чем заменить метронидазол при лечении хеликобактер пилори
Что предлагает медицина для борьбы с Helicobacter pylori
Хеликобактерная инфекция является одной из потенциальных причин развития гастрита и язвенной болезни желудка. Роль инфекционного фактора в развитии данных заболеваний была клинически доказана. Любая терапия воспалительного процесса в области желудка окажется неэффективной без использования средств, губительно воздействующих на данный микроорганизм. Консервативная медицина использует различные схемы эрадикации хеликобактер пилори, при этом каждая схема имеет свои особенности, преимущества и недостатки.
Что такое эрадикация
Эрадикация helicobacter pylori объединяет несколько стандартных лечебных режимов, направленных на подавление жизнедеятельности данного микроорганизма. После уничтожения хеликобактерной инфекции, в слизистой оболочке желудка создаются благоприятные условия для купирования воспалительного процесса и заживление эрозивно-язвенных очагов. Любая из схем эрадикации helicobacter pylori может быть использована в том случае, если оно соответствует таким критериям:
Говоря о том, что это такое эрадикация, нельзя не упомянуть, что этот процесс даже с возможностями современной медицины является продолжительным и не всегда обеспечивает нужный результат.
Разновидности схем
Для лечения хеликобактерной инфекции используются препараты 1 и 2 линии, при этом каждая схема может иметь трехкомпонентный или четырехкомпонентный состав.
Первая линия
Трехкомпонентная схема лечения при эрадикации хеликобактер пилори, включает прием таких медикаментов:
Эффективность трехкомпонентной схемы эрадикации может быть усилена за счёт увеличения её продолжительности до 10-14 дней.
Вторая линия
Выбор схемы эрадикационной терапии при хеликобактер пилори проводится индивидуально, на основании результатов медицинского обследования.
Несмотря на то, что традиционная медицина продолжает использовать стандартные методики эрадикации хеликобактерной инфекции, этот вариант лечения продолжает находиться под сомнением, так как антибактериальные средства не только частично уничтожают бактерию, но и провоцируют ряд побочных реакций.
Полноценной альтернативой стандартным схемам лечения хеликобактерной инфекции, является метапребиотик Стимбифид Плюс, который помогает ускорить процесс эрадикации бактериальной инфекции, восстановить структуру слизистой оболочки желудка и побороть воспалительный процесс. Биодобавка одинаково эффективна при гастрите как с повышенной, так и со сниженной кислотностью.
Стандартная эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции основана на внешнем воздействии на бактерию. Клинически доказано, что этот метод лечения является тупиковым и не гарантирует полное уничтожение микроорганизма. Принципиально новым способом является так называемое эндогенное воздействие на хеликобактер пилори посредством увеличения популяции собственной микробиоты желудка. Инновационный путь эрадикации был успешно испытан на людях-добровольцах. Метапребиотик Стимбифид Плюс помогает избавиться от хеликобактерной инфекции посредством таких механизмов:
Биодобавка одинаково эффективна как при остром, так и при хроническом течении воспалительного процесса в области желудка. Продолжительность терапии метапребиотиком Стимбифид Плюс составляет от 12 до 28 дней. В ходе клинических испытаний, спустя 30 дней после начала приёма метапребиотика, был проведён контрольный анализ на определение хеликобактерной инфекции. В 100% случаев отмечалась полная эрадикация бактерии.
Метапребиотик используется в качестве монотерапии, при этом отсутствует необходимость в дополнительном приёме препаратов из стандартных схем эрадикации. Важно помнить, что хеликобактерная инфекция является одним из потенциальных факторов развития не только гастрита и язвенной болезни желудка, но и онкологии данного органа.
Своевременная эрадикация бактериальной инфекции помогает снизить риск до минимума. При использовании стандартных методик, эрадикация хеликобактер пилори + схема лечения должна регулярно согласовываться с лечащим врачом. Используя метапребиотик Стимбифид Плюс, человек может самостоятельно проводить терапию в домашних условиях, принимая только одно средство.
К основным преимуществам использования метапребиотика Стимбифид Плюс при гастрите, ассоциированном с хеликобактер пилори можно отнести:
Перспективы и проблемы антихеликобактерной терапии
С момента, когда австралийским врачам Робину Уоррену и Барри Маршаллу удалось обнаружить в слизистой оболочке антрального отдела желудка спиралевидные бактерии и опубликовать свое наблюдение в журнале Lancet (1983 г.), начался новый, по истине революционный этап развития современной гастроэнтерологии.
