чем грозит разрыв крестообразной связки
Разрыв связок коленного сустава: лечение без операции
Автор статьи
Разрывы связок относятся к наиболее часто встречаемым типам повреждения коленного сустава травматического происхождения. По частоте эта травма на втором месте, после разрывов менисков. Приблизительно у 45% пациентов, которые обращаются к ортопеду или травматологу по поводу травмы колена, диагностируется разрыв связок колена. Значительно чаще повреждается передняя крестообразная связка (ПКС). Намного реже – задняя или боковые. Если нарушение целостности ПКС может происходить изолированно, то разрыв других связок обычно ассоциирован с другими повреждениями колена.
Какие бывают разрывы связок?
разрывы связок
Большинство людей стремятся восстановиться без операции. Ведь хирургическое вмешательство всегда связано с определенным дискомфортом. Такое лечение дорого обходится, связано с необходимостью продолжительного восстановления. Тем не менее, большинство клинических случаев разрывов связок колена требуют именно хирургического лечения. Нужна ли операция, зависит от того, какие связки разорваны, полный это разрыв или частичный, насколько сохранена функция сустава. Если человек нуждается в операции, но не получает её, это чревато тяжелыми последствиями:
развитием посттравматического гонартроза;
Внутри колена есть несколько связок. Это передняя и задняя крестообразные, боковые, а также связка надколенника. Прогноз во многом зависит от того, какие именно связочные структуры повреждены.
При полном разрыве всегда развивается нестабильность сустава. Потому что связки больше не ограничивают его подвижности. Выделяют три формы нестабильности:
Компенсированная форма. Большинство показателей в норме. Атрофия мышц не выявляется клинически. Нарушения функции сустава можно выявить только при инструментальных исследованиях.
Субкомпенсированная форма. Появляется боль, хруст в суставе, атрофируются мышцы бедра. На пораженной стороне окружность бедра меньше на 3-4 см. Но клинически нестабильность проявляется только при сильной нагрузке: беге, приседаниях и т.д. На рентгенограмме выявляются признаки гонартроза 1 степени.
Декомпенсированная форма. Постоянная боль, неустойчивость при ходьбе, очевидные клинические признаки нестабильности сустава. Многие используют трость. Больной жалуется на патологическую подвижность сустава. На рентгене может определяться гонартроз 2-3 степени.
Боковые связки
Внутри колена есть две боковые связки: наружная или внутренняя. Если разорвана только одна из них, возможно проведение консервативного лечения. В остром периоде травмы больной может находиться в стационаре.
Боковые связки
В ближайшие сроки после поступления пациента в больницу ему проводят пункцию сустава. Задача врача состоит в том, чтобы устранить гемартроз (скопление крови внутри колена), а также снять боль. Для уменьшения болевого синдрома после промывания сустава внутрь вводят местные анестетики (например, 0,5% прокаин).
На колено накладывают гипсовую лонгету. Её пациент носит около 1 недели. Снимают гипс после устранения отечности сустава. Затем её меняют на циркулярную повязку. Она идёт от паха до пальцев стопы. Фиксируют конечность в состоянии избыточного отклонения голени в сторону пораженной связки.
Иммобилизация конечности проводится на срок до 2 месяцев. После устранения острых воспалительных явлений врач назначает физиопроцедуры. Они позволяют улучшить кровообращение в суставе, нормализуют регенераторные процессы. Применяется лечебная физкультура. Она направлена на укрепление мышц бедра. К тому же, физические нагрузки тоже стимулируют кровоток, улучшая трофику тканей колена.
Крестообразные связки
При разрыве «крестов» в подавляющем большинстве случаев не удается обойтись без хирургического лечения. Связки сами по себе не срастаются. А ходить с разорванными нельзя ни в коем случае: это ведёт к дистрофии сустава, уменьшению объема мышц, может обернуться хроническими болями.
Есть только две ситуации, когда операция не проводится:
частичный разрыв крестообразной связки (то есть, пострадала только часть волокон, этот вид травмы также называют растяжением);
медицинские противопоказания к проведению хирургической операции.
В ранний период после получения травмы сустав отёчен, боль сильно выражена. Поэтому клинически невозможно определить, разорваны ли связки полностью. Адекватное исследование возможно лишь после устранения гемартроза и обезболивания колена. Для этого проводят его пункцию. Суставную полость промывают. После удаления из неё крови и сгустков, проводят обезболивание раствором местных анестетиков. Может использоваться раствор прокаина с концентрацией 0,5% или 1%, который вводят в количестве 25-30 мл.
