чем заменить рисполепт без побочек

Замена одного нейролептика на другой

Смена нейролептика из-за отсутствия эффективности

Смена нейролептика из-за побочных эффектов

Проблема переносимости одна из основных причин смены нейролептика : экстрапирамидные побочные эффекты, не поддающиеся противопаркинсонической терапии ( поздняя дискинезия, постоянные когнитивные нарушения, стойкая седация, нарушения обмена веществ, увеличение QT, другие раздражающие побочные эффекты, например, сексуальная дисфункция.

Следующие побочные эффекты являются наиболее раздражающими для пациентов (или наиболее клинически значимыми для психиатра) : экстрапирамидные симптомы, увеличение веса, когнитивные расстройства, седативный эффект, расстройства, связанные с гиперпролактинемией, сексуальная дисфункция, депрессия, агранулоцитоз и метаболические нарушения. Побочные эффекты являются важной причиной перехода при лечении детей и подростков, где такие эффекты более выражены, чем у взрослых. В этой популяции особенно значительны побочные эффекты, связанные с гиперпролактинемией и увеличением веса.

Другие причины смены нейролептика

Осложнения при смене нейролептика

Как часто меняют один нейролептик на другой

Противопоказания для смены нейролептика

Бег по кругу

Фармакокинетика и фармакодинамика при смене нейролептиков

Антипсихотические препараты метаболизируются в основном в печени системой цитохрома p450, поэтому они могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами, которые действуют как ингибиторы их основного метаболического пути или сами являются его субстратами, поскольку может происходить взаимодействие из-за конкурентного ингибирования.

Единственным атипичным антипсихотиком, от которого не ожидается серьезных проблем взаимодействия на уровне цитохрома p450, является палиперидон. Этот препарат продемонстрировал in vitro, что он существенно не ингибирует изоферменты CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8 / 9/10, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 и CYP3A5. Палиперидон также не является субстратом CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9 или CYP2C19, и, похоже, CYP2D6 и CYP3A4 лишь минимально участвуют в его метаболизме. например). Можно также также использовать этот путь (например, рисперидон, арипипразол и клозапин) или путь изофермента 1A2 (например, клозапин и оланзапин).

Почти незаменимый клозапин

Смена нейролептиков с аналогичной активностью по отношению к рецепторам

Стратегии преход с одного нейролептика на другой

Традиционно используют три схемы переключения с одного нейролептика на другой. Резкое переключение; немедленное прекращение приема предыдущего антипсихотического средства и начало приема нового нейролептика в обычных дозировках. Поперечное сужение; начало постепенного увеличения дозировки нового нейролептика с одновременным постепенным прекращением приема предыдущего антипсихотического средства. Перекрытие и прерывание; поддержание дозировки предыдущего антипсихотического средства и в то же время постепенное введение нового антипсихотического средства; как только будет достигнута эффективная дозировка нового нейролептика, предыдущий антипсихотик постепенно отменяется.

Какая стратегия перехода лучше

Как менять конкретные нейролептики?

Что делать с негативной симптоматикой?

Как бороться с экстрапирамидной симптоматикой?

По моему мнению, переход на кветиапин значительно улучшает симптомы паркинсонизма и акатизии, но не симптомы поздней дискинезии. И респиридон и оланзапин ослабляют паркинсонизм и позднюю дискинезию, но не акатизию, и не было обнаружено различий между двумя препаратами с точки зрения их воздействия на оцениваемые экстрапирамидные симптомы ( оба препарата вызывают дозозависимые экстрапирамидные побочные эффекты, но респиридон более ). Кроме того, результаты двух метаанализов показывают, что использование противопаркинсонических препаратов значительно меньше связано с кветиапином, чем с рисперидоном, оланзапином и зипразидоном. Другим вариантом переключения у пациентов с поздней дискинезией может быть клозапин, который доказал свою эффективность, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических испытаний в этой области, и некоторые авторы считают его лечением выбора в этих случаях.

Сбросить лишний вес

Снизить пролактин

В рандомизированном клиническом исследовании пациентов с шизофренией и гиперпролактинемией, которые лечились рисперидоном или обычными нейролептиками, переход на оланзапин сопровождался возвращением к нормальному уровню пролактина через 4 месяца у 90% пациентов, по сравнению с ни одним из пациентов, которые продолжали принимать предыдущий антипсихотик. Считается, что оланзапин имеет очень небольшую тенденцию вызывать гиперпролактинемию, но краткосрочные клинические испытания на взрослых показали, что уровень пролактина повысился с нормального до повышенного у 30% пациентов, получавших оланзапин, по сравнению с 10% пациентов, получавших плацебо ; у подростков эти показатели были увеличены до 47% и 7% для оланзапина и плацебо соответственно. Согласно метаанализу, оланзапин повышал уровень пролактина несколько больше, чем арипипразол, клозапин и кветиапин. Эти данные позволяют предположить, что оланзапин следует рассматривать как вторичный вариант для замены антипсихотических препаратов у пациентов с гиперпролактинемией.

Зачем нужны сексуальные расстройства

В единственном рандомизированном клиническом исследовании, проведенном на сегодняшний день, пациенты с сексуальной дисфункцией, связанной с терапией рисперидоном, были переведены на кветиапин; Через 6 недель не было значительных различий между пациентами, которые перешли на другой прием, и теми, кто продолжал принимать рисперидон, с точки зрения сексуальной функции. Если оставить в стороне эти обескураживающие результаты, кветиапин и оланзапин являются антипсихотиками, которые оказались наиболее устойчивыми и последовательными, то есть в рандомизированных клинических испытаниях, в отношении более низкой частоты сексуальной дисфункции. Другие авторы обнаружили, что кветиапин, зипразидон и арипипразол были лекарствами, связанными с более низкой частотой сексуальной дисфункции как в целом, так и в большинстве измерений. Таким образом, кветиапин, оланзапин, зипразидон и арипипразол можно считать лучшими вариантами замены антипсихотических препаратов у пациентов с сексуальной дисфункцией.

Смена нейролептика в нашей клинике

Источник

Действие рисперидона

Механизм действия вызывается воздействием на дофаминовые, серотониновые, адрено и гистаминовые рецепторы нервных клеток. В силу того, что при многих эндогенных, органических психических заболеваниях изменены функции указанных рецепторных систем, рисперидон оказывает достаточно широкое лечебное действие:

Форма выпуска

Таблетки по 2 или 4 миллиграмма в упаковке по 10,20,30,50,60 ил 100 штук

Капли. Во флаконах по 30 или 100 миллилитров. Прилагается специальная градуированная пипетка, с помощью которой определяется количество разовой дозы для приема.

Аналоги (джененрики)

Инструкция по приему

Капли можно принимать отдельно, можно смешивать с водой, негорячей едой

Длительность приема

Условия приобретения

Относится к психотропным сильнодействующим лекарствам. Поэтому выписывается на специальных рецептах (форма 107 или 108). Продается в аптеках только по предъявлении этих рецептов в дозировке и количестве, указанном доктором.

Показания

Изначально рисперидон применялся для лечения шизофрении и психозов. Но по мере накопления опыта о действии этого лекарства показания к его приему расширились. В настоящее время показан при следующих заболеваниях и состояниях:

Препарат рекомендован взрослым и детям от 13 лет. В более младшем возрасте назначается по решению врача в тех случаях когда потенциальный риск побочных и негативных эффектов лекарства меньше риска ухудшения состояния при прогрессировании болезни.

Применение при беременности и во время кормления грудью

Абсолютных противопоказаний к приему рисперидона при беременности и во время лактации нет. Однако, из-за отсутствия специальных исследований в этом направлении, применение во время беременности допускается лишь в случаях описываемых такой формулировкой: когда польза от приема для беременной превышает потенциальные риски для плода.

В связи с тем, что рисперидон попадает в грудное молоко рекомендовано на период лечения кормящей грудным молоком мамы переводить ребенка на искусственное питание.

Противопоказания

Побочные эффекты

Препарат обычно хорошо переносится. По мнению врачей клиник — один их хорошо переносимых нейролептиков. Примерно в 10% случаев возможны следующие побочные эффекты.

К редким, но неприятным побочным эффектам относят метаболические (обменные) нарушения: повышение веса и развитие сахарного диабета. Как правило, подобные эффекты развиваются у лиц, предрасположенных к этому.

