что такое артродезирование голеностопного сустава
Артродез голеностопного сустава
Операции и манипуляции
Артродез голеностопного сустава (материалы конференции «CURRENT SOLUTIONS IN FOOT & ANKLE SURGERY 26-28 January 2017, Tampa, Florida).
Артроз голеностопного сустава одно из наиболее частых последствий переломов лодыжек и повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, также часто является следствием подагрической артропатии, ревматоидного артрита.
Наиболее прогнозируемым и стабильным методом лечения артрита голеностопного сустава был и остаётся артродез голеностопного сустава. При этом производится опиливание суставных поверхностей и замыкание сустава при помощи того или иного метода. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется артродез при помощи винтов или пластин с угловой стабильностью.
Каковы основные показания и требования к артродезу голеностопного сустава в настоящее время:
1) артродез голеностопного сустава показан более молодым и активным пациентам, так как у них выше риск асептического расшатывания при эндопротезировании
2) артродез голеностопного сустава должен подразумевать возможность к последующему эндопротезированию в более зрелом и менее активном возрасте.
3) показаниями к артродезу голеностопного сустава является болезненный артрит\артроз голеностопного сустава, асептический некроз таранной кости, не поддающийся консервативному лечению, прогрессирующая деформация в голеностопном суставе, поражение других суставов стопы.
Раньше для выполнения артродеза голеностопного сустава часто использовались травматичные доступы с резекций наружной или внутренней лодыжки. У них есть ряд возможных осложнений. Так как они делают соедининеие между таранной костью и большеберцовой костью менее стабильным. При этом возможно нарушение кровоснабжения таранной кости при резекции внутренней лодыжки, по этой причине данный доступ в настоящее время практически не используется.
В 1991 году Holt, et al. Сформулировали основные принципы которые необходимо соблюдать для удачного выполнения артродеза голеностопного сустава: сохранять костную анатомию за счёт минимальной резекции кости, максимально сохранять натомическую стабильность «шип паз», сохранять лодыжки для сохранения кровоснабжения.
При выполнении артродезаголеностопного сустава часто требуется устранение деформаций одновременно в нескольких плоскостях.
Пример устранения сложной деформации голеностопного сустава сформировавшейся после перелома пилона и выполнения остеосинтеза. На рентгенограммах до выполнения артродеза определяется эквинус, и трансляция таранной кости кпереди. Для устранения эквинусной деформации и восстановления нормальной длины конечности потребовалось использование аутотрансплантата клиновидной формы.
При выраженном артрозе подтаранного сустава производится двойной артродез. Для этой цели также могут быть использованы канюлированный винты большей длинны и диаметра.
Для правильного выполнения артродеза голеностопного сустава необходимо выполнение балансировки мягких тканей, прежде всего сухожилий.
Мягкотканная балансировка складывается из следующих манипуляций:
— релиз задней капсулы голеностопного сустава
— удлинняющая пластика ахиллова сухожилия\икроножной мышцы
— балансировка малоберцовых и задней большеберцовой мышц
Не менее важно сохранение правильных взаимоотношений в голеностопном суставе во всех трёх плоскостях: коронарной, сагиттальной, аксиальной.
Частой проблемой является передняя трансляция таранной кости, которую необходимо скорригировать при выполнении артродеза голеностопного сустава.
В случаях значительной деформации может потребоваться выполнение остеотомии малоберцовой кости.
Альтернативой переднему доступу может стать наружный чрезлодыжечный доступ к голеностопному суставу. При этом обеспечивается хороший доступ как к таранно-большеберцовому суставу так и к внутренней поверхности наружной лодыжки, а также возможность использования наружной лодыжки как дополнительного костно-пластического материала.
Клинический пример выполнения артродеза голеностопного сустава винтами из наружного доступа.
Особый интерес представляет выполнение артродеза после неудачной попытки или эндопротезирования, ниже приведены несколько вариантов решения вопроса укорочения конечности и костного дефекта при выполнении ревизионных и повторных вмешательств, импиджмента лодыжек.
2. Использование аллотрансплантата из головки бедренной кости. Может потребоваться в случаях обширных дефектов костной ткани при выполнении артродеза голеностопного сустава при несостоятельности эндопротеза.
