что такое ассоциированные клинические состояния при гипертонической болезни

Артериальная гипертония

Общая информация

Краткое описание

Название: Артериальная гипертония
Код протокола: I10

Дата разработки протокола: 2013 г.
Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией.
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Факторы риска

— Значение САД и ДАД
— Уровень пульсового АД (у пожилых).
— Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет)
— Курение
— Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (>190 мг/дл), или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл), или ХС ЛПВП у мужчин 1,7 ммоль/л (>150 мг/дл)
— Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
— Нарушение толерантности к глюкозе
— Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см
— Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). Сочетание 3 из следующих 5 критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, изменение гликемии натощак, АД> 130/85 мм.рт.ст., низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень ТГ.Бессимптомное поражение органов-мишеней

— ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3 8 мм, индекс Корнелла >2440 мм х мс) или:
— Эхокардиографические признаки ГЛЖ* (индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м 2 у мужчин и >110 г/м 2 у женщин)
— Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки
— Скорость карогидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с
— Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки: до 115-133 мкмоль/л у мужчин 107-124 мкмоль/л у женщин
— Низкий клиренс креатинина** ( 22 мг/г у мужчин или у женщин >31 мг/гСахарный диабет

— Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
— Глюкоза плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).Ассоциированные клинические состояния

— Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака;
— Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, сердечная недостаточность;
— Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль (>1,5 мг/дл), у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл); протеинурия >300 мг/сутки
— Заболевания периферических артерий
— Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3.
Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4).

Критерии высокого риска

— САД >180 мм.рт.ст. и/или ДАД > 110 мм.рт.ст.
— САД >160 мм.рт.ст. при низком ДАД ( 3 факторов риска
— IIOM:
— ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
— ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка,
— увеличение жесткости стенки артерии,
— умеренное повышение сывороточного креатинина,
— уменьшение КК
— Микроальбуминурия или протеинурия
— АКС

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии:
1. Связь повышения АД с хронической нервно-психологической травматизацией, профессиональными вредностями.
2. Наследственная предрасположенность (40-60%).
3. Чаще доброкачественное течение.
4. Значительные колебания АД, особенно систолического в течение суток. Кризовый характер течения.
5. Клинические признаки повышенной симпатикотонии, склонность к тахикардии, потливость, чувство тревоги.
6. Клинические, ЭКГ и рентгенологические признаки синдрома АГ.
7. Синдром Салюса-Гунна 1-3 степени на глазном дне.
8. Умеревное снижение концентрационной функции почек (изогипостенурия, протеинурия).
9. Наличие осложнений АГ (ИБС, ХСН, нарушение мозгового кровообращения).

Лабораторные исследования. [2]
Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:
— общий анализ крови и мочи;
— биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр).

Инструментальные исследования. [2]
— ЭКГ в 12 отведениях
— ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций
— рентгенография грудной клетки
— осмотр глазного дна
— ультразвуковое исследование артерий
— УЗИ почек.

Показания для консультации специалистов. [2]
Невропатолог:
1. Острые нарушения мозгового кровообращения
— инсульт (ишемический, гемораргический);
— преходящие нарушения мозгового кровообращения.
2. Хронические формы сосудистой патологии мозга
— начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга;
— дисциркуляторная энцефалопатия;
Окулист:
— гипертоническая ангиоретинопатия;
— кровоизлияния в сетчатку;
— отек соска зрительного нерва;
— отслойка сетчатки;
— прогрессирующая потеря зрения.
Нефролог:
— исключение симптоматических гипертензий;
— суточное мониторирование АД.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования:
1. общий анализ крови и мочи;
2. содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
3. содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
4. определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);
5. ЭКГ;

Наименование услуги	Кл	Ур.	Обоснование
Суточное мониторирование АД	I	А	Многочасовой динамический контроль АД, коррекция лечения
ЭхоКГ	I	А	Определение степени поражения миокарда, клапанов и функционального состояния сердца.
Общий анализ, крови	I	С	Определение общей картины крови
Электролиты крови	I	С	Контроль за электролитным обменом.
Общий белок и фракции	I	С	Изучение белкового обмена
Мочевина крови	I	С	Изучение состояния функции почек
Креатинин крови	I	С	Изучение состояния функции почек
Коагулограмма	I	С	Определение свертывающей системы крови
Определение ACT, АЛТ, билирубина	I	С	Оценка функционального состояния печени
Липидный спектр	I	С
Общий анализ мочи	I	С	Изучение состояния функции почек
Проба Реберга	I	С	Изучение состояния функции почек
Проба Нечипоренко	I	С	Изучение состояния функции почек
Проба Зимницкого	I	С	Изучение состояния функции почек
Рентгенография органов грудной клетки	I	С	Определение конфигурации сердца, диагностики застоя в малом круге кровообращения
Консультация офтальмолога
Консультация невропатолога