А.А. САМСОНОВ, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, доктор медицинских наук
Н.Н. ГОЛУБЕВ, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, кандидат медицинских наук
Обнаруженные микроорганизмы вначале были классифицированы как бактерии, близкие к роду Campylobacter jejuni, и получили название Campylobacter pyloridis, а в 1989?г. данные микроорганизмы выделили в самостоятельный род Helicobacter и официально переименовали в Helicobacter pylori (HР), поскольку последние имели лишь отдаленное сходство с кампилобактериями.
Открытие НР перевернуло существовавшие представления об этиопатогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), активного хронического антрального (тип В) и атрофического гастрита. Были существенно уточнены механизмы патогенеза некардиального рака и MALT-лимфомы желудка. О его мировом значении говорит и факт присвоения Маршаллу и Уоррену Нобелевской премии по медицине и физиологии в 2005 г. за «открытие бактерии НР и исследование ее роли при гастрите и язве желудка».
Результаты многочисленных исследований позволили практическим врачам выйти на качественно новый уровень реализации принципов профилактики, диагностики и лечения указанных распространенных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К числу важнейших достижений следует отнести реальную возможность излечения язвенной болезни и хронического гастрита, а также разработку профилактических мероприятий в отношении большинства случаев рака желудка.
Проблема НР-ассоциированных заболеваний ЖКТ и в первую очередь язвенной болезни очень актуальна для нашей страны, где этой патологией страдает не менее 8% населения. В целом Россия является одной из стран с высоким уровнем инфицированности бактерией HР. Своевременные диагностика и лечение этой инфекции является единственно правильным путем решения проблемы профилактики желудочно-кишечных заболеваний, в том числе таких грозных, как рак желудка.
Признание важности инфекционного агента в патогенезе язвенной болезни и хронического гастрита выдвинуло на первый план, помимо широко применявшихся ранее цитопротекторов и антисекреторных средств (в первую очередь ингибиторов протонной помпы, ИПП), антихеликобактерную терапию на основе антибактериальных препаратов, направленную на полное уничтожение вегетативных и кокковых форм HР в слизистой оболочке ЖКТ.
На сегодняшний день антихеликобактерная терапия считается основным стандартом лечения ассоциированных с HР заболеваний, что отражено в международных европейских (Маастрихтские соглашения I, II, и III) и Российских клинических рекомендациях по лечению гастроэнтерологических больных.
В отношении язвенной болезни успешная эрадикация НР способствует долгосрочной ремиссии заболевания, профилактике осложнений и предупреждению их повторного развития, в то время как без проведения соответствующей терапии у большинства пациентов рецидив наблюдается уже в течение первого года.
В настоящее время основными показаниями для диагностики инфекции HР и проведения антихеликобактерной терапии служат:
Язвенная болезнь желудка и ДПК:
В целом, за последние десять лет принципы лечения инфекции HР не претерпели значительных изменений. III Маастрихтским соглашением рекомендуется применять стандартные комбинации антибиотиков с ИПП и препаратами висмута с выделением схем терапии первой и второй линии.
Антихеликобактерную терапию обычно начинают со схемы первой линии на основе ИПП: ИПП в стандартной дозе утром и вечером до еды (рабепразол, омепразол и эзомепразол по 20 мг 2 раза в сут, лансопразол 30?мг 2 раза, пантопразол 40?мг 2?раза), амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут и кларитромицин 500 мг 2 раза в сут во время еды. Допускается замена ИПП на ранитидин висмут цитрат в дозе 400 мг 2 раза в день.
В III Маастрихтском соглашении длительность лечения рекомендовано увеличить до 14 дней, что достоверно повышает эффективность эрадикации на 12% и, что не менее важно, снижает вероятность развития вторичной резистентности HР к кларитромицину. По нашим данным, двухнедельная схема лечения позволяет повысить показатель успешной эрадикации HР на 13,3%. При этом в регионах с сохранением чувствительности к компонентам эрадикационной терапии, что должно подтверждаться качественными «локальными исследованиями», в клинической практике остается допустимым проведение 7-дневного цикла лечения.