Артродез голеностопного сустава
В ситуациях, когда голеностопный сустав доставляет человеку сильную боль, но при этом не поддается лечению и не может быть эндопротезирован, единственным вариантом остается артродез. Это операция по полному обездвиживанию сустава, при котором болевой синдром уходит, так как нет движения и трения. Важно понимать, что это крайний метод, результаты операции необратимы, и необходимо принимать аргументированное решение о проведении артродеза голеностопного сустава.
Классификация протоколов
Как большинство хирургических операций артродез может выполняться по различным протоколам в зависимости от особенностей клинической картины. Решение о выборе методики принимает врач.
Суставная сумка не вскрывается, сустав фиксируется в одном положении с помощью костного трансплантата, после чего с течением времени обездвиженная хрящевая ткань постепенно отвердевает, превращаясь в кость.
Сустав раскрывается, из него удаляется хрящевая и синовиальная ткань. Врач выставляет большую и малую берцовую кости в заранее определенном положении и выполняет фиксацию металлическими элементами.
Разновидность внесуставного или внутрисуставного протокола, при котором фиксация сустава обеспечивается использованием специальных компрессионных устройств – аппарат Илизарова, Гудушаури и т.д.
Когда невозможно подобрать оптимальный вариант артродеза из-за сложности клинической картины, врачи сочетают элементы разных протоколов в операции артродеза голеностопного сустава.
Когда стоит сделать артродез?
Необратимость результатов процедуры определяет высочайшую ответственность при назначении артродеза. Наиболее обоснованные поводы для обездвиживания сустава:
Противопоказания
Ход операции
Перед операцией пациенту вводится общий наркоз, и на весь процесс потребуется порядка 2-2,5 часов. При невозможности использования общего наркоза, как вариант, артродез голеностопного сустава может быть проведен под эпидуральной (спинальной) анестезией. В ходе операции хирурги реализуют заранее выбранный протокол, обездвиживая голеностопный сустав, зафиксировав в определенном положении.
Постоперационный период
Особенностью операции артродеза является необходимость длительного восстановления. Важно понимать, что для окостенения хрящей нужно время. Так, если речь идет об операции на голеностопном суставе – это не менее года. Для того чтобы обеспечить хрящевой ткани полный покой, в реабилитационный период пациенту может быть назначено гипсование. Это ускорит процесс окостенения. После артродеза голеностопного сустава носить повязку нужно 3-5 месяцев.
Обязательной составляющей реабилитации после артродеза является физиотерапия. Для поддержания тонусы мышц используют различные технологии – от магнитотерапии до электрофореза. Также пациент занимается ЛФК под контролем врача-реабилитолога.
Где сделать артродез голеностопного сустава в Москве?
В многопрофильном медицинском центре «КЛИНИКА №1» (Люблино) опытные хирурги-травматологи возвращают пациентам жизнь без боли. Если нет другого способа, чтобы убрать боль, есть смысл рассмотреть вариант артродеза. Запишитесь на консультацию, и примите решение, которое вернет вам нормальное качество жизни.
Артродез голеностопного сустава: виды замыкания, показания, осложнения
Артродез голеностопного сустава – оперативное вмешательство по искусственному сращению сочленяющихся суставных поверхностей голеностопа в физиологически выгодном для функционирования ноги положении. Основной целью хирургического лечения является придание опоропрочности проблемной зоне посредством полного блокирования ее подвижности (создания анкилоза). Обездвиживание достигается за счет жесткого соединения примыкающих концов костей сустава между собой специальными фиксаторами из металла (спицами, винтами, штифтами и пр.). Это позволяет прочно срастись суставным поверхностям друг с другом под нужным углом, то есть, привести сочленение в полное неподвижное состояние, что поможет пациенту избавиться от сильной боли и нестабильности стопы.
Техника артродезирования берет начало с самых истоков развития ортопедии, поэтому является устаревшей тактикой хирургии голеностопа. Открытие метода «замыкание сустава» датируется 1887 годом, впервые его предложил венский хирург Альберт. Операционные технические концепции мало чем изменились с того времени.
Эффективность артродеза голеностопного сустава имеет многолетнюю доказательную базу, но из-за радикального подхода и высокой частоты послеоперационных осложнений к вмешательству в стиле «ретро» обращаются в самых крайних случаях.
