чем грозит ивл для новорожденных
ИВЛ у новорожденных
Показания к ИВЛ
Как только малыш появился на свет, в течение 30 секунд он должен начать самостоятельно делать первые вдохи. Через полторы минуты должно установиться стабильное самостоятельное дыхание. Иногда, по некоторым причинам этого не происходит. У новорожденного появляются признаки асфиксии, тогда начинают оказывать реанимационные действия. Важную роль для подключения аппарата будут играть: цвет кожных покровов, частота сердечных сокращений, частота дыхания, мышечный тонус и рефлекторная возбудимость.
Основные показания к ИВЛ:
Принципы вентиляции новорожденных
Весь принцип работы аппарата вентиляции заключается в попеременном открывании и закрывании клапанов вдоха и выдоха. Все это связано с повышением давления в системе шлангов для дыхания. Давление в шлангах регулирует основной высокий поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. При окончании вдоха происходит одинаковое давление как в альвеолах, так и на коннекторе трубки. Это давление называется PIP. Далее происходит конец инспираторного потока. Низкий уровень давления в дыхательной системе аппарата называется PEEP. Выдох продолжается до тех пор, пока в альвеолах не упадет уровень давления до PEEP. Современные аппараты устанавливают основной поток газов автоматически.
Специального рецепта при проведении вентиляции не существует. Давление, с которым будет поступать кислород в дыхательные пути, подбирают индивидуально к каждому ребенку. Размах грудной клетки должен выглядеть физиологическим, тогда дыхательные объемы будут в норме. Во время проведения интубации и подключения системы вентиляции, главным показателем служит наполнение воздухом грудной клетки.
Контроль проведения
Перед проведением интубации аппарата ИВЛ, проводят санацию носа и трахеи. Из них отсасывают слизь, попавшие околоплодные воды и меконий. Интубацию трахеи можно проводить 2 способами: через рот и через нос. Необходимый способ выбирает врач и основан на предпочтении врача или конкретными обстоятельствами. Каждый имеет свои преимущества и недостатки.
После проведения интубации положение эндотрахеальной трубки проверяют с помощью рентгена. Правильно установленная трубка помогает избежать различных проблем в легочной системе новорожденного. Если обнаружено небольшое смещение трубки, то ее поправляют, что приводит к полноценному раскрытию всего легкого.
При ухудшении состояния младенца, следует исключить закупорку трубки слизью и кровью. При любом подозрении на ее блокаду незамедлительно проводят реинтубацию. Для предупреждения закупорки трубки секретом из легких, медперсонал регулярно проводит лаваж и очистку эндотрахеальной трубки. Такие манипуляции делают каждые 4 часа, а иногда и чаще.
Гипоксия и асфиксия у новорожденных
Одной из самых сложных и травмирующих ситуаций в жизни ребенка являются роды, даже при самом физиологическом их течении. Этот процесс требует значимой перестройки, как со стороны организма матери, так и со стороны младенца.
Если в процессе внутриутробной жизни, во время родов или в ранний период после рождения ребенок испытывает кислородное голодание – такое состояние называется гипоксией. Гипоксические повреждения возникают вследствие кислородного голодания тканей.
В зависимости от длительности течения гипоксия может быть хронической – от нескольких суток до нескольких месяцев (характерно для внутриутробной гипоксии плода) и острой – от нескольких минут до нескольких часов, возникающей при быстрых нарушениях поступления кислорода в организм (чаще при интранатальной гипоксии).
Кислородную недостаточность у родившегося ребенка называют асфиксией.
Причиной асфиксии могут быть факторы со стороны ребенка, матери, а также маточно-плацентарные. Материнские причины – это её состояние здоровья, возраст, другие социально-демографические аспекты. Имеет значение степень и динамика наблюдения за беременной женщиной, а также оценка маточно-плацентарного кровотока – фактора, помогающего минимизировать неблагоприятный фон развития острой ситуации.
Нарушения и последствия вызываемые гипоксией (асфиксией)
В зависимости от тяжести и длительности воздействия кислородная недостаточность может оказать как минимальное влияние, так и исказить всё последующее развитие ребенка. Важно, что сразу после воздействия гипоксии на мозг объём поражения может быть одним, а впоследствии может увеличиваться. Поэтому в первые дни жизни ребенка, перенесшего гипоксию или асфиксию, не всегда можно надежно спрогнозировать исход.