Данная тройная схема обеспечивает высокий уровень эрадикации HР (85—90%), как правило, хорошо переносится пациентами, безопасна, а при условии успешного подавления хеликобактерной инфекции процент рецидивов язвенной болезни ДПК сводится к 5 и менее случаев в год. Что же касается частоты реинфекции после успешной антихеликобактерной терапии, то она составляет в развитых и развивающихся странах 1,2—4,2% и 7,6—13,0% в течение двенадцати месяцев соответственно. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивается как рецидив инфекции (а не реинфекция) и требует назначения более эффективной эрадикационной схемы.
По рекомендациям III Маастрихтского соглашения в качестве терапии первой линии, особенно у пациентов с гиперчувствительностью к антибактериальным препаратам пенициллинового ряда, может применяться схема в составе ИПП, кларитромицина и Метронидазола. Назначение данной комбинации возможно, если резистентность наиболее распространенных штаммов HР в данном регионе к Метронидазолу не превышает 40%. К сожалению, в России данный порог вследствие широкого и часто бесконтрольного назначения Метронидазола преодолен. Резистентность пилорического хеликобактера к данному антибиотику составляет около 55%, что делает его использование в составе тройной эрадикационной схемы первой линии нецелесообразным.
При неэффективности тройной антихеликобактерной терапии (отсутствие эрадикации НР через 4—6 недель после полной отмены антибиотиков и антисекреторных препаратов) повторять схему первой линии не рекомендуется, так как высока вероятность наличия у пациента штамма, резистентного к кларитромицину. В этом случае, как правило, проводится квадротерапия второй линии на основе препарата висмута: висмута трикалия дицитрат 480 мг в сут (по 120 мг 4 раза в день или в два приема по 240 мг утром и вечером), тетрациклин 500 мг 4 раза в день и Метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней. При этом включение в эрадикационную схему висмута трикалия дицитрата позволяет преодолевать резистентность пилорического хеликобактера к Метронидазолу.
В то же время по рекомендациям III Маастрихтского консенсуса применение альтернативной терапии первой линии стандартной четырехкомпонентной схемы на основе висмута показано в случае, если резистентность HР к кларитромицину в регионе превышает 20% либо у пациента имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину. При этом эффективность схем три- и квадротерапии приблизительно одинакова и составляет 85 и 87% соответственно. Однако данный режим, несмотря на хорошую доказательную базу его эффективности, имеет и ряд существенных недостатков, к которым относятся сложный для пациентов четырехразовый режим приема препаратов, необходимость принимать значительное количество таблеток и достаточно большое число побочных эффектов.
Говоря об уровне резистентности НР к кларитромицину, следует отметить, что, по данным крупных исследований, на севере Европы она находится на уровне 5—15%, в то время как в странах Южной Европы этот показатель составляет уже 21—28%. В Турции резистентность к кларитромицину регистрируется уже у 44—48% пациентов. В Китае процент резистентных к кларитромицину штаммов HР составляет 18,5%. В США в 1999—2003 гг. количество больных хеликобактер-ассоциированными заболеваниями, контаминированных резистентными к кларитромицину штаммами HР, составляло 10—12%, однако на Аляске этот показатель находился на уровне 31%.
Если по какой-то причине препарат висмута не может быть назначен в качестве второй линии эрадикации, могут использоваться схемы тройной терапии, включающие ИПП в стандартной дозе, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином (500 мг четыре раза в день) или фуразолидоном (200 мг 2 раза в день).
Если же применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации НР, следует определять чувствительность штамма бактерий ко всем антибиотикам, включенным в схемы эрадикации.
Несмотря на то, что антихеликобактерная терапия хорошо изучена и стандартизирована, в этой области имеется и целый ряд проблем, требующих своего решения. Наибольшую озабоченность, как в России, так и за рубежом, вызывает снижение эффективности терапии первой линии. Прежде всего, это связано с достаточно быстрым ростом резистентности НР к антибиотикам. По некоторым данным, около трети случаев отсутствия эрадикации связаны с наличием резистентности к кларитромицину. При наличии кларитромицин-устойчивого штамма бактерии вероятность успешной эрадикации при применении стандартной терапии первой линии снижается. Вместе с тем обнадеживают появившиеся в литературе материалы об успешном преодолении резистентности к кларитромицину с помощью добавления в состав схемы первой линии препаратов висмута.