Травмы голеностопа сустава
Главное предназначение голеностопного сустава, образованного большеберцовой, малоберцовой и таранной костями, – быть надежной опорой для скелетно-мышечного аппарата. Этот отдел ноги должен стабильно выдерживать почти 90% от всей массы тела, когда человек стоит или выполняет в вертикальном положении любого рода физическую деятельность. Помимо опорных функций, сустав обеспечивает амортизацию конечности, разнообразные движения стопы в нормальной амплитуде:
Стабильную работу костного сочленения гарантирует здоровое состояние образующих его связок, костей, хрящей, мышц. Если хотя бы одна единица сустава выходит из строя, нарушается не только его работоспособность, но и происходит разбалансировка функций всего опорно-двигательного аппарата. Болезни голеностопного сочленения губительно отражаются на способности к передвижению, ведут к ухудшению походки, часто доводят человека до инвалидности. Нередко серьезные патологии, при которых может потребоваться артродез, начинаются с банальных травм, локализирующихся в данной зоне:
Поражения травматической природы чаще возникают вследствие прямого воздействия механической силы, что провоцируют локальные удары, падения с высоты, неудачные прыжки, резкие ротационные развороты. В конце концов, человеку иногда достаточно просто поскользнуться на скользкой поверхности или споткнуться, чтобы случилось повреждение составляющих структур голеностопного отдела.
Любые травматические поражения требуют своевременной диагностики и безотлагательной терапии. Спустя некоторый период травма, если не была оказана в свое время надлежащая медицинская помощь, дает о себе знать уже нешуточными последствиями. Патологии, ставшие результатом старой травмы, на фоне мнимого благополучия проявляются внезапным возникновением болей и нарастающей ограниченностью локомоторного, опорного потенциала. Люди не понимают, что случилось, откуда появился дискомфорт, а причиной оказывается былая травма.
Запомните! Сложные дегенеративно-дистрофические процессы, зачастую необратимые, преимущественно развиваются не сами по себе, а диагностируются как посттравматическое осложнение. Наиболее частые патологии посттравматического генеза с серьезным прогрессирующим течением – это артрит и остеоартроз.
Артроз, в свою очередь, является последствием артрита. Вот такой вот цепной механизм развития сложной клинической ситуации. От травмы до деформирующего остеоартроза (ДОА) несложно дойти за пару-тройку лет. Но если травму несложно вылечить консервативно, то с артрозом голеностопного сустава все иначе – это неизлечимая болезнь, которая критически угнетает качество жизни, негативно влияет на статику и динамику всей конечности.
Показания к проведению операции
Блокирование двигательных функций голеностопного сегмента путем костного сращения назначается при выявлении таких патологических состояний, как:
Артроз левого сустава. Суставная щель очень мала.
Противопоказания к артродезу голеностопного сустава
Артродезирование использовать в двигательно-опорном сегменте голеностопа не рекомендуется, если:
Виды оперативного вмешательства
Когда износ и деформация сустава слишком сильные, это может стать препоной и для проведения замены суставного блока эндопротезом. Поэтому даже при всем желании поменять больной сегмент на искусственный аналог не всегда сделать реально. В этом и всех описанных ситуациях выше остается один выход – применить операцию по артродезу. Она позволит стабилизировать голеностоп и сократить болевую симптоматику до минимума, тем самым значительно улучшить качество жизни пациента. Существует несколько методов оперативного вмешательства.
Подготовка пациента к артродезу голеностопа
Планируя данный вид оперативного лечения, предельно значимо произвести оценку всех сочленений, соседствующих с проблемной областью. Это необходимо, чтобы понять, насколько соседние сегменты способны принять на себя более увеличенный комплекс нагрузки. Так как двигательный потенциал голеностопного сустава заблокируется после операции, рядом расположенные подвижные соединения, естественно, будут больше нагружены. Особенно важно достоверно оценить состояние таранно-ладьевидного сочленения, ведь как раз на этот центральный сегмент стопы придется максимальная доля нагрузки. На положительный эффект от артродезирования можно рассчитывать сугубо при отсутствии дегенеративного патогенеза в нем.
Добро на оперирование пациента дается только после комплексного обследования с подтверждением явной необходимости использования данной медицинской помощи при отсутствии противопоказаний. Пациенту назначают прохождение ряда диагностических мероприятий:
Кроме того, специалист должен дополнительно удостовериться, что эффект артродеза с максимальной вероятностью «сработает» и самочувствие пациента заметно улучшится. Для этого предварительно проводят своеобразный тест, заключающийся в наложении гипса на сустав. Так, человек ходит с зафиксированным в гипсе голеностопом примерно 7 суток, а по истечении недели ортопед-травматолог окончательно определяет целесообразность проведения операции. Если тестовое обездвиживание помогло создать опору конечности и значительно сократить боль, операцию проводят. При сохранившемся дискомфорте, появлении болезненности или усилении боли, усугублении походки – артродез отменяется.