Обязательно требуется инструментальное исследование. Вполне вероятно, что повреждены не только связки. Как минимум врач делает рентген. С его помощью исключают отрывные переломы (когда фрагмент кости отрывается в месте прикрепления связки), повреждения мыщелков бедренной и большеберцовой кости.
После проведения необходимых лечебных и диагностических манипуляций, конечность иммобилизируют. Накладывают гипс на 2 месяца. Как правило, в первую неделю сильно выражен отёк. Он увеличивает объем конечности. На момент наложения гипса она всегда опухшая, поэтому после спадения отека повязка ослабевает. Её нужно сменить через 5-7 дней.
Далее начинается восстановительный процесс. Применяются обезболивающие препараты, лечебная физкультура, физиотерапия. Больному рекомендованы статические нагрузки на мышцы бедра. Может использоваться внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты и богатой тромбоцитами плазмы, чтобы ускорить регенераторные процессы и предотвратить дистрофические изменения хрящей колена.
Связка надколенника
Её разрыв может быть полным или частичным. В подавляющем большинстве случаев требуется хирургическое лечение. Изредка используется консервативная терапия. Она возможна только при частичном разрыве. В таком случае требуется иммобилизация конечности. Проводится физиотерапия и лучевая терапия.
Артротерапия для восстановления связок
Артротерапия – безоперационный метод, который может быть использован:
Артротерапия
при консервативном ведении пациентов;
после хирургического лечения.
Консервативный способ лечения иногда является основным для пациентов с травмами колена. Это происходит не только в случае растяжение связок. Некоторым пациентам противопоказана операция. Другие попросту от неё отказываются. Причины бывают разными: страх перед хирургическим вмешательством, ложная убежденность в возможности сращивания связок без операции, недооценка последствий травмы и т.д. В любом случае, если человек от операции отказывается, то заставить его нельзя. А вот помочь всеми доступными средствами – можно. Существуют методы, которые позволяют ускорить восстановления пациента. Хотя при полном разрыве связочных структур они не дают возможности устранения нестабильности коленного сустава.
Артротерапия – один из наиболее эффективных методов медикаментозного лечения. Суть методики состоит в том, что внутрь колена вводят два препарата:
1. Гиалуроновая кислота. Является «смазкой» для сустава. Смягчает трение суставных поверхностей, уменьшает боль, замедляет дегенеративные процессы в хрящевой ткани. Деструкция хряща практически неизбежна для пациентов, которым требовалось, но не было проведено хирургическое восстановление связок. Благодаря гиалуроновой кислоте удается отсрочить возникновение артроза и снизить его тяжесть.
2. Богатая тромбоцитами плазма. Если гиалуронат пациент покупает в аптеке, то приобретать второй препарат для артротерапии не нужно. Его готовят из крови пациента непосредственно перед введением в колено. Для этого врач берет кровь из локтевой вены. Из неё убирают форменные элементы крови, оставляют только тромбоциты. За счет удаления жидкости концентрация их в несколько раз больше, чем содержится в крови. Такая плазма вводится в колено.
Как это работает?
Тромбоциты
Тромбоциты отвечают за формирование кровяного сгустка. Любое повреждение сопровождается образованием тромба. Первоочередная задача его состоит в том, чтобы закрыть поврежденное место, прекратить кровотечение, изолировать место травмы от болезнетворных бактерий и других неблагоприятных факторов. Кроме того, содержащиеся внутри тромба тромбоциты должны обеспечить заживление раны. Они выделяют факторы роста, стимулирующие регенераторные процессы. Аналогичный механизм мы используем в процессе консервативного лечения травм колена. Введение внутрь сустава богатой тромбоцитами плазмы стимулирует восстановление внутрисуставных структур.
Таким образом, при разрыве связок коленного сустава лечение без операции возможно только в ситуациях, когда она разорвана не полностью, либо имеет место полный разрыв одной боковой связки. Все прочие ситуации требуют хирургической операции. Она позволяет избежать нестабильности сустава в будущем и развития остеоартроза.
Что такое разрыв передней крестообразной связки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Е.А., травматолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Разрыв передней крестообразной связки (anterior cruciate ligament injury) — это одна из самых тяжёлых травм коленного сустава. Повреждение сопровождается щелчком в колене и невозможностью продолжать физическую активность. Затем появляется отёк и становится трудно сгибать и разгибать ногу в суставе.