Поэтому для избегания их рекомендовано перед началом терапии провести обследование с анализами крови для исключения повышения глюкозы и пролактина в крови.

Оценка врачей

Рисперидон – один из часто используемых нейролептиков, самый часто применяемый атипичный антипсихотик. По нашим данным входит в десятку самых выписываемых психиатрами лекарств.

Из достоинств: высокая эффективность, предсказуемая переносимость, удобные формы приема (таблетки, капли, депо), быстрое наступление эффектов. Недостатки: побочные эффекты.

Источник

Эффективность лечения шизофрении спериданом и рисполептом в эквивалентных терапевтических дозах

Колчев А. И.
Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов

Проведено сравнительное изучение эффективности сперидана и рисполепта в лечении шизофрении. В двух группах больных с положительным терапевтическим эффектом применения рисполепта или сперидана производилась замена оригинального препарата на дженерик или наоборот. В течение последующего месяца оценивалась эффективность лечения с использованием шкалы позитивных и негативных симпомов шизофрении (PANSS) шкалы Общего клинического впечатления (CGI), а так же характер и частота нежелательных явлений по шкале UKU. Не обнаружено достоверных различий в результатах применения Рисполепта и Сперидана. Обращено внимание на психологический аспект замены оригинального препарата на дженерик.

Ключевые слова: шизофрения; лечение; Рисполепт; Сперидан; побочные эффекты.

As a result of the conducted studies the equivalence of the original drug and its reproduced form was revealed. Therefore the conclusion is made that Speridan can be used as a complete substitute for tableted form of Rispolept during in-patient and out-patient treatment. However it is impossible to exclude the appearance of psychological side effects in the group of patients, where Rispolept was substituted for Speridan against a background of improvement in their condition during the use of Rispolept. The conducted studies showed that these adverse events were transitory and disappeared against the background of continuing therapy with Speridan.

Key words: schizophrenia; treatment; Rispolept; Speridan; adverse events.

Сопоставимость терапевтической эффективности оригинальных (брендовых) и воспроизведенных (дженериковых) лекарственных средств (ЛС) нередко подвергается сомнению [4]. Такое положение во многом связано с психологической реакцией участников медицинского процесса на появление «новых» препаратов [2]. Проведение специального исследования, направленного на оценку указанного аспекта эквивалентности ЛС, представляется весьма актуальным и своевременным.

Целью настоящего исследования было сравнительное изучение результатов лечения больных шизофренией в условиях последовательной замены оригинального атипичного антипсихотика на дженерик или в противоположной последовательности — с заменой дженерика на оригинальный препарат. В качестве модели для такой работы выбраны два атипичных антипсихотика — сперидан (воспроизведенное ЛС, содержащее рисперидон) и рисполепт (оригинальное ЛС, содержащее рисперидон). Этот выбор не случаен, а обусловлен рядом обстоятельств. Известно, что атипичные антипсихотики реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты в сравнении с типичными нейролептиками [7].

В силу лучшей переносимости они все чаще применяются в клинической практике. Однако широкому использованию брендовых атипичных антипсихотиков мешает их достаточно высокая стоимость. Соответственно появление более доступных дженериковых препаратов, полностью соответствующих по своим качествам оригинальным ЛС, будет способствовать оптимизации лечебного процесса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выборе методики настоящего исследования учитывали следующее обстоятельство. Одним из важнейших вопросов, зачастую встающим перед практикующим психиатром в современных условиях, является возможность адекватной замены брендового препарата на его дженерик. Такое изменение назначений часто требуется при выписке больного из стационара или при длительном наблюдении в психоневрологическом диспансере. Соответственно было решено, что программа изучения будет фактически воспроизводить рассмотренные ситуации. В частности, предполагалось провести проспективное наблюдение за двумя естественным образом сформировавшимися группами пациентов, наблюдавшихся в психиатрическом стационаре Санкт-Петербургского психоневрологического диспансера № 7. Первую из этих групп составили больные в возрасте старше 18 лет, страдающие шизофренией или шизотипическим расстройством и получавшие лечение спериданом (в том числе и в составе комбинированной терапии). Причем для включения в исследование считалось необходимым, чтобы у указанных пациентов было достигнуто стойкое улучшение в состоянии, а так же не наблюдались побочные эффекты, препятствующие дальнейшему осуществлению терапии. Во вторую группу включены больные, получавшие рисполепт (в том числе и в составе комбинированной терапии) с таким же положительным эффектом терапии, как и у больных, принимавших сперидан.

Важным условием проведения исследования являлся тот факт, что любые изменения схемы лечения были прерогативой врача. За исключением перевода больного с одного антипсихотика на другой, терапия проводилась по обычным терапевтическим стандартам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В каждую из групп было включено по 25 пациентов. Обе группы больных, получавшие сперидан и рисполепт, оказались вполне сопоставимы по основным демографическим и клиническим параметрам (табл. 1).

Таблица 1.

Основные демографические и клинические параметры обследованных больных обеих групп до изменений в терапии

По основным показателям — распределение по полу, средний возраст, диагностическое распределение, средняя длительность заболевания, степень тяжести заболевания и выраженность общего улучшения по шкале общего клинического впечатления, средняя сумма баллов шкалы негативных симптомов (PANSS-EC) [3] — обе группы не имели достоверных различий. Единственное отличие между группами связано с большей выраженностью позитивных расстройств, оцениваемых по соответствующей шкале PANSS-EC [3], у больных, получавших сперидан.

Следует также отметить, что рассматриваемые показатели вне зависимости от того, какой антипсихотик принимали пациенты, вполне соотносились с критериями включения в исследование. Так, средний балл, отражающий выраженность заболевания и общего улучшения по шкале общего клинического впечатления, соответствовал градациям «легко болен» и «значительное улучшение» [5]. Аналогичным образом средняя сумма баллов по шкалам позитивных и негативных симптомов PANSS-EC [3] свидетельствовала о слабой или умеренной выраженности симптоматики.

В плане дальнейшего анализа результатов исследования важно, что при включении в исследование среднесуточные дозы сперидана и рисполепта были одинаковыми, а их величина свидетельствует о том, что сами антипсихотики используются для проведения купирующей терапии (табл. 2).

Таблица 2

Характер проводимого лечения в изученных группах

Важно также отметить, что сперидан и рисполепт являются основой проводимого лечения, приближающегося по своему характеру к монотерапии. Во всяком случае, число больных, получавших сопутствующую терапию, невелико. Более того, препараты, использованные одновременно со спериданом и рисполептом, как правило, назначались в низких или очень низких суточных дозировках (клозапин — 125 мг, амитриптилин — 50 мг, пиразидол — 150 мг, феназепам — 1 мг, ламотриджин — 400 мг, циклодол — 2 мг). Наконец вполне соответствовал критериям включения характер наблюдаемых побочных эффектов (табл. 3).

Таблица 3.

Характер побочных эффектов в изученных группах

Все нежелательные побочные эффекты (гипокинезия, тремор, прибавление в весе, нарушение менструального цикла — гипоменорея, сонливость/седация, напряжение/внутренние беспокойство) не только наблюдались с одинаковой частотой в обследованных группах, но и степень их выраженности (судя по шкале UKU [6]) во всех случаях расценивалась как «легкая».

Таблица 4.

Динамика психического состояния через 14 дней подготовительной стадии исследования

Так, при некотором (большем или меньшем) снижении всех анализируемых показателей исчезало отмеченное выше отличие в средней сумме баллов Шкалы позитивных симптомов PANSS-EC [3].

Что же касается проводимой терапии, то отмечается отчетливое (более чем в два раза) снижение среднесуточных доз сперидана и рисполепта до уровня, используемого при поддерживающей терапии (табл. 5).

Таблица 5.

Лечение больных изученных групп через 14 дней подготовительной стадии исследования

Через три дня после перевода больных с одного препарата на другой показатели, отражающие клинические особенности состояния, практически не изменялись. Более того, они оставались неизменными вплоть до окончания исследования и потому здесь не приводятся. Практически не претерпевает модификации и проводимая терапия. Так, в ходе дальнейшего исследования среднесуточные дозы сперидана и рисполепта и характер сопутствующих назначений оставались неизменными.

В то же время несколько расширился круг так называемых психологических побочных эффектов, причем как количественно (сонливость/седация, напряжение/внутреннее беспокойство), так и качественно (астения/вялость/повышенная утомляемость, увеличение продолжительности сна, уменьшение продолжительности сна) (табл. 6).

Таблица 6.

Характер побочных эффектов в изученных группах через три дня после изменения терапии

Следует, однако, иметь в виду, что выраженность этих побочных эффектов во всех случаях оценивалась (согласно шкале UKU [6]) как «легкая». Важно также, что рассматриваемые явления возникали у больных обеих групп — как переведенных с приема сперидана на прием рисполепта, так и переведенных с лечения рисполептом на лечение спериданом.

Указанная ситуация полностью разрешилась уже на седьмой день после изменения терапии. В этот момент круг побочных эффектов сузился даже в сравнении с ситуацией, наблюдающейся до перехода с одного антипсихотика на другой (табл. 7).

Таблица 7.

Характер побочных эффектов в изученных группах через семь дней после изменения терапии

Через 28 дней после перевода подавляющее большинство больных (23 в группе перешедших со сперидана на рисполепт и 24 переведенных с рисполепта на сперидан) сообщили о своем желании продолжить лечение тем антипсихотиком, который они принимали на момент окончания исследования.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты проведенного исследования в целом совпадают с данными ряда публикаций, подтверждающих терапевтическую эквивалентность оригинальных и воспроизведенных ЛС [1; 8]. При этом тождество сперидана и рисполепта показано в достаточно часто встречающейся ситуации, когда требуется замена брендового препарата на его дженерик в условиях перехода на поддерживающую терапию и в период ее осуществления.

Косвенным образом результаты проведенного исследования подтверждают сопоставимость рассматриваемых антипсихотиков по эффективности купирующего лечения. Об этом, в частности, свидетельствуют сопоставимые данные обследования больных на момент включения в исследование. Таким образом, результаты работы позволяют заключить, что прием сперидана внутрь вполне может заменить назначение рисполепта в таблетках при лечении больных как в стационаре, так и в амбулаторной практике, причем на любом этапе осуществления терапии.

Следует, однако, иметь в виду, что эта замена на этапе перехода к поддерживающей терапии может быть сопряжена с определенными сложностями. Последние связаны с возможностью манифестации у некоторых больных так называемых психологических побочных эффектов. Они, по всей видимости, вызваны переходом на «новый» антипсихотик на фоне очевидного улучшения в состоянии. Важно, что психологические побочные эффекты возникли, несмотря на то, что программой исследований предусматривались специальные разъяснения, направленные на купирование возможных опасений. В частности, больным объясняли, что сперидан и рисполепт представляют собой одно и то же лекарственное средство — рисперидон. Внимание пациента обращали на то, что упаковки антипсихотиков содержат один и тот же лист-вкладыш и т. д. Тем не менее, для некоторых больных этих разъяснений оказалось недостаточно.

Все же значение этих психологических побочных эффектов не стоит переоценивать. Данные проведенного исследования свидетельствуют о транзиторном характере рассматриваемых явлении и их «легкой» степени выраженности. Очевидно, что для предотвращения возникновения психологических побочных эффектов в ранние сроки после замены антипсихотиков следует более подробно осудить с больным проблему эквивалентности брендовых и дженериковых препаратов.

Наконец результаты проведенного исследования в значительной мере выходят за рамки проблемы сопоставимости оригинальных и воспроизведенных средств. Действительно, замена одного препарата на другой достаточно часто имеет место на этапе перехода от купирующей к поддерживающей терапии широкого круга психических расстройств. В этой ситуации следует обратить самое тщательное внимание на возможность развития психологических побочных эффектов, связанных с рассматриваемым изменением характера лечения.

Комментарий практического врача

Евтушенко В. Я., заместитель главного врача ЦМОКПБ, канд. мед. наук

В практической психиатрии проблема дженериков становится сейчас очень актуальной. Истекли сроки патентной защиты очень многих оригинальных психотропных препаратов. Это обстоятельство создало условия и возможности производства подобных препаратов другими фармацевтическими фирмами, под новым торговым названием и по более низкой цене. Поскольку оригинальные психофармакологические препараты достаточно дороги, дженерики делают лечение новыми лекарственными средствами доступным для более широких слоев населения, что имеет большое медико-социальное значение. И здесь очень важным оказывается реальная сопоставимость лечебного эффекта, достигаемого при помощи дженерика, с лечебным эффектом оригинального препарата.