За неделю до предполагаемой даты вмешательства следует остановить применение препаратов с противовоспалительным действием (НПВС) и средств, которые обладают кроворазжижающими свойствами. Накануне хирургии пищевой рацион должен быть легким, за 6-8 часов прекратить употребление пищи.
Внимание! Заранее позаботьтесь, чтобы по вашему прибытию домой из стационара жилое пространство было подготовлено. Следует убрать напольные ковры, дорожки и шнуры с полов, о которые можно зацепиться ногой и упасть. Предметы и вещи первой необходимости разместите в легкодоступных местах. В ванной комнате необходимо постелить нескользкие коврики из резиновых или силиконовых материалов на липучках и т. д.
Проведение операции
Артродез голеностопного сустава по традиционной методике выполняется под общим наркозом открытым способом. Операционные манипуляции под контролем артроскопа могут быть выполнены под спинальной анестезией. На осуществление сеанса требуется в среднем 2-3 часа интраоперационного времени. Рассмотрим принцип проведения классической тактики.
В случаях сильной деформации может быть применена остеотомия малой берцовой кости. Обширные костные потери возмещаются трансплантатами – фрагментами аналогичного биологического материала, взятыми у пациента из гребня повздовшной кости.
Если использовались наружные системы фиксации, например, аппарат Илизарова, гипсование не применяется. При установке внутренних металлических имплантов, на прооперированную конечность ставят гипс. До тех пор, пока анкилоз не состоится, пациент находится в гипсовой повязке. Скорость костного сращения у каждого отдельного пациента может отличаться в силу физиологических особенностей организма. Полностью срастается и обездвиживается сустав через 3-6 месяцев после операции.
Реабилитация голеностопного сустава
После артродеза, осуществленного в области голеностопа, с первых суток начинают проводить занятия лечебной физкультуры. Они будут препятствовать развитию атрофии мышц, оказывать профилактику тромбообразования и не допускать появления застойных явлений в легких. При достаточно длительной иммобилизации конечности и низком уровне активности пациента без адекватной физкультуры можно прийти к весьма плачевным результатам.
ЛФК в раннем периоде это дыхательная гимнастика, изометрические упражнения для поддержания и укрепления голенных и бедренных мышц. Упражнения выполняются под наблюдением методиста по физической послеоперационной реабилитации. Гимнастика предусматривает постепенное увеличение нагрузки и введение новых упражнений в соответствии с самочувствием пациента и сроками восстановления.
Обязательным для реабилитации является медикаментозное лечение, включающее:
Со вторых суток пациента стараются уже вертикализировать. Ходить разрешается только с опорой на костыли, не допуская нагрузки на прооперированную конечность. Не ранее чем после появления первых признаков анкилоза, а это примерно через 6 недель, разрешается частично включать щадящую осевую нагрузку на больную ногу. Нормально пробовать ходить пациент сможет не раньше чем по истечении 4-6 месяцев. Снятие металлоконструкций обычно назначается через 6-12 мес. Внутренние фиксаторы не всегда нуждаются в извлечении.
Осложнения артродеза голеностопного сустава
Частота осложнений после стандартной операции с широким открытием сустава, как показывает клинический опыт, на порядок выше, чем после артроскопических вмешательств. Приведем некоторые сравнительные данные о негативных реакциях для двух видов процедур (без применения внешних фиксаторов), обнаруженных в течение первых 3 недель:
Артропластика суставов и различные виды артродезов
АРТРОПЛАСТИКА
Артропластика не показана при острых и подострых воспалительных процессах в суставе. Она допустима не ранее чем через год после исчезновения признаков воспаления в суставе.
Артропластику чаще всего выполняют на мелких суставах кисти и стоп.
Основные моменты артропластики:
АРТРОДЕЗ
Артродез – это операция, направленная на создание анкилоза, то есть неподвижности сустава. Артродез крупных суставов выполняется в исключительно редких случаях, и каждая такая операция требует четкого обоснования. Чаще всего операция артродеза выполняется на лучезапястном суставе, мелких суставах кистей, стоп, голеностопном суставе.