Распространённость
Причины разрыва ПКС
Прямая травма — возникает при ударе по бедру, голени и колену. Чаще встречается у спортсменов, например у футболистов, борцов и боксёров. Реже разрыв связки происходит при ДТП.
Непрямая травма — возникает, когда нет прямого удара по коленному суставу. Может произойти из-за резкого отклонения бедра с туловищем внутрь или наружу. Голень при этом повёрнута или фиксирована. Из-за такого отклонения в коленном суставе возникает «скручивание», вызывающее разрыв связки.
Чаще всего ПКС разрывается при отклонении голени наружу и кручении бедра внутрь. Особенно такая травма распространена среди спортсменов: футболистов, гандболистов, баскетболистов и волейболистов.
Фантом стопы — это механизм травмы, характерный для падения с лыж. Входя в снег, лыжня поворачивается наружу, а край лыжи становится «фантомной стопой». Так как стопа и голень пристёгнуты к лыжне ботинком, они перекручиваются вслед за лыжнёй, нога при этом остаётся согнутой в коленном суставе. Из-за возникающего скручивания ПКС разрывается. Травма чаще бывает изолированной, т. е. мениски и связки колена не повреждаются.
Механизм, обусловленный лыжным ботинком, — так называют травму, которая встречается среди горнолыжников, использующих высокие и жёсткие лыжные ботинки. При падении на спину бедро и туловище смещаются назад, ботинок при этом удерживает голень. В результате ПКС избыточно натягивается, что может привести к её разрыву.
Симптомы разрыва передней крестообразной связки
Симптомы острого периода:
Патогенез разрыва передней крестообразной связки
Передняя крестообразная связка состоит из трёх пучков:
Основная функция ПКС — удерживать голени от смещения. Чаще всего разрывы связки вызваны кручением на опорной ноге, когда бедро и корпус вращаются, а голень со стопой остаются фиксированными. Повреждение ПКС приводит к нестабильности в коленном суставе, т. е. дискомфорту от смещения голени относительно бедра.
Если такое состояние длится долго, то суставные хрящи, мениски и остальные структуры сустава изнашиваются и развивается деформирующий артроз. Этот процесс протекает с разной скоростью, зависящей как от травмирующего агента, так и от генетической предрасположенности. Со временем пациент начинает ощущать ноющую боль в колене, сначала при длительной нагрузке, а затем и в покое, дискомфорт не проходит даже во сне.
Больной начинает « щадить » ногу и меньше на неё опираться. Из-за этого нарушается биомеханика походки, увеличивается нагрузка на структуры сустава и возникает вальгусная (X-образная) либо варусная (O-образная) деформация.
Классификация и стадии развития разрыва передней крестообразной связки
Типы повреждения ПКС в зависимости от давности и распространённости травмы:
Степени повреждения ПКС:
Осложнения разрыва передней крестообразной связки
Диагностика разрыва передней крестообразной связки
Крестообразные связки помогают поддерживать стабильность коленного сустава и нормальную биомеханику походки. Они также важны для правильного взаимодействия суставных поверхностей при ходьбе, беге, сгибании и разгибании голени. Поэтому следует своевременно выявлять и лечить их повреждения.
Заподозрить разрыв ПКС можно по вышеописанным симптомам, данным анамнеза, результатам специальных тестов и инструментальных методов обследования. Предположить повреждение и поставить окончательный диагноз можно ещё в острый период травмы. При значительном скоплении крови в полости сустава (гемартрозе) пациент чувствует распирание в коленном суставе, прикосновения к нему резко болезненны, возникает выраженный отёк колена.
Специфические тесты
При диагностике повреждений ПКС обязательно проводят специфические тесты.
Оба метода позволяют выявить чрезмерное смещение голени кпереди и определить его степень. Чтобы сравнить результаты, тесты обязательно проводят и на здоровой ноге.
Чтобы подтвердить диагноз, врач вряд ли будет использовать все тесты: обычно достаточно несколько методов. К ним прибегают, если разрыв связки не удалось выявить сразу, а по данным анамнеза и МРТ доктор подозревает её повреждение. Тесты может проводить только врач, самостоятельно их делать нельзя.
Инструментальные методы диагностики
Признаки разрыва ПКС:
В остром периоде обязательно проводится рентгенография. Метод позволяет исключить или выявить сопутствующие повреждения костных структур, которые могут указывать на разрыв ПКС:
Лабораторные анализы для диагностики разрыва ПКС не используются, поскольку они не дают никакой информации о состоянии сустава.
Лечение разрыва передней крестообразной связки
В остром периоде необходимо устранить боль, отёк и воспаление. При выраженном отёке коленного сустава проводят пункцию для эвакуации крови. Также назначают противовоспалительные препараты, на поражённую ногу прикладывают холод и обеспечивают покой.
После стихания острой фазы показан фиксатор — бандаж, ортез или суппорт. Его носят, чтобы стабилизировать коленный сустав и приступить к более качественной реабилитации. Основным минусом является строгий подбор по размеру и модели.
Для операции используют трансплантаты:
Сперва трансплантат извлекается и обрабатывается, затем его устанавливают и фиксируют в области разорванной связки, остатки которой предварительно удаляются.
Все манипуляции на суставе производятся малоинвазивно, т. е. через несколько проколов и под контролем видеоаппаратуры. Это значительно уменьшает травматичность и позволяет пациенту быстрее восстановиться.
После операции больной наблюдается в стационаре 3 – 4 дня. Ему назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты. Также контролируется заживление и проводятся регулярные перевязки послеоперационной раны.
Затем, в среднем на две недели, на прооперированную ногу накладывается гипс или жёсткий ортез. Это создаёт неподвижность в суставе, уменьшает послеоперационный отёк и боль. Ходить в этот период следует с костылями, постепенно повышая нагрузку на ногу: в первые дни после операции без нагрузки, затем каждую неделю увеличивают на 25 %, к 4-й неделе выходят на полную нагрузку.
Полностью отказаться от костыля можно, когда восстановилась нормальная походка и пациент может перекатываться с пятки на носок. Чтобы ускорить заживление и улучшить питание тканей в области сустава, следует выполнять комплекс изометрических упражнений, т. е. сокращать мышцы без нагрузки.
Реабилитация
После выписки из больницы пациенту необходимо обратиться к реабилитологу, который подробно расскажет, как действовать дальше. Чтобы восстановить функции прооперированной ноги, назначается ЛФК и комплекс физиотерапевтического лечения. Методы физиотерапии подбираются строго индивидуально физиотерапевтом.
Прогноз. Профилактика
При своевременном адекватном лечении и правильно проведённой реабилитации прогноз благоприятный. Более чем у 95 % пациентов функции сустава полностью восстанавливаются.
Без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Со временем почти неизбежно формируется деформирующий гонартроз. Это осложнение требует одномыщелкового либо тотального эндопротезирования коленного сустава — большой и травматической операции по замене коленного сустава на искусственный имплантат.
При нарушении рекомендаций врача или повторной травме возможны рецидивы. Также к повторному повреждению могут привести ошибки при проведении операции.
Профилактики повреждений ПКС, как системы чётких и последовательных мероприятий, к сожалению, не существует. Снизить риск травмы у спортсменов поможет полноценно выполненная разминка, укрепляющие тренировки и специальные упражнения в условиях нестабильности. При беге, прыжках и рывках важно соблюдать правильную технику. В быту и на производстве необходимо придерживаться общеизвестных правил безопасности.
Повреждение передней и задней крестообразной связки: что предлагает современная медицина?
Анатомия коленного сустава крайне сложна. Это самый крупный сустав тела, специфичный по своему строению и испытывающий ежедневные большие нагрузки. Для обеспечения нормальной устойчивой походки и безболезненных нагрузок необходимо соблюдение множества факторов. Один из них — нормальная, полноценная работа связочного аппарата коленного сустава.
Стабилизирующий аппарат коленного сустава
За стабильность коленного сустава отвечает множество структур, которые можно разделить на активные и пассивные стабилизаторы.
Активные — это мощный мышечно-сухожильный каркас, окружающий коленный сустав, – мышцы бедра и голени.
К пассивным стабилизаторам относится сложная система связочного аппарата коленного сустава.
Связочный аппарат колена представлен нескольким компонентами:
Почему возникает повреждение передней крестообразной связки и как с этим справиться?
Передняя крестообразная связка (ПКС) – сухожильный тяж, растянувшийся в косом направлении от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Передняя крестообразная связка ответственна за ограничение переднего смещения голени относительно бедра.