Резистентность НР к антибиотикам подразделяется на первичную, которая всегда является следствием предшествующего лечения макролидным антибиотиком по поводу другой нозологии, и вторичную. Вторичная резистентность обусловлена приобретенной мутацией микроорганизма в процессе эрадикационной терапии. К основным причинам возникновения приобретенной резистентности к кларитромицину относят увеличение количества пациентов, принимающих неадекватную антихеликобактерную терапию, низкие дозы антибактериальных средств, короткие курсы терапии, неправильная комбинация препаратов в схеме и бесконтрольное самостоятельное использование пациентами антибактериальных препаратов по другим показаниям при лечении.
Механизм формирования устойчивости пилорического хеликобактера к кларитромицину заключается в появлении мутаций, ведущих к конформационным изменениям в рибосомах бактериальной клетки, являющихся мишенями действия антибиотика.
На сегодняшний день основными путями профилактики и преодоления резистентности HР являются:
Применение четырехкомпонентных схем на основе висмута достоверно эффективнее в сравнении с тройной терапией при наличии устойчивых к кларитромицину штаммов, однако требует приема большого количества лекарств по достаточно сложной схеме, что нередко значительно снижает приверженность пациента к проводимому лечению. А низкий комплаенс является вторым по частоте фактором неудачной терапии. Данную проблему попытались решить путем создания комплексного средства, содержащего в одной капсуле препарат висмута, тетрациклин и Метронидазол. Клинические испытания по его применению в сочетании с ИПП, проведенные в США и Европе, показали высокий результат. Процент эрадикации при десятидневном курсе составил 87,7—93%. В России данная лекарственная комбинация, к сожалению, пока не зарегистрирована.
Другим обнадеживающим инновационным подходом к проведению антихеликобактерной терапии является так называемая последовательная терапия, разработанная в Италии. Курс лечения продолжается 10?дней. При этом первые 5 дней пациент получает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сут и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут, а следующие 5 дней тройную терапию в составе ИПП, кларитромицина (500 мг 2?раза) и тинидазола (500 мг 2?раза). Предпосылками для создания такой схемы явились данные, полученные еще в середине девяностых годов прошлого века. Тогда было показано, что эффективность антихеликобактерной терапии второй линии после неудачного первого курса выше, если в качестве первой линии назначалась четырнадцатидневная двойная терапия с ИПП и амоксициллином, а в качестве второй — стандартная семидневная терапия, чем в том случае, если эти схемы назначались в обратном порядке.
Серия из семи исследований, проведенная итальянскими и испанскими авторами, каждое из которых включало не менее 100?пациентов, показала очень многообещающие результаты. Уровень эрадикации при хорошей переносимости лечения составил 91—95%. При этом необходимо учитывать, что работы проводились в регионе с высоким уровнем резистентности HР к кларитромицину.
В сравнительном исследовании эффективности десятидневных курсов стандартной и последовательной терапии последняя показала достоверно лучший процент эрадикации (78 и 91% соответственно). Более того, была показана эффективность последовательной терапии в отношении кларитромицин-резистентных штаммов HР. Успех антихеликобактерной терапии был достигнут у 82—89% пациентов при применении последовательной схемы и лишь у 29—44% больных, получавших стандартную тройную терапию.
Точные причины такой высокой результативности до конца не ясны. Предполагается, что прием амоксициллина снижает степень бактериального обсеменения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, увеличивая тем самым эффективность комбинации кларитромицина и тинидазола. Возможно также, что амоксициллин, нарушая синтез клеточной стенки HР, предупреждает появление в ней мембранных каналов, через которые может осуществляться активное выведение (эффлюкс) кларитромицина из микробной клетки.
В дальнейшем необходимы новые крупные исследования по изучению данного перспективного варианта антихеликобактерной терапии, которые позволят установить точное место последовательной схемы в системе первой и второй линии эрадикации.
В последние несколько лет в литературе активно обсуждаются отличные от рекомендованной III Маастрихтским соглашением классической квадротерапии варианты тактики клинициста в случае неудачи стартового лечения инфекции HР.
В целом возможны три варианта действий:
Если в схему первой линии входил кларитромицин, то он не должен входить в терапию на втором этапе. Исключение, по-видимому, составляет последовательная терапия, результаты применения которой позволяют предположить возможность преодоления резистентности к данному антибиотику.