Показания:
Различают внутрисуставной и внесуставной артродез. При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном положении. В некоторых случаях внутрисуставной артродез дополняют фиксацией костей с помощью металлического или костного штифта (стержня), особенно при операциях на плечевом и тазобедренном суставах.
Внесуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без его вскрытия, путем введения костного трансплантата в околосуставные ткани.
Компрессионный артродез голеностопного сустава с применением различных компрессионных аппаратов имеет ряд преимуществ перед традиционными методами операции:
Для компрессионного артродеза голеностопного сустава могут быть применены как специально созданные для этой операции аппараты (например, аппарат Гришина), так и другие компрессионно-дистракционные аппараты: Илизарова, Волкова—Оганесяна. Калнберза и др.
Техника операции:
Передним разрезом вскрывают голеностопный сустав, вывихивают стопу и обрабатывают суставные поверхности. Перед вправлением таранной кости в межлодыжковую вилку на суставных поверхностях делают зарубки. Затем в зависимости от применяемого аппарата проводят гвозди или спицы через большеберцовую кость, таранную и плюсневые, и монтируют аппарат. Стопу при этом устанавливают под углом 100—110°, причем она должна быть несколько сдвинута кзади. За счет компрессии происходит «сколачивание» сопоставленных костей.
Панартродез стопы или полный артродез, или четырехсуставной артродез стопы, — это одновременный артродез голеностопного, таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов.
Операции можно разделить на две группы: операции с временным извлечением таранной кости и операции без извлечения ее. После операции рану послойно зашивают, введя предварительно катетер, и накладывают циркулярную гипсовую повязку до середины бедра, придав стопе функционально выгодное положение
©2010-2013 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования
Виды эндопротезирования голеностопного сустава: показания, осложнения
Восстановление функций голеностопного сустава, утраченных в результате травмы или заболевания, — перспективное направление хирургической ортопедии. Один из методов, восстанавливающих подвижность голеностопа — эндопротезирование. Активное развитие этот вид оперативного лечения получил несколько лет назад, а до этого был малопопулярным, что объяснялось сложностью в восстановлении биомеханики сустава, несовершенством эндопротезов голеностопного сустава и рядом других факторов.
Эндопротезирование голеностопного сустава — эффективный способ восстановления его функции, представляющий конкуренцию артродезированию. Третье поколение эндопротезов голеностопного сустав решает большинство указанных проблем, что подтверждается исследованиями как зарубежных, так и российских ученых. Поэтому все больше практикующих ортопедов склоняются в пользу эндопротезирования. Ежегодное количество операций этого типа медленно, но неуклонно растет, что показали в своем исследовании от 2018 года Фархан Сайед (Farhan Syed) и Энтони Угуок (Anthony Ugwuoke) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026887/).
Суть эндопротезирования голеностопного сустава заключается в замене суставных поверхностей искусственными конструкциями, способными заменить функцию родного сустава.
Показания к замене голеностопного сустава
Основными причинами, по которым может потребоваться эндопротезирование голеностопного сустава, являются выраженная артралгия (боль в суставе) в сочетании с тяжелым нарушением подвижности стопы. Эндопротезирование ГС востребовано при следующих заболеваниях и состояниях:
Артроз левого сустава. Суставная щель очень мала.
Очень часто артроз голеностопного сустава сочетается с другой патологией стопы и голеностопа — варусной или вальгусной деформацией, плоскостопием, которые затрудняют принятие решения об эндопротезировании и повышают риск неблагоприятного исхода операции.
Ожидаемые результаты
Пациенты с хроническими болями в голеностопе, с вынужденным ограничением двигательной активности в результате удачной операции будут весьма впечатлены результатами. Эффекты эндопротезирования голеностопного сустава:
Ожидать от эндопротеза, что он вернет суставу первоначальное состояние, и человек сможет бегать и заниматься активными видами спорта (футболом, хоккеем и прочими), не стоит. Эндопротезирование ГС направлено на нормализацию образа жизни пациентов, измученных хроническими болями и ограничением подвижности.
Противопоказания
Питер Вуд (Wrightington Hospital, Wigan) — английский хирург-ортопед, исследователь — в своей работе “Современное состояние эндопротезирования голеностопного сустава” (The present state of ankle arthroplasty. 2008) описал “идеального” пациента для эндопротезирования голеностопного сустава. Согласно мнению ученого, это “пациент среднего или пожилого возраста с анатомически ровными лодыжкой и пяткой, у которого голеностопный сустав сохранил достаточный диапазон движений, в том числе как минимум 5° дорсифлексии”.