Доношенный ребенок биологически и генетически запрограммирован на успех без тяжелой структурной патологии, ему легче справится с острой ситуацией, возникшей в родах. У недоношенного ребенка асфиксия накладывается на структурно незрелые органы и ткани. Поэтому, степень зрелости ребенка определяет патологические изменения, которые проявляются с течением жизни.
У детей с тяжелой асфиксией речь идет о борьбе за выживаемость, а у детей с перенесенной гипоксией речь идет об улучшении качества жизни и социальной адаптации.
Как уменьшить последствия гипоксии для ребенка
Оценка интеллектуального, речевого, моторного, социально-эмоционального развития ребенка, его адаптивное поведение должно оцениваться врачами различных специальностей: неврологами, педиатрами, остеопатами, логопедами, психологами и т.д.
Врач-остеопат и неонатолог оценивают функцию различных систем организма как целостной системы, улучшая кровоснабжение, движение спинномозговой жидкости, иннервацию, подвижность тканей.
Остеопаты создают благоприятные условия для реорганизации поврежденных структур нервной системы, так как существует прямая взаимосвязь двигательной активности, языка и интеллектуальных способностей. Особенно важно систематическое наблюдение у врача-остеопата за ребенком при формировании новых навыков в процессе его роста.
Поэтому, чем раньше начать реабилитацию маленьких пациентов, тем выше шанс уменьшить последствия гипоксии.
Асфиксия новорожденных
Содержание статьи
Асфиксия новорожденных – это патологическое состояние, которое может появиться у детей при рождении или в течение первых семи дней жизни. Характеризуется нарушением дыхания и гипоксией – нехваткой кислорода в организме. Ключевые причины, по которым у новорожденных формируется детская асфиксия – это нездоровое течение беременности, болезни матери и плода.Такие дети нуждаются в проведении реанимационных мероприятий, а прогноз зависит от своевременности оказанной помощи.
Общие сведения о заболевании
Асфиксию диагностируют у 4-6% детей. Причем процент колеблется в зависимости от степени недоношенности плода. У малышей, которые рождаются до 36 недели, частота развития патологии достигает 9%, а у детей, родившихся после 37 недели – снижается до 1-2%.
Научные определения асфиксии новорожденного сводятся к тому, что ребенок не может самостоятельно дышать или совершает поверхностные судорожные дыхательные движения, которые не позволяют организму получить кислород в достаточном объеме. Авторы рассматривают асфиксию младенцев как удушье, при котором сохраняются другие признаки того, что плод жив: есть сердцебиение, пуповина пульсирует, мускулатура слабо, но сокращается.
К причинам развития асфиксии новорожденных относят комплекс факторов риска, которые нарушают кровообращение и функции дыхания плода в утробе и в процессе рождения. К наиболее распространенным причинам относятся:
Наиболее частой причиной асфиксии является внутриутробная гипоксия, то есть нехватка малышу кислорода в утробе матери.
Какими бы ни были причины патологического состояния, оно вызывает у ребенка одинаковые процессы:
Чем дольше организм ощущает нехватку кислорода, тем более серьезной становится степень поражения тканей, органов и систем.
Основные признаки и симптомы
Наиболее очевидным диагностическим признаком является расстройство дыхательных процессов. Именно оно в последующем приводит к нарушениям работы сердечно-сосудистой системы, ослаблению мышечного тонуса и рефлексов ребенка.
Клинические проявления умеренной асфиксии:
Состояние ребенка при этом считается среднетяжелым. В течение первых 2-3 дней жизни он находится в состоянии повышенной возбудимости, которое может сменяться синдромом угнетения, слабости, вялости. Проявляется состояние мелким тремором рук и ног, нарушенным сном, слабыми рефлексами.