В качестве терапии «спасения» обсуждаются три возможных варианта десятидневной схемы лечения. К ИПП (стандартная дозировка 2?раза в день) и амоксициллину (1000?мг 2?раза в день) добавляется левофлоксацин (250 мг 2?раза в день), либо фуразолидон (200?мг 2?раза в день), либо рифабутин (150?мг 2?раза в день).
На наш взгляд, наиболее изученной и перспективной, в том числе для России, является схема с включением левофлоксацина, которая в сравнении с четырехкомпонентной терапией легче переносится и приводит к успешной эрадикации в 81—87%, а при замене амоксициллина на тинидазол — в 84% случаев. При этом десятидневный режим лечения превосходит семидневный, а доза в 500 мг также эффективна, как и 1000 мг.
Вторая линия терапии с включением фуразолидона менее изучена, однако имеет меньшую стоимость в сравнении с другими схемами «спасения». Эрадикация HР при ее использовании, по разным данным, составляет от 52 до 90%.
Схема с применением рифабутина эффективна у 74—91% пациентов, однако рифабутин значительно уступает левофлоксацину в качестве основы терапии третьей линии и способен вызывать ряд серьезных побочных эффектов. Кроме того, рифабутин используется в терапии туберкулеза и в нашей стране по понятным причинам его назначение в качестве антихеликобактерного препарата является нецелесообразным.
При определении чувствительности HР к антибиотикам на сегодняшний день наибольшее клиническое значение имеет резистентность данной бактерии к кларитромицину. В последнее время был предложен целый ряд методов молекулярной диагностики, позволяющих обнаружить мутации, ведущие к ее развитию. Из наиболее перспективных следует отметить методику определения специфических последовательностей на рибосомальной дезоксирибонуклеиновой кислоте с помощью полимеразной цепной реакции, которая помимо выявления резистентности может использоваться и как эффективный метод диагностики хеликобактериоза при исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка и кала.
В заключение необходимо сказать, что в настоящее время в России наиболее эффективным и безопасным способом терапии хеликобактер-ассоциированных заболеваний остается тройная схема первой линии при условии ее пролонгации до 14?дней. В будущем более детальное изучение новых резервных режимов эрадикации позволит определить их место и значение при проведении антихеликобактерной терапии.
Чем заменить метронидазол при лечении хеликобактер пилори
Маев И.В., Айвазова Р.А., Самсонов А.А., Андреев Н.Г.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ, Москва
В настоящее время антихеликобактерная терапия считается основным стандартом лечения язвенной болезни (ЯБ), ассоциированной с Helicobacter pylori, что отражено в международных (I, II, III, IV Маастрихтские соглашения) и российских рекомендациях по лечению гастроэнтерологических больных.
Достоверно известно, что проблема хеликобактериоза касается не только патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и смежных областей, в частности стоматологии, т. к. многие авторы рассматривают полость рта как возможный источник инфицирования H. pylori и рецидивирования
ЯБ [1]. Активно обсуждается вопрос и об участии полости рта в реинфицировании организма H. pylori. Ряд российских и зарубежных ученых в своих работах отмечают высокую вероятность рецидива ЯБ и хронического гастрита, ассоциированных с H. pylori, из-за неполноценной эрадикационной терапии (ЭТ) в результате неэффективности некоторых хеликобактерных средств, недостаточности сроков лечения, сохранения резервуаров инфекции, в т. ч. в полости рта пациентов [2, 3].
В последние годы обсемененность полости рта H. pylori стали учитывать и как фактор, оказывающий влияние на развитие и течение стоматологических заболеваний [4]. Обсуждается возможность выделения такого термина, как H. pylori-ассоциированные заболевания пародонта [5]. В связи
с этим встает вопрос и об ЭТ как о базисной терапии лечения заболеваний пародонта и гастродуоденальной зоны у больных ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированной с H. pylori.
Эрадикация (уничтожение) H. pylori с помощью адекватных комбинаций антибактериальных средств
способствует регрессу воспалительнодистрофических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК; восстановлению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; существенному снижению частоты рецидивов ЯБ (с 60–70 до 1–3 % в течение двух лет наблюдений), а следовательно, и ее осложнений; профилактике развития мальтомы и рака желудка.
При наличии H. pylori-ассоциированной патологии ЖКТ целью лечения является решение следующих задач:
• устранение в кратчайший срок симптомов болезни;
• уничтожение H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке;
• купирование активного воспаления в слизистой оболочке желудка и ДПК;
• обеспечение заживления язв и эрозий;
• предупреждение развития обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.
По числу препаратов, входящих в схему эрадикации, выделяют:
• трехкомпонентную схему (два антимикробных препарата + антисекреторный);
• четырехкомпонентную схему – квадротерапию (три антимикробных препарата + антисекреторный).
Использование эффективных антисекреторных средств больными ЯБ имеет огромную клиническую значимость, поскольку это приводит к сокращению сроков рубцевания язвы, избавлению от болей и симптомов язвенной диспепсии, значительно снижает риск развития осложнений и, что особенно важно, достоверно и существенно повышает длительность ремиссии заболевания, снижает частоту ее рецидивов, а следовательно, снижает частоту рецидивов болезней пародонта.
В настоящее время наиболее оптимальными эрадикационными комплексами признаны схемы, включающие ингибитор протонной помпы (ИПП) и 2 или 3 антимикробных препарата (выбор тройной или квадросхем лечения зависит от чувствительности H. pylori в конкретном регионе к кларитромицину).
Десятилетие потребовалось для отработки наиболее эффективных схем лечения. Бесконтрольное назначение антибиотиков с целью достижения эрадикации в 1990-х гг. привело к лавинообразному нарастанию первичной и вторичной резистентности H. pylori с последующим снижением эффективности терапии. Иллюстрацией этого факта служит резистентность к производным нитроимидазола, которые используются в большинстве эрадикационных схем. Многоцентровое европейское исследование по изучению чувствительности к метронидазолу in vitro показало, что около 27,5 % (от 7 до 49 %) протестированных штаммов были резистентными.
В нашей стране к 2003 г. число штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, достигло 55,5 %. Опасной можно назвать тенденцию к росту полирезистентных штаммов – 11,1 % [6]. Очевидно, проблему резистентности можно решить, лишь строго регламентируя подходы к режимам эрадикации.
Резкое увеличение во всем мире числа штаммов H. pylori, устойчивых к нитроимидазолам, сделало актуальным поиск более действенных режимов эрадикации микроорганизма. В связи с этим наиболее эффективной в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину остается схема на основе комбинации ИПП, макролидного антибиотика (кларитромицина) и амоксициллина (тройная терапия первой линии).
Если чувствительность к антибактериальным препаратам у конкретного индивидуума до назначения лечения не определялась, а резистентность к кларитромицину в данном регионе превышает 15–20 %, тройную терапию назначать не следует: рекомендуется сразу назначать квадротерапию. Квадротерапия существует в двух вариантах: классической (ИПП + висмут + тетрациклин + метронидазол) и модифицированной терапии первой линии, в состав которой помимо ИПП, амоксициллина и кларитромицина включается третий антимикробный компонент – препарат висмута. Классическая квадротерапия с препаратом висмута в качестве терапии первой линии приводит к эрадикации в 93,3 % случаев [7]. Примечательно, что подобные высокие показатели эрадикации (93,7 %) регистрируются при включении препарата висмута в состав обычной схемы тройной терапии с амоксициллином и кларитромицином [8]. Вместе с тем последняя комбинация предпочтительнее, поскольку позволяет преодолевать резистентность H. pylori к кларитромицину, самому эффективному
компоненту ЭТ, и легче переносится. Амоксициллин нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий и обладает бактерицидным эффектом в отношении H. pylori, который существенно возрастает в нейтральной среде, препарат ингибирует транспептидазу, нарушает синтез пептидогликана (опорного белка клеточной стенки) в период деления и роста, вызывает лизис микроорганизмов. Резистентность H. pylori к амоксициллину развивается крайне редко. В стоматологической практике амоксициллин эффективно применяют в лечении периимплантационных
инфекционных осложнений, остро и хронически протекающих периодонтитов, денто-альвеолярных абсцессов и других гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.
В России в эрадикационных схемах хорошо зарекомендовал себя кларитромицин. По мнению ведущих специалистов, макролидные антибиотики, в частности кларитромицин, являются наиболее перспективной группой антибиотиков в лечении одонтогенной инфекции, в т. ч. и у больных, имеющих изменения со стороны иммунной системы, что позволяет широко использовать их в лечении заболеваний пародонта [11–14].
Важной проблемой при антихеликобактерной терапии являются ее побочные эффекты, а также переносимость и безопасность массивной антибиотикотерапии в целом, на фоне которой могут возникать аллергические, токсические и дисбиотические изменения в организме [15]. Частота побочных эффектов при использовании различных схем тройной терапии весьма вариабельна и составляет, по данным зарубежных авторов, от 20 до 59 % [16].