Исходя из этого мнения, перечень противопоказаний к эндопротезированию голеностопного сустава следующий:
Конкретное решение о возможности эндопротезирования принимается лечащим врачом после обследования пациента и изучения данных лабораторно-инструментальных методов обследований (рентгенограмм, КТ).
Что лучше: артродез или эндопротезирование?
Однозначно ответить на этот вопрос не представляется возможным. До сих пор артродезирование считается “золотым стандартом” операций при артрозе голеностопного сустава, однако в мировой статистике отмечается неуклонный рост числа операций эндопротезирования. Весьма важными факторами, влияющими на эффективность операций и удовлетворенность пациентов результатами являются:
Чем моложе пациент, чем выше его физическая активность, тем выше риск асептической нестабильности компонентов эндопротеза. Этому же явлению способствуют переломы лодыжек, таранной и пяточной кости в лодыжках. Поэтому этой категории пациентов в большей степени подходит операция артродезирования, так как эндопротезирование с высокой вероятностью окажется безуспешным и, спустя несколько месяцев или лет, придется сделать артродез.
Пациентам же более старшего возраста, с низкой двигательной активностью больше подходит эндопротезирование — у них вероятность нестабильности несколько ниже.
Сотрудниками ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» — К.С. Михайлов, В.Г. Емельянов и др. — был предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм выбора операции для пациентов с дефартрозом голеностопного сустава (https://cyberleninka.ru/article/n/obosnovanie-vybora-operatsiy-artrodezirovaniya-ili-endoprotezirovaniya-u-patsientov-s-artrozom-golenostopnogo-sustava — источник).
Преимущества артродеза голеностопного сустава:
Но не стоит забывать и о недостатках артродезирования:
Недостатки эндопротезирования голеностопного сустава:
Окончательный выбор операции в любом случае остается за пациентом, но при выборе следует учесть указанные факторы и мнение врачей-ортопедов.
Статистика успешности эндопротезирования голеностопа
Более-менее успешная практика эндопротезирования стала возможна лишь после появления протезов нового поколения — трехкомпонентных с бесцементным способом фиксации. До этого свыше 90% случаев эндопротезирования оканчивались нестабильностью импланта и его удалением с последующим артродезом.
Большого объема достоверных статистических данных по эндопротезированию, к сожалению, пока еще не собрано. Периодически проводятся исследования, в которых ученые пытаются обобщить мировую практику по эндопротезированию голеностопных суставов. Большое подспорье в этом оказывают национальные реестры эндопротезирования, которые существуют во всех развитых странах.
В одном из последних исследований была собрана и обобщена статистика из реестров Великобритании, Австралии, Финляндии, Новой Зеландии, Норвегии, Швеции по 2016 год. Данные по успешности этого вида операций отражены в таблице.
Таблица 1. Успешность эндопротезирования голеностопного сустава (по данным национальных реестров)
Общее число операций
Наиболее частая причина эндопротезирования
Частота ревизионных операций
4,6 — при ревматоидном артрите
10,2% — при остеоартрозе
(ревизии проведены в первые 5 лет после эндопротезирования)
Ревматоидный артрит (49%)
7,7% (за период 5-летнего наблюдения)
18,4% (за период 10-летнего наблюдения)
Ревматоидный артрит (36%)
31% (за период 10-летнего наблюдения)
В одном из крупных систематических обзоров, выполненных на базе отделения ортопедии, педиатрии и спортивной медицины лютеранской больницы Гундерсона (США, Висконсин, Ла-Кросс,). В обзоре 2012 года (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22188902/) рассматривалось 14 исследований с совокупным числом операций эндопротезирования в 2312. Было установлено, что за период наблюдения 22,6 месяцев ревизионные операции были проведены в 9,7% случаев. При этом в 81,3% случаев ревизий требовалась частичная артропластика, в 15,2% — артродез, а в 3,6% проводилась ампутация стопы.
В одном из последних исследований (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28462686/), в котором на протяжении чуть более 9 лет наблюдались 107 пациентов после эндопротезирования голеностопного сустава, была отмечена 80% выживаемость эндопротеза.
В России нет единого реестра эндопротезов и эндопротезирования, к тому же эти операции настолько редко выполняются в отечественных медицинских учреждениях (менее 100 операций в год), что достоверной статистики по ним нет. В качестве примера можно привести опыт краснодарских врачей (https://cyberleninka.ru/article/v/opyt-endoprotezirovaniya-golenostopnogo-sustava), которые в период с 2013 по 2016 годы провели 26 операций эндопротезирования. При количестве 26 пациентов в выборке и периоде наблюдения около двух лет неудовлетворительные результаты были у 2 пациентов (7,7%). По этим данным оценить эффективность эндопротезирования голеностопного сустава в России крайне затруднительно.
Если не делать операцию?
Вопрос об оперативном вмешательстве чаще всего встает тогда, когда пациенту крайне тяжело существовать с имеющейся дисфункцией голеностопного сустава, проще говоря, когда ему крайне трудно передвигаться от болей и отсутствия подвижности. Жить, конечно, с этим еще можно, но можно ли назвать это жизнью?
Конечно, артродезирование голеностопного сустава позволяет справиться с частью проблем, но и порождает новые. В ряде исследований было четко доказано, что артродез голеностопного сустава сказывается на состоянии прочих суставов нижних конечностей (тазобедренном, коленном, суставах стопы). Изменение биомеханики движений становится причиной вторичных артрозов в упомянутых суставах. Изменение походки сказывается также и на позвоночнике — повышается риск возникновения межпозвоночных грыж, ускоряются другие дегенеративные процессы в позвоночном столбе.
Эндопротезирование голеностопного сустава на данном этапе развития медицины пока еще тоже не позволяет полностью решить проблемы пораженного сустава. Однако стремительное развитие технологий позволяет надеяться, что в течение одного-двух десятилетий будут разработаны идеальные эндопротезы, способные полностью заменить голеностопный сустав. Пока же каждому пациенту вместе с лечащим врачом приходится тщательно взвешивать риски, преимущества и недостатки эндопротезирования и артродезирования и выбирать тот метод, который больше подходит именно для него.
Импланты голеностопного сустава — виды и бренды
Работы по усовершенствованию моделей голеностопных имплантов продолжаются с момента первой попытки эндопротезирования — с 1970 года. С того времени было разработано и предложено свыше 40 моделей, из которых было запатентовано около 30, а в клиниках используются лишь 15.
Первые модели эндопротезов ГС в настоящее время в клинической практике не используются — они уступили место более безопасным и надежным эндопротезам второго и более позднего поколения.
По количеству элементов эндопротеза различают:
По принципу взаимосвязи между частями эндопротезов, выделяют:
Следует упомянуть о типах эндопротезов ГС по способу фиксации в кости — с цементной и бесцементной фиксацией. Цементная фиксация голеностопных суставов в настоящее время не применяется.
В клинической практике во всем мире в настоящее время наиболее широко применяются следующие марки эндопротезов:
И менее известные, но также применяемые в клинической практике протезы голеностопного сустава:
Лидерами по разработке и производству эндопротезов ГС являются Германия и США, эндопротезов ГС российского производства пока не существует.
Срок службы эндопротезов голеностопного сустава
Мировой опыт эндопротезирования голеностопного сустава не так богат, как опыт замены коленного и тазобедренного суставов. Можно сказать, что достоверные данные о сроках службы голеностопных эндопротезов имеются лишь за последние 10-15 лет. В обзоре исследований, посвященных эндопротезированию, были получены следующие результаты по так называемой “выживаемости” эндопротезов. Под этим термином понимают относительное число эндопротезов, которые продолжали функционировать через определенный отрезок времени. Для наглядности данные отражены в виде таблицы.
Таблица 2. Выживаемость эндопротезов голеностопного сустава в разных исследованиях
Автор исследования и год окончания
Модель наблюдаемых эндопротезов
Размер выборки (количество наблюдаемых пациентов)
Средний срок наблюдения
Buechel et al, 2003
Giovanni et al, 2006
Schweitzer et al, 201
Brunner et al, 2013
Наиболее достоверными следует считать исследования с максимальным числом случаев и с наиболее продолжительным средним периодом наблюдения. Из всех указанных в таблице исследований ближе всего к этим критериям мета-анализ, проведенный Чжао с соавторами. Из него можно сделать вывод, что чуть более 70% установленных эндопротезов через 10 лет еще продолжают функционировать. В сравнении с “выживаемостью” тазобедренных и коленных имплантов эти цифры не выдерживают никакой критики. Однако даже эти данные позволяют надеяться, что по мере появления новых моделей голеностопных эндопротезов, совершенствования оперативных техник, срок службы и “выживаемость” эндопротезов голеностопных суставов будут увеличиваться.
Стоит знать, что срок службы голеностопного эндопротеза тем меньше, чем более физически активен человек — у молодых людей сроки службы редко превышают 5 лет, а вот у людей старше 60 лет срок службы часто превышает 10 лет.
Осложнения и боли после операции
В процессе изучения причин неудовлетворительных результатов замены голеностопного сустава искусственным эндопротезом были определены следующие группы осложнений:
К первой группе осложнений относятся некроз краев операционной раны, инфекция области хирургического вмешательства, а также осложнения в местах контакта компонентов эндопротеза с костью.
Некроз краев раны часто возникает из-за особенностей доступа — значительная доля эндопротезов устанавливается передним доступом, при котором никак нельзя исключить повреждение веточек передней большеберцовой артерии. Это приводит к нарушению кровоснабжения кожи в области раны в послеоперационном периоде. Свою лепту в этот процесс вносит и тот факт, что в области доступа отсутствуют мышцы и протез, по сути, прикрыт лишь кожей.
Самым распространенным осложнением первой группы является асептическая нестабильность эндопротеза. Это явление стало причиной выхода из клинической практики эндопротезов с цементной фиксацией — в течение 10 лет из строя выходило почти 100% данных протезов. Трехкомпонентные эндопротезы с бесцементной фиксацией реже вызывают асептическую нестабильность, но до сих пор это явление остается наиболее частой причиной послеоперационных болей и ревизионных операций.
Усовершенствование конструкций эндопротезов второго поколения привело к уменьшению частоты инфекций области хирургического вмешательства. Данные по частоте осложнений при применении протезов третьего поколения пока еще предстоит обобщить.
Это интересно! Возникновение болей в суставе после установки голеностопного эндопротеза свидетельствует о микроподвижности его компонентов в области костной фиксации. В таких случаях риск ревизионной операции значительно выше.
Реабилитация после эндопротезирования голеностопного сустава
После эндопротезирования голеностопного сустава, как и после любой крупной операции, связанной с протезирование, пациенты нуждаются в квалифицированной реабилитации. В отношении эндопротезирования ГС реабилитация начинается довольно поздно — не ранее чем через 4 недели после операции. Связано это с тем, что минимум месяц эндопротез не должен подвергаться значимым нагрузкам — это необходимо для лучшей остеоинтеграции.
Факт! Ходить с костылями можно уже на 4-5 день после операции!
Спустя 4 недели начинаются реабилитационные мероприятия, которые должны выполняться под контролем специалистов восстановительной медицины. Постепенная активизация голеностопного сустава состоит из следующих компонентов:
В период реабилитации, после снятия гипсовой лангеты, пациенту может потребоваться ношение ботинка Барука. Конкретный тип ботинка определяет врач ортопед.
Важно! При выполнении любых упражнений следует особое внимание уделять субъективному состоянию — при появлении болевого синдрома следует немедленно прекратить упражнения и снизить их интенсивность. Следует помнить, что слишком интенсивная нагрузка на сустав рано или поздно приводит к нестабильности его компонентов. С протезом голеностопного сустава бегать и заниматься активными видами спорта нельзя!
В реабилитационные процедуры, помимо ЛФК, некоторые специалисты включают еще и физиотерапевтические методики. Однако эффективность их при наличии эндопротеза голеностопа сомнительна. Пациентам в послеоперационном периоде рекомендуется лимфодренирующий массаж.
Что запрещено после эндопротезирования голеностопного сустава
Эндопротез голеностопного сустава позволяет обеспечить достойное качество жизни пациента — более 90% из них полностью удовлетворены результатом операции. К сожалению, полноценно восстановить функцию сустава с помощью протеза пока еще невозможно — в любом случае пациент после подобной операции будет вынужден ограничивать физическую активность. После эндопротезирования ГС запрещается:
К эндопротезу следует относиться бережно — любые интенсивные нагрузки ведут к его нестабильности. Чем интенсивнее нагружается голеностопный сустав, тем выше риск асептической нестабильности и потребности в ревизионной операции или артродезе.