При тяжелой асфиксии клиническая картина включает:
Виды асфиксии новорожденных
Классификацию проводят по нескольким признакам. В первую очередь, в зависимости от времени развития патологического состояния выделяют:
В свою очередь, первичная асфиксия также делится на два подвида:
Классификация асфиксии по шкале Апгар
Чтобы поставить оценку степени тяжести асфиксии новорожденного, используют шкалу Апгар. С ее помощью врач оценивает частоту пульса, дыхание, мышечный тонус, окрас кожи и рефлексы, после чего определяет степень тяжести патологического состояния.
Чтобы поставить оценку, каждый из пяти признаков врач оценивает в 0, 1 или 2 балла. Соответственно, максимальная и самая лучшая оценка – 10 баллов. Оценку определяют с учетом таких критериев:
Состояние оценивают на первой и пятой минутах жизни. Соответственно, ребенок получает две оценки: например, 8/10. Если оценка составляет 7 и ниже, состояние малыша оценивают дополнительно на 10-й, 15-й и 20-й минутах.
В зависимости от оценки по шкале Апгар, определяют степень асфиксии:
Оценка Апгар не отличается высокой степенью чувствительности. Поэтому если у ребенка присутствуют отклонения, для оценки асфиксии необходима дополнительная диагностика.
Диагностика
Диагностировать асфиксию в период вынашивания плода (первичную, или внутриутробную) позволяют:
При вторичной, или внеутробной асфиксии постановка диагноза проводится с учетом наличия признаков патологического состояния, внешнего состояния младенца, степени тяжести проявления нехватки кислорода и дальнейших анализов, которые проводятся после выполнения алгоритма неотложной помощи ребенку.
Для диагностики используют:
В некоторых случаях также назначают ультразвуковое исследование головного мозга, с помощью которого определяют, насколько поражена центральная нервная система. Обследование также позволяет отличить гипоксическое повреждение нервной системы от травматического.
Лечение
Клинические рекомендации при асфиксии предусматривают первоочередное предоставление первой помощи новорожденному. Это самый ответственный шаг, который при условии грамотного проведения снижает тяжесть последствий патологического состояния и риск развития осложнений. Ключевая цель реанимационных мероприятий при асфиксии – достичь максимально высокой оценки по шкале Апгар к 5-20 минутам жизни новорожденного.
Провести последовательную и эффективную реанимацию новорожденного, родившегося в асфиксии, позволяют этапы и принципы АВС-реанимации Источник:
Проведение лечебной гипотермии у новорожденных, родившихся в асфиксии. К. Б. Жубанышева, З. Д. Бейсембаева, Р. А. Майкупова, Т. Ш. Мустафазаде. Наука о жизни и здоровье, 2019. с. 60-67 :
Уход за новорожденным ребенком, перенесшим асфиксию, проводится в условиях роддома. Малышей с легкой формой размещают в специальную палатку с высоким содержанием кислорода. При средней или тяжелой форме асфиксии младенцев размещают в кувез – специальный бокс, куда подается кислород. При необходимости проводят повторную очистку дыхательных путей, освобождают их от слизи.
Схему дальнейшего лечения, восстановления и ухода определяет лечащий врач. Общие рекомендации по уходу предусматривают:
В ходе реабилитации следить за состоянием ребенка помогает регулярный мониторинг:
После выписки малыша нужно регулярно наблюдать у педиатра, невропатолога.
Последствия и осложнения
Однако при тяжелом течении патологии на протяжении первого года жизни развиваются серьезные осложнения. К ранним последствиям, которые могут появиться в первые несколько суток после реанимации, относят:
К более поздним нарушениям относят такие диагнозы:
При своевременном и грамотном врачебном вмешательстве, а также при условии качественного восстановительного периода асфиксия новорожденных в будущем может не иметь опасных последствий. Легкие формы асфиксии почти не влияют на ребенка, после болезни его дальнейшее развитие будет проходить так же, как у других малышей.
Профилактика асфиксии новорожденных
Профилактикой патологического состояния должна заниматься будущая мать в период беременности. Для этого следует:
В акушерстве уделяется значительное внимание разработке результативных профилактических способов, которые позволяют снизить риск асфиксии при родах и в течение первых дней жизни младенца.