Дифференциальный диагноз

Форма АГ	Основные методы диагностики
Почечные АГ: Реноваскулярная АГ	— инфузионная ренография — сцинтиграфия почек — допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах — аортография раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Ренопаренхиматозная АГ: Гломерулонефрит

Хронический пиелонефрит— проба Реберга, суточная протеинурия
— биопсия почки
— инфузионная урография
— посевы мочиЭндокринные АГ:
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)— пробы с дихлотиазидом и спироналоктоном
— определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
— КТ надпочечниковСиндром или болезнь Кушинга

Лечение

Медикаментозное лечение [2]

Клиническая тактика:
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, β-адреноблокаторы (β-АБ). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться ɑ-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.

ИАПФ	БРА	β-АБ	АК
ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия СД МС	ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель при приеме ИАПФ	ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность	(дигидропиридиновые) ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность
АК (верапамил/діштиазем) ИБС Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии	Диуретики тиазидные ИСАГ (пожилые) ХСН	Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ	Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН

Класс препаратов	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	Подагра	МС, НТГ. ДЛП, беременность
β-АБ	Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА	Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ
АК дигидропиридиновые	Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые	Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН
ИАПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек
БРА	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики антагонисты альдостерона	Гиперкалиемия, ХПН

Поражение органов-мишеней
• ГЛЖ • Бессимптомный атеросклероз • МАУ • Поражение почек	• БРА, ИАПФ. АК • АК, ИАПФ • ИАПФ, БРА • ИАПФ, БРА
Ассоциированные клинические состояния
• Предшествующий МИ • Предшествующий ИМ • ИБС • ХСН • Мерцательная аритмия пароксизмальная • Мерцательная аритмия постоянная • Почечная недостаточность/протеинурия • Заболевания периферических артерий	• Любые антигипертензивные препараты • β-АБ, ИАПФ. БРА • β-АБ, АК, ИАПФ. • Диуретики, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона • ИАПФ, БРА • β-АБ, недигидропиридиновые АК • ИАПФ, БРА, петлевые диуретики • АК
Особые клинические ситуации
• ИСАГ (пожилые) • МС • СД • Беременность	• диуретики, АК • БРА, ИАПФ, АК • БРА, ИАПФ • АК, метилдопа

Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Обоснование	Кл.	Ур.
Ингибиторы АПФ Эналаприл 5 мг, 10 мг, 20 мг Периндоприл 5 мг, 10 мг Рамиприл 2,5 мг, 5 мг, 10 мг Лизиноприл 10 мг, 20 мг Фозиноприл 10 мг, 20 м г Зофеноприл 7,5 мг, 30 мг	Табл. Табл. Табл. Табл. Табл. Табл.	30 30 28 28 28 28	Гемодинамический и органопротективный эффекты	I	А
Блокаторы рецепторов ангиотензина Валсартан 80 мг, 160 мг Лозартан 50 5мг. 100 мг Кандесартан 8 мг, 16 мг	Табл. Табл. Табл.	30 30 28	Гемодинамический и органопротективный эффекты	I	А
Антагонисты кальция, дигидропиридиновые Амлодипин 2,5 мг 5 мг, 10 мг Лерканидипин 10 мг Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг	Таб. Таб. Таб.	30 30 28	Расширение периферических и коронарных сосудов, уменьшение постнагрузки на сердце и потребности в кислороде	I	А
Бета-адреноблокаторы Метопролол 50 мг, 100 мг Бисопролол 2.5 мг, 5 мг., 10 мг Карведилол 6.5 мг, 12,5 мг, 25 мг Небиволол 5 мг	Таб. Таб. Таб. Таб.	28 30 30 28	Уменьшение потребности миокарда в кислороде, снижение ЧСС, безопасность при беременности	I	А
Диуретики Гидрохлортиазид 25 мг	Табл.	20	Объемная разгрузка сердца	I	А
Индапамид 1,5 мг, 2,5 мг

Торасемид 2,5 мг, 5 мг
Фуросемид 40 мг,
Спиронолактон 25 мг, 50 мгТабл., капс.