Каждый из антибиотиков сам по себе имеет немало побочных эффектов. Так, при приеме кларитромицина возможны умеренные диспепсические расстройства – чаще диарея, изменение вкуса, глоссит и др. Спектр подобных проявлений у амоксициллина еще более выражен, с акцентом на аллергические реакции вплоть до анафилактического шока и отека Квинке. Как указывалось, третьим антибактериальным средством, используемым в схемах эрадикационной терапии, является коллоидный субстрат висмута. Это соединение обладает выраженными цитопротекторным, противовоспалительным и бактерицидным действием в отношении H. pylori, однако и оно не лишено побочных эффектов [17]. К ним можно отнести появление головной боли, аллергических реакций; кроме того, при применении препарата из-за образования в кишечнике сульфида висмута кал способен приобретать черную окраску, что в сочетании с диареей может имитировать признаки желудочно-кишечного кровотечения [18].
По нашим данным, побочные реакции развиваются среди 11,7 % пациентов, получающих ЭТ. Клинические наблюдения за состоянием ЖКТ и полости рта основывались на данных сравнительного анализа результатов применения одно- и двухнедельных схем ЭТ первой линии по Маастрихт-III. Первая группа получала терапию по следующей схеме: рабепразол 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки курсом 7 дней. Вторая
группа получала идентичную терапию, но в течение 14 дней. Результаты ЭТ были следующими: 83,4 % эрадикации у больных первой группы и 96,7 % – у второй, что свидетельствует о бóльшей эффективности терапии, пролонгированной до двух недель.
В целом у 7 (11,7 %) больных первой и второй групп, соответственно 3 и 4 (10,0 и 13,3 %) пациентов, на фоне ЭТ отмечены вновь появившиеся симптомы диспепсии как следствие применения ее компонентов. Это были явления умеренного чувства горечи во рту по утрам как при 7-дневном, так и
при 14-дневном курсах (по 2 случая) и 3 случая неустойчивого стула (диареи) у одного больного на фоне недельного лечения и у двух пациентов при проведении двухнедельной эрадикационной терапии. Следует отметить, что все указанные побочные эффекты антихеликобактерной терапии не повлекли отмены лечения, успешно купировались приемом смектита диоктаэдрического по 1 пакету через 1,5 часа после еды и на ночь и не возобновлялись после окончания курсов эрадикации H. pylori. К моменту контроля эрадикации (6-я неделя) все указанные явления исчезли.
В целом наш многолетний опыт применения кларитромицина и амоксициллина свидетельствует о хорошей переносимости данных лекарственных препаратов как при 7-дневной, так и при 14-дневной эрадикационной терапии, позволяющей проводить полноценное лечение практически 100 % нуждающихся в ней больных без каких-либо серьезных последствий.
Использование рабепразола при лечении ЯБ в качестве базисного препарата терапии первой линии по Маастрихт-III в режимах 7- и 14-дневной терапии имело ряд преимуществ перед антисекреторными препаратами предыдущих поколений, что было обусловлено более сильным, быстрым, продолжительным и достаточно предсказуемым антисекреторным действием. Препараты этой
группы не имели побочных эффектов, при их использовании резистентности и синдрома отмены не отмечено.
Второй общепризнанной проблемой при антибиотикотерапии является развитие дисбиозов полости рта и ЖКТ. Известно, что нерациональная антибиотикотерапия, неблагоприятная экологическая обстановка, возрастание стрессовых воздействий создают условия для повсеместного распространения дисбиоза ЖКТ, активизации хронических бактериальных инфекций, аллергизации организма взрослых и детей. Было доказано существенное влияние дисбиоза и иммунодефицита на длительность и тяжесть острых, а также хронических заболеваний полости рта, затруднение и повышение стоимости их диагностики и лечения [19].
Традиционное комплексное лечение заболеваний пародонта включает применение общих и местных антисептических, антимикробных, антибактериальных препаратов широкого спектра действия. В большинство схем лечения входят антисептические средства, содержащие хлоргексидин, оказывающий бактериостатическое действие. Известно, что применение данного антисептика в течение 2 недель приводит к нарушению состава микробной флоры полости рта, увеличению частоты выделения и количества дрожжеподобных грибов кандида, что можно трактовать как субклиническую стадию дисбиоза.