Источники:
Чем грозит ивл для новорожденных
Влияние искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на гемодинамику у новорожденных
Сердце и легкие тесно связаны между собой не только анатомически, но, что еще более важно, функционально. Дисфункция кардиореспираторной системы при критических состояниях сопровождается нарушением доставки кислорода (О2) к органам и тканям и элиминации двуокиси углерода (СО2), что неизбежно ведет к тканевой ишемии, метаболическим нарушениям и прогрессирующей органной дисфункции. Восстановление и поддержание нормальной функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем является важнейшей и первостепенной задачей при ведении больных, находящихся в тяжелом и критическом состоянии.
Сердечно-сосудистая недостаточность, являясь причиной нарушения внутрилегочного кровотока и ишемии дыхательных мышц, может негативным образом влиять на функцию легких, респираторную механику и газообмен в целом. С другой стороны, тяжелая респираторная недостаточность способна инициировать тяжелые гемодинамические нарушения, связанные со значительным увеличением метаболических затрат и потребности органов и тканей в кислороде, изменением внутригрудного давления и объема легких. Парадоксально, но терапевтические вмешательства, направленные на стабилизацию функции одной из систем, зачастую имеют нежелательные последствия для другой.
Кардиореспираторные взаимодействия у пациентов, находящихся в критическом состоянии, могут быть значимыми и приобретать патологический характер. Подчеркивая лежащие в основе этих нарушений физиологические принципы и влияние на них патологического процесса, большинство специалистов, занимающихся вопросами интенсивной терапии, акцентируют внимание на необходимости индивидуального выбора стратегии респираторной поддержки, волемической и кардиотонической терапии в процессе стабилизации состояния у пациентов с тяжелыми кардиореспираторными нарушениями.
Влияние спонтанного дыхания и искусственной вентиляции легких под положительным давлением на функцию сердечно-сосудистой системы
Как самостоятельное дыхание, так и вентиляция под положительным давлением оказывают влияние на внутригрудное давление и объем легких, что, в свою очередь, влияет на такие ключевые функциональные элементы сердечно-сосудистой системы, как:
■ преднагрузка (заполнение предсердий в диастолу);
■ постнагрузка (сопротивление сосудов малого и большого круга кровообращения в систолу);
■ частота сердечных сокращений;
Основными гемодинамическими эффектами спонтанного дыхания являются:
а) увеличение постнагрузки на ЛЖ;
б) увеличение преднагрузки на правый желудочек (ПЖ).
Основными негативными факторами ИВЛ, оказывающими влияние на системную гемодинамику, являются:
а) снижение венозного возврата и уменьшение преднагрузки ПЖ;
б) увеличение постнагрузки ПЖ в результате передачи положительного давления на сосуды легкого и рост легочного сосудистого сопротивления;
в) снижение преднагрузки и увеличение постнагрузки ЛЖ.
Описанные авторами физиологические принципы используются во время интенсивной терапии дыхательных нарушений с целью уменьшения негативного воздействия респираторной поддержки на функцию сердечно-сосудистой системы индивидуально, в зависимости от клинической ситуации.
Остро возникающее снижение венозного возврата является одним из наиболее часто встречающихся гемодинамических нарушений, связанных с началом проведения механической вентиляции легких под положительным давлением. Кроме того, это наиболее вероятная причина сердечно-сосудистой недостаточности, возникающая после интубации трахеи. Для недоношенных детей и новорожденных малого срока гестации характерны надпочечниковая недостаточность, низкий уровень симпатической стимуляции и склонность к вазодилатации, что может усугубить эти нарушения. Ситуация может стать еще более тяжелой в тех случаях, когда потребность в респираторной поддержке возникает при септических состояниях, сопровождающихся дистрибутивным шоком и относительной гиповолемией. Поддержание нормоволемии перед началом механической вентиляции легких с высоким значением среднего давления в дыхательных путях (МАР) может частично скомпенсировать снижение венозного возврата. Инотропная терапия в случаях дисфункции миокарда и системные вазоконстрикторы при вазодилатации также способствуют гемодинамической стабилизации при ИВЛ у новорожденных с тяжелыми дыхательными нарушениями.
Альтернативными стратегиями респираторной терапии, применяемыми при тяжелых формах РДСН, являются вентиляция с инвертированными временными интервалами дыхательного цикла, высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких (ВЧО ИВЛ), терапия ингаляционным оксидом азота (iNO) ) и даже вентиляция под постоянным отрицательным давлением, создаваемым вокруг грудной клетки. Тем не менее, убедительных данных об уменьшении негативных эффектов, связанных с гемодинамикой при использовании этих стратегий, не получено.
Современные стратегии респираторной поддержки (пациент-триггерная вентиляция, объемно-ориентированные алгоритмы, СРАР, NIPPV) способны поддержать альвеолярную вентиляцию и артериальную оксигенацию на должном уровне, формируя при этом умеренное положительное давление в дыхательных путях для достижения необходимого минутного объема вентиляции (МОВ).
Заключение
Нарушение функции сердечно-сосудистой системы при ИВЛ с положительным давлением у новорожденных может быть недооценено или неверно истолковано как первичная сердечно-сосудистая дисфункция. Основными способами минимизации воздействия респираторной поддержки на гемодинамический статус новорожденного являются:
■ своевременное начало инфузионной терапии и поддержание нормоволемии;
■ персонифицированное назначение адекватной инотропной и вазопрессорной терапии, основанной на патогенезе основного заболевания и данных инструментальных методов исследования функции сердечно-сосудистой системы;
■ использование вспомогательных, объемоориентированных и неинвазивных методов респираторной поддержки;
■ индивидуальный подбор параметров ИВЛ с использованием данных респираторного и графического мониторинга.
Учитывая, что ИВЛ играет решающую роль в стабилизации витальных функций у новорожденных, использование этих принципов является неотъемлемой частью современной высокотехнологичной интенсивной терапии.
Источник:
Журнал «Неонатология: новости, мнения, обучение». 2020. Т. 8, № 4. С. 43-51.
Респираторная поддержка: Перевод детей на самостоятельное дыхание
Частота использования искусственной вентиляции легких значительно выросла в последние годы, и на данный момент является основным способом терапевтического воздействия в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) лечебных учреждений.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — мероприятие, позволяющее спасать жизнь пациентам, но, в связи с достаточно большим количеством осложнений, его рационально прекращать сразу после обнаружения положительной динамики в клинической картине пациентов.
Рис. 1 Аппарат ИВЛ Engstrom Carestation для взрослых, детей и новорожденных
Появление и дальнейшее развитие негативных последствий возможно уменьшить при своевременности перехода на самостоятельное дыхание пациента.
Наличие малой доли пациентов, которым требуется продолжительное время на «отучение» от искусственной вентиляции, приводит к несоразмерным расходам материальных средств и существенным нагрузкам на персонал лечебных учреждений, и это в свою очередь приводит к большим этическим и клиническим проблемам.
Приблизительно сорок процентов времени, проведенного пациентами на аппаратах искусственной вентиляции легких тратится на перевод их к самостоятельному дыханию.
Благодаря техническому прогрессу и оптимизации технологий в микропроцессорных системах аппаратов ИВЛ, в клиническую практику начали внедряться множественные новые режимы вентиляции легких. Но, поскольку для полноценной работы нужна сложная взаимосвязь возможностей аппарата с потребностью и дыхательной активностью пациентов, большая часть позволяет осуществить именно ряд вспомогательных режимов.
Использование спонтанного дыхания помимо того, что позволяет облегчить переход пациентов к самостоятельному дыханию, но также способствует исключению порядка неблагоприятных эффектов, которые связаны с вентиляцией, проводимой механическим способом.
На сегодняшний день проводится колоссальное количество исследований, направленных на определение параметров, предсказывающих возможность экстубировать пациента и подобрать режим вентиляции, который являлся бы оптимальным. Однако, данные исследования пока не привели к единственно — верному и наилучшему решению этого вопроса.
В представленной статье описывается то, как развивались подходы перевода пациентов к самостоятельному дыханию: их основные достоинства и недостатки.
Изобретение и развитие новых подходов и режимов в вентиляции привело к эволюции подходов перевода пациентов к самостоятельному дыханию.
Проведение теста на спонтанное дыхание — самый первый появившийся подход. На тот момент, данный тест был единственно возможным вариантом, поскольку специалистам был доступен только режим обязательной контролируемой вентиляции (CMV) или IPVV. В этом режиме аппарат без всяческой реакции на попытки пациента, вдувал определенный объем кислородно-воздушной смеси.
В целях обеспечения доступа кислорода в периоды спонтанного дыхания и недопущения рециркуляции выдыхаемого воздуха применяется Т-трубка. Увлажненная кислородная смесь подается в проксимальное колено данной системы, причем поток смеси должен быть достаточным для предотвращения попадания из дистального колена системы выдыхаемого газа в легкие.
На сегодняшний день, данный метод широко распространен и находит применение и в качестве теста, проводимого для обнаружения способности пациента самостоятельно дышать, и в качестве тренировочного способа для мускулатуры дыхательных путей до наступления момента экстубации.
Во времена появления респираторной поддержки, медицинские специалисты с большим скептицизмом принимали идеи о режимах вентиляции, которые могли бы позволить пациентам самостоятельно осуществлять дыхательную деятельность, что сегодня крайне тяжело представить.
Так, например, Petty T.L. (1975 г.) был категорически против применения такого режима вентиляции как «перемежающаяся обязательная вентиляция» (IMV). Он считал, что медицинским специалистам необходима полная уверенность в получаемом объеме вентиляции пациентом, а уменьшение респираторной поддержки и упование на способность организма пациента обеспечить нормальный и достаточный газообмен вполне может подвергнуть его опасности и привести к необратимым трагическим последствиям.
Несмотря на это, в то же время была информация о том, что «перемежающаяся обязательная вентиляция» (IMV) дает возможность постепенного перевода пациента к самостоятельному дыханию, и кроме того, имеет большие преимущества для тех пациентов, организм которых не смог бы выдержать тест на спонтанное дыхание (SBT)
Применение данного метода позволило постепенно уменьшать частоту аппаратного дыхания, а, следовательно, и увеличивать нагрузку на собственные респираторные мышцы пациентов.
Таким образом, в конце восьмидесятых годов появились данные об эффективности этого метода: сокращение длительности ИВЛ, уменьшение количества различных осложнений, в том числе баротравмы. Эти данные позволили режиму IMV занять ведущее место среди всех имеющихся методов для перевода пациентов к спонтанному дыханию.
Во взрослой же практике наибольшее распространение получил подход, при котором пациент одномоментно освобождается от аппарата ИВЛ. В случае решения врача о готовности пациента к самостоятельной дыхательной деятельности, проводится тест SBT, и, если пациент хорошо его переносит, то производится экстубация. Если результат теста негативен, то пациента оставляют на одном из режимов для вспомогательной вентиляции, как правило, на сутки, и далее повторяют процедуру ежедневно. Успешность регулярного проведения такого простого мероприятия была отмечена Cohen I.L. в 1994 году, он исследовал подход, при котором трижды в неделю пациентам проводили тест SBT, общая длительность которого составляла от 20 до 40 минут. Проведение данных процедур дали значительные улучшения зависимым от вентилятора пациентам.
На сегодняшний день, существует несколько различных способов проведения теста спонтанного дыхания. Исторически первым было применение Т-трубки, как было описано выше.
С момента появления респираторов, способных откликаться на попытки пациента, процедуру отсоединения больного начали изменять на минимальную поддержку (СPAP=5 см. вод.ст. или PS=7 см. вод.ст.), для преодоления повышенной работы дыхания, которая связана с сопротивлением эндотрахеальной трубки.
Несмотря на наличие работ, показывающих, что работа дыхания после проведения экстубации в значительной мере больше, чем при минимальной поддержке через эндотрахеальную трубку, основным преимуществом методов, не требующих отключения пациентов от аппарата является наличие возможности мониторинга показателей дыхания, возможности установления тревожных границ и четкого дозирования фракции кислорода во вдыхательной смеси, и, конечно, возможности быстрого возобновления респираторной поддержки при необходимости.
По данным исследования Yang K.L. и Perren A. для проведения теста SBT достаточно 30 минут, поскольку не способные перенести тест, терпят неудачу уже в течении первых двадцати минут, хотя ранее принято было проводить тест продолжительностью 120 минут. Исходя из результатов 6 крупных исследований, при успешном прохождении теста и экстубации, возможный риск реинтубации составляет около 13 процентов, тогда как у пациентов, экстубированных без первоначального проведения теста, риск реинтубаций возрос до 40 процентов.
В исследовании у детей, Сhavez А. и соавт. проводили тест SBT, 91 процент пациентов прошли который успешно, среди них всего 7,8 процентов были реинтубированы. Эти результаты не отличаются от результатов, полученных при экстубации, основанной на клиническом решении врача.
Наиболее распространенным вариантом в детской практике является постепенное прекращение респираторной поддержки. У пациентов детской возрастной группы перевод на самостоятельное дыхание включает в себя, как правило, не только само отключение от аппарата искусственной вентиляции легких, но и нередко продолжительный период снижения респираторной поддержки, постепенного «отучения».
Для реализации постепенного отучения пациента используют различные режимы, которые способны сохранить и осуществить поддержку самостоятельному дыханию. Такие режимы, как IMV и SIMV позволяют постепенно сокращать количество аппаратных вдохов, что позволяет работе собственной дыхательной мускулатуры вносить с каждым разом все больший вклад в вентиляцию.
При применении режима PS в качестве отдельного режима, устанавливается изначально адекватный уровень поддержки для нормальной вентиляции, а затем постепенно его снижают. Как правило, на практике применяется комбинация режимов IMV/SIMV с PS.
Сравнение режимов SIMV, PS и теста с Т-трубкой было проведено в двух масштабных работах, в которых пациенты были введены в группы для исследования после негативного прохождения теста спонтанного дыхания, и, в результатах обоих исследований длительность отучения увеличивалась при применении режима SIMV. В то время как Esteban А. (исследование у 130 пациентов, которые не прошли первоначальный тест SBT) отдает свое предпочтение тесту, с использованием Т-трубки, а Brochard L. предпочитает использовать режим PS.
В целях улучшения параметров режима SIMV, исследователи проводят сравнения его сочетаний с поддержкой давления.
Сочетание режимов SIMV c PSV имеют ряд существенных преимуществ по- сравнению с применением режима SIMV отдельно, что было показано в работе Целовальникова Ю.М. (1998 г.). Исходя из результатов данной работы, было выявлено, что процесс прекращения использования ИВЛ с применением режимов SIMV и PSV проистекает более плавно и не приводит к значительному напряжению в основных функциональных системах организмов пациентов.
Reyes Z.C. и соавт. в результатах своего исследования показывают, что при одновременном применении режимов SIMV и PS минимальной респираторной поддержки и экстубации получилось достичь быстрее, чем в группе с использованием только одного режима SIMV. Также результаты исследования, указывающие на значительное уменьшение периода «отучения» при одновременном использовании режимов SIMV и PS продемонстрированы в работе Jounieaux V. и соавт.
Существуют также специальные режимы вентиляции легких, которые способны обеспечить гарантированный объем каждого вдоха: поддержка объема (VS) и поддержка давлением с гарантированным объемом. При помощи использования режима поддержания объема (VS) отучение происходит в полуавтоматическом режиме, поскольку уровень давления, который необходим для достижения целевого объема, уменьшается самопроизвольно в процессе улучшения дыхательной системы больного.
Исследование, проведенное Randolph A.G. и соавт., однако, не обнаружило особой разницы между использованием режимов PS, VS и совсем отсутствием применения какого-либо специального протокола, направленного на снижение респираторной поддержки у детей.
Также проводились исследования неинвазивной вентиляции для отучения от ИВЛ группы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: Группа исследователей Nava S. и соавт. отметили сокращение длительности механической вентиляции и срока госпитализации, тогда как группа Girault C. и соавт отметили, что несмотря на сокращение длительности ИВЛ и более быстрой экстубации, продолжительность госпитализации оставалась прежней.
У экстубированных пациентов, которые развили интолерантность в первые 48 часов, 2 масштабных рандомизированных исследования представили наихудшую выживаемость при применении вентиляции неинвазивным способом, по сравнению со стандартной тактикой реинтубации.
Отсюда следует, что данные, представленные в литературе, не находят подтверждения такого применения неинвазивной вентиляции.
Было проведено исследование на двух группах хирургических пациентов: производили переход на вентиляцию неинвазивным способом после экстубации больных с прогнозируемым трудным переводом на самостоятельное дыхание и проводили сравнение с постоперативной инсуффляцией кислорода. Исследования показали, что при использовании вентиляции неинвазивным способом уменьшался период пребывания в ОРИТ, кроме того улучшалась выживаемость пациентов.
Метод создания постоянного положительного давления (СРАР) во время проведения теста на спонтанное дыхание позволяет улучшить оксигенацию, уменьшить работу дыхания, однако, на сегодняшний день, мало работ, которые могут доказать его эффективность при «отучении», работы не рандомизированы и имеют малую выборку. В связи с этим на согласительной конференции в 2005 году по вопросу СРАР был сделан вывод, что достаточно высока частота его использования вместе с PS, однако данных о преимуществе его одиночного использования при «отучении» крайне недостаточно.
Информации о применении BIPAP в качестве режима «отучения» также крайне мало, и в данных исследованиях, как правило, рассматриваются несколько другие аспекты. В одной из работ Calzia E. и соавт. было проведено сравнение применения режимов BIPAP и PS: дыхательная работа в обоих случаях была приблизительно на одном уровне, но РТР (производное давление/время) был выше при BIPAP, что может свидетельствовать о гораздо большей нагрузке на дыхательную мускулатуру, хотя, в общем, поддержка дыхания при обоих режимах была значительно выше необходимых значений.
В исследовании Rathgeber J. и соавт. были задействованы 586 пациентов после кардиохирургических вмешательств: было показано преимущество по длительности «отучения» при применении режима BIPAP (42 пациента) против режимов IMV и SIMV (431 пациент). Среднее количество мидазолама, которое было использовано при BIPAP, было достоверно меньше, чем в других группах, что может говорить о меньшей необходимости в седации.
Работа Марченкова Ю.В. показала, что для больных, у которых была тяжелая торакальная травма, находившиеся на вентиляции с использованием режима BIPAP была возможность более раннего применения «мобилизации» альвеол (по сравнению с режимом SIMV). Кроме того, его использование позволяет ускорить переход от тотальной респираторной поддержки к самостоятельному дыханию и содействует значительному уменьшению количества осложнений, длительности использования ИВЛ и летальных случаев.
Было проведено исследование комфортности дыхания с использованием режимов: BIPAP, SIMV, CPAP с привлечением неинтубированных добровольцев из Непала, в результате которого наиболее комфортным (согласно шкале комфорта) в процессе дыхания как во время вдоха, так и во время выдоха был признан режим BIPAP.
Оставшаяся часть исследований режимов BIPAP и APRV, в большей части, показывает их достоинства для пациентов с ОРДС, поддержка оксигенации после маневра рекрутмента и т. д.
Конечно, очень спорным вопросом является сам подход постепенного перевода пациента ИВЛ на самостоятельное дыхание, так, например, в книге Fuhrman B.P. и Zimberman J., такой подход назвали устаревшим. Данные авторы считают, что необходимо применять такое же правило для экстубации, которое применяется со взрослыми пациентами: в случае соответствия критериям проводить экстубацию после успешного проведения теста SBT, что позволило бы уменьшить сроки ИВЛ, снизить количество осложнений и сократить стоимость ИВЛ. Однако, данные выводы сделаны на основе полученных экспериментальных данных у взрослых, и в поддержку данной версии могут выступить только данные по незапланированным экстубациям, которые, обычно, оказываются успешными, но это говорит о том, что у пациента была способность к самостоятельной дыхательной активности, но он находился на аппаратной вентиляции, которая была затянута.
Таким образом, является актуальным вопрос проведения сравнительных исследований между классическим «традиционным» переводом пациента к самостоятельному дыханию и «современного» одномоментного отключения пациентов от аппарата ИВЛ в детской возрастной группе.
Рациональность в подходе к выбору режима отучения от аппарата в сочетании оценки клинической картины, опыта анестезиолога-реаниматолога и применение различных критериев и тестов позволит увеличить шанс на успешность экстубации.