что такое аудиторская проверка и для чего она проводится в больнице
В каком порядке и каким образом проводить аудит медицинской организации накануне проверки
Это может касаться как плановой проверки Росздравнадзора, так и плановой проверки Роспотребнадзора. В принципе, ход ваших мыслей должен быть одинаковым в любом случае.
В начале вы подымаете всю документацию, которая у вас есть. Она должна храниться в определённых папках в архивном помещении либо в кабинете директора, либо убрана в банковскую ячейку. Неважно где вы храните документацию. Главное, чтобы вы её подняли и она была в порядке, т.е. была соблюдена определённая логика. Документы о создании медицинской организации. Документы, подтверждающие медицинское лицензирование деятельности. Документы, касаемые трудовых взаимоотношений с работниками и их квалификации. Документы, касающиеся общих правил поведения непосредственно в вашей организации. Документы, касающиеся санпинов. Различные журналы. Книги. И последним идут медицинские карты.
Вы всё это собираете и проверяете. Во-первых, на их наличие. Во-вторых, на наличие ошибок, описок, неправильных наименований. В-третьих, на актуальность, что касается лицензии, действует она или нет.
Далее переходите к следующему этапу.
Вы проверяете всё помещение медицинской организации, начиная со входа. Проверяете требования по вывески, требование информации о часах приёма. Проверяйте все ваши уголки потребителей, информационные доски. Всё ли там есть, все ли документы указаны, есть ли там копии лицензии. Другими словами, абсолютно элементарные вещи, которые чаще всего влекут к привлечению к административной ответственности в результате проверок.
Далее советуем обратиться к вашему сайту.
Насколько он информативен. Содержаться ли в нём обязательные требования, которые должны быть на сайте медицинской организации. Есть ли там всё, что необходимо. Если есть, то всё прекрасно и хорошо.
Следующий этап.
Критически пройдите по вашим коридорам, кабинетам, туалетам. Элементарные вещи: линолеум, плитка, как лежит плинтус, не отваливается ли кусок от стены и т.д. К сожалению, такие мелочи часто не замечаются. Но они опять-таки чаще всего служат поводом к привлечению вас к административной ответственности за нарушение лицензионных требований. Согласитесь обидно.
Далее идёте в свои холодильники в места хранилища лекарств.
Проверяете сроки годности. Тоже очень частый повод для привлечения к административной ответственности просроченная на два — три дня зелёнка в холодильники любого врача. Проверьте все эти лекарства по срокам годности, даже несмотря на то, что вы постоянно и регулярно это делаете.
Далее проверьте туалеты, кабинеты врачей на предмет нахождения в них моющих средств и средств, которые позволяют без использования рук (диспенсеры) для мыла. Насколько они позволяют пользоваться ими без использования рук. Насколько они весят на доступном расстоянии. Потому что прецеденты уже были. Например, в детских поликлиниках очень часто эти диспенсеры для мыла вешаются на таки расстоянии, что не каждый взрослый это может достать, а ребёнок уж тем более. Нарушение лицензионных требований и санпина? Безусловно, это нарушение.
Таким образом, в дополнение ко всему вы критическим взглядом проходитесь по помещению, проверяете всё. В том числе, документы на медицинское оборудование, документы о поверках приборов, о прохождении регулярного обслуживания, т.е. всё, что вы можете подготовить по данной части.
Как только вы прошли всё критическим взглядом, рекомендуем провести инструктаж персонала: как вести себя во время проверки, что нужно при этом говорить, что можно говорить, что нельзя при этом говорить и т.д.
Последним этапом будет критический взгляд юриста.
Хорошо если у вас есть юрист со стороны, который незамыленным взглядом посмотрит на то, что происходит у вас в целом в медицинской организации. Этого же юриста было бы неплохо пригласить в вашу медицинскую организацию для того, чтобы провести независимую проверку. И также непосредственно поприсутствовать, когда представители проверяющего учреждения или организации придут к вам с проверкой. Во-первых, это поможет проконтролировать их действия и всё ли правильно они будут выполнять. Во-вторых, это поможет вам чётко понимать всё ли правильно у вас, всё ли правильно делает проверяющая организация. И правильно ли это зафиксировано в акте проверки.
Надеемся мы помогли вам подготовиться к проведению аудита в вашей медицинской организации. Всем удачи.
Аудиторская проверка: на что обратить внимание и где ждать подвоха
Аудиторы рассказали Контур.Журналу, когда лучше всего проводить аудиторскую проверку, какие данные следует заранее запросить у аудиторов, на что обращать внимание при заполнении форм годовой отчетности, какие наиболее распространенные замечания выявляет проверка и как можно использовать полученные результаты.
Анастасия Терехина, АССА, старший менеджер департамента аудита компании Mazars
Крупным предприятиям с большим объемом операций и рядом нетипичных транзакций мы рекомендуем проводить аудит в два этапа: промежуточный (проверка за девять месяцев) в ноябре-декабре и финальный (проверка годовой отчетности) в зависимости от сроков подписания аудиторского заключения. Промежуточный этап необходим для областей, требующих повышенного внимания и раннего выявления ошибок в учете. Чем раньше до закрытия года вы получите от аудиторов замечания, обсудите их и придете к единому мнению, тем легче для вас пройдет аудит годовой отчетности и тем быстрее вы получите аудиторское заключение.
Перед проверкой обязательно спросите у аудиторов, какие были изменения в законодательстве в течение года и какие новые раскрытия необходимо сделать в пояснениях к отчетности.
Большинство аудиторских компаний рассылают своим клиентам перед концом отчетного года пример пояснений с полным набором требуемых раскрытий. Мы всегда рекомендуем своим клиентам внимательно просмотреть документ и обсудить все возникшие вопросы с аудитором заранее.
Годовая бухгалтерская (финансовая) отчетность, в силу п. 1 ст. 14 Закона № 402-ФЗ, состоит из: бухгалтерского баланса, отчета о финансовых результатах и приложений к ним. К приложениям относится отчет об изменениях капитала, отчет о движении денежных средств и иные приложения к бухгалтерскому балансу и отчету о финансовых результатах (пояснениях). Объем информации, подлежащей раскрытию в пояснениях, практически всегда является предметом споров между аудитором и клиентом.
Состав и содержание пояснений подлежат определению организацией самостоятельно, однако стоит иметь в виду, что пояснения в соответствии с законодательными нормами должны обеспечивать пользователей дополнительными данными, которые нецелесообразно включать в бухгалтерский баланс и отчет о финансовых результатах. Эти документы необходимы пользователям бухгалтерской отчетности для реальной оценки финансового положения организации, финансовых результатов ее деятельности и движения денежных средств за отчетный период. Особое внимание стоит уделить тому, что пояснения должны раскрывать сведения, относящиеся к учетной политике организации, к информации о рисках хозяйственной деятельности, инновациях и модернизации производства.
Замечания различаются в различных предприятиях, и выявить полный список наиболее типичных довольно проблематично. Тем не менее особое внимание стоит обратить на состав отчетности, полноту пояснений, полноту и соблюдение порядка проведения инвентаризации имущества и обязательств компаний, корректное разделение активов и обязательств по срочности в отчетности, соответствие показателей бухгалтерского бланка, отчета о финансовых результатах и раскрытия этих статей в пояснениях. Обратите внимание на идентификацию связанных сторон и полноту раскрытия операций со связанными сторонами в отчетности, а также информации о бенефициарах.
Максим Гладких-Родионов, генеральный директор аудиторской компании «Уверенность»
Результатом аудита является аудиторское заключение, выражающее мнение аудитора о достоверности отчетности проверяемой организации. Соответственно, проверить достоверность отчетности возможно тогда, когда эта отчетность существует, правда, не всем предприятиям, особенно малым, это бывает удобно. Стоимость аудита, хотя и снижающаяся в последнее время, все же остается значительной для части организаций, поэтому целесообразно приглашать аудиторов не один раз в году, а ежеквартально. Тогда и оплата происходит частями. Помимо этого систематически совершаемые ошибки, приводящие к существенным искажениям в отчетности, удается обнаружить и исправить раньше, да и после подготовки годовой отчетности аудиторам нужно гораздо меньше времени для ее проверки, ведь к этому моменту девять месяцев уже проверены.
Аудитор может оказаться полезным предприятию не только в проверке отчетности. Сложные и нетипичные операции, новые виды деятельности, составление или дополнение учетной политики, претензии налоговых органов, смена руководителя предприятия, приобретение или продажа бизнеса, трудовые споры — во всех этих ситуациях обращение к аудиторам позволит сократить вероятность ошибок и упущений, сэкономить время и деньги. Перед заключением договора следует как можно больше узнать о той аудиторской компании, с которой вы планируете сотрудничать. Во-первых, все аудиторы должны быть членами саморегулируемых организаций. Соответственно, они должны иметь номер ОРНЗ (основной регистрационный номер записи), который содержится в соответствующем свидетельстве. Во-вторых, каждая аудиторская организация должна проходить внешний контроль качества работы со стороны саморегулируемой организации аудиторов. О прохождении этого контроля также выдается свидетельство. В настоящее время существует обязанность аудиторов раскрывать информацию о себе в сети, так что найти вышеуказанные сведения и документы можно непосредственно на сайте аудиторской компании. У аудитора также должен быть действующий квалификационный аттестат.
Чтобы работа аудитора была продуктивной и не создавала значительных неудобств функционированию бухгалтерии, необходимо заранее подготовить рабочие места для представителей аудиторской организации, уточнить, потребуется ли выход в интернет или подключение к локальной сети предприятия, назначить ответственного сотрудника, который непосредственно будет осуществлять взаимодействие с аудиторами при проверке.
Как это ни странно, большинство ошибок в отчетности связано с несоблюдением предприятием собственной учетной политики. То есть предприятие составляет и утверждает документ, обязательный к исполнению, но не исполняющийся теми самыми сотрудниками, которые этот документ и составляли.
Часто бухгалтеры допускают и ошибки в толковании норм налогового права, ведь положения налогового законодательства и их интерпретация налоговиками постоянно изменяются, уследить за этими изменениями бывает трудно.
Отдельно стоит упомянуть и об ошибках, связанных с применением бухгалтерских программ: зачастую в программах используются методологически неверные бухгалтерские проводки, позволяющие добиться приемлемого результата (например, формирования правильного сальдо по какому-либо счету), но при этом нарушающие корреспонденцию счетов.
Предприятия, подлежащие обязательному аудиту, обязаны представить аудиторское заключение в органы статистики. Результаты аудита обычно используют для совершенствования работы бухгалтерии, исправления ошибок и неточностей, принятия различных решений в области инвестирования, защиты своих прав перед налоговиками и принятия решений о кредитовании. В конечном итоге аудиторы помогают своим клиентам вести бизнес эффективнее и правильнее, снизить риски и избежать потрясений, связанных с принятием решений на основе неактуальной или недостоверной информации.
Сергей Елин, руководитель аудиторско-консалтинговой группы «АИП»
Существуют обязательные аудиторские проверки и инициативные. Основания для первого типа проверок перечислены в Федеральном законе от 30.12.2008 № 307-ФЗ («Об аудиторской деятельности»). Например, обязательной аудиторской проверке подвергается организация, если объем ее выручки за предшествовавший отчетному год превышает 400 млн руб. или сумма активов бухгалтерского баланса по состоянию на конец предшествовавшего отчетному года превышает 60 млн руб.
Инициативный аудит проводится по желанию самой организации. Как правило, он проводится по окончании года для подтверждения достоверности бухгалтерской отчетности раз в год. Также можно выделить ситуации, когда настоятельно рекомендуется проводить аудит деятельности компании. Например, когда в организации меняется бухгалтер, генеральный директор — должностное лицо, которое отвечает за ведение учета в организации.
Аудит рекомендуется провести, если есть подозрения в хищении и необходимо сформировать претензию к тому, кто потенциально виновен. Аудиторское заключение как раз может являться таким доказательством: из него может вытекать сумма потенциально украденных или потерянных средств. Также результаты проведения аудиторских проверок могут являться доказательствами в судебных спорах для подтверждения своей позиции. Кроме того, аудиторскую проверку проводят в рамках мероприятий по подготовке к налоговой проверке, это позволяет снизить риски налоговых претензий.
На сегодняшний день аудиторская деятельность не лицензируется. Аудиторская компания должна иметь обязательное членство в саморегулируемой организации, полис страхования профессиональной ответственности (чем выше страховая сумма — тем лучше). Желательно также поинтересоваться, из чего формируется цена услуги: сколько дней проводится проверка, сколько на это уходит часов, каков состав рабочей группы, сколько специалистов задействовано, каковы их квалификация и опыт. Можно запросить отзывы заказчиков предыдущих проверок, запросить в саморегулируемой организации справку о проведении внешнего контроля. СРО раз в три года проводит проверку аудиторских компаний на предмет соответствия стандартам качества.
Одна из типовых ошибок, с которыми чаще всего сталкиваются аудиторы, — это непроведение инвентаризации.
Это очень принципиальный момент, потому что в нее включается не только проверка на наличие имущества, но и сверка с контрагентами и с бюджетом. По закону об обязательном учете, организация должна делать инвентаризацию каждый год, но многие об этом забывают. В результате, если инвентаризация не проводилась, аудитор не может выдать положительного заключения и выдает только заключение с оговоркой.
Еще одна ошибка — несвоевременное списание просроченной кредиторской задолженности. Если организация имеет задолженность, по которой истек срок исковой давности, то она должна включить ее в доход и обложить налогом или списать как безнадежную, но часто это забывают сделать. Наконец, «проблемные контрагенты» и отсутствие доказательств соблюдения должной осмотрительности в выборе контрагентов тоже часто приводят к негативным последствиям при проведении аудиторской проверки. Это часто выливается в претензии со стороны налоговых органов в виде получения необоснованной налоговой выгоды.
Методы и подходы во внутреннем аудите медицинской организации
Автор: Елена Иванова, руководитель департамента внутреннего аудита ООО «АВА-ПЕТЕР», член Института внутренних аудиторов
Организация внутреннего аудита
Подходы к организации функции внутреннего аудита в медицинской организации могут быть классическими, ориентированными на Международные основы Профессиональной практики внутреннего аудита, разрабатываемые Институтом внутренних аудиторов. В основе такой организации контрольной деятельности лежит концепция Трех линий защиты (см. схему 1).
Контрольное окружение медицинской организации можно охарактеризовать как интенсивное. Основными органами, осуществляющими контроль за деятельностью медицинских организаций, являются Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) и Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), которые совершенствуют методы своей работы, в частности, внедряют риск-ориентированный подход при планировании проверок и стандартные чек-листы при их проведении. Основными темами проверок Росздравнадзора являются качество медицинской помощи, безопасность применения медицинских изделий и лекарственных средств, Роспотребнадзора – обеспечение соблюдения санитарно-эпидемиологических норм, а также соблюдение прав пациентов в лечебном учреждении. Наряду с Росздравнадзором и Роспотребнадзором, Фонд социального страхования, Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования следят за соответствием требованиям законодательства основной и вспомогательной медицинской деятельности, а такие службы как МЧС, Ростехнадзор, Росприроднадзор – за соответствием вспомогательной немедицинской детальности.
Контрольная деятельность первой и второй линий защиты
Первая и вторая линия защиты ведут системную координированную работу, направленную на обеспечение безопасности оказания медицинской помощи пациентам, в том числе ими регулярно проводятся инспекции и внутренние аудиты. Одним из примеров контрольных мероприятий первой линии защиты может являться проведение «коротких» кросс-аудитов с использованием структурированных чек-листов и внутренних ресурсов компании. Старшие медицинские сестры районных амбулаторно-поликлинических отделений после прохождения обучения, которое включает методику аудита и вопросы этики, проверяют другие районные отделения по узким тематикам, таким как: обращение медицинских отходов, холодовая цепь, вакцинация, организация хранения лекарственных корректирующих мероприятий медицинской организации для последующего мониторинга их выполнения.