30
30
30Улучшение эндотелиальной функции сосудов, снижение ОПСС
Объемная разгрузка сердца
Объемная разгрузка сердца
Гемодинамическая разгрузка миокардаI
I
I
IА
А
А
АКомбинированные препараты
ИАПФ + диуретик
БРА + диуретик
ИАПФ + АК
БРА+ АК
Дигидропиридиновый А К + β-АБ
АК + диуретикIААльфа-адреноблокаторы
Урапидил 30 мг, 60 мг, 90 мгКапс.30Снижение ОПСС, уменьшение симпатического влияния на СССIААгонисты имидазолиновых рецепторов
Моксонидин 0,2 мг, 0,4 мгТабл.28Угнетение активности сосудодвигательного центра, уменьшение симпатического влияния на ССС, седативный эффектIААнтиагреганты
Ацетилсалициловая кислота 75 мг, 100 мг.Табл.30Для улучшения реологических свойств кровиIIаВСтатины
Аторвастатин 10 мг, 20 мг
Симвастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг
Розувастатин 10 мг, 20 мг, 40 мгТабл.
Табл.
Табл.30
28
30Гиполитидемическое средство, с целью улучшения эндотелиальной функции сосудовIА

ацетилсалициловая кислота рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Для минимизации риска геморрагического МИ лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.
статины для достижения целевых уровней ОХС КодНаименование услугиКратностьОбоснованиеКл.Ур.Консультация невропатолога1Коррекция леченияIА

Другие виды лечения

Хирургическое вмешательство. [7]
Катетерная аблация симпатического сплетения почечной артерии, или почечная денервация.
Показания: резистентная артериальная гипертония.
Противопоказания:
— почечные артерии менее 4 мм в диаметре и менее 20 мм в длину;
— манипуляции на почечных артериях (ангиопластика, стентирование) в анамнезе;
— стеноз почечных артерий более 50%, почечная недостаточность (СКФ менее 45 мл/мин/1,75м 2 );
— сосудистые события (ИМ, эпизод нестабильной стенокардии, транзиторная ишемическая атака, инсульт) менее 6 мес. до процедуры;
— любая вторичная форма АГ.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска). [8]
— Диета с ограничением животных жиров, богатая калием
— Уменьшение употребления поваренной соли (NaCI) до 4,5 г/сут.
— Снижение избыточной массы тела
— Отказ от курения и ограничение потребления алкоголя
— Регулярные динамические физические нагрузки
— Психорелаксация
— Соблюдение режима труда и отдыха

Дальнейшее ведение (пр: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара)
Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению ОЖ и соблюдению режима приема назначенных АГП, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного лечению.
— При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций, проводятся с интервалом 3-4 недели до достижения целевого уровня АД.
— При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного АГП.
— При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.
— После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для больных с высоким и очень высоким риском, для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца.
— На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций по лечению. Поскольку состояние органов-мишеней изменяется медленно, контрольное обследование пациента для уточнения их состояния нецелесообразно проводить чаще 1 раза в год.
— При «резистентной» АГ (АД> 140/90 мм.рт.ст. во время лечения тремя препаратами, один из которых диуретик, в субмаксимальных или максимальных дозах), следует убедиться в отсутствии субъективных причин резистентности («псевдорезистентности») к терапии. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.
— Лечение пациента с АГ проводится постоянно или, по сути дела, у большинства больных пожизненно, т. к. его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению ОЖ у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых АГП. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения СКАД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.

Источник

Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы

Несмотря на усилия врачей, направленные на контроль артериального давления (АД) и снижение сердечно-сосудистого риска, распространенность артериальной гипертонии (АГ) в мире продолжает расти, и по прогнозам к 2025 году число больных АГ достигнет 1,5 млрд. Это обусловливает необходимость разработки новых, более эффективных подходов к диагностике и лечению АГ. Целью данного обзора является детальный сравнительный анализ рекомендаций по ведению пациентов с АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ 2018 и 2013 гг. В статье представлен подробный разбор глав и разделов рекомендаций, которые касаются диагностики АГ, оценки сердечно-сосудистого риска, целевых диапазонов АД, выбора тактики лечения пациентов в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.

Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г. Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г. Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка практических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения. Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.

В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г. увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций. В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.

Рис. 1. Процентное соотношение рекомендаций по уровню и классу доказанности в рекомендациях по АГ 2018 г.

Основные отличия рекомендаций 2018 г. от предыдущей версии

Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Новые концепции рекомендаций 2018 г.

Примечание: АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонисты кальция; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; СКАД – самоконтроль АД; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

• Измерение АД

— Более широкое использование СМАД и/или СКАД для измерения АД вне офиса, особенно СКАД, для диагностики АГ, выявления гипертонии “белого халата” и маскированной гипертонии, а также с целью контроля АД

• Менее консервативное лечение АД у пациентов пожилого и старческого возраста

— Низкие пороговые значения АД и целевые показатели АД для пожилых пациентов с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (важность “хрупкости”, потребности в уходе и переносимости лечения)

— Отказ от лечения или его отмена не должны базироваться на возрасте при условии хорошей переносимости лечения

• Стратегия лечения фиксированной комбинацией нескольких антигипертензивных агентов в 1 таблетке для улучшения контроля АД

— Предпочтительное использование двухкомпонентной комбинированной терапии для первичного лечения большинства пациентов с АГ

— При назначении лечения отдавать предпочтение фиксированной комбинации нескольких антигипертензивных агентов в одной таблетке для лечения АГ у большинства пациентов

— Упрощенные алгоритмы лечения с предпочтительным применением ингибиторов АПФ или БРА в сочетании с АК и/или тиазидным или тиазидоподобным диуретиком в качестве основной стратегии лечения для большинства пациентов (β-адреноблокаторы при наличии конкретных показаний).

• Новые целевые диапазоны АД у пациентов, получающих лечение

— Целевые диапазоны АД для пациентов, получающих лечение, для лучшего определения рекомендуемой мишени АД в зависимости от возраста пациента и конкретных сопутствующих заболеваний

— Нижние границы безопасности при лечении АД

• Выявление низкой приверженности к медикаментозному лечению

— Акцент на важности оценки приверженности к лечению как одной из основных причин плохого контроля АД.

• Ключевая роль медсестер и фармацевтов в долгосрочном лечении АГ

— Подчеркивается важная роль медсестер и фармацевтов в обучении, поддержке и последующем лечении пациентов с АГ как часть общей стратегии улучшения контроля АД.

По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились. Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД]

Изменения терминологии

В обновленных рекомендациях на смену привычного термина “поражение органов-мишеней” пришло словосочетание “поражение органов, обусловленное гипертонией” (ПООГ), которое по мнению экспертов точнее отражает структурные и/или функциональные изменения в органах (сердце, головном мозге, сетчатке глаз, почках и сосудах), вызванные наличием АГ. Впервые в рекомендациях 2018 г. выделены стадии гипертонической болезни (ГБ) с учетом степени повышения АД, сердечно-сосудистых факторов риска, ПООГ, ассоциированных клинических состояний (АКС) и коморбидной патологии, которые соответствуют существующей в России классификации ГБ.

Стратификация сердечно-сосудистого риск

Изменения в новых рекомендациях 2018 года коснулись спектра факторов риска, ПООГ и АКC (табл. 2). В число факторов риска, влияющих на прогноз, с 2018 г. добавлены мочевая кислота, семейный анамнез раннего возникновения АГ, ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни, психосоциальные и социально-экономические факторы, а также частота сердечных сокращений более 80 в минуту в покое.

ТАБЛИЦА 2. Факторы риска, поражение органов, обусловленное АГ, и ассоциированные клинические состояния

Рекомендации 2013 г.	Рекомендации 2018 г.
Примечание: ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ОТС – относительная толщина стенок; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; ТИМ – толщина интима-медиа; ХБП – хроническая болезнь почек; ФП – фибрилляция предсердий
Факторы риска
Мужской пол
Возраст
Курение	Курение в настоящее время и в прошлом
Общий холестерин
Общий холестерин сыворотки >4,9 ммоль/л и/или	ХС ЛВП
ХС ЛВП и/или
ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
Триглицериды >1,7 ммоль/л
–	+ Мочевая кислота
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)	—
Нарушение толерантности к глюкозе	—
+ Сахарный диабет
Ожирение	Избыточная масса тела или ожирение
Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин)	—
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( 80 в минуту в покое)
Поражение органов, обусловленное АГ
Артериальная жесткость: пульсовое АД (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт. ст.; скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/с
ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм, RaVL ≥11 мм; индекс Корнелла >2440 мм × м)
Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин)	Эхокардиографические признаки ГЛЖ (2013 г.) у лиц с нормальной массой тела
+ ММЛЖ/рост2,7 (>50 г/м2,7 у мужчин, >47 г/м2,7 у женщин) при ожирении
Эхокардиографическое определение концентрической геометрии
ОТС >0,42	ОТС >0,43
—	Конечный диастолический диаметр ЛЖ/рост >3,4 см/м у мужчин, >3,3 см/м у женщин
—	Объем ЛП/рост2 >18,5 мл/м2 у мужчин, >16,5 мл/м2 у женщин
Лодыжечно-плечевой индекс 2		Умеренная ХБП с рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 или тяжелая ХБП с рСКФ 2
Утолщение стенки сонных артерий (ТИМ Ассоциированные клинические состояния
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда
Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
Заболевания периферических артерий
ХБП с рСКФ

Целевые диапазоны и границы безопасного снижения АД

В Европейских рекомендациях 2013 г. для большинства пациентов с АГ выделяли единый целевой уровень САД – менее 140 мм рт. ст. [23]. Исключение составляли пациенты пожилого и старческого возраста, для которых целевой диапазон САД составлял 140-150 мм рт. ст. (IA). В качестве целевого ДАД был рекомендован уровень менее 90 мм рт. ст., а у пациентов с СД – менее 85 мм рт. ст. [23]. В новых рекомендациях 2018 г. появились два целевых порога АД: менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов и, при условии хорошей переносимости, последующее снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже у большинства пациентов (IA).

Такое решение экспертов обусловлено появлением убедительных доказательств пользы снижения САД

Тактика лечения пациентов с АГ

Модификация образа жизни и коррекция имеющихся факторов риска рекомендованы всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД. В 2018 г. эксперты рекомендовали более жесткое ограничение употребления соли пациентам с АГ – менее 5 г/сут против 5-6 г/сут в 2013 г. Рекомендовано также избегать обильного систематического употребления алкоголя (IIIC) – не более 14 единиц в неделю у мужчин и не более 8 единиц в неделю у женщин (1 единица соответствует 125 мл вина или 250 мл пива).

Сроки инициации антигипертензивной терапии (одновременно с немедикаментозными методами или через несколько месяцев) определяются уровнем АД, величиной сердечно-сосудистого риска, наличием ПООГ или сердечно-сосудистых заболеваний. Как и прежде, немедленное назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA). При этом целевой уровень АД должен быть достигнут в течение 3 месяцев.

В рекомендациях 2013 г. нерешенными оставались вопросы, связанные с лечением пациентов с АГ 1 степени, относящихся к группам низкого или среднего риска, пациентов с гипертонией “белого халата”, маскированной гипертонией, пациентов с высоким нормальным АД и пожилых пациентов с уровнем АД 140-160 мм рт. ст. В новой версии рекомендаций эксперты дали ответы на эти вопросы. Для пациентов с низким и средним риском и 1 степенью АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и ПООГ рекомендовано назначить медикаментозное лечение, если через 3-6 месяцев после изменения образа жизни не достигнуты целевые значения АД (IA против IIaB в предыдущей версии рекомендаций). У пациентов с АГ 1 степени и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками ПООГ назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется одновременно с коррекцией образа жизни (IA против IB в предыдущей версии рекомендаций).

Изменились взгляды и на ведение пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). В рекомендациях 2013 г. назначение медикаментозной антигипертензивной терапии пациентам с высоким нормальным АД не было показано (IIIA) [23]. Однако мета-анализ 24 рандомизированных клинических исследований показал, что назначение антигипертензивной терапии снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким нормальным и нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском [28]. Поэтому в рекомендациях 2018 г. указано, что медикаментозное лечение возможно у пациентов с высоким нормальным АД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с ИБС (IIbА).

Существенным изменением европейских рекомендаций 2018 г. стали достаточно лояльные подходы к контролю АД у пожилых людей. Это стало возможным благодаря результатам исследований SPRINT, HOPE-3 и анализа подгруппы пожилых пациентов из исследования HYVET [29–31]. Предложены более низкие исходные уровни АД для начала антигипертензивной терапии у пожилых пациентов. Сделан акцент на важности оценки именно биологического, а не паспортного возраста больного, с учетом его способности к самообслуживанию, переносимости терапии и наличия старческой астении. Достижение пациентом определенного возраста (80 лет и более) не является основанием для отмены лечения или отказа от назначения антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости (IIIА). Медикаментозная антигипертензивная терапия и модификация образа жизни у “активных” пожилых пациентов (fit older; даже в возрасте старше 80 лет) рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт. ст. (IA). При условии хорошей переносимости медикаментозное лечение возможно и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Подходы к медикаментозному лечению АГ

Несмотря на прилагаемые усилия, более 50% пациентов с АГ не достигают целевых значений АД менее 140/90 мм рт. ст. на фоне назначенной антигипертензивной терапии [32,33]. В связи с этим, в отличие от предыдущей версии документа [23], в которой выбор медикаментозной стратегии (монотерапия или комбинация антигипертензивных препаратов) был основан на степени повышения АД и категории сердечно-сосудистого риска, в 2018 г. рекомендовано начинать медикаментозное лечение АГ у большинства пациентов с комбинации двух препаратов (IA) [34]. Исключение составляют пациенты с низким сердечно-сосудистым риском и АГ 1 степени (в частности, при САД >150 мм рт. ст.), пациенты с высоким нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском и хрупкие пожилые больные, которым рекомендована монотерапия [34].

Исходное назначение комбинированной терапии антигипертензивными препаратами даже в низких дозах эффективнее снижает АД, чем терапия одним препаратом в максимальной дозе [35]. Стартовое назначение комбинации из двух антигипертензивных препаратов безопасно и хорошо переносится даже пациентами с АГ 1 степени, а небольшое увеличение риска развития эпизодов артериальной гипотензии не приводит к частому прекращению лечения [22,35,36].

Рис. 4. Медикаментозная терапия у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВ ЛЖ Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] Рис. 5. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ФП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] Рис. 6. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ХБП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

Как и раньше, основными классами препаратов для лечения АГ остаются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) и β-адреноблокаторы (ББ) (IA). В рекомендациях 2018 г. предложены четкие схемы лечения пациентов с неосложненной АГ (рис. 2) и сопутствующей патологией, в том числе ИБС (рис. 3), сердечной недостаточностью (рис. 4), фибрилляцией предсердий (рис. 5) и ХБП (рис. 6) [34]. Алгоритм назначения базовой терапии при неосложненной АГ также подходит для пациентов с ПООГ, цереброваскулярной болезнью, СД или заболеванием периферических артерий (рис. 2).

Рис. 2. Базовая терапия для пациентов с неосложненной АГ. Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34].

По мнению экспертов, максимальное упрощение режима приема препаратов будет способствовать повышению приверженности пациентов к лечению, поэтому необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям двух или более антигипертензивных агентов в 1 таблетке (IB). Предпочтительными комбинациями являются сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с АК или диуретиком (IA). ББ могут быть использованы для снижения АД при наличии особых клинических ситуаций – стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмии (IA).

Рис. 3. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ИБС Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

В случае недостаточного контроля АД на фоне комбинированной терапии двумя препаратами рекомендовано добавление третьего препарата (комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в одной таблетке) (IA). Эксперты не рекомендуют исходно назначать комбинацию трех антигипертензивных препаратов.

При неэффективности комбинированной терапии тремя препаратами рекомендовано добавить к лечению спиронолактон в низкой дозе, а при его непереносимости – эплеренон, амилорид, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков или петлевой диуретик, ББ или α-адреноблокатор (IВ).

В отличие от предыдущей версии рекомендаций [23], в текущем варианте применение технических устройств для лечения АГ не рекомендовано в рутинной клинической практике (IIIB). Исключением может стать использование устройств в рамках клинических исследований, пока не будут получены доказательства их безопасности и эффективности [34].

В текст документа 2018 г. добавлены новые разделы, которые будут детально рассмотрены ниже (табл. 3). В новых рекомендациях 2018 г. расширен раздел, посвященный вторичной АГ. Несмотря на относительно невысокую распространенность вторичных форм АГ, которая достигает 5-15% в популяции пациентов с АГ [37], рассмотрены наиболее частые причины ее развития, а также распределение форм вторичной АГ в зависимости от возраста. Учитывая, что скрининг вторичных форм АГ среди всех пациентов с высоким АД затруднителен, представлены характеристики, которые помогают заподозрить вторичную АГ: пациенты молодого возраста ( ТАБЛИЦА 3. Новые разделы и рекомендации

Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation• Когда подозревать и как выявлять причины вторичной гипертонии• Лечение гипертонических кризов• Обновленные рекомендации по коррекции АД при остром инсульте• Обновленные рекомендации по лечению гипертонии у женщин во время беременности• АГ в разных этнических группах• АГ и ХОБЛ• АГ, фибрилляция предсердий и другие аритмии• Применение перорального антикоагулянта при АГ• АГ и сексуальная дисфункция• Лечение АГ и противоопухолевая терапия• Периоперационное лечение АГ• Препараты для снижения уровня глюкозы и АД• Обновленные рекомендации по оценке и коррекции риска: (1) использование системы SCORE для оценки риска у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний; (2) важность оценки ПООГ в изменении сердечно-сосудистого риска; и (3) использование статинов и аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

По сравнению с предыдущей версией рекомендаций в 2018 г. значительно изменен и дополнен раздел по неотложным состояниям, обусловленным АГ. Под робно перечислены неотложные состояния, требующие немедленного снижения АД с помощью внутривенного введения антигипертензивных препаратов, необходимые исследования, а также перечень лекарственных препаратов, дозировки и особенности их введения при неотложных ситуациях. Подчеркивается, что пациенты с тяжелой АГ (3-й степени) без признаков острого ПООГ не нуждаются в госпитализации. Снижение АД и коррекцию терапии у таких больных следует проводить амбулаторно согласно алгоритму, представленному на рис. 2. Более детально эта информация отражена в консенсусе 2018 г. по ведению пациентов с неотложными состояниями, обусловленными АГ [38].

Раздел по ведению пациентов с цереброваскулярной болезнью, в частности, по коррекции АД при остром инсульте, в рекомендациях 2018 г. был значительно дополнен новыми положениями. У пациентов с острым геморрагическим инсультом не рекомендуется быстрое снижение АД, если САД составляет 160 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст.; IC) и считалась целесообразной у беременных со стойким повышением АД ≥150/95 мм рт. ст., а также у пациенток с АД ≥140/90 мм рт. ст. при наличии гестационной АГ, субклинического ПООГ или клинических симптомов (IIbC). В новом документе рекомендовано начинать антигипертензивное лечение у пациенток с гестационной АГ, хронической АГ или АГ с субклиническим ПООГ или клиническими симптомами при уровне САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. (IC), во всех других случаях – при уровне САД ≥150 мм рт. ст. или ДАД ≥95 мм рт. ст. (IC). Значения САД ≥170 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт. ст. у беременной женщины рассматриваются как неотложное состояние, требующее госпитализации (IC). Неизменными остаются препараты выбора для контроля АД у беременных женщин – метилдопа (IB), лабеталол (IC) и АК (IC). Ингибиторы АПФ, БРА или прямой ингибитор ренина не рекомендованы во время беременности (IIIC). Определены сроки родоразрешения для пациенток с гестационной гипертонией или легкой преэклампсией – 37-я неделя гестации (IB).

Принципиально новый раздел, появившийся в рекомендациях 2018 г., касается ведения АГ в разных этнических группах. В качестве начальной терапии для большинства чернокожих пациентов рекомендуется комбинация из двух медикаментов в одной таблетке (IC), а препаратами выбора должны быть диуретик или АК, либо в комбинации, либо с блокатором ренинангиотензиновой системы (IB). В качестве последнего предпочтительнее назначение сартанов из-за частого развития ангионевротического отека на фоне приема ингибиторов АПФ в этой когорте пациентов [39,40]. Стартовая монотерапия возможна у больных с АГ 1 степени и “хрупких” пожилых пациентов. В других этнических группах снижение АД может основываться на базовом алгоритме лечения АГ, представленном на рис. 2 (IIbC).

АГ является самой частой сопутствующей патологией у пациентов с ХОБЛ [41]. Учитывая этот факт, общие факторы риска двух заболеваний, а также возможное негативное влияние препаратов для лечения ХОБЛ на сердечно-сосудистую систему, в рекомендациях 2018 г. появился отдельный раздел, посвященный вопросам выбора оптимальной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и ХОБЛ [41,42]. Сделан акцент на важности коррекции факторов риска и модификации образа жизни у пациентов с АГ и ХОБЛ. Эксперты рекомендуют начинать антигипертензивную терапию с АК, БРА или ингибитора АПФ или комбинации АК с блокатором ренин-ангиотензиновой системы. В случае недостаточного ответа или в зависимости от наличия сопутствующей патологии возможно назначение селективных β1-адреноблокаторов и тиазидных или тиазидоподобных диуретиков, однако их рутинное применение у пациентов с ХОБЛ не рекомендовано с учетом возможных побочных эффектов [41,43].

Фибрилляция предсердий является не только фактором риска развития инсульта и сердечной недостаточности, но и проявлением гипертонической кардиопатии [44]. Поэтому в рекомендациях 2018 г. подчеркивается важность обследования всех больных с фибрилляцией предсердий для исключения АГ (IC). В качестве антигипертензивного лечения следует использовать блокатор ренин-ангиотензинвой системы, который можно сочетать с ББ или недигидропиридиновым АК в случае необходимости контроля частоты желудочковых сокращений (рис. 6) (IIaB). В новой версии документа раздел, посвященный АГ и фибрилляции предсердий, дополнен информацией о применении пероральных антикоагулянтов у пациентов с АГ. Профилактику инсульта больным АГ и фибрилляцией предсердий эксперты рекомендуют проводить с помощью пероральных антикоагулянтов, если число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин (IA) [45,46]. Назначение пероральных антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий целесообразно даже в тех случаях, когда АГ является единственным дополнительным фактором риска, а число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет 1 (IIаВ) [45,46]. У пациентов с неконтролируемой АГ (САД ≥180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥100 мм рт. ст.) следует с осторожностью подходить к назначению антикоагулянтов из-за высокого риска церебральных кровоизлияний [45]. При назначении антикоагулянтов необходимо предпринять меры для снижения уровня САД

Нерешенные вопросы

Эксперты сформулировали новый перечень нерешенных вопросов (табл. 4). Возможно, ответы на них будут получены и представлены уже в следующей версии рекомендаций.

ТАБЛИЦА 4. Нерешенные вопросы в области будущих исследований

Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation

Измерение АД

• Оптимальная программа скрининга населения для выявления АГ

• Оптимальный метод измерения АД у пациентов с ФП

• Польза для прогнозирования сердечно-сосудистого риска при дополнении офисного измерения АД данными СМАД и/или СКАД

• Дополнительное значение центрального АД по сравнению с периферическим АД при оценке риска и его уменьшении на фоне лечения

Клиническая оценка пациентов с АГ

• Дополнительная польза оценки ПООГ при АГ в реклассификации сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ?

Границы и целевой уровень АД

• Оптимальные целевые значения САД/ДАД у более молодых пациентов с АГ

• Оптимальные целевые значения САД/ДАД при определенных условиях (например, у пациентов с диабетом, ХБП, после инсульта)

• Оптимальные целевые значения САД/ДАД по данным СКАД и СМАД

• Оптимальные целевые значения САД/ДАД для пациентов с различными исходными уровнями сердечно-сосудистого риска

Необходимость в результатах дополнительных исследований

• Оценка преимуществ лечения АД у пожилых людей

• Сравнение стационарного и амбулаторного ведения

• Сравнение лечения для контроля АД и уменьшения ПООГ, особенно у молодых людей

• У лиц с высоким нормальным АД

• У пациентов с резистентной гипертонией

Стратегии лечения гипертонии

• Воздействие стратегии лечения одной таблеткой против нескольких на клинические исходы, приверженность к лечению и контроль АД

• Сравнение исходов между стратегиями лечения на основе первоначальной монотерапии против начальной комбинированной терапии

• Сравнение исходов лечения АД с классическими и вазодилатирующими β-адреноблокаторами

• Сравнение исходов лечения на основе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков?

• Оптимальное лечение гипертонии в разных этнических группах?

• Защитный эффект антигипертензивной терапии у пациентов с когнитивной дисфункцией или слабоумием

• Роль антигипертензивной терапии в лечении гипертонии белого халата и маскированной гипертонии

Заключение

Процесс непрерывного обновления наших знаний, поступление новых доказательств и обобщение ранее полученных данных в гипертензиологии позволили в новых рекомендациях 2018 г. расставить акценты, добавить детали к “портрету артериальной гипертонии” и задать новые актуальные вопросы.

Источник