По мнению ряда ведущих ученых, заболевания пародонта на фоне дисбиотического сдвига ЖКТ и полости рта имеют следующие особенности [20]:
• более раннюю, чем среди лиц без фоновой патологии, генерализацию патологического процесса;
• более выраженные признаки воспаления в тканях пародонта, нередко сопровождающиеся выделением гноя из пародонтальных карманов;
• рецидивирующий характер течения пародонтита у пациентов с сочетанной патологией ЖКТ и полости рта;
• резистентность к традиционной терапии;
• нестойкость ремиссии заболевания. Таким образом, развитие дисбиоза в полости рта является наиболее мощным фактором, способствующим развитию и поддержанию болезней пародонта.
Являясь вторичной патологией, дисбиоз полости рта усугубляет тяжесть и ухудшает прогноз течения основного процесса, а успешное устранение дисбиотических нарушений улучшает результаты
лечения первичного заболевания.
Современные подходы к лечению хронических заболеваний полости рта учитывают комплексное применение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. При коррекции дисбиотических нарушений в состав комплексного лечения следует включать препараты, способствующие восстановлению микроэкологии и нормализации системы местного иммунитета.
Использование микробных биопрепаратов, действующим началом которых является нормальная микрофлора с высокими антагонистическими и ферментативными свойствами, является перспективным направлением в лечении заболеваний пародонта. В зависимости от составляющих компонентов их подразделяют на вакцины, биологически активные добавки, эубиотики, про- и пребиотики.
Наиболее перспективной группой лекарственных средств, механизм действия которых направлен на восстановление колонизационной резистентности в целом, можно считать иммуномодуляторы бактериального происхождения. Лизаты микроорганизмов, являясь представителем указанного класса препаратов, представляют собой поливалентный антигенный комплекс, спектр которого соответствует видовому представительству традиционных возбудителей инфекционных процессов в полости рта, повышают фагоцитарную активность макрофагов, увеличивает содержания лизоцима и интерферона, стимулируют продукцию секреторного иммуноглобулина A иммунокомпетентными клетками, подавляют синтез микробных гидролаз; угнетают образование сенсибилизированных антител.
Лизаты микроорганизмов хорошо совмещаются с лекарственными средствами различных групп и могут быть включены в состав комплексного лечения [21, 22].
Для восстановления микрофлоры кишечника применяют бифидосодержащие лечебно-диетические продукты питания. Наиболее популярными и массовыми в настоящее время во всем мире являются йогурты, в состав которых входят молочнокислые бактерии разных видов [23].
Эубиотики – это бактерийные препараты, действующим началом которых являются живые лиофильно высушенные культуры микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры. Ведущие российские ученые доказали, что применение эубиотиков достоверно улучшает клиническое состояние пародонта, способствуя исчезновению отека, гиперемии слизистой оболочки десны, уменьшению кровоточивости десен, снижению концентрации патогенных и условнопатогенных видов микроорганизмов (стафилококков, протея, гемолитического стрептококка), восстановлению
лактофлоры [24].
Пробиотики – ферменты, подавляющие рост патогенных микроорганизмов. Пробиотики являются активаторами роста нормальной микрофлоры [25].
При заболеваниях слизистой оболочки полости рта также широко используются пребиотики, препараты лактулозы, которые не перевариваются в кишечнике и стимулируют рост нормальной флоры.
Некоторые ученые при лечении дисбиозов основную ставку делают на фаготерапию, предварительно определив чувствительность к фагам, которые являются естественными рычагами регуляции численности популяции микроорганизмов, биологическими ограничителями. Бактериофаги обладают высокой специфичностью к патогенным микроорганизмам, селективно лизируют только специфические бактерии; в отсутствие “хозяина” выводятся из организма и являются индифферентными по отношению к нему, а также обладают более высокой избирательностью действия, чем антибиотики.
Таким образом, комплексный индивидуальный подход, внимательное наблюдение за пациентами с патологией полости рта, сочетанной с хеликобактериозом, оптимальная антихеликобактерная терапия, при которой из большой палитры выбирают средства, улучшающие ее переносимость и положительно влияющие на состоянии как ЖКТ в целом, так и полости рта в частности, и пародонта могут существенно облегчить переносимость лечения и в целом улучшить показатели ЭТ.