Имеющиеся в аннотациях указания, что при производстве генерического препарата (дженерика) использовалась та же химическая субстанция, что и в оригинальном препарате, что они обладают «доказанной биоэквивалентностью и терапевтической взаимозаменяемостью», не очень понятны пациенту и совсем неубедительны для врача. Каждый грамотный медик знает, как сильно влияет на лечебное действие активной субстанции так называемые adjuvants — те добавки к ней, которые обеспечивают транспорт, всасываемость и другие дополнительные факторы, комплекс которых и создает определенный фармакологический эффект. Немаловажно и соблюдение технологии фармпроизводства и ее дисциплины, не всегда одинаковое на разных предприятиях. Поэтому в известном определении дженериков как лекарственных средств, обладающих доказанной биоэквивалентностью и терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным препаратом аналогичного состава, таится некоторое лукавство. Не секрет, что не все воспроизведенные препараты обладают теми же характеристиками, что и оригинальный препарат. К примеру, любой психиатр знает, что такие столь популярные дженерики оригинального диазепама как седуксен, реланиум (теперь релиум) и сибазон — это ведь совсем не одинаковые лекарства. Каждое из них имеет свои особенности, достоинства, недостатки и круг пациентов, предпочитающих один из этих препаратов другому.

Для практического врача все это очень важно при выборе препарата, назначаемого пациенту.

Полная уверенность в сходной эффективности препаратов одной генерической линии может быть только при наличии данных сравнительных испытаний на терапевтическую эквивалентность. Но далеко не все производители дженериков решаются на исследования подобного плана. В лучшем случае проводятся открытые простые сравнительные исследования. Чаще приходится опираться на собственный опыт, мнения коллег, отзывы пациентов, уже принимавших препарат.

Вот почему серьезное исследование сравнения лечебного действия рисполепта и его дженерика сперидана, проведенное проф. А. И. Колчевым, так интересно практическому психиатру. Это было не простое сопоставление эффекта двух препаратов, а изучение их действия по определенной схеме, на двух группах пациентов, с оригинальной методикой перекрестной смены препаратов после предварительного достижения стабильного эффекта каждого из сравниваемых лекарств — рисполепта и сперидана. Сохранение лечебного действия после окончания периода стабилизации и его тождественность убедительно доказывают одинаковость терапевтического эффекта эквивалентных доз сравниваемых препаратов. Круг нежелательных (побочных) эффектов, таких как гипокинезия, тремор, прибавка в весе, нарушение менструального цикла (гипоменорея), был одинаков при приеме и того, и другого препарата, а степень их выраженности во всех случаях расценивалась как «легкая». Рисполепт и сперидан практически не отличались и по эффективности купирующего действия. Важным индикатором доказательности результатов проведенного исследования явилась оценка пациентов: почти все из тех, что были переведены с рисполепта на сперидан, согласились продолжать терапию спериданом. Таким образом, сперидан вполне может заменить Рисполепт на любом этапе осуществления терапии — как в стационаре, так и в амбулаторной практике.

Приведенные данные согласуются и с нашим клиническим опытом. В Московской области многие психиатры на собственной практике уже убедились в этом. Как справедливо заметил проф. А. И. Колчев, возникающие иногда проблемы имеют во многом психологический характер и связаны с опаской перевода на так называемую копию препарата, как иногда называют дженерик. И здесь, прежде всего, важна убежденность самого врача в тождественности их действия: его уверенность в силе препарата с новым названием передается больному. И, разумеется, пациенту обязательно надо понятными словами объяснить, что сперидан и рисполепт — это одно и то же лекарственное средство, в основе их действия одна субстанция — рисперидон. Мы стремимся также обратить внимание пациента и на то, что производит сперидан серьезная фармацевтическая фирма, с давними традициями, большим авторитетом и высоким уровнем технологии. Для некоторых особенно недоверчивых больных эта информация оказывается важной. А порой появляющиеся сомнения в эквивалентности препаратов быстро проходят с началом лечения. И тогда больные в полной мере оценивают немалую разницу в стоимости этих двух лекарств, что весьма важно для них в условиях современной жизни и становится маленьким источником радости.

Источник