По данным мировой статистики, повреждение передней крестообразной связки составляет до 46-50% во всей структуре повреждений связочного аппарата коленного сустава.
Чаще всего повреждение возникает в результате спортивной травмы, приводящей к форсированной ротации бедра относительно голени. Наиболее подвержены подобным травмам молодые пациенты, занимающиеся игровыми видами спорта: футболом, хоккеем, волейболом, баскетболом и т.д.
Вторая наиболее часто встречающаяся причина — падение на горнолыжном склоне.
В первые сутки после травмы диагноз «повреждение ПКС» ставится на основании:
Лечение в остром периоде – преимущественно консервативное. Иммобилизация коленного сустава производится с целью заживления сопутствующих повреждений капсулы, боковых связок, уменьшения болевого синдрома и явлений синовита.
Анатомические особенности строения передней крестообразной связки не способствуют самостоятельному заживлению. Иными словами, разрыв передней крестообразной связки самостоятельно уже не срастется.
Консервативное (безоперационное) лечение разрыва редко бывает эффективным и приводит к множеству негативных последствий:
Наиболее предпочтительный вариант лечения передней крестообразной связки — оперативное вмешательство. Проводить его целесообразно через несколько недель после получения травмы и стихания острого периода.
Прямые показания к выполнению операции на передней крестообразной связке:
Операция по восстановлению передней крестообразной связки выполняется с помощью артроскопического оборудования.
Повреждение задней крестообразной связки: чем отличается и что можно предпринять для лечения
Задняя крестообразная связка (ЗКС) – мощный сухожильный тяж, тянущийся от наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости к заднему межмыщелковому пространству большеберцовой кости. Его основная функция – ограничение смещения голени кзади относительно бедра.
Повреждения задней крестообразной связки встречаются приблизительно в 10 раз реже, чем повреждения передней, и чаще всего являются следствием высокоэнергетической травмы (например, ДТП).
Возникающая при разрыве задней крестообразной связки нестабильность приводит к перенапряжению всех анатомических структур коленного сустава, нарушению биомеханики и конгруэнтности суставных поверхностей. Это в свою очередь ведет к развитию хронических дегенеративно-дистрофических процессов с вовлечением первоначально неизмененных элементов сустава с достаточно быстрым исходом в артроз, который приводит к ограничению физической активности и снижению качества жизни пациента.
Диагностика повреждения аналогична диагностике передней крестообразной связки:
В настоящее время для пациентов, имеющих разрыв задней крестообразной связки, хирургическая тактика лечения является общепринятой.
Оперативное лечение выполняется также с помощью артроскопической техники, но считается более трудоемким и выполняется далеко не всеми специалистами по артроскопической хирургии.
Реабилитация после пластики задней крестообразной связки проходит несколько дольше и требует более плавного перехода к физическим и спортивным нагрузкам.
Примерно в половине случаев разрыв крестообразной связки данного типа сочетается с повреждением других связок – возникают так называемые мультилигаментарные повреждения. Эта ситуация приводит к выраженной нестабильности, грубому нарушению биомеханики и значительно отражается на физической активности пациента.
Возникновение в этом случае мультинаправленной нестабильности коленного сустава требует скорейшего оперативного вмешательства, направленного на восстановление утерянных компонентов связочного аппарата коленного сустава и стабилизации сустава.
Артроскопическая пластика: основные этапы оперативного лечения ПКС и ЗКС
Артроскопия — малотравматичная техника оперативного вмешательства, позволяющая осуществить большинство хирургических манипуляций в коленном суставе через несколько проколов под контролем видеокамеры.
Первым этапом во время операции проводится визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости выполняется резекция (удаление поврежденной части) менисков (по показаниям – шов мениска), с помощью специального инструментария устраняются поврежденные участки хряща.
На втором этапе из сустава удаляется культя поврежденной крестообразной связки и ее разорванные волокна. Формируются сквозные костные каналы для проведения через них сухожилий, максимально точно повторяющих анатомию утраченной связки. В качестве пластического материала чаще используются забранные из подколенной области сухожилия полусухожильной и нежной мышц.
Послеоперационный период, независимо от выбора фиксирующих трансплантат фиксаторов (титановые, пластиковые, биорезорбируемые), требует разгрузки сустава для создания условий биологической фиксации и перестройки трансплантата. Эти процессы по данным МРТ исследований занимают от 6 до 12 месяцев.
Основные этапы реабилитации после артроскопической пластики: