чем заменить ксарелто при мерцательной аритмии сердца
Как лечить мерцательную аритмию
Существуют 2 общепринятые стратегии лечения пациентов с симптомами мерцательной аритмии. Первая — восстановление и поддержание нормального синусового ритма сердца. Вторая — урежение частоты сокращений желудочков сердца, то есть мерцательная аритмия сохраняется, но становится не такой интенсивной (в пределах 80–100 ударов в минуту), и пациент ее не чувствует.
Получается, что при грамотном лечении, диете и правильной физической тренировке с симптомами мерцательной аритмии можно жить долго и счастливо? Это почти так, если бы не высокий риск инсульта.
Что пить для разжижения крови?
Рис. 1. Недостаточная частота назначения варфарина
В качестве дополнительной терапии, помимо лекарственных средств, на ранних этапах заболевания или при слабо выраженных симптомах по рекомендации врача можно применять лечение мерцательной аритмии народными средствами, что способствует разжижению крови и укрепляет сердце. В основном, народное лечение — это фитотерапия: отвар из ягод боярышника или калины, настой тысячелистника, отвар из семян укропа.
Так что нужно для разжижения крови?
«Результаты исследований продемонстрировали: при лечении мерцательной аритмии сердца только антитромботическая терапия вызывает уменьшение смертности 2 ».
Решение о целесообразности устранения мерцательной аритмии должен принимать лечащий врач. Во многом это зависит от формы аритмии, причины ее возникновения, заболевания, на фоне которого она возникла и от эффективности назначавшегося ранее медикаментозного лечения мерцательной аритмии.
Рисунок 1. Варфарин снижает риск инсульта при мерцательной аритмии (на основе данных Hart и др., 2007)
Несмотря на то, что пароксизмальная форма мерцательной аритмии чаще всего проходит самостоятельно в течение нескольких часов или дней, ее, как правило, стремятся устранить при помощи антиаритмических препаратов.
Если пароксизмальная форма мерцательной аритмии длится более 2-х суток, перед ее устранением необходимо провести профилактику препаратами, снижающими свертываемость крови. Это необходимо для предупреждения возникновения тромбоэмболии в момент восстановления нормального синусового ритма или в первые часы после устранения аритмии.
При постоянной форме мерцательной аритмии лечащий врач может выбрать как тактику устранения мерцательной аритмии, так и тактику ее сохранения. В любом случае это может быть осуществлено только после длительного (в течение 3-4 недель) приема препаратов, снижающих свертываемость крови. Кроме того, эти препараты должны приниматься не менее 1 месяца после устранения постоянной формы мерцательной аритмии.
Ксарелто: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги
Препарат входит в подгруппу антикоагулянтов, замедляющих скорость свертывания крови. Ксарелто используется в роли средства профилактики инсультов и тромбоэмболий, характеризуется достаточной переносимостью и эффективностью.
Показания и противопоказания при применении Ксарелто
Медикамент назначается для предупреждения развития:
венозных тромбоэмболий – после завершения хирургического вмешательства на ногах, связанных с ортопедическими операциями;
системных закупорок кровеносных сосудов тромбами и инсультов, при неклапанной фибрилляции предсердий и пр.
Противопоказания к использованию Ксарелто представлены:
кровотечениями с затрагиванием жизненно важных органов: желудочно-кишечного отдела, головного мозга;
патологиями печения с ускоренным свертыванием крови, повышающим риск разрушения вен и артерий;
периодом вынашивания и грудного вскармливания;
непереносимостью лактазы, галактозно-глюкозной мальабсорбцией.
Лекарственное средство противопоказано при спонтанных аллергиях на его компонентный состав. Рецептурный препарат запрещается принимать без согласования с лечащим врачом.
Побочные реакции и передозировка Ксарелто
Терапевтические процедуры иногда приводят к развитию нестандартных эффектов, затрагивающие внутренние органы. У большинства пациентов они проявляются умеренно.
В список распространенных проявлений включены:
анемические состояния, включая послеоперационные;
послеоперационные кровотечения в зоне раневой поверхности;
повышенная активность ГГТ.
увеличение числа тромбоцитов;
ускоренное сердцебиение и падение показателей артериального давления;
диспепсические расстройства с дискомфортом, диареей, запорами;
сухость слизистых оболочек полости рта;
приступы головной боли с головокружениями;
кровотечения в ЖКТ, их носовых ходов, половых органов;
гематурия, лихорадочный синдром, локализированная отечность;
симптоматика аллергии, ухудшение общего состояния.
При случайной передозировке препаратом регистрируются геморрагические осложнения, связанные с особенностями работы Ксарелто. Специфического антидота против антикоагулянта не разработано, стабилизация состояния проводится за счет симптоматической терапии. В легких случаях достаточно промывания желудка и приема активированного угля (1 таблетка на 10 кг массы тела).
Дозировки и способы приема из инструкции по Ксарелто
В аннотации указано, что в периоде профилактических процедур, направленных на предотвращение развития закупорки венозных сосудов тромбами, в сутки назначается 10 мг медикамента. Продолжительность лечения зависит от сложности хирургического вмешательства, составляет от 2 до 5 недель.
Средство не привязано к приемам пищи, может использоваться в любое удобное для пациента время. Терапия начинается не позже 6-10 часов после завершения хирургических манипуляций. При пропуске дозы необходимо быстро восполнить пробел, а на следующий день вернуться к стандартной схеме.
Клинические исследования показали, что Ксарелто несовместим с алкогольными напитками. Попытки употреблять спиртное во время терапевтического курса заканчиваются печальными последствиями с массивным кровотечением.
Взаимодействие с другими таблетками, отзывы и цена
Одновременный прием с отдельными лекарственными препаратами провоцирует серьезные отклонения:
Ингибиторы фермента CYP3A4 и P-gp – снижают показатели печеночного и почечного клиренса. Активные компоненты Ксарелто увеличивают системное и фармакологическое влияние на организм.
Эритромицин, Кларитромицин, Флуконазол – вызывают небольшое увеличение количества находящегося в кровотоке ривароксабана. Изменения не относятся к клинически значимым отклонениям.
Дронедарон, Ривароксабан – производитель советует избегать подобных связок из-за недостаточных данных о комбинации. Последствия совмещения предугадать невозможно.
Рифампицин – снижает эффективность лекарственного средства. Аннотация рекомендует проводить терапию с повышенной осторожностью и постоянным контролем.
Отзывы о препарате Ксарелто содержат сведения о появлении частых побочных реакций на лечебные процедуры, проявляющиеся состоянием слабости, побледнением кожных покровов, одышкой, отечностью тканей, приступами головокружения. У ряда пациентов наблюдалось открытое или скрытое кровотечение.
Высокая стоимость медикамента так же является поводом для дискуссий на форумах. Лекарство изготавливается в таблетках, покрытых защитной пленкой, содержит разный объем активных ингредиентов.
В Москве купить Ксарелто можно в любой из аптечных сетей, но только при предъявлении рецепта врача:
3-3,5 тыс. руб. за 56 таблеток с 2,5 основного компонента;
11 тыс. руб. – за 100 штук с 20 мг;
3 тыс. руб. – за 28 единиц с 15 мг ривароксабана.
Цена за таблетки, содержащие по 20 мг активных компонентов, значительно выше, чем за препараты с меньшим показателем дозировки.
Ксарелто относится к антикоагулянтам, вызывающим замедленное свертывание крови. Бесконтрольное употребление медикамента становится причиной развития кровотечений разной степени сложности. При возникновении неустановленных реакций на терапию пациент должен посетить участкового врача и подробно описать возникшие проблемы.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Популярные аналоги и заменители препарата Ксарелто
Препарат входит в подгруппу «антикоагулянты». В составе Ксарелто находится ривароксабан, отвечающий за замедление скорости процесса свертываемости крови. При возникновении побочных эффектов вместо него подбираются недорогие аналоги.
Разновидности недорогих заменителей Ксарелто
К дешевым аналогам относят медикаментозные средства на основе ацетилсалициловой кислоты. Как и Ксарелто, они разжижают крови и предупреждают тромбообразование.
Ацетилсалициловая кислота или Аспирин
Медикамент изготавливается в таблетках, предназначен для подавления боли и гипертермического синдрома. Лекарство выписывается больным с заболеваниями вен и артерий. Аспирин противопоказан пациентам:
с индивидуальной непереносимостью салицилов;
изъязвлениями в желудочно-кишечном отделе;
нарушением функциональности почек;
подагрой, сахарным диабетом;
зарегистрированными ранее кровотечениями.
Препарат не назначается беременным и кормящим женщинам. Дозировки средства зависят от возраста больного:
с 2 до 3 лет – по 1 таблетке в день;
3-6 лет – по 2 единицы;
от 6 до 9 лет – трижды в сутки по одному драже.
Совершеннолетние пациенты должны принимать по 100 мг лекарства 2 раза в день. Терапия продолжается до 10 суток подряд.
