 года врачи не рекомендуют проводить установку имплантатов, так как зубочелюстная система все еще развивается, и вмешиваться в этот процесс не следует. В таком случае на помощь приходит трансплантация зуба.
Что это такое?
Трансплантация или пересадка зубов — это операция, при которой стоматолог-хирург пересаживает уже имеющийся зачаток зуба или сам зуб в то место, где он отсутствует. Чаще всего это аутотрансплантация зубов — то есть для восстановления пробела в зубном ряду используются собственные зубы пациента или их зачатки.
Пересаженный зачаток зуба развивается в новой лунке так же, как и его соседи в своих родных лунках. Его корневая система прорастает в челюстную кость, так что питание зуба ничем не отличается от питания его соседей. Это обеспечивает надежность результата пересадки. В итоге такой зуб полноценно замещает утраченный. Эту методику используют при:
Помимо трансплантации существует методика реимплантации зуба. Коренное различие между ними заключается в том, что при реимплантации врач сначала удаляет зуб, а затем приживляет его в ту же самую лунку. Чаще всего такая методика применяется для устранения очага инфекции, который нельзя ликвидироватьметодами консервативной терапии. Общая черта реимплантации и пересадки зубов — важно сохранить целостность зуба и его корней.
Как проходит пересадка?
Оптимальный вариант для успешной трансплантации — это зачаток зуба, окруженный фолликулом, в котором еще не сформировались корни. Зубной фолликул или зубной мешочек состоит из клеток и волокон, которые окружают зачаток зуба.
Трансплантация зуба — этапы:
Спустя в среднем 25 дней шины удаляют. За это время зуб должен прижиться на новом месте. Такая технология полностью восстанавливает красоту улыбки, жевательные функции и позволяет предотвратить развитие дефектов прикуса, так как зубы могут смещаться в сторону дефекта, заполняя пустое место.
Откуда берут зубы для пересадки?
Для аутотрансплантации зубов в переднем отделе самыми подходящими считаются премоляры — 4-е и 5-е малые коренные зубы, которые начинают прорезываться только в период формирования постоянного прикуса. Через несколько месяцев после пересадки можно начать ортодонтическое лечение, чтобы сместить зубы, которые закроют образовавшийся промежуток.
Пересадка зуба мудрости — оптимальный вариант для восстановления в жевательной зоне. Удаление восьмерки никак не повлияет на пережевывание пищи и формирование прикуса, кроме того, оно не нанесет вреда красоте улыбки. Например, успешно практикуется пересадка зуба мудрости на место 6-го или 7-го зуба и не портит эстетику. Главное условие для успеха операции — достаточная степень сформированности фолликула зуба мудрости: он должен быть виден на рентгеновском снимке.
Показания и противопоказания
Имплантация собственных зубов показана при отсутствии любого зуба — в зоне улыбки или в жевательном отделе. Цель такой операции — восстановление полноценного функционирования зубочелюстной системы, что очень важно для детей и подростков.
Но у этой методики есть и противопоказания:
Также играет важную роль психологическая готовность пациента выполнять все указания врача и способность перенести такую операцию, так как она выполняется в детском и подростковом возрасте.
Трансплантация зубов: за и против
Хотя, на первый взгляд, у этой методики немало плюсов, в стоматологии нет единого мнения по этому вопросу. К числу достоинств трансплантации относятся возвращение нормального пережевывания пищи, профилактика развития дефектов прикуса, восстановление красоты улыбки. Ключевой момент — эти операции можно проводить детям и подросткам, которым противопоказана имплантация.
Однако есть ряд особенностей, на которые указывают врачи, не вполне одобрительно относящиеся к такой методике:
При этом стоит отметить, что на успех приживления влияют возраст пациента и тип трансплантата — фолликул приживается успешнее, чем уже сформировавшийся зуб. Тем не менее пересадки проходят успешно в 80-95 % случаев.
Стоимость процедуры
На нее влияет целый ряд факторов:
В итоге цена трансплантации зуба варьируется от 20 000—25 000 рублей до 30 000—35 000 рублей.