В зависимости от количества и уровня риска находок во время внутренних аудитов, подразделениям присваивается рейтинг риска, который влияет на частоту внутренних проверок в следующем году. Практическая польза кросс-аудитов не только в определении и устранении несоответствий, а также в развитии среднего медицинского персонала и формировании кадрового резерва для обеспечения потребностей развития компании.
Примером контрольных мероприятий второй линии защиты может быть проведение контроля качества медицинской помощи врачами-экспертами медицинских направлений с использованием чек-листа и бальной оценки. Результатами данной работы является совершенствование протоколов и внутренних алгоритмов оказания медицинской помощи, совершенствование медицинской информационной системы, выработка индивидуальных рекомендаций для врачебного персонала по плану обучения. Инспекции с использованием структурированных чек-листов могут также проводиться отделом качества, эпидемиологической службой, службой эксплуатации, и по их результатам производится немедленное исправление небольших недостатков, выработка плана корректирующих мероприятий по несоответствиям, выводы могут быть использованы для совершенствования программы обеспечения качества и безопасности медицинской помощи.
Планирование деятельности внутреннего аудита
Ежегодное планирование деятельности внутреннего аудита производится, исходя из стратегических целей, актуализированной оценки рисков и бизнес-плана компании (см. схему 2).
Схема 2. Цикл годового планирования внутреннего аудита
Специфические риски медицинской организации
Медицинская организация, как и любая другая, подвержена стратегическим, финансовым рискам, рискам комплаенс. Специфические операционные риски, связанные с медицинской деятельностью, приведены в Приложении 1.
В медицине не бывает мелочей, и даже несложные малоинвазивные процедуры, например, взятие крови из вены для проведения лабораторной диагностики, проведение внутримышечной инъекции или постановка вакцины, могут быть связаны с рядом рисков для пациента, таких как неверная идентификация пациента, нарушение преаналитического этапа лабораторного исследования, поствакцинальные осложнения. Т.е. медицинская сестра выполнила назначение другого пациента вследствие ошибки идентификации; пациента не предупредили о подготовке к сдаче крови, он плотно позавтракал, вместо того, чтобы быть голодным, результаты анализа недостоверны и есть риск неправильного назначения лечения; вакцина доставлялась в лечебном учреждении с нарушением температурного режима. В крупной территориально распределенной медицинской организации, имеющей несколько клиник и филиальную сеть, оказывающей первичную, специализированную и высоко технологичную медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, появляется риск утери преемственности специалистов, искажений при передаче информации от одного специалиста к другому. С развитием информатизации повышается внимание к рискам надежности и доступности медицинских информационных систем. Например, если по какой-либо причине нет доступа к электронной медицинской карте, то это может быть критично для пациента в послеоперационный период. Рискам, связанным с инфраструктурой и эксплуатацией помещений, уделяется не меньше внимания, чем клиническим или инфекционным рискам. Остановка лифта на 15 минут – неприятный инцидент в офисном или жилом здании, однако в лечебном заведении такая остановка может быть критичной, если в лифте находится, например, женщина в родах.
Особенности внутреннего аудита в медицинской организации
Основным ориентиром внутреннего аудита являются интересы и безопасность пациентов, в том числе, соблюдение требований к защите персональных данных пациентов, включая врачебную тайну. Особое внимание уделяется соблюдению регулятивных требований и применяемых стандартов оказания медицинской помощи. Однако ввиду сложности и уникальности человеческого организма, возможны оправданные отклонения от медицинских стандартов, вариации в применении клинических рекомендаций, и внутренний аудитор должен быть к этому готов.
Сфера здравоохранения вступила в эру цифровой трансформации: принят закон и подзаконные акты, регулирующие телемедицину, формируется Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения, в медицину приходит искусственный интеллект, внедряются робототехника, системы поддержки принятия врачебных решений, прогнозная аналитика и т.д. Отвечая на современные вызовы, внутренний аудит должен приобретать компетенции в области ИТ-аудита, применения аналитических методов, внедрения постоянного аудита и встроенных контролей. При этом, до тех пор, пока людей продолжают лечить люди, ключевым фактором успеха внутреннего аудита являются развитые коммуникативные навыки: умение слушать и задавать открытые вопросы, используя при этом «язык врача» или «язык пациента», поддерживать постоянную коммуникацию и выстраивать отношения с руководителями подразделений и функций.
Увеличение скорости изменений в сфере здравоохранения диктует необходимость применения во внутреннем аудите таких подходов, как ведение проектов в Agile-формате. Можно предложить к применению такой вид внутреннего аудита как комплексных аудит многофункциональной командой с привлечением сотрудников других подразделений в качестве экспертов. Подобные аудиты позволяют быстро получать системную информацию о состоянии дел в подразделении, срез сильных и слабых сторон, вырабатывать комплексные рекомендации по развитию и совершенствованию работы подразделения.
Эффективным инструментом внутреннего аудита медицинской организации является бэнчмаркинг. Использование этого инструмента способствует обмену опытом специалистов и распространению лучших практик.
Проведем внутренний аудит. Путь пациента
В заключение, предлагаю провести внутренний аудит с использованием элементов методологии трейсера по отдельному пациенту, применяемой JCI (Joint Commission International, Объединенной Международной Комиссией), занимающейся аккредитацией медицинских организаций. Предположим, пациент «Х» с симптомами пневмонии, в анамнезе с сердечной недостаточностью, обращается к терапевту на амбулаторный прием, по результатам которого госпитализируется в терапевтический стационар, проходит лечение в стационарных условиях, выписывается для прохождения дальнейшей реабилитации в амбулаторных условиях (см. схему 3).
Для идентификации должно использоваться минимум два идентификатора. Например, фамилия, имя, отчество и дата рождения. Идентификация производится при записи на прием, в начале приема, до проведения инвазивных и прочих процедур и выдачи лекарственных средств пациенту. Запрещено использовать только один идентификатор или в качестве идентификаторов только фамилию пациента и номер палаты, из-за риска того, что среди пациентов медицинской организации есть полные однофамильцы, или что однофамильцев из соседних палат переместили в другие палаты.
Оценка состояния/Переоценка состояния/Управление болью
При госпитализации производится оценка состояния пациента. Основываясь на оценке состояния, врачом приемного отделения должна быть произведена приоритезация пациента при госпитализации. По результатам проведения диагностических исследований должна быть произведена переоценка состояния и пересмотр плана лечения. Внимание должно быть уделено болевому синдрому пациента, и по результатам оценки с использованием стандартной шкалы, должна быть назначена соответствующая терапия. При госпитализации оценивается риск падения пациента, принимаются меры по его снижению.
При получении результатов лабораторных исследований, свидетельствующих о состоянии пациента, угрожающем его жизни, законодательством предусмотрена обязанность информирования лечащего врача и/или пациента. При проведении внутреннего аудита важно убедиться, что такой пациент был не только проинформирован, но и своевременно госпитализирован. При передаче информации между амбулатория-> стационар-> амбулатория в электронной карте пациента должны быть сделаны все необходимые врачебные записи. При направлении на диагностические исследования (например, МРТ, КТ) лечащий врач должен сделать соответствующую запись о целях предстоящего исследования.
Управление лекарственным обеспечением должно носить системный характер и быть направлено на обеспечение должного хранения и безопасного применения.
Повышение приверженности выполнению врачебных назначений/ Вовлечение семьи
При прохождении как амбулаторного, так и стационарного лечения пациент должен быть ознакомлен с планом лечения, обучен проведению процедур и применению лекарственных средств. Во время пребывания в стационаре контроль выполнения назначений лежит на медицинском персонале лечебного учреждения, однако трудно переоценить роль семьи в повышении приверженности следования рекомендациям врача. Например, родственники, живущие отдельно, могут переоценивать возможности пожилого человека после операции. Поэтому обучение по использованию вспомогательных средств после травматологической операции целесообразно проводить как непосредственно для самого пожилого пациента, так и для его родственников.
Схема 3. Чек-лист «Путь пациента «Х»»