Агренокс
Препарат, как и Ксарелто, оказывает влияние на скорость свертывания крови. Изготавливается в капсулах, в состав входит 2 основных ингредиента:
дипиридамол – захватывает в эритроцитах и тромбоцитах аденозин;
салициловая кислота – купирует выработку компонента, отвечающего за агрегацию тромбоцитов и сужение оболочек артерий.
Лекарство принимается по 1 единицы дважды в сутки. Назначается пациентам:
Агренокс используется для предотвращения инфарктов и инсультов, противопоказан:
при язве желудочно-кишечного отдела;
индивидуальной непереносимости компонентов средства;
склонности к спонтанным кровотечениям.
Наблюдение врача необходимо при лечении пациентов:
с тяжелой формой ишемии;
бронхиальной астмой, ринитом;
нарушениями работы сердца, почек, печени;
Лекарство может использоваться в первых двух триместрах вынашивания, в последнем – полностью запрещено.
Дипиридамол
Медикамент расширяет коронарные сосуды, улучшает циркуляцию крови в миокарде, снижает нагрузку на сердце, купирует нехватку кислорода. При терапии наблюдается нормализация работы кровеносного отдела и снижение уровня АД. Лекарство изготавливается в инъекционном растворе и таблетках.
при нарушении кровоснабжения тканей головного мозга;
дисфункции коронарных сосудов;
для предупреждения развития тромбоза после операций.
Лекарство противопоказано пациентам с острыми приступами нестабильной стенокардии, коллапсом и атеросклерозом артерий. Для предупреждения развития тромбов Дипиридамол принимается трижды в сутки по 0,025 г, при стенокардии – по 0,05 г. продолжительность лечения корректируется врачом.
Дисгрен
Препарат против образования тромбов используется при стенокардии, нестабильном цереброваскулярном кровообращении, после операций на артериях и сердце, с установкой стенда или шунтированием. Дисгрен может прописываться для предупреждения развития ишемического поражения сердечной мышцы и головного мозга.
Лекарство противопоказано больным:
с индивидуальной непереносимостью компонентного состава;
кровотечениями, язвами в ЖКТ;
беременным и кормящим женщинам;
Суточная доза равна 600-900 мг, по одной капсуле трижды в день. Прием проходит во время еды, что позволяет уменьшить негативное влияние на слизистые желудка.
Ипатон
Содержит в составе тиклопидин, снижающий выработку тромбоцитов, показатели фиброногена и показатели вязкости крови. Медикамент не изменяет циркуляцию крови в ГМ, уменьшает вероятность тромбообразования. Принимается дважды в сутки по 1 таблетке.
Препарат показан пациентам:
с цереброваскулярными ишемическими атаками;
ишемией миокарда и ГМ;
Лекарство прописывается после операций, гемодиализа, протезирования клапанов сердца и коронарных сосудов. Терапия Ипатоном запрещена:
при язвах с кровотечениями;
почечной, печеночной недостаточности;
Препарат противопоказан при беременности и грудном вскармливании – если присутствует лейкопения или тромбоцитопения.
Кардиомагнил
Комбинированное средство состоит из салициловой кислоты и магния. Лекарство снижает болезненные ощущения, подавляет воспалительные процессы, останавливает формирование тромбов. Медикамент прописывается пациентам:
после операций на сосудах.
Препарат противопоказан больным:
с мозговыми кровоизлияниями, геморрагическим диатезом, тромбоцитопенией;
бронхиальной астмой, кровотечениями в ЖКТ;
с аспириновой триадой, недостаточности почек
беременным, кормящим женщинам и несовершеннолетним.
Суточная дозировка равна одной таблетке. Изменения в стандартную схему терапии вносит лечащий врач, он же решает о продолжительности лечебных процедур.
Дешевые аналоги Ксарелто и сам препарат можно купить в нашей аптеке. Перед лечением необходима консультация участкового терапевта или кардиолога. Только специалист может правильно выбрать подходящий дженерик по данным лабораторно-диагностического обследования.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Лечение нарушений ритма сердца
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?
Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.
Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].
Основные клинические формы нарушений ритма сердца
По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].
Лечение нарушений ритма сердца
Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.
Антиаритмические препараты
Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.
Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].
Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:
I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.
Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].
Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].
Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма
Экстрасистолия
Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.
Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)
Тахиаритмии
В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].
Мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.
Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.
Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:
Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].
При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.
Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.
Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].
Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».
Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.
Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.
Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).
Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.
Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.
У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.
Желудочковые тахикардии
Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].
Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].
Предупреждение рецидивирования тахиаритмий
При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.
При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.
При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.
Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями
С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва